Medicin vid ADHD & ASD

Medicin vid ADHD & ASD Vad är ADHD + ASD? ADHD- medicin vid ADHD + ASD Miljö och pedagogik PAUS Vad kan medicineras? Välja medicin Byta medicin Säkerhet och uppföljning mer info: www.apsy.se 2015-10- 07 Hjalmar Nowak Barn- och ungdomspsykiater

ADHD Försvagad signalstyrka FunkNonellt problem Kan kompenseras medicinskt ASD ñ detalj / associanons- kvot Strukturellt problem Kompenseras pedagogiskt

ADHD+ASD Främst addinon av symptombilderna Ibland specifika fenomen/interferens Kan både förstärka och försvaga varandra

ADHD + ASD Bristande uppmärksamhet Bristande tolkningsförmåga MoNvaNonsstyrd uthållighet Detaljfokuserat specialintresse ÖverakNvitet vid snmulibrist Oro vid oklara omständigheter LågakNvt uyröyad ezer skoldagen Avskärmad för ay sortera snmuli Impulsiv frustranonsintolerans Generell förändringsintolerans

ADHD- medicin vid ADHD+ASD ADHD + ASD innebär funknonshindrande grad av vardera komponent. Medicin bör kunna märkbart förbäyra ADHD- komponenten. Angeläget ay pröva ADHD- medicin försik3gt envist uthålligt

Olika bra medicin- effekt ADHD ASD ADHD ASD ADHD ASD ADHD ASD

Olika propornon ADHD/ASD ADHD ASD ADHD ASD ADHD ASD ADHD ASD

Skilja effekt från u^all Effekt är den exakta minskningen av ADHD- symptom. RäY medicin, räy dos. U^all är den totala förändringen av barnets beteende, inlärningsförmåga, och psykiska hälsa. GoY u^all kräver 3llräcklig sammantagen effekt av medicin och miljö- anpassning.

FÖRÄLDRARS KRAV ANSTRÄNGNING Förmåga SKOLANS KRAV ADHD: Stor mental ansträngning medför bara liten viljestyrd koncentranonsförmåga

ANSTRÄNGNING Förmåga FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Medicinen påverkar bara primära symptom (signalstyrka) Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress

ANSTRÄNGNING FÖRMÅGA Förmåga 2 FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV 1 1. MINSKA 2. ANPASSA krav Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress

Tillräcklig sammantagen effekt

INLÄRD FÖRMÅGA Självförtroende Kreativitet Hopp Ansträngning FÖRMÅGA Föräldrars oro VUXENLIVETS KRAV PosiNva erfarenheter minskar stöd- och medicinbehovet

ADHD- anpassning ASD- anpassning Korta uppgizer Snabb belöning Tävlingsmoment Täta pauser Fysisk rörlighet Vänlighet Ökad struktur Förberedelser Synligt schema Minskade snmuli Rigid struktur Utgå från barnets värld och intressen Locka Nll samspel Exakt kommunikanon Förklara varför först

Vid enbart ADHD är anpassning och medicin i stort sey kommunicerande kärl ADHD- medicin har ingen direkt effekt mot ASD Vid ADHD+ASD är därför ASD- anpassning allnd nödvändig Innan ADHD- medicin prövas (helst)

Vad kan medicineras?

Primära koncentranonssvårigheter MedföY, ozast genenskt 95-97:e percennlen av normalfördelning? Bristande automa-sk reglering av VILJESTYRD uppmärksamhet VAKENHET i hjärnan - över/underaknvitet IMPULSKONTROLL kräver koncentranon

Sekundära koncentranonssvårigheter Allt annat som leder Nll ökad belastning på koncentranonsförmågan ASD, dyslexi, sömnbrist, depression, tvångssyndrom, mobbning, missförhållanden i hemmet, föräldrakonflikter, blodbrist, struma, mm. Ingen dirket effekt av ADHD- medicin.

Sekundära koncentranonssvårigheter vid ASD Bristande struktur belastar koncentranonen Oexakt kommunikanon belastar koncentranonen Perceptuell känslighet medför uyröybarhet

Förväntad medicineffekt Alla ADHD- diagnoskriterier Först (läy): HyperakNvitet/impulsivitet (ADHD) Allmänt piggare/uyrycker sig mer (ADD) Sen (svårare): Uppmärksamhet Uthållighet Planering/organisaNon

Välja medicin

Kväll *duscha *varva ner *prata *läsa Kväll Alla krav 21:00 Sova Fritid *kompisar *aktiviteter *syskon *dator/spel *läxor *städa F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Morgon *vakna *klä på *äta *få med sig *komma iväg Skoldag Skoldag *ta in instruktioner *jobba själv *grupparbeta *raster *övergångar *fritids *ta hem läxor H Nowak 2014

Vårdprogram 1:a hand 2:a hand metylfenidat (mph) biverkning atomoxetine (atx) Concerta 12 tim 22/78 Strattera 24 tim, ej CS Ritalin 8 tim 50/50 & tabl 4 tim Medikinet bristande lisdexamfetamin (ldx) Equasym 8 tim 30/70 effekt Elvanse 13 tim

Concerta Concerta metylfenidat 23/77 snabb/långverkande Kväll 21:00 Sova Sömn Fördelar Fördelar * Verkar inom 30-60 minuter * Verkar inom 30-60 minuter * Räcker 12 timmar * Ofta Räcker bra effekt 12 timmar * Ofta en bra kompromiss * Ofta tillräckligt bra effekt * Särskilt från mellanstadiet * Vanlig från åk 6-7 F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag Morgon Nackdelar * Aptitnedsättning (2-3 måltider) * Aptitnedsättning (2-3 måltider) * För jämn effekt * Ibland För insomningsproblem jämn effekt * Kan ta slut vid olämplig tid * Ibland sömnproblem *Kan förstärka ångest och tics * Ibland lätta psykiska biverkningar Concerta H Nowak 2014

Kapsel Ritalin Ritalin Kapsel Medikinet Medikinet metylfenidat 50/50 snabb/fördröjd F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag Morgon Fördelar * Bra effekt på 30 minuter * Bra effekt på 30 minuter * Verkar när det behövs som mest * Stor chans att snabbt vända situationen * Påverkar bara aptiten på lunchen * Verkar när det behövs som mest * Kan vända situationen snabbt * Ej insomningsproblem * Räcker för vissa * Påverkar bara aptiten på lunchen * Liten risk för sömnproblem * Särskilt i lågstadiet Nackdelar * Aptitnedsättning på lunchen * Aptitnedsättning på lunchen * För kort effekt * Kan För ta kort slut abrupt effekt - Rebound * Kan förstärka ångest och tics * Kan ta slut för tvärt rebound Ritalinkapsel H Nowak 2014

Kapsel Equasym Equasym metylfenidat 30/70 snabb/fördröjd Kväll 21:00 Sova Sömn Fördelar * Bättre effekt efter lunch * Bättre effekt efter lunch * Förstärka effekten på fritids * Förstärkt effekt på fritids * Mindre risk för biverkningar på förmiddagen F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Mindre snabb starteffekt * Mindre snabb starteffekt * Svagare effekt på förmiddagen * Svagare effekt på förmiddagen Skoldag H Nowak 2014

Concerta Concerta metylfenidat 23/77 snabb/långverkande F r i t i d Kväll Kapsel Ritalin Ritalin Kapsel Medikinet Medikinet 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag metylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Morgon Fördelar Fördelar * Tas bara på morgonen * Tas bara på morgonen * Slimmat för maximal aptit * Minimal totaldos * Både höjer och förlänger när * Flexibel minimering av totaldos * Slimmat för maximal aptit Concerta adderas - sparar tid. * Tidigt i behandlingen Flexibel väg vidare: * Vid gradvis övergång till Concerta - öka Concerta - öka Ritalin från åk 6-7 Nackdelar Nackdelar * Två sorter att hålla reda på * Lite krångligt * Onödigt krångligt om aptiten ändå förbättras över tid *Concerta slutar ändå för tidigt * Ingen lösning på kroniska aptitproblem Gradvis mot/från Concerta H Nowak 2014

Problemet med metylfenidat 11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs: Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra! Förväntad måldos av Concerta = 1,2 mg/kg (0,4-2,0) vilket motsvarar 2/3 mg/kg av 8- -mmars- kapslarna. Låg startdos. Höj långsamt men envist.

Byta medicin

Byta Nll StraYera 1:a hand 2:a hand metylfenidat (mph) biverkning atomoxetine (atx) Concerta 12 tim 22/78 Strattera 24 tim, ej CS Ritalin 8 tim 50/50 & tabl 4 tim Medikinet bristande lisdexamfetamin (ldx) Equasym 8 tim 30/70 effekt Elvanse 13 tim ApNtpåverkan av mph vid 12 månader kommer aldrig upphöra! Tänk långsikngt. Undvik avbroy. BäYre än Elvanse typiska CS- biv (apnt, sömn, Ncs, muntorrhet) 1:a- handsval vid svår ADHD dämpa Nll läy/måylig Bara 75% har effekt, men 1,2 mg/kg (FASS- dos) är lite snålt?

Strattera Strattera atomoxenn F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag Morgon Fördelar Fördelar * Jämn effekt dygnet runt * Jämn effekt dygnet runt * Minst biverkningsrisk * Sällan hindrande biverkningar * Liten risk för aptitpåverkan * Kan förbättra sömnen * Liten risk för aptitpåverkan * Kan förbättra sömnen * Förvärrar inte ångest eller tics * Tas en gång per dygn. * Förvärrar inte ångest eller tics * Kan glömmas/hoppas över * Kan glömmas/hoppas över Nackdelar * Gradvis insättande effekt * Tar 6-8 veckor att utvärdera Nackdelar * Gradvis insättande effekt * Något färre får effekt * Tar 6 veckor att utvärdera * Något färre får effekt? * Lägre snitt-/maximal effekt? * Lägre snitt-/maximal effekt? StraYera H Nowak 2014

Kväll Strattera Strattera Kapsel Ritalin Ritalin Kapsel Medikinet Medikinet 21:00 Sova Sömn metylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Fördelar Fördelar * Tillräcklig effekt dygnet runt * Tillräcklig effekt dygnet runt * Kan fås helt biverkningsfritt * Kan fås helt biverkningsfritt * Tillräcklig effekt även i skolan * Flexibel dagsdos vid behov F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag Morgon Förstärka StraYera Nackdelar * Lite krångligt * Saknas vetenskaplig evidens Nackdelar * 2 sorter att hålla reda på * Saknas vetenskapligt stöd H Nowak 2014

Byta Nll Elvanse 1:a hand 2:a hand metylfenidat (mph) biverkning atomoxetine (atx) Concerta 12 tim 22/78 Strattera 24 tim, ej CS Ritalin 8 tim 50/50 & tabl 4 tim Medikinet bristande lisdexamfetamin (ldx) Equasym 8 tim 30/70 effekt Elvanse 13 tim Inte vid snabb metabolism av mph (0 eff 0 biv). Höj mer först. Vid dålig effekt men samndig biverkan Vid läyare psykisk biverkan arg/avstängd/nere/tråkig Vid samndig ASD? Om svårt ay svälja Concerta

Kapsel Elvanse Elvanse Lisdexamfetamin Kväll 21:00 Sova Sömn Fördelar * Troligen störst chans att det hjälper Fördelar * Troligen störst chans ay det hjälper * Troligen störst maximal effekt * 3:e-handsalternativ * Troligen störst maximal effekt * Jämn effekt cirka 13 Nmmar * Liten dos- varianon mellan individer F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag Morgon Nackdelar Nackdelar * Risk för toleransutveckling * NedsaY apnt * Fördröjd insomning * Nedsatt aptit * Fördröjd insomning * Liten erfarenhet i Europa * Begränsad dokumentanon ang. toleransutveckling H Nowak 2013 2014

Säkerhet och uppföljning

Inte farligt ay pröva medicin IdenNfiera riskgrupp

Överkänslighet mot ADHD- medicin av något slag Allvarlig psykisk sjukdom: Svår depression, anorexi, självmordstendenser, psykonska symtom, bipolär sjukdom, schizofreni Epilepsi: Krampanfall/frånvaroaYacker. Hjärtsjukdomar: Medfödd hjärtmissbildning, hjärtmuskelsjukdom, rytmrubbningar/arytmier. Kärlkramp, hjärnnfarkt, hjärtsvikt innan 35 års ålder. Plötslig svimning. Svimning miy under pågående fysisk ansträngning. Kärlsjukdomar: Högt blodtryck, stroke, cerebral aneurysm, arteriell förträngning eller vaskulit. Hypertyreoidism: GiZstruma, sköldkörtelsjukdom Glaukom: (ögonsjukdom) Feokromocytom: (hormonproducerande tumör)

Psykiska biverkningar av centralsnmulanna Allvarlig psykisk biverkan: Maniska och/eller psykonska symtom 0,25% risk I början eller ezer flera månader (vid t.ex. infeknon) Försvinner på 24-48 Nmmar (enstaka fall - >7 dygn) Lindrig psykisk biverkan: Irritabilitet, aggressivitet, nedstämdhet, oro Betydligt mindre ovanligt. För långsam/snabb uppdosering Skilja från försämring pga. effektbrist

SNAP-IV Aktuell medicin (ifylls av läkaren): Barnets namn : Skattare(förälder/lärare): Datum: pnr Försök att svara på alla frågor. Skriv gärna kommentarer i fri text på baksidan MARKERA den siffra som bäst beskriver barnets beteende under den senaste veckan: Inte alls Bara lite En hel del Väldigt mycket 1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet eller andra aktiviteter 2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar 3. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal 4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete eller arbetsuppgifter 5. Har ofta svårt att organisera uppgifter och aktiviteter 6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor) 7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex. leksaker, läxmaterial, pennor eller böcker) 8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli 9. Är ofta glömsk i det dagliga livet 11. Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta still 12. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där man förväntas sitta kvar 13. Springer ofta omkring eller klättrar mer än vad som är lämpligt för situationen 14. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 15. Verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv" 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Summa fråga 1-9

www.apsy.se fliken Formulär SNAP- IV_26.doc Mål: bara lite koncentranonssvårigheter (fråga 1-9)

Slutsatser Våga pröva Acceptera övergående biverkningar Acceptera inte bestående biverkningar HÖJ DOSEN när vikten och skolkraven ökar eller för ay få veta om det kan hjälpa mer