Astma Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Primärvården och Akademiska sjukhusets lung- och allergiklinik och barnsjukhus Kontaktpersoner Överläkare Christer Janson, lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset, 018-611 41 15 Överläkare Lennart Nordvall, Akademiska barnsjukhuset, 018-611 58 95 Fastställt den 1 september 2009. Revideras senast i december 2011.
Innehåll Inledning 4 Diagnos 5 Icke farmakologisk behandling av astma 7 Farmakologisk behandling av astma 8 Behandling av astmaförsämring och akut astma 14 Vårdnivåer 19 Författare Överläkare Christer Janson, lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset, 018-611 41 15 Distriktsläkare Ove Andersson, Primärvården, 018-611 90 02 Barnläkare Dan Seligsohn, Samariterhemmets barnläkarmottagning, 018-611 89 35
Inledning Astma är en kroniskt inflammatorisk luftvägssjukdom med en variabel luftvägsobstruktion och en ökad känslighet i luftvägarna för olika stimuli. Många patienter med astma är allergiskt sensibiliserade och blir då sämre vid exponering för inhalationsallergener såsom pollen, pälsdjursallergen och kvalster. De kan då ha inflammation i luftvägarna, ofta med eosinofila celler. Virusinfektioner i luftvägarna är den vanligaste orsaken till astmaförsämringar. Den ökade känsligheten i luftvägarna gör att patienter med astma reagerar på små mängder av luftvägsirritanter. Exempel på irritanter som kan ge astmabesvär är rök, damm, starka dofter och kyla. Luftvägsobstruktion i samband med ansträngning är vanligt och för många ett betydelsefullt problem. Patienter med astma är ofta mer obstruktiva på natten än dagtid. Astma är en vanlig sjukdom som drabbar cirka 5 7% av barnen i tidig skolålder och cirka 8 10% i tonåren och hos vuxna. Obstruktiva besvär är också vanliga hos späd- och småbarn, 15 20% av 1 2 åringar har vid något tillfälle haft pip i bröstet. Dessa barn benämns oftast ha obstruktiv bronkit. Om upprepade episoder eller andra indikationer på astmasjukdom förekommer (se sid 14 Faktaruta 1) används astma som sjukdomsbegrepp också för denna sjukdomsbild. Två viktiga huvudtyper kan oftast väl särskiljas hos de små barnen, infektionsastma och äkta astma. Infektionsastma debuterar tidigt i livet, ofta före 1 års ålder. Barnen har besvär enbart vid förkylningar och har inte allergi eller allergisk sjukdom. En medfödd flödesbegränsning i luftvägarna anses vara predisponerande. Besvären växer ofta bort före 3 4 års ålder Vid äkta astma har barnen ofta andra tecken på allergi. I de tidiga tonåren är 80% allergiskt sensibiliserade, över 50% har samtidig allergisk rinokonjunktivit och cirka 40% har eksem. Faktaruta 1. Astmadiagnos hos små barn Enligt Svenska Barnläkarföreningen 3:e obstruktiva episoden om < 2 år 1:a obstruktiva episoden om < 2 år och andra tecken på allergisk sjukdom såsom eksem eller födoämnesallergi 1:a obstruktiva episoden om > 2 år
Diagnos Viktigast vid all astmautredning är en utförlig anamnes. Symtomen vid astma är ofta episodiska och den karakteristiska episoden föregås ofta av en övre luftvägsinfektion. Vid måttligt svår och svår astmasjukdom är symtomen ofta mer kontinuerliga. Bland triggerfaktorer för astmasymtom är ansträngning speciellt betydelsefull, men rå/kall luft, allergen, rök och starka dofter framkallar ofta astmabesvär. Om möjligt mäts lungfunktion och reversibilitet med spirometri och/eller PEF (Peak Expiratory Flow), fysikalisk lungundersökning samt allergitest (Figur 1). Diagnosen verifieras när man vid misstänkt anamnes kan påvisa en variabel luftvägsobstruktion och/eller en ökad luftvägskänslighet. Reversibilitetstestet är positivt med ökning av FEV 1 12% (minst 200 ml) respektive PEF-mätning 20%. PEF-variabilitet 20% vid mätning över tid (PEFkurva) verifierar också astmadiagnos. Det är viktigt att beakta att dessa undersökningar kan vara alldeles normala under bra perioder och att astma alltså inte alltid går att verifiera. Figur 1. Flödesschema vid astmautredning Anamnes Reversibilitetstest med spirometri (PEF) + Fysikalisk undersökning Allergiutredning Astma PEF-kurva + Astma Troligen inte astma
Om diagnosen astma inte kan fastställas med ovanstående undersökningar kan man pröva inhalationssteroider i medelhög hög dos i 2 3 månader. Vid nedsatt lungfunktion och samtidig misstanke om astma kan ett steroidtest göras med en peroral steroidkur, t ex prednisolon 25 30 mg/dag i 2 3 veckor (företrädesvis vuxna). Lungröntgen görs bara i oklara fall, vid dåligt behandlingssvar och vid svår astma. Barn under 1 års ålder med återkommande astmabesvär bör lungröntgas för att utesluta annan orsak till sina symtom. Allergiutredning ingår i all astmautredning, antingen med pricktest eller med analys av IgE-antikroppar mot olika luftvägsallergener. Vid misstanke om födoämnesallergi bör även denna utredas, framför allt hos barn i låg ålder. Ytterligare utredningar på specialistmottagningar Framförallt om det finns differentialdiagnostiska frågeställningar kan ytterligare utredningar vara befogade. Provokationstester för att påvisa ökad luftvägskänslighet och förekomst av eventuell bronkiell hyperreaktivitet görs ibland med metakolin- eller mannitol vid oklar diagnos. Inflammationsmarkörer kan ibland på enklare sätt än provokationstester ge viktig tilläggsinformation vid utredning av astma. Blodeosinofili kan, liksom förhöjt kväveoxid (NO), i utandningsluften tala för eosinofil inflammation i luftvägarna, vilket är typiskt för en äkta astma. Detta fynd kan ge också en indikation om att tillståndet är behandlingsbart med inhalationssteroider. Differentialdiagnoser Viktiga differentialdiagnoser till astma hos vuxna är bland annat KOL, sensorisk hyperreaktivitet, gastroesofageal reflux, nedre luftvägsinfektioner, restriktiva lungsjukdomar och hos äldre även hjärtsvikt. Hos små barn kan en rad missbildningar i luftvägarna ge tidiga astmaliknande besvär. Cystisk fibros, ciliesjukdom samt kroniska infektionstillstånd i luftvägarna som ibland orsakas av immundefekter kan också missuppfattas som svårbehandlad astma och patienter med misstankar om sådana sjukdomar bör remitteras till specialmottagning.
Relativt vanligt är också att idrottsaktiva ungdomar, speciellt flickor, kan ha en laryngeal stridor vid ansträngning som diagnostiseras som astma. Bakteriella bronkiter hos barn kan ibland ge långdragen slemhosta som symtom och dessa patienter blir inte alls bättre på astmabehandling Icke farmakologisk behandling av astma hos vuxna och barn Patientutbildning är en viktig del av all astmabehandling. Patienter och föräldrar med barn med astma behöver kunskap om vad som utlöser symtom och astmaanfall, effekter av läkemedlen och kunskap om hur behandlingen bör ändras utifrån astmans svårighetsgrad. Patienter med astma bör ha en individuell behandlingsplan med instruktioner om, när och hur man ändrar sin medicinering utifrån symtom och PEF-värden. Stukturerad patientutbildning, personligt eller i grupp, för att optimera patientens eller anhörigas kunskap och möjlighet till egenkontroll är basen i den icke farmakologiska behandlingen av patienter med astma. Fysisk träning är viktigt för individer med astma. Kontakt med sjukgymnast för träningshandledning samt andningsbedömning är ofta värdefullt. Praktiska råd Exponering för tobaksrök bör undvikas. Bostad bör alltid vara välventilerad och utan fukt- och mögelproblem. Vid påvisad pälsdjursallergi bör bostaden vara pälsdjursfri. Vid påvisad kvalsterallergi och förhöjda nivåer av kvalster i madrassen kan madrass och kudde förses med allergentäta skydd. Arbets- och skolmiljö kan behöva ses över för att minska exponering för allergen och irritanter. Alla patienter bör informeras om vikten av fysisk träning. Vid ansträngningsutlösta besvär är uppvärmning viktig, förutom luftrörsvidgande läkemedel. Vid övervikt ger viktreduktion bättre astmakontroll.
Farmakologisk behandling av astma Uppföljning, omprövning och avslutande av läkemedelsbehandlingen Alla barn med astma samt vuxna med måttlig-svår astma bör kontrolleras regelbundet, vanligen 1 2 gånger per år hos astmasköterska och läkare samt vid nyinsjuknande med initialt tätare kontroller. Vuxna med lindrig astma bör kontrolleras 1 gång per år och den kontrollen kan ske via besök hos astmasköterska eller i vissa fall genom telefonkontakt efter att patienten fyllt i uppföljningsformulär. Kontrollernas syfte är att uppnå god astmakontroll (se Tabell 1). För att uppnå god astmakontroll krävs att patient och föräldrar har god kunskap om sjukdomen och att de är delaktiga i behandlingen. Man måste dock betona att full kontroll inte alltid kan nås med rimlig behandling. De vanligaste orsakerna till att god astmakontroll inte nås är att medicinerna inte tas eller inte tas på rätt sätt, samt allergen- eller rökexponering. Tabell 1. Grad av astmakontroll Karakteristikum Symtom dagtid Begräsning av fysiska aktivieteter Symtom/uppvaknande nattetid Behov av symtomatisk behandling Lungfunktion (PEF eller FEV 1 ) Exerbationer Full kontroll < 2/vecka Ingen Ingen < 2/vecka Normal Inga Astmasvårighetsgraden kan skattas med validerade scoringsystem, till exempel Astma Kontroll Test, bedömning av lungfunktion med flödevolymkurva eller PEF samt hos barn eventuellt analys av utandat kväveoxid där detta är tillgängligt. Värdering av biverkningar.är också viktigt. Behandlingen ska leda till god astmakontroll, men inte till fler läkemedel eller högre doser än vad som krävs för detta. När astman är under god kontroll (1 3 månader efter insatt behandling), trappas behandlingen ner.
Patienter som varit helt besvärsfria under 6 12 månader kanske inte längre behöver underhållsbehandling. Man kan då prova att sätta ut underhållsbehandlingen, men återinsätta den vid försämring. Medicinutsättning under sommarmånaderna då förkylningarna inte är lika frekventa kan provas, speciellt på barn med infektionsastma. Underhållsbehandling vid astma Astmasjukdomens svårighetsgrad kommer för de flesta att variera varför astmabehandlingen måste anpassas både med upp- och nedtrappningar av behandlingen. Figur 2 på nästa sida sammanfattar underhållsbehandligen hos såväl barn som vuxna. Gravida ska ha samma underhållsbehandling och akutbehandling som icke gravida.
Figur 2. Underhållsbehandling av astma hos barn och vuxna samt lämplig vårdnivå Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5* Astmautbilding, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Vid behovsbehandling vuxna Vid behovsbehandling med kortverkande bronkdilaterare Låg medelhög dos ICS Låg medelhög dos ICS Låg medelhög dos ICS+LABA 1) Medelhög hög dos ICS samt LABA 2) Vid behovsbehandling barn > 7 år Låg medelhög dos ICS+LABA (ev LTRA) Medelhög hög dos ICS+LABA (ev LTRA) Orala steroider och/eller omalizumab Orala steroider Vid behovsbehandling barn 3 6 år Låg medelhög dos ICS Låg medelhög dos ICS+LTRA (ev LABA) Medelhög hög dos ICS+LTRA (ev LABA) Orala steroider Barn < 2 år Tillägg av periodisk behandling med inhalationssteroid 200 ug 4 2 i max 10 dgr + leukotrienantagonist vid bristande effekt Låg medelhög dos ICS Vid behovsbehandling barn 0-2 år Låg medelhög dos ICS+LTRA (ev LABA) Medelhög hög dos ICS+LTRA (ev LABA) Orala steroider ICS = inhalationskortoson LABA = långverkande beta-2-stimulerare, LTRA = leukotrienantagonist Rastrerade rutor = specialistvårdsnivå gällande individer utan andra komplicerande tillstånd. * Behandling på steg 5 ska alltid ske på specialistmottagning. 10
Figur 3. Dygnsdosnivåer gällande Inhalerade corticosteroider (ICS) Vuxna Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid 200 400 µg >400 800 µg >800 1 600 µg (Turbohaler, Easyhaler) Flutikason- 100 250 µg >250 500 µg >500 1 000 µg proprionat (Diskus) Barn Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid 100 200 µg >200 400 µg >400 µg (Turbohaler, Easyhaler) Flutikason- 100 200 µg >200 500 µg >500 µg proprionat (Diskus) Kortverkande beta-2-agonister Alla patienter bör ha en kortverkande bronkvidgare (salbutamol, terbutalin) för att kunna motverka ett akut astmaanfall. För barn i ålder upp till 5 6 år är spacer nödvändig och även för äldre patienter som har svårt att klara en pulverinhalator. Inhalationssteroider Vid återkommande astmasymtom > 2 gånger/ vecka bör regelbunden underhållsbehandling ges med inhalationssteroider (budesonid, flutikason). Vid tillfällig försämring kan underhållsdosen av inhalationssteroider ökas upp till fyra gånger under någon till några veckor. Vanligen kommer sådana episoder i samband med luftvägsinfektioner och det är sannolikt bäst att öka doserna tidigt i samband med förkylningssymtom. 11
Lokala biverkningar i form av heshet och muncandidos kan orsakas av inhalationssteroider. Risken för candidainfektion minskas om patienten sköljer munnen efter varje inhalation. Vid högdosbehandling finns ökad risk för hudskörhet. Hos barn följs tillväxten regelbundet med hjälp av tillväxtkurvan. Risken för tillväxthämning är mycket låg vid rekommenderade doser av inhalationssteroider, men vid höga doser kan sådan risk liksom risk för systemisk glukokortikoidpåverkan inte uteslutas. Ytterligare en biverkan, retlighet-aggresivitet, kan vara betydelsefull vid astma. Ur biverkanssynpunkt är bruket speciellt av upprepade doser av Betapred peroralt viktigt att beakta. Långverkande bronkvidgare De flesta patienter med nydebuterad astma kan få en god astmakontroll med enbart inhalationssteroider som underhållsbehandling. I de fall fullgod astmakontroll inte uppnås ges i första hand tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist (formoterol, salmeterol) morgon och kväll, dock till de yngre barnen i första hand leukotrienantagonist. Tillägget bör utvärderas efter cirka en månad och behandlingen sättas ut om man ej ser någon tilläggseffekt. Kombinationsbehandling Kombinationspreparat med kortison samt långverkande beta-2-agonist ges antingen med en fast dosering där behandlande läkare tillsammans med patienten titrerar upp den dos som ger optimal effekt eller med en variabel dosering som varierar mellan en låg dosering när astmaläget är bra och en flerdubblad vid försämring. Både Seretide och Symbicort kan användas vid fast dosering medan Symbicort är att föredra vid variabel dosering. Antileukotriener Antileukotriener (montelukast) har visat sig ge en viss tilläggseffekt till basbehandling med inhalationssteroider och är förstahandsval till de yngsta barnen. Terapisvar kan inte förutsägas varför behandlingsförsök bör göras i 4 veckor och sedan utvärderas. Om terapisvaret med montelukast varit gott, kan preparatet användas i stället för inhalationskortison i steg 2. 12
Rinitbehandling Astma och allergisk rinit förekommer ofta samtidigt. Behandling av samtidig rinit minskar risken för astmaförsämring, akutbesök och inläggningar. Vid lindrig allergisk rinit rekommenderas antihistaminer. Vid mera långvariga och allvarligare symtom, och där nästäppa dominerar, rekommenderas nasala glukokortikoider. Astma och samtidig rinit kan också utgöra indikation för leukotrienantagonist. Övrigt Allergenspecifik immunterapi (ASIT) eller hyposensibiliseringsbehandling kan vara aktuell hos vissa patienter med allergisk astma. Influensavaccination rekommenderas varje år till patienter med svår astma. Patienter som reagerar ogynnsamt på acetylsalicylsyra och NSAID ska undvika dessa preparat, som i enstaka fall kan orsaka allvarliga överkänslighetsreaktioner hos vuxna. Betablockerare bör undvikas. I det fall där betablockare ändock måste användas, bör man välja så selektiva beta-1-blockerare som möjligt. Monitorering av astma Vid uppföljning bör graden av astmakontroll noggrant utvärderas utifrån dag- och nattsymtom, förbrukning av symtomlindrande medicinering, ansträngningsintolerans, exacerbationer och lungfunktion (Tabell 1). Målet är att patienten uppnår full kontroll av sin astma. Om behandlingen inte ger tillfredsställande astmakontroll bör alltid patientens medverkan och förståelse av behandlingen kontrolleras och i vissa fall bör även diagnosen ifrågasättas. 13
Behandling av astmaförsämring och akut astma Astmaförsämring och akut svår astma orsakas mest typiskt hos barn, men även hos vuxna av övre luftvägsinfektioner. Med tilltagande svårighetsgrad ses ökande hjärt- och andningsfrekvens samt sjunkande PEF-värden och oxygenmättnad (SaO 2 ). Mätning av dessa variabler bör när möjligt ingå i undersökningen av patienten. Egenbehandling Vuxna såväl som barn med astma bör förses med en individuell behandlingsplan om vad som skall göras vid akut försämring. För vuxna gäller principerna i Faktarutorna 1 och 2 nedan. Faktaruta 2. Egenbehandling vid akut astmaattack hos vuxna Lindrig astmaattack Inhalera snabbverkande beta-2-agonist (salbutamol, terbutalin, formoterol) i upprepade doser (4 10 gånger/dygn. Vid förnyade besvär ökas (2 4-dubbla) dosen av inhalerad kortikosteroid (2 4 doseringstillfällen/dygn). Om patienten har lågdos inhalationssteroid fyrdubblas dosen. Måttlig astmaatack Påbörja en peroral kortikosteroidkur, till exempel prednisolon 20 40 mg/dag i 5 7 dagar (om läkemedel finns hemma). Kontakta närmaste vårdinrättning om inte snabb förbättring av symtom och PEF-värde. Svår eller livshotande astmaattack Rekvirera omedelbart ambulanstransport Påbörja omdelbart inhalationsbehandling med upprepade doser snabbverkande beta-2-antagonist (salbutamol, terbutalin, formoterol) tills förbättring inträtt. 14
Faktaruta 2. Behandling av vuxna på jour- eller akutmottagning Lindrig måttlig astmaattack Kortverkande beta-2-agonist i högdos, gärna i kombination med ipratropiumbromid i nebulisator. Dos 5 10 mg för salbutamol och 0,5 mg för ipratropiumbromid. Patienter som har svårt att inhalera ges terbutalin, 0,25 0,5 mg, subkutant eller intravenöst. Steroid peroralt 30 60 mg eller betametason 4 8 mg. Svår astmaattack Förutom behandling enligt ovan, omedelbart oxygen, 4 6 L/minut via näsgrimma eller mask. Obs! Glöm inte differentialdiagnostik gentemot kol och respiratorisk insufficiens; blodgaskontroll kan var indicerad. Utöver akut peroral steroidbehandling enligt ovan ges Prednisolon 20 40 mg/dygn i 5 10 dagar. Svårt livshotande astmanfall Förutom behandling enligt ovan kan tillägg med teofyllin övervägas. Teofyllin ges intravenöst i dosen 5 6 mg/kg kroppsvikt under 20 30 minuter. Om patienten har regelbunden underhållsbehandling med teofyllin bör försiktighet iakttas och endast halva dosen ges intravenöst. Orsaken till försämringen bör alltid analyseras. I många fall behöver patientens grundbehandling ändras, antingen genom en höjning av inhalationssteroiddosen eller genom att tilläggsbehandling ges. (Se Behandlingstrappa i Figur 2). Antibiotika ges endast om behandlingskrävande bakteriell infektion påvisats eller är sannolik. 15
Akutbehandling av barn Syrgas till påverkad patient och/eller vid saturation (Sa02) < 90%. Vätska, rikligt med dryck per os. Vid svår astma ges vätska intravenöst. Lungröntgen behövs bara vid svår astma, vid onormalt förlopp eller vid klinisk misstanke om pneumoni. Blodgas tas vid svår astma med risk för uttröttning och koldioxidretention. Kapillär blodgas är oftast tillfyllest för bedömning av ph och pco2. Luftrörsvidgande läkemedel ges till alla med astmaexacerbation eller tecken på bronkobstruktivitet. Vanligen används beta-2-agonist, som vid behov kombineras med antikolinergika för förlängd och kraftfullare effekt. Vid dåligt svar på beta-2-agonist kan adrenalininhalation vilket speciellt hos småbarn kan ge en god slemhinneavsvällande effekt. Läkemedlen kan tillföras med jetnebulisator, ultraljudsnebulisator, Maxinnebulisator eller spray+andningsbehållare (spacer). a) Med jet- eller ultraljudsnebulisator (späd vb med NaCl till minst 2 ml totalvolym) Salbutamol, 1 mg/ml, 2 mg/ml och 5 mg/ml: 30 kg 2,5 mg, >30 kg 5 mg Adrenalin 1 mg/ml: 2 år 1 mg, > 2 år 2 mg Inhalationerna kan vid svår astma upprepas efter 20-30 minuter första timman, sedan glesare intervall beroende på behandlingssvar. Ipratropiumbromid 0,25 mg/ml: <12 år - 0,25 mg, 12 år 0,5 mg Läkemedlet ges vanligen var 6:e timma. b) Med Maxinnebulisator Salbutamol: Använd styrkan 5 mg/ml och mängden 2 ml. Inhalera 1 minut om <35 kg, >35 kg, 2 minuter. Upprepas efter 15 minuter. 16
Salbutamol + ipratropiumbromid: 1 ml salbutamol 5 mg/ml + 1 ml ipratropiumbromid 0,25 mg/ml. Inhalera 1 minut om <35 kg, >35 kg, 2 minuter. Upprepas efter 15 minuter Adrenalin: Använd 1 mg/ml och mängden 2 ml. Inhalera 1 minut. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter. Alla dessa inhalationer i Maxin kan vid svår astma upprepas efter 30 minuter första timman, sedan glesare intervall beroende på behandlingssvar. Vid flödning framför näsa och mun dubbleras inhalationstiderna. c) Med spray och andningsbehållare (spacer) Salbutamol 0,1 mg/dos: <2 år 4 puffar >2 år 6 puffar. Inhalationerna kan vid svår astma upprepas efter 20 30 minuter första timman, sedan glesare intervall beroende på behandlingssvar. Kortison behövs oftast vid astmaexacerbation och alltid vid måttlig och svår astmaexacerbation (dvs om patienten är påverkad i vila eller har saturation <96% ). Extra kortison ges också vid exacerbation hos barn som har anti-inflammatorisk underhållsbehandling. Tablett betametason 0,5 mg: 3 4 mg. Oftast räcker en engångsdos. Vid svåra anfall ges nedtrappning under 3 5 dagar. Tablett prednisolon: 1 2 mg/kg/dag fördelat på 3 dostillfällen. Maxdos 60 mg, men oftast räcker 30 mg. Prednisolon ges vanligen under 3 dagar, längre vid svåra anfall. Injektions lösning betametason 4 mg/ml: Barn 4 mg. Tonåringar och vuxna 4 8 mg. Ges i.m eller i.v. Injektionslösning Solu-Cortef 50 mg/ml: 8 mg/kg som laddningsdos (minsta dos 25 mg, högsta dos 200 mg). Behövs ytterligare doser ges 2 mg/kg var 6:e timma (vanligen på 25 mg, 50 mg eller 100 mg x 4). 17
Tilläggsbehandling med teofyllin eller terbutalininfusion kan ges vid svåra astmaexacerbationer som inte förbättras på ovanstående initialbehandling, eller vid försämring trots ovanstående behandling. Teofyllin ges rektalt eller som i.v. injektion. Terbutalin ges som kontinuerlig i.v. infusion. Klysma Teovent: <1 år - 3 mg/kg var 8:e timma. >1 år - 6 mg/kg var 8:e timma. Första dosen halveras om teofyllin givits de senaste 4 timmarna. Första dosen seponeras om teofyllin givits senaste 2 timmarna. Injektion av teofyllamin 23 mg/ml: Långsam i.v. injektion var 8:e timma. Samma dos som för klysma. Infusion terbutalin: 1 ml terbutalin infusionslösning (0,5 mg/ml) spädes med 24 ml glukos 50 mg/ml, vilket ger en koncentration på 20 mikrogram/ml. Ge 4 6 mikrogram/kg/timma som kontinuerlig infusion. Mycket svår astma Barnet behöver intensivvård om det vid ankomsten har mycket svår astma, eller om det trots ovanstående behandling försämras. Försämringen märks genom tilltagande trötthet/oro, stigande pco2 och tilltagande acidos, och/ eller syresättningssvårigheter. Behandling sker i samråd med anestesiläkare. 18
Vårdnivå Vuxna och barn De flesta patienter med astma kontrolleras inom primärvården och vad gäller barn i samråd mellan specialister i allmänmedicin och barnspecialister i öppen vård. Förskolebarn med astma sköts företrädesvis av barnläkare i öppen vård. Nedan presenteras situationer där remiss till specialistvård bör övervägas. Faktaruta 3. Remiss till sjukhusbaserad specialmottagning för bedömning kan vara aktuell i följande fall. Oklar diagnos eller differentialdiagnostiska problem. Ytterligare diagnostisk utredning krävs, exempelvis misstanke PCD/CF/immundefekt. Dåligt behandlingssvar. Gravida med otillräcklig astmakontroll trots behandling. Upprepat behov av behandling med perorala steroider. Upprepade svåra exacerbationer med sjukhusinläggningar. Anamnes på livshotande attacker. Astma kompliceras av andra sjukdomstillstånd. Övervägande av ASIT, behandling med anti-ige. Misstanke om yrkesutlöst astma. 19
Egna anteckningar 21
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se/vardprogram och på Akademiska sjukhusets intranät Sjukvård/Vårdprogram. Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, blarummet@akademiska.se Tryck: Landstingstryckeriet, november 2009