Uppdrag att ersätta en process

0/00 Uppdrag att ersätta en process Ta fram en modell för ersättning som kopplar samman kvalitativa mål och ekonomisk ersättning för en samlad vårdprocess. Hitta vägar att öka patientens delaktighet och livskvalitet.

0/00 Patienter med njursvikt Tydligare ekonomiska incitament Öka andelen i PD Förbättra omhändertagandet före dialys Inslag av patientens egenbehandling bör öka

0/00 Kriterier som identifierar processen Konsekvenser för patienten Medicinsk evidens för åtgärd Medicinsk effekt Förebygga dialysbehov Kvalitetskrav Kostnadseffektivitet

0/00 Behandlingsformer Predialys Peritonealdialys (PD) Hemodialys på sjukhus (HD) Självdialys på enhet Hemodialys som sköts i hemmet (HHD)

0/00 Patienter med njursvikt HD kostar ca 6-700 000 kr/pat/år. PD kostar ca 400 000 kr/pat/år. Självdialys på enhet ca 4-500 000 kr/pat/år. Hem-HD i Lund ca 250 000 kr/pat/år

0/00 Livskvalitet Delaktighet att välja behandlingsform PD Patientutbildning Stärka förmåga och motivation till självbehandling

0/00 Processkartläggning Metod utvecklad i vg region 1999 Ger möjlighet att enkelt och strukturerat beskriva verksamheten. Representanter från verksamheten kartlägger normalpatientens väg genom vården. Start och slut definierades.

0/00 Avgränsning och definitioner Predialyspatienten GFR<20 Krea 300 PD-patienten träning, återbesök per år. HD-patienten 2-3ggr/v 4-5h/gång. Självdialyspatienten HHD-patienten

0/00 Kostnader för njursviktprocessen Utifrån huvuddiagnoser och åtgärd. Tagits fram utifrån processkartläggningen. Innehåller alla insatser som är relaterade till njursviktspatienten både ÖV, SV mm. Genomsnittlig ersättning 1 år med njursvikt oavsett behandling.

0/00 Mål och kvalitetsindikatorer Medicinsk kvalitet (Kvalitetsregister) Patientupplevd kvalitet/livskvalitet (KUPP och SF-36) Förebyggande insatser Struktur/inriktning

0/00 Slutsatser Det går att ersätta en vårdprocess för patienter med njursvikt. Viktigt att arbeta med förebyggande aktiviteter. Satsa på PD, självdialys och hem-hd. Patienter som får ta ett större ansvar för sin behandling får en bättre livskvalitet, delaktighet och valfrihet.

0/00 Ersättningssystem Riktade uppdrag Fast- och prestationsrelaterad Målrelaterad

Hälso- och sjukvårdskansliet Referens Datum Diarienummer Susanne Tedsjö 2004-10-18 Ersättning av vårdprocess - Patienter med njursvikt Ett projekt i samarbete mellan Hälso- och sjukvårdskansliet i Borås och Södra Älvsborgs Sjukhus inför Överenskommelsen 2005 Författare Susanne Tedsjö, Planeringsledare Dan Westerberg, Ekonom Projektgrupp Bo Rosendahl, Bitr. Sjukhusdirektör Malin Ung, Ekonom Lisbeth Nilson, Verksamhetsutvecklare Gun Andersson,Verksamhetsutvecklare

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 3 BAKGRUND... 3 SYFTE... 4 KRITERIER SOM IDENTIFIERAR PROCESSEN:... 4 Uremi behov av dialys:... 4 Indikationer för dialys:... 5 Olika former av dialys:... 5 Dialysformer nationellt... 6 Livskvalitet... 6 Förebyggande utveckling av dialysbehov... 7 God HD-kvalitet på enhet kännetecknas av att patienten har:... 8 KOSTNADSEFFEKTIVITET:... 8 DIALYSRELATERADE KOSTNADER:... 8 Kostnader för dialysaccess:... 8 Kostnader HD på sjukhus... 9 Kostnader för kort daglig HD... 9 Kostnader för sjukresor... 10 Prognos för hela regionen... 11 DIALYSVERKSAMHETEN VID SÖDRA ÄLVSBORGS SJUKHUS... 11 HISTORIK... 11 Patienter... 12 NULÄGE... 13 HD-verksamhet i Borås och Skene... 13 BORÅS... 13 SKENE... 13 PD-verksamhet i Borås... 13 Kostnader för dialys 2003:... 14 Resultat från processkartläggning... 14 Avgränsning och definitioner... 14 ERSÄTTNING... 15 UPPFÖLJNING... 15 KVALITETSINDIKATORER FÖR NJURSVIKTPROCESSEN:... 15 SLUTSATSER... 16 2

Inledning Det har under de senaste åren gjorts ett antal utredningar kring behovet av dialys i Västra Götaland. Antalet dialyspatienter har ökat kontinuerligt med 5-10 % per år. En omfattande utredning av dialysverksamhetens utveckling i Stor-Göteborg presenterades 2003. Ett antal slutsatser som gjordes i det arbetet ligger till grund för att hälso- och sjukvårdsnämnderna i Mitten-Älvsborg och Sjuhärad har gett i uppdrag till hälso- och sjukvårdskansliet i Borås att initiera ett projekt inom dialysområdet tillsammans med Södra Älvsborgs Sjukhus. Ambitionen är att bedöma möjligheten att ersätta för en hel patientgrupp/vårdepisod samt att belysa näraliggande problemställningar. Projektet är ett förarbete inför Överenskommelsen med Södra Älvsborgs Sjukhus 2005. Bakgrund I dialysutredningen framkommer att det behövs tydligare ekonomiska incitament för att starta patienter i peritonealdialys (PD) och öka den andelen, omhändertagandet före dialys behöver förbättras och inslagen av patientens egenbehandling bör öka. En annan viktig aspekt är att förebygga dialysbehovet i ett tidigt skede och utveckla möjligheten till olika dialysformer. Det är viktigt att patienten får god information och rekommenderas PD som förstahandsval i behandling 1. Antalet patienter med PD har sedan några år tillbaka minskat generellt i regionen, i Göteborg har andelen patienter minskat från ca 35 till 20 %. I Borås på Södra Älvsborgs sjukhus har andelen patienter i PD varit och är många fler, 2003 var andelen 38 % jämfört med övriga landet som hade ca 25 % som behandlades med PD. Förändringen i Göteborg innebär ökade kostnader. Orsakerna till förändringen beror delvis på ett tidigare vetenskapligt ifrågasättande av kvaliteten i denna behandling. Kunskapsläget har klarnat och det finns inga medicinska skäl att generellt undvika denna behandling. En annan orsak är att all expansion i Göteborg har skett vid upphandlad verksamhet. Det har inte funnits några incitament för att öka antalet PD-patienter inom befintlig ram. Dialysbehandling skall starta under ordnade former med en väl förberedd patient, detta sker i predialysfasen, med hjälp av t ex uremikoordinatorsfunktion 2, 3, 4. 1 Lameire N, Van Biesen W, and Vanholder R. The role of peritoneal dialysis as first modality in an integrative approach to patients with end-stage renal disease. Perit Dial Int 20 Suppl 2: S134-141, 2000. 2 Blake PG. Comparative survival in hemodialysis and periotoneal dialysis. Nefrologia 20. Suppl 3: 12-15, 2000. 3 Davies SJ, Van Biesen W, Nicholas J, and Lameire N. Integrated care. Perit Dial Int 21 Suppl 3: s 269-274, 2001. 4 Van Biesen W, Vanholder RC, Veys N, Dhondt A and Lameire NH. An evaluation of an integrative care approach for end-stage renal disease patients. J Am Soc Nephrol 11: 116-125, 2000. 3

Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset gjordes 1998 en undersökning av alla patienter som startade i dialys, det visade sig att vårdtiden för dialysstart och inläggning av access var 2,5 dagar vid planerad start och 23 dagar vid akut start 5. Det är mycket mer kostnadskrävande att starta en patient akut, än om dialysbehandling startas enligt plan. Syfte Syftet är att ta fram en modell för ersättning för patientgruppen dialys/njursjuk. Ersättning för en hel vårdepisod syftar till att få en mer komplett sjukvård och en helhet i omhändertagandet, än när ersättning för enskilda vårdinsatser görs, samt att ge incitament att producera en mer effektiv vård för hela vårdepisoden. En annan aspekt är att ge möjlighet till ett annat behandlingssätt än hemodialys på sjukhus, för att på så sätt öka patientens delaktighet och livskvalitet. Ersättningsmodellen ska följa de medicinska och etiska prioriteringsprinciper som finns för diagnostik och behandling och vara utgångspunkten i de prioriteringar som lagts fast av riksdagen enligt: 1. Människovärdesprincipen. 2. Behovs eller solidaritetsprincipen. 3. Kostnadseffektivitetsprincipen. Kriterier som identifierar processen: 1. Konsekvenser för patienten 2. Medicinsk evidens för åtgärd (diagnostik/behandling) 3. Medicinsk effekt av åtgärd 4. Förebygga utveckling av dialysbehov 5. Kvalitetskrav 6. Kostnadseffektivitet Uremi behov av dialys: När njursjukdomen medför förlust av mer än 80-90 % av den normala utsöndringsförmågan hos njurarna leder detta till urinförgiftning uremi. Då är det dags att starta med någon form av dialysbehandling. Diagnoser som orsakar uremi: Diabetes 23,7% Övriga diagnoser 22,4% (t ex tumörsjukdomar och andra ärftliga sjukdomar) Nefroskleros 19,0% (är en effekt av högt blodtryck och åderförkalkning) Glomerulonefrit 14,2% (är en immunologisk njurinflammation som långsamt leder till uremi) Utan säker diagnos 9,6% Cystnjuresjukdom 7,3% (ärftlig orsak) Pyelonefrit 3,9% (p g a urinvägsinfektion, mer ovanligt) Siffrorna är tagna ur redovisningen från kvalitetsregistret, NjuR 2002. 5 Ljungman S. Hur kom patienten i dailys? Väl förberedd och i rätt tid? En analys av den predialytiska behandlingen av patienter som påbörjade kronisk dialys- behandling under 1998 vi Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska Göteborg. Göteborg: Nordiska Hälsovårdshögskolan, 1999, p. 1-10. 4

Internationellt ökar antalet patienter med njursvikt orsakad av diabetes. Andelen diabetiker i USA som startar i dialys var 1999 45 % jämfört med Sverige 22 %. I USA startade 129 patienter/miljon invånare uremibehandling p g a diabetisk njursjukdom. Vi vet att detta ökar även i Sverige men vi har ännu inte sett en sådan kraftig ökning. Orsaker till att dialysbehovet ökar beror dels på vidgade indikationer för dialysbehandling, förbättrad överlevnad, brist på organ för transplantation mm. Indikationer för dialys: Kronisk irreversibel njursvikt, innebär patienten har symtom som ej låter sig kontrolleras med annan behandling. Återstående njurfunktion mindre än 10% av den normala. Olika former av dialys: Hemodialys (HD) är det samma som bloddialys. Det innebär att man leder blodet via en dialysmaskin till en konstgjord njure (filter) där renas blodet från slaggprodukter och överskottsvätska filtreras bort. Behandlingen görs vanligtvis på en speciell avdelning på sjukhus, med speciellt tränad personal. Behandlingen sker 2-3 gånger per vecka 4-6 timmar per gång. Limited care/självdialys innebär att man sköter sin egen HD-behandling på en enhet med mindre antal personal. Denna behandlingsform kräver att patienten får lära sig att dialysera själv och tränar ca två månader innan man kan sköta det helt själv. Tanken är att patienten ska vara delaktig i och bestämma hur ofta han/hon ska ha sin behandling, vanligtvis 3-4 gånger per vecka. Hemhemodialys (HHD) innebär att man som patient får lära sig att sköta sin bloddialys själv i hemmet. Tanken med hemhemodialys är att kunna erbjuda största möjliga dialysmängd med minsta möjliga inskränkning av personens frihet. Detta kräver en individuellt anpassad träningsperiod då man får lära sig hantera dialysbehandlingen. För att kunna ha behandlingen hemma krävs viss bostadsanpassning. Nya rön som rapporterats visar på nya tekniska lösningar och behandlingsprinciper som ger både klara subjektiva och objektiva förbättringar av hälsotillståndet samtidigt som det medger en mycket individuell behandling. Ca 10 % av alla dialyspatienter kan ha bloddialysbehandling i hemmet 6. Det är den mest kostnadseffektiva dialysbehandlingsformen speciellt när man har många patienter. Hemdialys har funnits i Lund sedan i början av 1970-talet och i nuläget behandlas 40 patienter i HHD. Peritonealdialys (PD/CAPD) är en form av dialys som innebär att man dialyserar renar blodet genom bukhinnan. Det går till så att patienten via en inopererad kateter, fyller buken med en steril lösning som ligger kvar i buken ca 4,5 timmar och på så sätt medverkar till att slaggprodukter och vätska passerar från blodbanan över bukhinnan till lösningen i buken, som sedan töms ut innan man fyller på med ny steril lösning var fjärde timma. Nackdelar och problem som kan uppstå vid behandling i PD kan vara; peritonit (bukhinneinflammation), kateterproblem, för lite dialys, gradvisa förändringar i bukhinnans funktion kan göra att 30 % av patienterna förlorar förmågan att avlägsna vätska inom en period av 6 år, det innebär att de då måste ha en annan behandling t ex hemodialys. 6 Dialäsen nr. artikel om hemhemodialys i Lund++++++++ 5

Patienten får lära sig att sköta dialysen själv i hemmet, men går på regelbundna kontroller på en mottagning. Det innebär en ökad individuell frihet och egenvård. Det finns både för- och nackdelar med PD jämfört med behandling med HD. Medicinskt har PD bättre resultat de första två åren 7, 8 Dialysformer nationellt Nationellt är hemodialys på sjukhus den vanligaste dialysbehandlingen, ca 70 % av alla dialyspatienter har HD och 30 % behandlas med PD. I Västra Götalansregionen behandlas ca 25 % med PD.Vad gäller HHD så bedriver region Skåne den mest omfattande verksamheten. Region Stockholm hade tidigare ett flertal patienter i behandling i hemmet, men den patientkategorin bedriver nu egenvård på Kungsholmsdialysen som är en lågbemannad landstingsdriven enhet. I Linköping har man under några år arbetat med hemdialys och självdialys och har i nuläget ca 10 patienter i självdialys och 5 patienter i HHD. På Mora lasarett är man precis i startskedet och ska börja med en liknande verksamhet. I Västra Götaland finns ingen liknande verksamhet, förutom ett HHD-projekt som gjorts på NÄL. I dialysutredningen gjordes en enkätundersökning av patienter i hemodialys och deras uppfattning av självdialys. Den visade att av 109 tillfrågade var 9 % intresserade av HHD, 13 % var intresserade av att göra mer själva och ytterligare en stor del av patienterna ansågs sig behöva mer information för att kunna ta ställning. Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet enligt Hälsooch sjukvårdslagen SFS 1992:567,& 2a. För att stimulera patienterna till mer egenvård krävs att personalen har ett enhetligt och konsekvent förhållningssätt. Livskvalitet Det finns många aspekter av livskvalitet och det är inte helt enkelt att mäta. En studie som gjorts i England på 174 äldre patienter som var över 70 år, visade att PD är lika bra som HD, både vad gäller livskvalitet och kliniska resultat 9. En annan studie visar på en ökad livskvalitet när patienten får vara med i valet av behandlingsform 10. Metoden i dessa studier har varit Short Form 36 (SF-36). En studie som nyligen gjorts av amerikanska forskare från Johns Hopkins School of Medicine i Baltimore, visade att en större andel av patienterna som får peritonealdialys, än de som får hemodialys är nöjda. 656 patienter svarade på frågor i enkätform som bestod av tre övergripande frågor och 20 detaljfrågor, under perioden oktober 1995 till juni 1998. Syftet var att få patienternas uppfattning om de olika behandlingsformerna. Av PD-patienterna tyckte 85 % att dialysvården som helhet var utmärkt och för andelen hemodialyspatienter var 7 Fenton, S.S., D.E. Schaubel, M. Desmeules, H:I: Morrison, Y. Mao, P. Copleston, J:R: Jefffrey, and C:M. Kjellstrand. 1997. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis.30:334-342. 8 Murphy SW, Foley RN, Barrett BJ, Kent GM, Morgan J, Barre P, Campbell P, Fine A, Goldstein MB, Handa SP, Jindal KK, Levin A, Mandin H, Muirhead N, Richardson RM, and Parfrey PS. Comparative mortality of hemodialysis and peritoneal dialysis in Canada. Kidney Int 57:1720-1726, 2000. 9 Harris SA, Lamoing DL, Brown EA and Constantinovici N. Clinical outcomes and quality of life in elderly patients on peritoneal dialysis versus hemodialysis. Perit Dial Int 22: s 463-470, 2002. 10 Szabo E, Moody H, Hamilton T, Ang C, Kovithavongs C, and Kjellstrand C. Choice of treatment improves quality of life. A study on patients undergoing dialysis. Arch Intern Med 157: 1352-1356, 1997. 6

förhållandet 56 % som svarade utmärkt. För varje detaljfråga var mönstret det samma. Frågor som utgjorde störst skillnad rörde information till patienterna. Detta indikerar att läkare borde ge mer information till patienterna om att välja peritonealdialys 11. Vad gäller hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) så visades i en svensk studie 1997, att patienter som deltagit i patientutbildning för predialytiska patienter upplevde en bättre livskvalitet både fysiskt och psykiskt jämfört med patienter som inte deltog i denna utbildning. Det framkom 12, 13 även vikten av att stärka patientens egen förmåga och motivation till självbehandling Förebyggande utveckling av dialysbehov Sjunkande njurfunktion som leder till dialysbehov kan ofta behandlas. Tidig upptäckt ökar chansen till framgångsrik behandling. Enligt nationellt kvalitetsregister för Njursjukvård, NjuR är det vetenskapligt helt klarlagt att vi kan minska förlusthastigheten av njurfunktionen genom adekvat medicinsk behandling. T ex blodtrycksbehandling. Många patienter går idag på njurmottagningar med systoliskt blodtryck om 150 mmhg, detta trots att de nationella riktlinjerna anger 125 135 mmhg som målblodtryck beroende på förekomst av proteinuri eller inte. Med ett systoliskt BT om 150 mmhg är förlusthastigheten i snitt 6-7 ml/min/år, d.v.s det tar ca 7 år att bränna ut njurarna (om man startar med halv njurfunktion cirka 50 ml/min). Om vi lyckas sänka systoliskt BT till 125 mmhg så innebär det statistiskt sett en progresshastighet om 2 ml/min/år, d v s det tar nu 25 år (!) innan njurarna är helt utslitna. Förebyggande vård, främst blodtryckssänkning, är det bästa sättet att minska dialysfrekvensen och förbättra hälsan för de njursjuka. Sådan förebyggande medicinsk behandling innebär ökade kostnader för provtagning och medicinering men innebär större vinster i minskad annan sjuklighet och minskat dialysbehov. Det är viktigt att förbättra kontakterna mellan Primärvården och njursjukvården speciellt för diabetespatienter. Hur ser samarbetet ut i Borås? I Göteborg finns en ambition att skapa ett vårdprogram för njursjukvård tillsammans med Primärvården. I dialysutredningen som gjordes i Göteborg finns ett förslag att utveckla njurmedicinska mottagningar i Primärvården. (enligt samma modell som diabetessköteskor arbetar). Tanken är att erfarna sjuksköterskor specialutbildas och sedan upprätthåller egna mottagningar, med syfte att säkerställa att fler patienter uppfyller etablerade behandlingsmål. Tidigare stadier av njursjukdom ska spåras i ökande utsträckning framförallt i Primärvården, för förebyggande behandling. När det gäller njursjukdom har det visat sig vara både ekonomiskt och medicinskt lönande att satsa på tidig prevention i primärvården. Man bör screena efter proteinuri, hematuri och försämrad njurfunktion. Genom att beräkna årlig progresshastighet för varje patient, får man fram beräknat datum för start i aktiv uremivård. Det ger ett korrekt faktaunderlag för kommande dialysbehov. Mål att minska progresshastigheten och på så sätt skjuta på dialysstarten 14. 11 Haya R, Rubin, Nancy E. Fink, Laura C. Plantinga, John H. Sadler, Alan S. Kliger, Neil R. Powe. Patient ratings of dialysis care peritoneal dialysis versus hemodialysis. JAMA. 2004; 291:697-703. 12 Klang B, Bjorvell H, Berglund J, Sundstedt C, and Clyne N. Predialysis patient education:effects on functioning and wellbeing in in uremic patients. J Adv Nurs 28: 36-44. 1998. 13 Klang B, Bjorvell H, and Clyne N. Predialysis education helps patients choose dialysis modality and increases disease-specific knowledge. J Adv Nurs 29: 869-876, 1999. 14 Kvalitetsregister för njursjukvård, NjuR. 7

God HD-kvalitet på enhet kännetecknas av att patienten har: - Låg mortalitet och morbiditet. - God dialyseffekt, inga låga Kt/V värden. - Dialys minst tre gånger per vecka. (samtliga patienter) (Ökad dialysfrekvens leder till en bättre vätskebalans, ökat välbefinnande och minskad morbiditet och mortalitet.) - AV-fistel eller graft (samtliga patienter) - Små viktuppgångar mellan dialyserna - Blodprover inom nationella riktlinjer (kalk-fosfat balans, Hb mm.) - Normalt blodtryck - Gott nutritionsläge (bra albuminvärde) 15 Det finns starka medicinska och ekonomiska skäl för en kraftfull satsning på dialysbehandling med inslag av egenvård, såsom PD, självdialys och hem-hd. Kostnadseffektivitet: Hur ser relationen kostnad och nytta ut, vilka hälsoeffekter uppnås? Det finns starka medicinska och ekonomiska skäl för en kraftfull satsning på dialysbehandling med inslag av egenvård, såsom PD, självdialys och hem-hd. Dialysrelaterade kostnader: - personalkostnader, dialysvätska, filter, slangar, etc. - läkemedel för kontroll av blodvärde (erytropoetin), blodtryck, vitaminer m.m. - ökade resekostnader, ökad sjukskrivning, inneliggande sjukvård mm. Kostnader för dialysaccess: Samtliga patienter i HD bör ha en AV-fistel, för att minska risken för livshotande infektioner och koagulationsproblem. AV-fistlar är även ekonomiskt bättre än konstgjorda Avigrafts och centrala dialyskatetrar. I en Kanadensisk studie som delvis presenteras, visar man på att de årliga kostnaderna för AV-grafts är 8 gånger större och 5½ gånger större för CDK, än om patienten har en AV-fistel. Om man ser till resultaten i kostnad i kronor per år så kostar en : - Syntetisk graft ca 35 000 kr/år - CDK ca 23 000 kr/år - Jämfört med AV-fistel och PD-kateter som både har en årlig kostnad på under 5 000 kr 16. En amerikans studie som gjordes 2001, påvisade vikten av att planera dialysstarten i HD med att tidigt lägga in en AV-fistel, detta har god påverkan både på morbiditet och mortalitet hos patienten 17 15 Dialysutredningen i Stor-Göteborg samt från NjUR nationella kvalitetsregistret. 16 Dialysutredningen i Stor-Göteborg, delprojekt 3 och 6. 17 Dhingra, R.K,E.W. Young, T.E. Hulbert-Shearon, S.F. Leavey, and F.K. Port. 2001. Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int. 60:1443-51. 8

Kostnader HD på sjukhus (534 kkr/år) Den stora kostnaden är personal som uppgår till 36 % och dialysrelaterade kostnader 37 %, 14 % är kostnader för sjukresor, 6 % är div. extra kostnader, 4 % externa aktiviteter och 3 % kostnader för sekreterare. Om man lägger till kostnaden för sjukhusvård för dessa patienter så blir den årliga dialyskostnaden 600 264 kr/år och patient 18. Kostnader för kort daglig HD - På HD-enhet ca 490 kkr/år. (3ggr per vecka.) - Kort daglig självdialys på enhet ca 440 kkr/år. - Lång nattlig hemhd ca 420 kkr/år 17. Med korta dagliga dialyser minskar antalet vårddagar, EPO-dosen minskar liksom blodtrycksmedicineringen. Kostnader PD (401 kkr/år) Den stora kostnaden är dialysrelaterade kostnader 81%, personalkostnader är 8%, 5% är div. extra kostnader, 3% externa aktiviteter, 2% kostnader för sekreterare och 1% kostnader för sjukresor 17. 18 Dialysutredningen i Stor-Göteborg, delprojekt 3 och 6. 9

Kostnader för sjukresor Enligt uppgifter från CTM i Linköping, kostar resorna ca 75 000 kr/patient och år. Motsvarande uppskattade snittkostnad för sjukresor vid SÄS är drygt 90 000 kr/patient och år. Tabell 1. visar kostnaderna för sjukresor kopplade till dialys för patienter som rest till SÄS under första halvåret 2004. Även kostnaden för PD-patient, vid kontrollbesök, frekvens var 6:e vecka i snitt. Tabell 1. kostnad för sjukresor i samband med dialys (kostnader i sek) 19 Resor till Period Antal patiente r Total kostnad Kostnad per patient och månad Snittkostnad per månad & patient Dito per år Borås lasarett jan-04 34 293 796 8 641 feb-04 35 272 692 7 791 mar-04 35 292 474 8 356 apr-04 40 307 588 7 690 maj-04 42 345 225 8 220 jun-04 44 348 760 7 926 8 104 97 249 Skene lasarett jan-04 5 20 140 4 028 feb-04 6 17 294 2 882 mar-04 6 26 087 4 348 apr-04 5 24 212 4 842 maj-04 6 25 535 4 256 jun-04 5 18 196 3 639 3 999 47 991 Viktat antaget snittpris för sjukresor kopplade till dialys per patient vid Borås och Skene lasarett (Total resekostnad Borås + Skene) / totalt antal patienter, per månad => (Total resekostnad Borås + Skene) / totalt antal patienter, per år => 7 574 sek 90 890 sek Statistik över dialysvården i Västra Götaland 2003: Det totala antalet patienter i relation till befolkningsunderlaget i hela regionen visar en stadig ökning och har nått 378 pat/milj. invånare. 19 Kostnadsuppgifter från sjukreseenheten, Regionens hus, Borås, 2004-05-20 10

Tabell 2. Dialysvården i Västra Götaland 2003. Statistik 2003 SU + Lundby SkaS + Mössebergsdialysen Totala antalet i PD + HD Antal/andel (%) i HD NU SÄS + Skene 249 128 116 79 572 Hela VGregion 197 / 79 104 / 81 80 / 69 49 / 62 429 / 75 Antal/andel (%) i PD 52 / 21 24 / 19 36 / 31 30 / 38 143 / 25 Mortalitet totalt (i %) 23 18 30 27 25 Nya patienter som startat i aktiv uremivård 68 33 52 28 181 Prevalens patienter / milj.inv. 362 502 368 306 378 Incidens antalet nya patienter/ milj.inv. 99 130 165 109 119 20 Incidenstalet i hela landet varierar runt 125 miljon invånare och år och antalet nyupptagna patienter i aktiv uremivård har varit fler än 1100 per år. Mortaliteten för dialyspatienter var 2002 ca 28 % i hela landet. I Västra Götalandsregionen totalt var mortaliteten 25 %. Prognos för hela regionen Erfarenheter från regionen visar att brist på resurser inte leder till färre patienter i dialys utan till att fler patienter delar resurserna och får underdialyserade. Därför är det viktigt vid planering av resurser att ha hög beredskap för anpassning till aktuellt behov. Den totala ökningen tenderar att bli mellan 5 10 % per år. Det är därför mycket viktigt att ta fram nya former av ersättningssystem för att ge incitament att hitta nya arbetssätt som bidrar till att utvecklingen drivs mot en ökad egenvård med peritonealdialys, hemhemodialys och självdialysenheter med lägre bemanning. Peritonealdialys bör vara ett förstahandsval. Dialysverksamheten vid Södra Älvsborgs sjukhus Historik Dialysverksamheten vid Borås lasarett startade 1983 med 4-6 platser. Fram till dess fick patienterna i hela Älvsborgs län dialysbehandling i trollhättan med långa, besvärliga och dyra taxiresor till följd. 1989 startades CAPD verksamheten vid Borås lasarett med anställning av en CAPD ansvarig sjuksköterska. Idag har verksamheten 3 deltidstjänster som delas av 4 personer. 30 patienter har nu CAPD behandling. Med nuvarande bemanning kan maximalt 45 patienter behandlas vid CAPD enheten. Successivt ökades antalet platser till åtta, tolv och till sjutton platser 1995, det antal som dialysenheten vid SÄS/Borås har idag. Under 2001 fördes diskussioner kring etablering av ytterligare dialysplatser utifrån en regional behovsbeskrivning. Beslut fattades om att en enhet skulle etableras vid SÄS/Skene. Denna 20 Västsvensk Dialysstatistik 1987 2003: Västra Götaland; Krister Delin SU/Mölndal 11

etablering kom till stånd våren 2003 med tio platser och med möjlighet att bygga ut med ytterligare fyra. Patienter Fram till mitten av 1970-talet betraktades dialysbehandling antingen som en akut behandling i väntan på att njuren skelle tillfriskna, eller som en tidsbegränsad insatts i väntan på en njurtransplantation, vilket innebar att personer med biologisk ålder äldre än ca 65 år eller komplicerade sjukdomar som diabetes eller hjärt-kärlsjukdom inte togs i dialysbehandling. I slutet av 70-talet visade Dr Ove Larsson i sin avhandling vid Göteborgs Universitet att diabetespatienter både kunde behandlas med dialys och transplanteras med endast en lätt ökad risk jämfört med icke- diabetespatienter. En viktig orsak bakom detta var att tillkomsten av bättre dialysteknik, särskilt införandet av bikarbonat baserat koncentrat istället för det tidigare acetat baserade koncentratet som gav blodtrycksfall illamående och kräkningar i hög frekvens under dialysbehandlingen. Äldre patienter kunde nu erbjudas dialysbehandling liksom diabetespatienter. Även patienter med hjärtsjukdom kunde nu klara dialysbehandlingen. CAPD behandling är mindre påfrestande för hjärtat än hemodialys varför även patienter med hjärtsvikt nu kan behandlas med dialys. Det är dock fortfarande så att ålder är avgörande för överlevnaden i dialys. Hela åldersgruppen över 65 år har en 50 % överlevnad på 2års sikt. Genomsnittsålder för nyupptagna i dialys ligger på ca 62 år och har ökat genom åren. Innan patienterna väljer behandlingsform får dom information om varje behandlings fördelar och risker. De deltar tillsammans med anhörig i Njurskolan som drivs av personal på hemodialysavdelningen och CAPD enheten samt av läkare, dietist och kurator. Rent njurmedicinskt är CAPD behandling att rekommendera som startbehandling eftersom restnjurfunktionen bevaras bäst vid CAPD behandling. Många startar CAPD behandling men måste efter kortare eller längre tid övergå till hemodialys på grund av upprepade bukhinne infektioner eller otillräcklig dialyseffektivitet vid CAPD till följd, dels av försämrad dialysförmåga i bukhinnan, dels till följd av att patienternas egnqa njurar helt slutar att fungera. Man kan starta 40-50% av patienterna i CAPD medan 70% har hemodialys behandlingen. Antalet dialyser på SÄS har ökat. Som en jämförelse kan nämnas att 1987 gjordes 2 724 hemodialyser och 2004 års prognos är ca 8 000. Av grafen framgår att ökningstakten skett i skov och att det periodvis skett en viss återhämtning av ökningstakten. Antal dialyser SÄS 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 12 År

Nuläge Hemodialys, HD, är den vanligaste behandlingsformen på sjukhuset. Som ett alternativ till HD-behandling erbjuds patienten behandling med peritonialdialys, PD. Sjukhusets verksamhet för patienter med njursvikt har hela tiden haft en tydlig inriktning mot att så länge som möjligt klara patienten utan dialys och att i största möjliga utsträckning erbjuda PD. Den predialytiska fasen förlängs därför, om möjligt, genom behandling av högt blodtryck och diet. Denna inriktning kan vara en av anledningarna till att invånarna i södra Älvsborg har relativt sett färre dialyspatienter. Vid val av dialysmetod förordas, där så är lämpligt och möjligt, användningen av PD. Detta har resulterat i att frekvensen av PD är relativt hög, 38 % om man jämför med regionens snitt som är på 25 %. Under den predialytiska fasen träffar patienten regelbundet specialistläkare och sköterska för kontroll och uppföljning, en strategi för behandling upprättas. Vid behov träffar patienten även dietist. Den predialytiska fasen pågår tills patientens värden indikerar behov av att starta behandling med antingen PD eller HD. Just i dag finns 84 patienter i den predialytiska fasen. Antalet patienter som får HD är 65 och 27 patienter ger sig själva PD- behandling i hemmet. HD-verksamhet i Borås och Skene. Borås - 17 platser/tappställen - i dag vårdas 51 patienter - maximalt antal patienter i dialys kan uppgå till 68 vid ett utnyttjande förmiddag och eftermiddag alla dagar i veckan. Resurser för detta saknas dock. - verksamhet bedrivs alla dagar i veckan. Lördag och söndag endast halvdagar Skene - 10 platser/tappställen - idag vårdas 14 patienter - maximalt antal patienter i dialys kan uppgå till 40 vid ett utnyttjande förmiddag och eftermiddag alla dagar i veckan med nuvarande 10 platser. Resurser för detta saknas dock. - verksamhet bedrivs under förmiddag måndag till fredag. - en utökning med ytterligare 4 tappställen är förberedd, vilket gör att ytterligare 16 patienter kan få dialys PD-verksamhet i Borås - idag vårdas 27 patienter - 170 läkarbesök - 650 sjukvårdande behandlingar Hemodialys är den vanligaste behandlingsformen på SÄS, frekvensen av PD är relativt hög 38 % om man jämför med regionens snitt som är på 25%. 13

Kostnader för dialys 2003: Enligt SÄS totalkostnadsbokslut 2002 kostade en PD-patient totalt ca 306 000 kr/år, inkl dialysvätskor från apoteket 240 000 kr i snitt. En dialyspatient som får dialys 3ggr/vecka kostade 475 020 kr/år, en dialys kostade 3045 kr. Kostnaden är en genomsnittlig kostnad för dialyser i öppen och sluten vård. Hänsyn tas till alla direkta och indirekta kostnader. Detta är exklusive kostnader för sjukresor. Resultat från processkartläggning Kartläggning av dialysprocessen gjordes 2004-04-21. Som metod vid processkartläggningen har metoden för processutveckling som utarbetats för Västra Götalandsregionen 1999 använts. Metoden ger möjlighet att på ett enkelt och strukturerat sätt beskriva verksamheten. Under en halvdag arbetade en grupp, sammansatt av representanter från processens olika delar, med att ta fram Dialysprocessen. Lisbeth inleder med att kort gå igenom - vad är en process? - kännetecknande för en process samt metod för processkartläggning. Dialysprocessens kund är patient med kronisk njurvikt. Kriterier för den predialytiske patienten är diagnosen kronisk njursvikt och att de är utredda och klara. Gruppen kartlägger normalpatientens väg genom vården. Processens avgränsningar klargjordes genom att start och slut definierades. Processens olika aktiviteter beskrevs och därefter markerades de olika delprocesserna ut. Resurser i form av personal, speciell utrustning och material samt läkemedel beskrevs också. Beskrivning av processen Kund: patient med kronisk njurvikt Start: patienten med kronisk njursvikt som har GFR< 20 och/eller kreatinin > 300. Första delen av processen är Predialysfasen och den slutar vid beslut om antingen Hemodialys (HD) eller Peritonealdialys (PD). Därefter går flödet två vägar antingen HD eller PD. Beslut om fortsatt behandling: GFR <10 Slutet för PD- processen är att patienten får HD, transplanteras eller avlider. Slutet för HD-processen är att patienten antingen blir transplanterad eller avlider. En delprocess för konservativ behandling är också kartlagd och slutar med att patienten är i palliativ fas. Resultatet av processkartläggningen finns i Bilaga 1. Avgränsning och definitioner I samråd med läkare och avdelningschef vid dialysmottagningen har de diagnos- och åtgärdskoder som definierar vilka prestationer som ingår i dialysprocessen tagits fram. Se bilaga 2. 14

1. Predialys patient kommer till njurmottagningen för regelbundna kontroller, transplantationsutredningar samt information inför dialysstarten. GFR <20 och/eller Kreatinin 300. 2. Peritonealdialys patienten kommer till njurmottagningen för regelbundna kontroller. Patienten tränas av PD-sköterskan eller på njurmedicinsk avdelning, för att själv sköta en stor del av behandlingen hemma. Antal återbesök som standard ca 4ggr/år. 3. Hemodialys patienten kommer till dialysenheten 2-3 gånger per vecka för behandling 4-5 timmar/gång. På SÄS/Skene lasarett. 4. Självdialys patienten kommer till en enhet med lägre bemanning och sköter sin hemodialys själv. Patienten tränas av en självdialys sköterska under ca 2 månader. 5. Hemhemodialyspatienten tränas under ca 2 månader innan de kan sköta detta själva i hemmet eller med hjälp av en anhörig eller person från kommunen. Fördelen är att patienten kan få fler än 3 dialyser i veckan nattetid. Ersättning För 2005 ersätts vården enligt normala metoder. I överenskommelsen beskrivs målbild och kvalitetsindikatorer för uppföljning 2005. Sjukhuset agerar i alla led som om ersättningen fungerar fullt ut för njursviktprocessen som innehåller predialyspatienter, hemodialys och peritonealdialyspatienter, ca 200 stycken och all den vård som de behöver under ett år. Ersättningen följs upp per hemodialysbehandling, samt som om den hade ersatts utifrån njursviktprocessen, med ersättning för ett års njursjukvård, samt belopp per månad, antalet patienter inom definierad grupp redovisas varje månad. Principerna för ersättningen utgår från person och år, ersättningen är odifferentierad och baseras på en klar definition av njursviktprocessen, enligt bilaga 1. Det som gör att vi inte kan dra detta skarpt i årets överenskommelse är att faktureringen måste fungera fullt ut, men målet är att detta ska fungera 2006. Uppföljning Kvalitetsindikatorer för Njursviktprocessen: Följande perspektiv är aktuella: Medicinsk kvalitet, Patientupplevd kvalitet/livskvalitet resultat, Omvårdnadskvalitet, förebyggande insatser Mål Indikator Syfte 1. PD bör vara förstahandsvalet vid start av dialys och andelen ska vara fortsatt hög. 1. Andelen patienter i PD. Måltal 35-45%. 1. Att patienten får bättre kontroll över sin egen behandling och sitt liv och bevarar den kvarvarande njurfunktionen bättre. 2. Att arbeta med större inslag av egenvård i arbetet för den njursjuke patienten. En del i detta är att planera för självdialys. 2. Andelen patienter i självdialys. Måltal 5% senast 2006. 2. Egenvård är bra för patienten. Dessutom möjliggör hemdialys och självdialys patienten en ökad valfrihet och förbättrad behandling. Att man kan få daglig dialys i hemmet är medicinskt överlägsen 15

3. Samtliga patienter med hemodialys ska ha en fungerande fistel. 4. Samtliga patienter i HD ska ha en bra effekt av dialysbehandlingen, minst 3 ggr/vecka 4-5h /behandling. 5. Utveckla dialysvården utifrån patientens livskvalitet, delaktighet och valfrihet. 6. Att arbeta med förebyggande aktiviteter, främst blodtryckssänkning, för att förhindra eller fördröja tidpunkten för behov av dialysstart. 3. Andelen hemodialyspatienter med en fungerande AV-fistel. Måltal 4. Andelen hemodialyspatienter med Kt/V över 1,2 bör vara minst 95%. 5. Regelbunden mätning av patientens uppfattning av livskvalitet med SF- 36. 6. Andelen patienter i predialys med blodtryck under 125-135/80. Måltal. all annan terapi. 3. AV-fistel är en förutsättning för att få goda behandlingsresultat och en god dialyseffektivitet. 4. Att säkerställa att patienten får en bra behandling. 5. Att mäta för att få en bild av hur patienten uppfattar sin livskvalitet, delaktighet och valfrihet. 6. Att sänka det systoliska blodtrycket till 125 mmhg, kan innebära att progresshastigheten minskar och dialysstarten går att skjuta på. Slutsatser Det övergripande uppdraget har varit att bedöma och undersöka om det var möjligt att ersätta en hel vårdprocess för den njursjuke patienten. Det har under projektets gång framkommit att det går att ersätta för en hel vårdprocess. I detta fallet har efter kartläggningen av dialysprocessen resulterat i en s k njursviktsprocess, som innehåller predialysfasen, hemodialys och peritonealdialys. Processen startar vid GFR 20 och Kreatinin 300, processen slutar med att patienten transplanteras, avlider eller byter behandlingsform. Sjukhuset har lagt ner ett omfattande utredningsarbete kring att avgränsa dialysprocessen, identifiera denna och beräkna vad den kostar. Det innebär att man kan få fram ett pris för all den vård som dessa ca 200 patienter till antalet behöver under ett år. En del i projektet har varit att titta på referenspriser nationellt. Erfarenheten av det har varit att det är svårt att få in uppgifter och det varierar väldigt mycket i landet hur mycket man har arbetat med dialyspriser. Det material som vi har fått fram hittills är inte jämförbart och det finns inget regelverk i regionen för hur totalkostnadsbokslut för dialys ska beräknas. Det är av stor vikt att analysera de ekonomiska förutsättningarna för dialysverksamheten ytterligare. 16

Uppgifter för sjukresor har också undersökts och det är ytterligare en stor kostnad per dialys som inte finns med i de priser som finns nationellt. Kostnaden för sjukresor blir ytterligare ca 500 kr per behandling och patient. Det är en aspekt som är viktig att ta hänsyn till de närmaste åren med tanke på att nämnderna kommer att få ansvaret för sjukresor. Det är av stor vikt att se annorlunda på ersättningsformer när det gäller olika dialysbehandlingar. Ekonomiska incitament påverkar. En del är att styra dialysbehandlingen mot former med likvärdig eller bättre kvalitet, framförallt självdialys på enhet med lägre bemanning och hemhemodialys. En annan viktig del är hur man sätter mål och följer upp verksamheten. Inom ramen för projektet har vi arbetat fram mål och kvalitetsindikatorer för att följa upp den medicinska kvalitetet inom dialysverksamheten samt patientens upplevelse av livskvalitet och omvårdnadskvalitet med förebyggande insatser. Processen med Södra Älvsborgs sjukhus har varit mycket positiv under projektets gång. Det finns ett stort engagemang och kunskap som har bidragit till resultatet. Nu börjar arbetet med att formulera texter i överenskommelsen 2005. 17

3.4.2 Vårdprocess Patienter med njursvikt Beställaren och Sjukhuset har tillsammans arbetat fram en modell för ersättning av patientgrupp 1. Den aktuella patientgruppen är Patienter med njursvikt. Patientgruppens processtart definieras som Patienter med kreatinin >300 och/eller GFR <20 och dess slut är transplanterad eller avliden patient. Genom en ersättningsmodell som kopplar samman kvalitativa mål och en ekonomisk ersättning för den samlade vårdprocessen, ges frihet att utforma vården på effektivaste sätt, utan att vara beroende av en finansiering baserad på ett antal aktiviteter. Ersättningsmodellen ger också större möjlighet till styrning och uppföljning utifrån ett patientgruppsperspektiv. Precisering av ersättning och målrelaterad ersättning beskrivs i bilaga 2. Sjukhuset åtar sig att: vårda patienterna i angiven patientgrupp i enlighet med de mål som redovisas nedan. följa upp vården av patientgruppen utifrån de indikatorer som redovisas nedan. Mål och kvalitetsindikatorer för njursviktprocessen: Mål: Peritonealdialys bör vara förstahandsvalet vid start av dialys och andelen ska vara fortsatt hög, minst 30 %. Indikator: Andelen patienter i PD. Måltal:25 %. Mål: Samtliga patienter med hemodialys ska ha en fungerande fistel. Indikator: Andelen hemodialyspatienter med en fungerande AV-fistel. Måltal 75%. Mål: Samtliga patienter i hemodialys ska ha en bra effekt av dialysbehandlingen, minst 3 gånger/vecka, 4-5 timmar/behandling. Indikator: Andelen hemodialyspatienter med Kt/V över 1,2 bör vara minst 95 %. Mål: Att arbeta med förbyggande aktiviteter, främst blodtryckssänkning, för att förhindra eller fördröja tidpunkten för behov av dialysstart. Minst 85 % av patienter i predialys bör ha blodtryck under 130/80. Indikator: Andelen patienter i predialys med blodtryck under 130/80. Måltal 50%. Mål: Att arbeta med större inslag av egenvård i arbetet för den njursjuke patienten. En del i detta är att planera för självdialys. Indikator: Öka andelen patienter i självdialys på enhet och/eller hem-hd.. Redovisa plan för arbetet. Mål: Utveckla dialysvården utifrån patientens livskvalitet, delaktighet och valfrihet. Indikator: Mätning av patientens livskvalitet. Redovisning när enkät från CHSA genomförts. För prestationerna under rubriken G i bilaga 1 ersätts sjukhuset för omhändertagandet av patienter med njursvikt utifrån hur många patienter inom den definierade gruppen 2 som omhändertas av sjukhuset. Ersättningen uppgår till 17 969 kronor/patientmånad. Den beräknade totala ersättningen (se bilaga 1) för prestationerna under punkt 13 kommer att utbetalas med 1/12 per månad och stämmas av i samband med bokslut. Kompensation för överproduktion inom denna grupp kan utgå som kompensation för underproduktion inom en annan grupp. Njursvikt: Uppföljning av mål och indikatorer redovisas för 2005, senast den 20/6-06. Ersättning sker efter redovisad måluppfyllelse enligt fastställda måltal för patienter med njursvikt se sid. 10. För redovisning och måluppfyllelse betalas ersättning med 500 000 kr. 1 Utredning: Ersättning av vårdprocess: Patienter med njursvikt, 041018. Publ. Hemsida: www.vgregion.se/hskboras. 2 Definition av patientgrupp och diagnoser finns i utredning: patienter med njursvikt, 041018.

Definitioner Projekt Dialys ÖPPEN VÅRD SLUTEN VÅRD Sektion Huvuddiagnos eller Åtgärd Predialyspatienter Nefrologi N00-N08 Glomerulussjukdomar Nuklearmedicin N10-N16 Tubulo-interstitiella njursjukdomar CAPD N17-N19 Njursvikt Dietistmottagning Borås N25-N28 Andra sjukdomar i njure och urinledare Dietistmottagning Skene Q60-63 Medfödda missbildningar av urinorganen Cardiologi Borås Cardiologi Skene Kärlsektion Patienter i hemodialys Dialys Borås N00-N08 Glomerulussjukdomar eller PBL30 Anläggande av a-v fistel från a radialis eller a ulnaris Plastik på a-v fistel från artär i övre Dialys Skene N10-N16 Tubulo-interstitiella njursjukdomar PBU82 extremiteten CAPD N17-N19 Njursvikt Perkutan plastik på a-v fistel från artärer i övre PBU83 extre Nefrologi N25-N28 Andra sjukdomar i njure och urinledare TJA35 Avlägsnande av peritoneal dialyskateter Inläggande av CVK via vena jugularis (externa Nuklearmedicin K650 Akut peritonit TPH15 eller inte Kärlsektion K659 Peritonit ospecificerad Inläggande av CVK via v. subclavia eller v. TPH20 brachioceph Dietistmottagning Borås R509 Feber ospecificerad Annan mindre operation på perifera kärl och TPW99 lymfsystemet Cardiologi Borås I489 Förmaksflimmer och förmaksfladder V9209 Blodtransfusion Cardiologi Skene Q87 Alports system V9507 Anläggning av tunnelerad dialyskateter V9508 Anläggning av central venkateter, dubbellumen (CVK) V9515 Långtids-EKG-registrering - arytmianalys (Holter) VJ582 Byte av PD-kateter VR552 Transfusion erytrocyter Patienter i peritonealdialys CAPD-mottagningen N189 Kronisk njursvikt, ospecificerad eller TJA35 Avlägsnande av peritoneal dialyskateter Dialys Borås K650 Akut peritonit PBL30 Anläggande av a-v fistel från a radialis eller a ulnaris Inläggande av CVK via v. subclavia eller v. Dietistmottagning Borås K659 Peritonit ospecificerad TPH20 brachioceph Kärlsektion Centrala sjukgymnastiken

Version 0.0 Sida1 Patient med kronisk njursvikt - hemodialys och CAPD April 2004 Deltagare: Christina Furhammar Boel Setthagen Finn-David Nielsen Kate Alanen Mia Tiensuu Ann-Charlotte Falkehed Gun-Britt Fhager Ingela Kullberg Laila Wennberg Kerstin Persso Metodstöd: Lisbeth Nilson Gun Andersson Predialys process, hemodialys och CAPD GFR <20, kreatinin > 300 Pat med kronisk njursvikt Att ta pat anamnes Att ställa diagnos Att förutse prognos Process ritad av Paula Granroth Nefrolog x flera besök v 3:e mån Mottagn ssk x flera besök Dietist x flera besök Transpl utredn prevt Njurbiopsi Övrig provtagn Kurator Donatorsutredn Läkemedel

[Namnlös] Sida2 Att upprätth god nutrititionsstatus Att hålla pat fysiskt aktiv Att följa upp Att gå kontinuerligt på läkar/ssk besök på njurmott Att förebygg behandla ur Att ge information Att starta transplantationsutredning Att hålla koll på blodtrycket Att medicinera med t ex ACE-hämmare Att ge läkemedel Att göra crom- EDTA-clearence, isotopunders, GFR Att följa nju kontinuerlig Urea mm Näringsdrycker Isotop-us Röntgen Blod

a/ emi [Namnlös] Sida3 Kons Att ge kostråd smakp att äta Aktiv Att ge kalium nutrit- Die rvärden t, Krea, Att ge järnmedicin i v Att göra medicinändringar Ställnings- tagande till dialys Att skriva dietistremiss GFR 15-20 Att info olika b ålla Att transfundera (blod) Att ta ev kuratorskontakt

[Namnlös] Sida4 ervativ uremivård pat indiv anpassade utifrån pat aktuella referens och förmåga uremivård Att informera på PR-kost Palliativ symtomlindranden beh pat kostråd - protein, fosfat och reduc kost, adekvat energiintag, ionsstatus (bibehållen alt ökad) tist SÄR-NÄR rmera om eh alternativ Att ge dialysinfo (HD, PD) Att informera enskilt/ i grupp Att ge pat råd ang val Att förbereda för dialys Att under om CAPD Att informera om transplantation Att förbereda för njurtransplantation Att erbjuda njurskola Nefrolog Kurator HD-syster PD-syster Dietist Njurföreningen Njurmottagn ssk Resor

[Namnlös] Sida5 Remiss till kärlkirurg, njurmott Besömning på kirurgmott av kärlkirug Kir läkare Ssk njurmott Förberedels visa i njurksolan (i grupp) Att ta ev kärlkirurgkontakt, konsult Bseslut om HD Besluta om vilk access Konsulttjänst nar eller kirurg Beslut Att besluta om fortsatt behandling Föreberedelse Bseslut om CAPD Att förbereda för CAPD-kateter inl b hem, op avd Medicinläkare Kärlkirurg CAPD-ssk

[Namnlös] Sida6 e CVK: Narkoskonsult Att ta rtg cor pulm, EKG Op dag en AV-fistel eller Graft: kärlkir rem Pat besök hos kärlkirurg Att göra ev venmapping Att bereda plats på avd för accessinläggn 2-4 dygn Pat klar för operation Att operera CD AV-fisteloperat kos Rtg undersökn: venmapping, rtg cor pulm Vårdplats Graft CDK Siterite Ultraljudsapp Rtg us Inläggning på M 4 Info till pat inför CAPD-kateter op, inskrivn av pat 1:a vec rev Bereda plats på avd för acessanläggn 2-4 dygn Sjuksköterska Undersköterska Vårdplats Att märka ut plast för kateter utg, görs av PD-ssk Att ta rtg cor, pulm, EKG, provtagning Att göra ev narkoskonsult Pat klar för op Pat klar för op Op dag Att inoperera CAPD-kateter, uppföljning BÖS röntgenkontroll Rtg personal Op, narkos personal Opererad pat Opererad pat Uppf omlä kate Att u sköts Info till k Ev d kont hem Kärlkirurgkonsult på avd Prover Omläggn material Läkare CAPD-ssk Vårdpersonal CAPD-kateter Omläg CA

[Namnlös] Sida7 Uppföljning, info Uppföljning av prover - mottagn K Att röntga CDK-läge Opererad pat Pat info om egenvård CDK Ökat beho och Dialys on Pat info om egenvård av fistel Att följa upp AV-fistel/Graft Första gången starta dialys arater Ssk besök efter 10 d på njurmott, läkarbesök 4-12 ggr/år varannan gång Teknisk utrustn Teknisk personal Vattenrening Sakkunnig Kontroller Teambesök Teambesök kan hemma öljning, ggning av ter Läkarbesök 2-3 mån intervall ndervisa om el av kateter om möjlighet ratorskontakt Sjukv beh Pat förberedd för start av CAPD Pat förberedd för start av CAPD Start planeras Att göra månadskontroll av pre dialys pat med PD-kateter, provt, medicinkotroll, bltr, vikt Behandling av anemi - EPO, uremiska skelettsymtom etc Beslut om start CAPD Att planera start av CAPD-träning på mott alt inneliggande på M4 istrikt ssk akt, ev sjukvård Att utbilda personal i nutritionsfrågor Utvidgande provtagningar 3 mk, 6 mk, årskontroll Undervisning av hemsjukvården alt distr ssk vårdcentral Ö gn material PD-SSK CAPD-SSK Dietist Läkare CAPD-SSK Vårdplatspers CAPD-SSK Sjukresor under hela beh tiden

[Namnlös] Sida8 Ordinationskort Första veckan Regelbundet 1 g/v - 1 g/månad Ev kontakta kurator Veckorond, sittrond 1 g/mån Kontakta dietist, att ge kostråd om adekvat kost vid HD Ökat behov av protein och energi Nutritionsupp- följning varje månad, att ge individ anpass kostråd v av protein energi Uppföljning CDK Att utbilda personal i nutritionsfrågor startad Pat förberedd för HD Remittera till sjukgymnast Uppföljning kt/v dialyseffektivitet Att kontakta hemsjukvården Veckoprover, månadsprover Uppföljning av blodprover enl PM Västtrafik Sjukresor Ssk besök= dialystillfäll, registreras Läkarbesök, dietist 1 g/v Ordinationskort i samband med start Service - påsbyten även på andra enheter (t ex rehab, HIA, kir) Start av CAPD Pat träning v 2 (8-15) mån-fre cirka CAPD-SSK Vätskor Sjuksköterska CAPD Aggregatbyte var 6:e månad Start av CAPD Traditionell PD-beh Täta ssk kontroller efter start Uppföljning av fungerande CAPD-beh, ssk besök 1g/mån, lb 8-12 v kat behov av protein och energi Kontakt med apoteket för leverans av vätskor, omläggn material PDC-mätning efter start 3 mån, 6 mån, 1 år efter start, därefter varje halvår Remiss till sjukgymnast vid CAPD-start Kontakt med distr ssk, hemsjukvård Att ge individuellt anpassade kostråd - kostsupplementering= uppföljning Konsultrem till dietist Att ge kostråd om adekvat kost vid CAPD Tfn kontakt, hjälp med akekvat protein och energiintag Aggregatbyte var 6:e månad CAPD-SSK Ev usk Stetoskop Vätskor Sjukgymnast Titanadapter Vårdplats Våg Vätskor Bltr manchett Dietist Apotekare (info) Stativ Värmeplatta CAPD-SSK Pat aggregat Kurator Transport Dietist SÄR-NÄR Aggregat CAPD-ssk