Kartläggning av samverkan med vården utifrån perspektivet samordnad rehabilitering. Kartläggningen inkluderar primärvård och delar av psykiatrin i centrala Göteborg. Sofia Nordenberg Maj 2014 Kartläggningen är gjord på uppdrag av Samordningsförbundet Göteborg Centrum. Samordningsförbundet Göteborg Centrum är en finansiell samordning mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Västra Götalandsregionen och stadsdelarna Majorna-Linné, Centrum och Örgryte-Härlanda.
Innehållsförteckning Sida 2 Inledning 2 Syfte avgränsning frågeställningar 3 Bakgrund 4 Metod och informationskällor 4 Definitioner 6 Samordningsförbunden 6 Samordningsförbundet Göteborg Nordost 6 Samordningsförbundet Göteborg Väster 7 Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA) 8 Samordningsförbundet Mölndal, Partille, Härryda, Lerum och Alingsås 9 Samordningsförbunden svårigheter i samverkan med vården 10 Samordningsförbunden utveckling och idéer i samverkan med vården 12 Försäkringskassan 14 Arbetsförmedlingen 16 Stadsdelsförvaltningarna 19 Verksamheter finansierade av Samordningsförbundet Göteborg Centrum 19 En väg in 19 Columbus 20 AR-steget 23 Vårdcentralerna 23 Rehabkoordinatorer 24 Försäkringsmedicinskt ansvarig 24 Vårdcentralerna intern samverkan 24 Vårdcentralerna extern samverkan 25 Vårdcentralerna samverkan med Samordningsförbundet 25 Vårdcentralerna arbetet med personer med psykisk ohälsa 25 Vårdcentralerna multimodal rehabilitering 26 Vårdcentralerna svårigheter vid samverkan 26 Vårdcentralerna utveckling och idéer för samverkan 29 Psykiatrin 29 Psykiatrin intern samverkan 29 Psykiatrin - extern samverkan 30 Psykiatrin - samverkan med Samordningsförbundet 31 Psykiatrin svårighet vid samverkan 31 Psykiatrin utveckling och idéer för samverkan 34 VG-Primärvård rehabilitering 35 Sammanfattning 35 Varför skall vi samverka? 35 Sammanfattning av svårigheter, utvecklingsidéer och kvarstående frågeställningar 39 Idéer att arbeta vidare med 40 Slutord 41 Bilaga 1 1
Inledning Syfte avgränsning - frågeställningar Styrelsen för Samordningsförbundet Göteborg Centrum har i maj 2013 fattat beslut om att tillsätta en samverkanskoordinator med uppdrag att etablera och förbereda kontaktytor samt kartlägga samverkan mellan sjukvård och övrig samverkan inom Samordningsförbundet Göteborg Centrums upptagningsområde. Avgränsningen i kartläggningen är följande: Vårdcentraler både offentliga och privata, som har avtal med Västra Götalandsregionen, inom stadsdelarna Majorna-Linné, Örgryte-Härlanda och Centrum. Kartläggningen berör även Närhälsan rehabilitering (Närrehab) i ovan nämnda stadsdelar. Psykiatri Affektiva 1 och 2 framför allt öppenvårdsmottagningarna, med upptagningsområde inom nämnda stadsdelar. Syftet med kartläggningen är följande: Kartlägga nivåer av samverkan som idag finns på respektive vårdcentral. Redogöra för vilka resurser som finns på respektive vårdcentral vad avser arbetet med psykiatripatienter, samt hur samverkan fungerar kring dessa patienter. Granska hur övriga samordningsförbund i Göteborg med kranskommuner hanterar samverkan med primärvård och psykiatri med särskilt fokus på samverkansformer. Se över vårdval inom Primärvård - rehabilitering med fokus på samverkansperspektiv. Kartlägga och föreslå aktiviteter med möjlighet att underlätta samverkan mellan primärvård, Närhälsan rehabilitering samt psykiatri för personer med samverkansbehov. Försök att etablera kontaktytor. Utifrån syftet har följande frågeställningar formulerats: Hur ser samverkan ut mellan vården och Samordningsförbundet Göteborg Centrum samt mellan vården och övriga förbund i Göteborg och vissa av kranskommunerna? Hur fungerar den? Hur kan den förbättras, förändras, förankras? Vilka kontaktytor kan etableras mellan sjukvård och övrig samverkan inom Samordningsförbundet Göteborg Centrum och hur upprätthålls dialogen med det stora antalet vårdcentraler? Vilka resurser finns på respektive vårdcentral vad avser arbetet med psykiatripatienter, dels med lättare psykisk ohälsa samt de med svårare psykisk ohälsa? Hur kan representationen i Samordningsförbundet Göteborg Centrums beredningsgrupp och kontaktytor mot psykiatrin och de privata vårdcentralerna lösas? Hur påverkar VG Primärvård rehabilitering samverkan specifikt mot verksamheter finansierade av Samordningsförbundet Göteborg Centrum? 2
Bakgrund Sedan VG Primärvård infördes 2009 har det etablerats många nya vårdcentraler inom Samordningsförbundet Göteborg Centrums upptagningsområde, vilka är stadsdelarna Majorna-Linné, Centrum och Örgryte-Härlanda. Det finns idag 24 vårdcentraler. Både Samordningsförbundets kansli och medarbetare som arbetar i verksamheter finansierade av förbundet, upplever svårigheter att skapa samverkansformer med vården, både gentemot primärvården (PV) och psykiatrin. Det är viktigt att insatser finansierade av Samordningsförbundet Göteborg Centrum erbjuds på ett konkurrensneutralt sätt, vilket bl.a. innebär att invånarna i nämnda stadsdelar skall ha samma möjlighet att erbjudas samverkansinsatser oavsett vilken vårdcentral de är listade på. Det har funnits svårigheter att hitta samverkansformer med många vårdcentraler och samtidigt ta hänsyn till konkurrensneutraliteten. För varje stadsdel finns en närområdesplan som reglerar vårdenheternas gemensamma närområdesansvar gentemot övriga vårdgrannar, kommun eller stadsdel. Närområdet är den stadsdel där vårdenheterna är lokaliserade. Nedan följer en beskrivning av vad som krävs av vårdcentralerna, enligt Krav- och kvalitetsboken vad det gäller att samverka: Vårdenheten ska känna till och följa de beslut, riktlinjer och policys som rör samverkan mellan Västra Götaland och andra huvudmän. Vårdenheten ska delta eller låta sig representeras i arbetet med att anpassa och utveckla dessa till lokal nivå. Vårdenheten ska aktivt delta i planering och utveckling av närsjukvården samt medverka i den samverkan och i de samverkansmöten som organiseras i närområdet. Vårdenheten ska delta eller låta sig representeras i regionala och lokala samverkans/utvecklingsgrupper som har betydelse för primärvårdens utveckling. Det är en övergripande formulering och preciserar inte var i det konkreta samverkansansvaret består. I och med en otydlig formulering av samverkansansvaret finns en differens mellan den förväntade samverkan och den faktiska samverkan från vårdcentralernas sida. Med utgångspunkt från detta har dialog förts mellan Samordningsförbundet Göteborg Centrum och Hälso- och sjukvårdsnämnden 5 (HSN 5). Hälso- och sjukvårdsnämndens kansli har därefter gjort en uppföljning av vårdcentralernas samarbete med Samordningsförbundet Göteborg Centrum. Samordningsförbundet Göteborg Centrum har till hälso- och sjukvårdens kansli lämnat synpunkter och förslag på förbättringsåtgärder, enligt följande: Ett gemensamt team för ungdomar gärna även för vuxna med psykisk ohälsa. Tydliggöra fördelarna för individ och vård och på så sätt stärka incitamenten för att skicka de ärenden som är i behov av samverkan. Ett center med särskilt ansvar för hantering av kompetensfrågor rörande ärenden som hänvisas fram och tillbaks mellan psykiatri, PV och andra verksamheter. Stödpersoner som har möjlighet att stötta upp samverkansärenden, med konsultativ kunskap. Gentemot psykiatrin har inte tidigare gjorts några direkta försök att skapa en samverkansstruktur, utan enbart försök att hitta vägar för samverkan i individuella ärenden. 3
Metod och informationskällor Samverkansarenan i Göteborg är omfattande och särskilt komplex är den i de centrala stadsdelarna. Samordningsförbundet Göteborg Centrum har att förhålla sig till ett Försäkringskassekontor, två Arbetsförmedlingskontor, tre stadsdelskontor, 24 vårdcentraler, två-tre rehabmottagningar samt ett stort antal både sluten- och öppenvårdsmottagningar inom psykiatrin. Information till kartläggningen har framförallt hämtats från samtal med rehabkoordinatorerna både inom offentliga och privata vårdcentraler. Samtal har även förts med annan personal t.ex. försäkringsmedicinskt ansvarig (FMA), psykologer, kuratorer och verksamhetschefer. Information har även inhämtats från processledaren för rehabkoordinatorerna. Inom psykiatrin har träffar hållits med kuratorer både inom slutenvården och öppenvården inom affektiva 1 och 2, samt annan personal med lång erfarenhet av samverkan. I uppdraget har ingått att möta övriga samordningsförbund i Göteborg och kranskommuner, dvs. Samordningsförbundet Göteborg Väster, Göteborg Nordost, Göteborg Hisingen (DELTA) samt Samordningsförbundet Mölndal, Partille, Härryda, Lerum och Alingsås (MPHLA). Syftet med dessa möten har varit att få kunskap och information om hur nämnda samordningsförbund samverkar med vården. Information har även inhämtats från handläggare inom socialtjänsten inom nämnda stadsdelar, handläggare från Försäkringskassan (FK) och Arbetsförmedlingen (AF) samt ifrån personal som arbetar i verksamheter finansierade av Samordningsförbundet Göteborg Centrum. Någon kontakt har inte tagits med vårdcentralerna +7. Kontakt med vårdcentralerna Järnhälsan och Fredriksdalsläkarhus har tagits, men inget möte har bokats. Definitioner Samordningsförbund Ett Samordningsförbund är samfinansierat av fyra parter - kommun, landsting/region, Försäkringskassa och Arbetsförmedling. Syftet är att skapa en samordnad rehabilitering för personer i behov av rehabiliteringsinsatser från flera av de samverkande parterna. Ett annat syfte med finansiell samordning är att förhindra att människor hamnar mellan myndigheterna samt förhindra rundgång mellan olika aktörer. Det primära målet är att deltagarna ska uppnå eller förbättra förmågan till förvärvsarbete eller studier. Samverkan För att samverkan skall fungera förutsätts att varje part tydligt kan definiera vad som är det egna ansvaret och vilket ansvar samverkande parter har. Viktigt för en fungerande samverkan är förtroendet för varandras professioner, att det finns tydlig struktur för samverkan samt att samverkan är förankrad i den ordinarie verksamheten. Samordningsförbundet skall inte ta över myndigheternas grunduppdrag. I kartläggningen kommer begreppet samverkan att användas. Begreppet samverkan innefattar både samverkan på individ- och strukturnivå, alltså både samverkan kring enskilda individer samt samverkan på en mer strukturell nivå. 4
Vården Vården är ett omfattande begrepp. I denna kartläggning används uttrycket en del och är då begränsat till att uttrycka en uppfattning eller tillstånd inom primärvården inom tidigare nämnda stadsdelar och/eller inom psykiatrin framförallt inom öppenvårdsmottagningen i Gamlestaden och Centrum. VG Primärvård - vårdcentralerna Basen i primärvården är vårdcentralerna. Det finns både offentliga och privata vårdcentraler. De huvudsakliga personalkategorierna är läkare och sjuksköterskor. 2009 infördes en vårdvalsmodell i Västra Götalandsregionen, VG Primärvård. Denna innebär att alla över 16 år får välja bland ca 200 vårdcentraler, som Västra Götalandsregionen har godkänt. Syftet är att stärka patientens ställning och förbättra kvaliteten och tillgängligheten i vården. Varje vårdcentral ska ta emot de patienter som önskar lista sig på vårdcentralen. De vårdcentraler som tecknar kontrakt med Västra Götalandsregionen får lika uppdrag och ersättning oavsett om de drivs i offentlig eller privat regi. Alla vårdcentraler, både privata och offentliga, har samma krav, enligt Krav- och kvalitetsboken, för att bli godkända av Västra Götalandsregionen. Ett krav som står skrivet är att vårdcentralerna skall samverka med andra aktörer i närområdet. Det får inte förekomma någon särbehandling mellan offentliga och privata vårdenheter, det ska vara konkurrensneutralt. VG Primärvård rehabilitering Inom primärvården finns även en rehabiliteringsverksamhet, där det arbetar sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer. Beslut är taget att från och med den 1 september 2014 kommer även rehabiliteringsmottagningarna ha en vårdvalsmodell med liknande syfte som vårdcentralernas. Det finns även här en Krav- och kvalitetsbok att följa. De som uppfyller kraven kan starta en rehabiliteringsenhet och patienterna kan fritt välja. Rehabenheterna som ingår i VG Primärvård - rehabilitering ska erbjuda sjukgymnastik och arbetsterapi på primärvårdsnivå. Detta innebär att personalkategorier som psykologer och kuratorer inte har en självklar plats i den nya organisationen. Multimodal rehabilitering Multimodal rehabilitering innebär att ett team där flera professioner arbetar tillsammans, planerar och samordnar behandlingsinsatser för att personer med smärta skall kunna behålla eller komma tillbaka till arbete. Professioner som kan ingå i ett multimodalt rehabiliteringsteam är arbetsterapeut, sjukgymnast och psykolog eller annan samtalsterapeut. Det kan även ingå läkare. Tiden i teamet är tidsbegränsad. 5
Samordningsförbunden Nedan följer en redogörelse av fyra stycken samordningsförbund; Förbundet Göteborg Nordost, Förbundet Göteborg Väster, Förbundet Göteborg Hisingen (DELTA) samt Förbundet Mölndal, Partille, Härryda, Lerum och Alingsås (MPHLA) och hur samverkan med vården ser ut i respektive förbunds område. Samordningsförbundet Göteborg Nordost Samordningsförbundet Göteborg Nordost har valt att ha samverkansteam på vårdcentralerna. De betonar att det är viktigt att precisera vilka man skall samverka kring. I Nordost finns idag 10 vårdcentraler varav samverkansteam finns på åtta av dem. Syftet med samverkan på vårdcentralerna är att utveckla bemötande av patienter, minska rundgången och förbättra rehabiliteringsprocessen. Samverkanstid är avsatt på vårdcentralerna, dit handläggare från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och socialtjänsten kommer för att samverka med befintlig personal på vårdcentralen. Vårdcentralssamverkan byggdes upp på de offentligt ägda vårdcentralerna under 2006-2008. Under uppbyggnaden av VG Primärvård hade förbundet en utvecklingskoordinator som aktivt arbetade med utvecklingen av samverkansteam på de nyetablerade vårdcentralerna, vilket troligtvis har varit en av framgångsfaktorerna. En aktiv dialog har förts framförallt med cheferna hos de samverkande parterna. Ytterligare en framgångsfaktor har varit att varje vårdcentral har haft en kontaktperson. Förbundet bedömer att denna form av samverkan har fungerat mycket bra, men att utvecklingen har avstannat. Därför har förbundet nyligen rekryterat en samordnare för att driva ett aktivt utvecklingsarbete. Samverkan på vårdcentralerna är delvis samfinansierad mellan samordningsförbundet och vissa av de samverkande myndigheterna. Den part som själv finansierar hela sin medverkan är vården. Anledningen till detta är att man anser att samverkan mellan samordningsförbundet och vården ingår som ett krav enligt Krav- och kvalitetsboken. Förbundet Göteborg Nordost har även ett team inom en av öppenvårdsmottagningarna inom psykiatrin. Vissa av teamen i Nordost är av mer behandlande karaktär medan andra är mer kartläggande och konsulterande. Samordningsförbundet Göteborg Nordost anser att någon typ av etablerad verksamhet på vårdenheterna underlättar samverkan. Syftet med samverkan tydliggörs och vården ser den direkta nyttan med att samverka. Denna typ av samverkan har givit bättre resultat. För att etablera en hållbar samverkan med vården ser förbundet Nordost att det är viktigt att anpassa takten beträffande införandet av samverkan till vården. Samordningsförbundet Göteborg Väster Förbundet Göteborg Väster finansierar en fyrpartssamverkan där samtliga 12 vårdcentraler ingår. Denna samverkan kallas FÖRSAM och riktar sig till individer i behov av tidig samordnad rehabilitering. Målet är att med myndighetsgemensamma insatser förkorta sjukskrivningsperioder och förhindra sjukskrivning. Syftet är att erbjuda individanpassade rehabiliteringsinsatser utifrån ett helhetsperspektiv. Insatserna ska leda till att sjukskrivna kan återgå till arbete eller att en eventuell sjukskrivning helt kan avstyras. Teamet bestående av en samordnare, psykolog, fysioterapeut och handläggare från Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och socialtjänsten samt personal från respektive vårdcentral. I en kartläggning som Samordningsförbundet Göteborg Väster gjorde under 2012 6
framkom att det fanns ett stort behov av en bättre samverkan med psykiatrin. Det fanns planer att konstruera liknande FÖRSAM team även inom psykiatrin. Svårigheten var att de samverkande parterna ville samverka kring olika patienter. Psykiatrin ville samverka kring de patienter som de redan hade kontakt med, medan övriga myndigheter ville samverka kring patienter som eventuellt skulle behöva kontakt med psykiatrin. Man hade en provperiod på ett drygt halvår. Under denna tid konsulterades och kartlades ärenden i detta forum. Remittenterna upplevde att det fanns en otydlig information om vilken målgruppen var, vilket hämmade handläggarna att remittera. Efter prövotiden framkom synpunkter från cheferna att det inte var önskvärt med fler arenor utan istället stötta den samverkan som finns. Idéer finns om att samverka inom FÖRSAM, men en tveksamhet finns då FÖRSAM inriktar sig på tidig rehabilitering och psykiatripatienterna oftast har en långvarig problematik. Det finns samverkan mellan psykiatri och Försäkringskassan i de västra stadsdelarna. Samordningsförbundets uppgift är dock att utveckla samverkan och ser fyrpartssamverkan som prioriterad. Det finns inte en strukturerad samverkan med psykiatrin, men kontakten är ändå bra mellan samordningsförbundet och psykiatrin.. Bra strukturer och relationer mellan de samverkande parterna ser förbundet som en avgörande faktor för en fungerande samverkan. Ytterligare framgångsfaktorer är chefer som prioriterar samverkan och arbetar aktivt för att både bibehålla och utveckla samverkan samt möjligheten att samverkan med rehabiliteringskoordinatorerna och kuratorerna på vårdcentralerna. Dessa personalgrupper ser helheten hos patienten och inte bara det medicinska. Rehabkoordinatorerna har även tillåtelse att boka in samverkanstid i läkarnas kalendrar. Man kan på detta sätt snabbt och smidigt få till ett samverkansmöte. Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA) DELTA har en lång tradition av samverkan och startade flerpartssamverkan tidigare än något annat förbund. I slutet på 90-talet satsades det mycket pengar på att få igång en bättre samverkan med vården och motverka långtidssjukskrivningar. DELTA fick ansvar att fördela och starta upp arbetet. Pengarna satsades på att stärka upp yrkesgrupper som kuratorer, psykologer, sjukgymnaster och i viss mån även arbetsterapeuter och då främst på de tre största vårdcentralerna. Även handläggare på Försäkringskassan finansierades. Resurserna har genom vårdvalet minskat, dock har förbundet försökt att bibehålla samma samverkan med hjälp av pengar från sjukskrivningsmiljarden. På Hisingen finns 16 vårdcentraler varav 12 har avtal med förbundet att samverka genom Tidig och samordnad rehabilitering, som är en strukturerad samverkan med vårdcentralerna. 3 av de 12 vårdcentraler som har avtal med samordningsförbundet är privata vårdcentraler. Tidig och samordnad rehabilitering utgörs av tvärprofessionella och tvärsektoriella team på vårdcentralerna. I teamen erbjuds tidiga och samordnade insatser med syftet att öka välbefinnandet, förhindra eller förkorta sjukskrivningar samt minska väntetider. Teamet har i uppdrag att utveckla arbetssätt för gemensamma bedömningar av individens behov och att koordinera insatserna. I samtliga aktiviteter finns handläggare från Försäkringskassan på vårdcentralen viss tid för samverkan och kunskapsöverföring mellan myndigheterna. Förbundet ersätter vårdcentralerna för den tid som avsätts för samverkan. Teamens sammansättning och arbetsformer är anpassade till lokala behov och förutsättningar. 7
Teamet på vårdcentralerna är inte en fast grupp människor eller en egen enhet på vårdcentralen utan teamet kan se olika ut beroende på vilken patient man ska samverka kring. På Hisingen ser man att detta arbetssätt innebär att det skapas en arena för samverkan och det innebär också att samverkan kan ha olika former och utformas utifrån behov och lokala förutsättningar. Samverkan gentemot Arbetsförmedlingen och socialtjänsten varierar, men även dessa kan ingå i teamkonferenser eller delta i regelbundna träffar med teampersonal. Även psykiatrin kan delta och syftet är att både diskutera individärenden och gemensamma samverkansfrågor. Vårdcentralerna får samverkansmedel från Samordningsförbundet utefter hur många listade personer som vårdcentralen har. DELTA har som beskrivits ovan väletablerade metoder och strukturer för framförallt samverkan med vårdcentralerna. Förbundet upplever att en av framgångsfaktorerna har varit att förbundet följt upp och haft ett aktivt engagemang i samverkan. Det är viktigt att se över samverkan när det blir ombyte av personalen, allt för att engagera och upprätthålla struktur för samverkan. Viktigt har även varit att resurser avsatts specifikt för samverkan. Samordningsförbundet Mölndal, Partille, Härryda, Lerum, Alingsås (MPHLA) Inom Samordningsförbundet MPHLA:s område finns 26 vårdcentraler, 14 offentliga och 12 privata samt flera lokala psykiatrimottagningar. I dagsläget tillhör vårdcentralerna två olika hälso- och sjukvårdsnämnder, vilket innebär att det är olika styrning, olika primärvårdschefer och olika rutiner och tillvägagångssätt inom olika kommuner. Detta kan komma att förändras efter den kommande omorganisationen inom regionen. Innan vårdvalet representerades vårdcentralerna av en primärvårdschef i de lokala samverkansgrupperna, som förde talan för samtliga vårdcentraler. Förbundet hade då en bra dialog och samverkan med samtliga parter i de lokala samverkansgrupperna. Det fanns ett engagemang för samverkansfrågor, även från vårdens sida. Efter införandet av primärvårdsvalet upplever förbundet att det blivit svårare att samverka med vården, trots att det enligt Krav- och kvalitetsboken står att vårdcentralerna skall samverka. Eftersom det är svårt att få till en gemensam samverkansarena med alla kommuner har förbundet initierat till lokala lösningar i form av lokala samverkansgrupper (LSG) i varje kommun. I LSG är det tänkt att alla samverkande parter inom samordningsförbundet skall samverka men idag är vården så pressade att det inte finns den tiden, vilket innebär att vården ofta uteblir i vissa LSG. Samordningsförbundet MPHLA har finansierat handläggare från Försäkringskassan som deltid arbetat på några av vårdcentralerna. I dagsläget finansierar Försäkringskassan dessa. Handläggarna finns inte på alla vårdcentraler, men det görs en översyn över möjligheterna att utöka samarbetet. Samordningsförbundet MPHLA upplever att det är ett kontinuerligt remissinflöde från vården framförallt från primärvården. I vissa av förbundets kommuner har rehabkoordinatorerna funnits i 3-4 år och det finns en medvetenhet hos dessa att utnyttja samverkansinsatser som finns både i vården och utanför. Samordningsförbundet upplever att rehabkoordinatorerna som arbetar heltid med 8
detta uppdrag har tid att sätta sig in i patients problem och se vilka behov som finns. De ser samverkan som en möjlig väg för vissa av patienterna och förstår vinsten med detta. Samordningsförbundet ser att koordinatorerna kan vara en bra kontaktyta i samverkan med vården och har påbörjat en dialog med dem beträffande detta. Det finns i dagsläget ingen strukturerad samverkan gentemot psykiatrin. Däremot förekommer viss samverkan i enskilda ärenden. Det upplevs att det finns en vilja att samverka men att resurserna inte räcker till. Även här ser Försäkringskassan över möjligheterna att samverka mer med psykiatrin t.ex. i form av handläggare på öppenvårdsmottagningarna. Etableras denna samverkan ökar möjligheterna även för socialtjänsten att ha en bättre samverkan med psykiatrin. Samordningsförbunden - svårigheter i samverkan med vården Införandet av VG Primärvård har försvårat samverkan och gjort den mer komplex i de flesta förbunden, men fått olika effekter beroende på hur många fler vårdcentraler som etablerat sig i de olika områdena. Vårdcentralerna är autonoma vilket gör det svårt att hitta en plattform och forum för samverkan. De autonoma enheterna gynnar inte samverkan och samordningsförbundens målgrupp. Konkurrensneutraliteten är en försvårande omständighet vad det gäller samverkan, vilket förbunden är eniga om. Detta har försvårats efter vårdvalet eftersom det tillkommit så många nya vårdcentraler att en samverkan på samtliga har varit ogörlig. Samordningsförbunden informerar med jämna mellanrum om samverkan och verksamheter finansierade av samordningsförbunden, i olika chefsgrupper. Många gånger stannar informationen hos cheferna istället för att spridas i organisationen. Detta problem är inte unikt för vården, men det blir mer tydligt inom vården, då organisationen i sig är komplex. Återigen försvåras samverkan på grund av avsaknaden av en gemensam plattform och forum. Detta upplevs som en komplicerande faktor för samverkan då det inte går att hitta en helhetslösning för samverkan med vården. En stor del av de personer som samordningsförbunden samverkar kring har en psykisk ohälsa. Det är inte helt sällan oklart om personen skall tillhöra primärvården eller psykiatrin. Det som har försvårats än mer är psykiatrins struktur där en individ skall passa in mycket precist i sin problematik, medan patienterna sällan är så renodlade i sin problematik. Detta kan försvåra samverkan då det är oklart vem som tar ansvar över patientens behandling och rehabilitering. Det har även varit svårigheter med samverkan gentemot psykiatrin då det har varit en hård arbetsbelastning, chefsbyten och omorganisation. Förbunden har dock en uppfattning om att det finns en vilja att samverka. En svårighet som uttrycks inom de flesta förbunden är att det finns en omsättning bland läkarna, vilket märks i samverkan. Man får jobba aktivt med att informera och marknadsföra samverkan och aktiviteter finansierade av förbunden när det är ombyte av personal. Vissa förbund uttrycker svårighet att skapa samverkan särskilt med de privata vårdcentralerna. Anledningen kan vara att flera av de privata aktörerna är omedvetna om samordningsförbunden och dess verksamhet. På grund av detta missas troligen många i samordningsförbundens målgrupp, som aldrig blir erbjudna aktiviteter finansierade av förbunden och andra samverkansinsatser som finns. 9
Vårdcentralerna är som nämnts autonoma, vilket bl.a. innebär att de bär vårdenhetens ekonomiska ansvar. Det finns en upplevelse av att vårdcentralerna prioriterar de aktiviteter som genererar ekonomi, vilket inte samverkan gör. Representationen från både primärvård och psykiatri varierar i förbundens styrgrupper och beredningsgrupper. Det finns många gånger en vilja att representera, men en sporadisk närvaro. Samordningsförbunden utveckling och idéer av samverkan med vården Generellt har förbunden en uppfattning om att rehabkoordinatorerna på vårdcentralerna skulle kunna vara en bra kontaktyta för samverkan. Flera av förbunden arbetar aktivt tillsammans med rehabkoordinatorerna på vårdcentralerna för att den vägen hitta strukturer för samverkan. För att nå ett lyckat resultat via rehabkoordinatorerna är det ändå viktigt att samverkan är förankrad och prioriterad uppifrån och att rehabkoordinatorerna har övervägande del av sin arbetstid förlagd i detta uppdrag. Lyckas förbundet bygga upp ett fungerande nätverk med rehabkoordinatorerna skulle samordningsförbunden kunna delta både för information och för dialog i detta forum. Svårigheten kan vara hur man skall nå de vårdcentraler som inte har någon koordinator. Det finns en önskan från Göteborg Väster om koordinatorer även inom psykiatrin då en mer heltäckande samverkan skulle kunna byggas upp. En idé är att rehabkoordinatorerna på både vårdcentralerna och psykiatrin träffas i nätverk för information och konsultation. Under tiden för kartläggningen har arbetet med rehabkoordinatorer även inom psykiatrin påbörjats. Det finns synpunkter från förbunden om att kommunikationen med vården ofta kan ta lång tid. Förbundet MPHLA har startat samarbete med Försäkringskassans medicinska rådgivare (FMR) för att ta hjälp med att kommunicera gentemot vården. Medarbetare i verksamheter finansierade av samordningsförbundet skall både kunna använda FMR rent konsultativt i ärenden samt ta hjälp gentemot vården, formulera brev och frågor till vården ur ett medicinskt perspektiv. Detta är så pass nytt att man inte kan utvärdera det. Träffar med FMR är planerade till två gånger per termin. De multimodala teamen kom för ett antal år sedan och MPHLA har haft en del samarbete med i alla fall ett av teamen. Förbundet ser att samverkan med de multimodala teamen skulle kunna utvecklas. DELTA har själva startat ett multimodalt team. Något samordningsförbund har framfört förslag om regelbundna aktiviteter som riktar sig till olika professioner inom vården. Ett exempel skulle kunna vara en större mässa med syfte att informera om samverkan och samordningsförbundens uppdrag och aktiviteter. Det skulle kunna vara en vits att bjuda in operativ personal och inte bara chefer, då det kan bli en bättre dialog. Det är också viktigt att man visar genom uppföljning vilken verkan samverkan har. Detta motiverar till fortsatt samverkan. På vårdcentralerna är det obligatoriskt att ha en försäkringsmedicinsk ansvarig (FMA). I deras uppdrag ingår bl.a. att ha kunskap om olika rehabiliteringsalternativ och vilka kontakter och samverkansformer som finns att hänvisa patienterna till. I dagsläget upplever förbunden det oklart hur denna funktion fungerar i praktiken. Möjligen kan även detta vara ett utvecklingsområde i arbetet med att finna strukturer för samverkan. 10
Det måste finnas en god vilja till att samverka, men samverkan måste också vara prioriterad från ledningen för att det skall bli hållbart och få genomslag. Det ses även som viktigt att medarbetare och chefer som sitter med i olika forum och nätverk, har tillräckliga mandat för att fullt ut kunna diskutera och besluta om samverkansfrågor. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Nedan sammanfattas de viktigaste hindren och svårigheterna för samverkan med vården samt idéer och utveckling av samverkan, enligt samordningsförbunden. Hinder och svårigheter för samverkan Införandet av VG Primärvård. Stor arbetsbelastning och omorganisationer inom vården. Ekonomiska prioriteringar. Läkarbrist och läkarbyte. Autonoma vårdcentraler. Avsaknad av en gemensam samverkansplattform. Begränsad kommunikation med vården. Idéer och utveckling av samverkan Utveckla samarbetet med rehabkoordinatorerna på vårdcentralerna. Utveckla den multimodala rehabiliteringen. Utveckla uppföljning av samverkansinsatser. Utveckla samarbete med försäkringsmedicinsk rådgivare på FK. 11
Försäkringskassan Erfarenheter från Försäkringskassan (FK) är inhämtat i samtal med ett antal personliga handläggare, vid FK Centrum och deras syn på FK:s samverkan med vården. På Försäkringskassan finns det tre nivåer att samverka på: Samverkansansvarig Dialogförare och försäkringsmedicinska rådgivare (FMR) Personliga handläggare Samverkansansvarig arbetar med en strukturell samverkan med vårdgivare, arbetsgivare, myndigheter och organisationer i syfte att skapa förutsättningar för ett effektivt och enhetligt samarbete i individärenden. Samverkansansvarig medverkar i olika samverkansformer och projekt i syfte att förebygga ohälsa, förhindra och förkorta sjukfrånvaro samt föra åter i arbete. Dialogförarnas uppgift tillsammans med FMR är att regelbundet vara ute på vårdcentralerna för att informera om nyheter inom sjukförsäkringen, dialogföra kring informationen i läkarintygen mm. Ytterligare en strukturerad samverkan som FK har gentemot vården är de personliga handläggarna som är kontaktpersoner gentemot vissa vårdcentraler, vilket innebär att vårdpersonalen har en person på Försäkringskassan som de känner till och vet att de kan kontakta. Försäkringskassan har även kontaktpersoner mot psykiatrin, öppenvårdsmottagningen i Centrum. Upplevelsen är att det finns en vilja från personalen både inom psykiatrin och på vårdcentralerna att samverka, men att det i dagsläget inte finns någon organisation för det. En del av de försäkrade har kontakt på öppenvårdsmottagningen i Gamlestaden och TINA-mottagningen. Handläggarna kan märka en skillnad i samverkan gentemot dessa mottagningar, jämfört med mottagningen i Centrum, vilket de tror beror på att det har funnits en kontinuitet av läkare samt att det på TINA-mottagningen finns mer resurser. Det finns en önskan från handläggarna på FK att ha en väl fungerande samverkan gentemot de vårdkontakter som de försäkrade har. Det behöver inte vara gentemot just läkare, utan det går bra med annan personal t.ex. arbetsterapeut, psykolog, eller sjukgymnast. Handläggarna upplever bl.a. bristen på resurser till de med psykisk ohälsa som en svårighet. Behovet av t.ex. samtalsstöd inom primärvården har ökat då psykiatrin tar emot få remisser. Handläggarna märker också att det inom primärvården finns en ovana hos många läkare att arbeta med personer med psykisk ohälsa. Processen med individerna hos Försäkringskassan försvåras eftersom det är så långa väntetider i vården t.ex. på att få samtalsstöd. Många gånger kan Försäkringskassan se att det är oklara gränser mellan Försäkringskassan och vården. Handläggarna ger exempel såsom ansvar för utredning av hälsotillståndet och motivationsarbetet för att komma i egen försörjning. På grund av tidsbrist upplevs att fler ansvarsområden outtalat hamnar på Försäkringskassan. En svårighet med de personer som har en sjukskrivande och behandlande läkare inom psykiatrin är att fler och fler inte har någon annan kontakt på mottagningen än 12
just läkaren. Många gånger består svårigheterna även i att läkarna har ont om tid för att samverka eller helt enkelt inte har tillräcklig kunskap. Många med psykisk ohälsa får inte rätt diagnos och därmed inte rätt behandling. En av anledningarna som framförs är att läkarna på vårdcentralen många gånger har en begränsad kunskap om psykisk ohälsa. Det vore därför bra, enligt handläggarna på Försäkringskassan, att kunna vända sig till en psykiatrikonsult på vårdcentralen. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Nedan sammanfattas de viktigaste hindren och svårigheterna för samverkan med vården samt idéer och utveckling av samverkan, enligt Försäkringskassan. Hinder och svårigheter för samverkan Brist på resurser för de med psykisk ohälsa. Ovana och okunskap hos läkarna att samverka. Långa väntetider inom vården vilket försvårar FK:s process med individen, som är åter i arbete. Oklara gränser mellan FK och vården. Det är ett problem att fler och fler endast har en läkarkontakt och ingen behandlingskontakt inom psykiatrin. Bristande kommunikationen med vården. Idéer och utveckling av samverkan Psykiatrikonsult på vårdcentralerna. Utöka tillgängligheten på samtalsstöd. Utveckla den interna organisationen inom vården, t.ex. att läkarna är uppdelade på att arbeta antingen med enkla eller svåra patienter. Att rehabkoordinatorerna skulle kunna lägga en långsiktig medicinsk planering. Använda rehabkoordinatorerna som en kanal in på vårdcentralerna för FK:s handläggare. Nedan sammanfattas synpunkter om Försäkringskassan både hinder och svårigheter för samverkan samt idéer och utveckling av samverkan, enligt övriga parter i kartläggningen. Handläggarna på AF har funderingar kring om fler ärenden skulle kunna initieras till gemensam kartläggning, vilket är en strukturerad samverkan mellan AF och FK. Försäkringskassan upplevs ha bättre möjligheter att samverka med vården t.ex. via avstämningsmöten. Det finns önskemål från personal på vårdcentralerna att ha mer regelbundna möten med FK, där man kan diskutera individärenden. För övrigt upplever vårdcentralerna att det finns en bra kontakt med FK. Från vissa vårdcentraler finns önskan om att handläggaren som är kontaktperson gentemot VC också skall sitta regelbundet på vårdcentralen. 13
Arbetsförmedlingen Erfarenheter från Arbetsförmedlingen (AF) är inhämtat från medarbetare på AF Centrum och deras syn på samverkan med vården. En svårighet som upplevs är att få in läkarutlåtanden från doktorerna. Det fungerar sällan att individen själv skall fråga efter det, utan Arbetsförmedlingen behöver göra en formell begäran. I och med detta kan läkaren också få betalt för arbetet med att skriva ett läkarutlåtande. Man upplever att det saknas kunskap i den egna organisationen, alltså inom AF, om att en formell begäran kan göras till läkarna. Istället ger man individen ansvaret och så kanske man får in journalutdrag eller ingenting alls. Det kan även vara brist på tid hos handläggarna att man lägger ansvaret på individen istället för att göra jobbet själv och skriva en begäran. Syftet med att begära in ett läkarutlåtande är att koppla det medicinska tillståndet till arbete. Det finns en stor okunskap hos läkarna att göra dessa bedömningar att bedöma hälsotillståndet i förhållande till arbete. Då denna bedömning ofta saknas finns ett glapp och det blir svårt att många gånger gå vidare med individen. Vissa individer hamnar mellan stolarna, de får inte riktigt fäste hos någon myndighet. Det är dessa personer som samverkansparterna mest behöver samla sig kring. AF menar att ett större ansvar borde ligga på vården, men så fungerar det inte idag. Resultatet av att inte vården tar ansvar är att personer hänvisas fram tillbaka mellan våra myndigheter. Många av de personer som behöver vårdens stöd har psykiatrisk problematik. Primärvården har många gånger svårt att skriva remisser som psykiatrin godtar. Många läkare nekar sina patienter en remiss till psykiatrin och hänvisar istället patienten till att själv skriva en remiss. På AF kan man se att man skulle behöva ett närmare samarbete med psykiatrin, men det allra största glappet finns för de personer som aldrig får psykiatrins stöd, trots behov. Det vanligaste på AF är inte att man har möten tillsammans med läkare och andra vårdkontakter utan att det mest blir telefonkontakt. Förut fungerade det mycket bättre när man hade större möjlighet att träffas och tillsammans planera för individen. Tyvärr ser man att vården inte längre är en självklar samarbetspartner, vilket skulle kunna bero på rotation av personal, både inom vården och på AF samt att det finns för lite tid främst inom vården att avsätta för samverkan. Men det finns en önskan att samverka mer med vården. Det upplevs svårt att få kontakt med vården, vilket man skulle vilja ändra på. Exempelvis finns det idag inga strukturer för att t.ex. föra över information till vården. De vårdenheter där AF har bäst samarbete är på de ställen som haft en kontinuerlig personalstyrka, där det inte har varit många stafettläkare utan där läkarna har känt sina patienter länge. Stafettläkarna har svårare att se syftet att samverka. En fundering finns hos handläggarna om det skulle kunna bli bättre om fler ärenden försökte initieras i gemensam kartläggning med FK. FK har i sin tur bättre möjligheter att samverka med vården t.ex. via avstämningsmöten. Internt på AF upplever man inte att det förs diskussioner om hur organisationen och dess medarbetare skulle kunna samverka bättre med vården. 14
----------------------------------------------------------------------------------------------------- Nedan sammanfattas de viktigaste hindren och svårigheterna för samverkan med vården samt idéer och utveckling av samverkan, enligt Arbetsförmedlingen. Hinder och svårigheter för samverkan Kunskapsbrist inom AF om myndighetens möjligheter. Kunskapsbrist inom vården om syftet att samverka. Rotation på personal, både på AF och inom vården. Idéer och utveckling av samverkan Uppmärksamma handläggarna på att göra en formell begäran om läkarutlåtanden. Utveckla möjligheten till gemensam kartläggning. Bättre samverkan med psykiatrin. Nedan sammanfattas synpunkter om Arbetsförmedlingen både hinder och svårigheter för samverkan samt idéer och utveckling av samverkan, enligt övriga parter i kartläggningen. Vårdcentralerna ser det som angeläget att samverka mer med AF i forum där man diskuterar individärenden. Vårdcentralerna ser också att det är angeläget att varje vårdcentral har en specifik kontaktpersoner gentemot AF. Det finns synpunkter från vårdcentralerna att det många gånger tar lång tid innan en person får stöd från AF. Det är viktigt att motivation och förmåga tas tillvara på i tid. 15
Stadsdelsförvaltningarna Handläggare från socialkontoret Majorna-Linné, Centrum och Örgryte-Härlanda har bidragit med synpunkter och erfarenheter kring hur samverkan med vården fungerar, sett ur deras perspektiv. Samtliga handläggare arbetar inom socialtjänsten. Liknande problem och synpunkter har tagits upp på samtliga tre socialkontor, varför inte synpunkterna specificerats på respektive stadsdel. Handläggarna upplever att de många gånger får tränga sig på i vården och att vården har svårt att förstå syftet med att socialtjänsten är med. Det upplevs många gånger som kunskapsbrist hos läkarna om varför individerna skall vara sjukskrivna när de ändå inte har rätt till sjukpenning. Erfarenheterna är att personer med försörjningsstöd inte får samma möjlighet till t.ex. planerad rehabilitering, eftersom det inte finns något medicinskt underlag. Det ses som ett stort problem att deras klienter inte behandlas på samma sätt inom vården som andra, t.ex. som de som har sjukpenning från FK. Det är viktigt att det finns en bra dialog mellan handläggare på socialtjänsten och läkaren, om individens medicinska tillstånd och arbets- och funktionsförmåga. Det behövs ett bra samarbete med vården, inte bara vad det gäller individens ersättning, utan även kring vilken vård en specifik patient skall ha och hur planeringen ser ut. Det är en frustration hos handläggarna i sin myndighetsutövning, att inte ha ett bra samarbete med läkarna. Idag finns ingen tid för detta och en försvårande omständighet är även bristen på läkare och byte av läkare. Handläggarna ser en skillnad på läkarutlåtande för de patienter där läkare och patient har haft en långvarig kontakt. Det är svårighet att skapa ett samarbete med vården. Det är ett stort hinder att det är svårt att komma i kontakt med vården, både för handläggarna och klienterna och att läkarna sällan ringer tillbaks. Detta gäller generellt både psykiatrin och primärvården. Det finns exempel där det fungerar bra, där resultatet blir en gemensam planering med individen där man gemensamt diskuterar, träffas och följer upp. Det finns önskemål om att ha direktnummer till både vårdcentralerna och psykiatrin. Handläggarna ser rehabkoordinatorerna som en bra satsning och att detta kan bli en kanal in. Men de vill inte endast ha den kontakten, utan är fortfarande intresserad av läkarkontakten också. Handläggarna upplever att läkarna har begränsat med tid för att samverka. Någon handläggare tog ett exempel inom psykiatrin och de vårdplaneringar som socialtjänsten ibland kallas till. Där prioriterar vården inte att läkaren skall vara med, vilket gör att handläggarna upplever mötet mer som en formsak än en samverkan. Inte helt sällan upplevs läkare vara dåligt förberedda och det finns ett motstånd att samverka. Det är därför viktigt att samverkan prioriteras och bedöms som ett viktigt moment i arbetet med individerna. Detta är en ledningsfråga. Det är en stor svårighet för socialtjänstens klienter att få en kontakt inom psykiatrin. För de som eventuellt har en kontakt upplever handläggarna det som mycket svårt att ha en dialog med läkarna och eventuella behandlare. Det är många stafettläkare inom psykiatrin vilket försvårar samarbetet. Det finns en upplevelse att det fungerar bättre på de vårdenheter som har fasta läkare. Många klienter har svårigheter att komma på de tider som de får på psykiatrin, vilket gör att många avskrivs och tappar sin kontakt där. Ytterligare ett problem är de långa väntetiderna. Många klienter känner sig uppgivna och bortglömde när inte vården klarar att ta ansvar. Många klienter är i 16
behov av någon som driver deras ärende. Det finns önskemål från socialtjänstens sida att etablera samarbetsformer med psykiatrin. Vid avsaknad av strukturer för samverkan upplevs samverkan många gånger istället vara personbundet. Klienterna är ofta i behov av samtalsstöd, vilket i dagsläget inte finns tillgängligt i den omfattning som det efterfrågas. Det finns ett behov av en struktur av samverkan kring de personer som får avslag på sin ansökan om sjukersättning. Handläggarna efterfrågar ett samarbete ihop med läkare, Försäkringskassan och socialtjänsten för en motivering till avslaget och en fortsatt planering. För att hitta bra samverkansformer ser handläggarna det som angeläget att även socialtjänsten ställer sig frågan; Hur vill psykiatrin och vårdcentralerna att samarbetet och kontakten skall se ut med socialtjänsten? Det är även viktigt att vården ser vad vinsten är att samverka. Socialtjänsten framför idén om att ha kontaktpersoner gentemot vårdcentralerna eventuellt även i samverkan med FK. Under kartläggningstiden har Samordningsförbundet Göteborg Centrum finansierat en utbildningsinsats för handläggare på socialkontoren, med inriktning mot de personer som inte har någon sjukpenninggrundande inkomst och då inte heller har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan. Detta är ett samarbete mellan Försäkringskassan och stadsdelarna Majorna-Linné, Centrum och Örgryte-Härlanda. Samordningsförbundet har även under kartläggningstiden utvecklat ett informationsbrev som klienterna kan lämna till sin läkare där syftet med läkarintyg/läkarutlåtande för de utan sjukpenninggrundande inkomst klargörs. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Nedan sammanfattas de viktigaste hindren och svårigheterna för samverkan med vården samt idéer och utveckling av samverkan, enligt socialtjänsten. Hinder och svårigheter för samverkan Kunskapsbrist hos läkarna angående samverkansinsatser och syftet att samverka. Svårt att få kontakt med läkarna, både inom primärvården och psykiatrin. Läkarna har lite tid för patienten och dennes hela livssituation. Att vården inte prioriterar personer med försörjningsstöd. Många stafettläkare. Samverkan är inte ett prioriterat område från ledningen inom VG regionen För lite resurser för samtalsstöd på vårdcentralerna. Idéer och utveckling av samverkan Etablera samverkan med psykiatrin. Kända direktnummer för samverkansparter till både vårdcentralerna och psykiatrin. Att få vården att se vinsterna med att samverka. Vad önskar vården från socialtjänsten? Förtroendeläkare som stöd för socialsekreterarna. Samverkan kring de som får avslag på ansökan om sjukersättning. 17
Nedan sammanfattas synpunkter om stadsdelarna, enligt övriga parter i kartläggningen. Det framkommer önskemål både på vårdcentralerna och inom psykiatrin att ha mer regelbundna möten med socialtjänsten, där man också diskuterar ärenden inte bara information om lagar och regler. 18
Verksamheter finansierade av Samordningsförbundet Göteborg Centrum En väg in En väg in är ett kartläggande och samordnande rehabiliteringsteam och vänder sig till personer som är mellan 18-64 år. Teamet är finansierat av Samordningsförbundet Göteborg Centrum. Verksamheten är en samverkan mellan primärvård, Försäkringskassa, Arbetsförmedling och socialtjänst och består av representanter från beskrivna myndigheter. Teamet erbjuder kartläggande flerpartssamtal där personens behov tydliggörs och leder till en rehabiliteringsplan som startas upp, samordnas och följs upp av teamet. Många individer som är aktuella i En väg in har eller är i behov av insatser inom vården. Det är viktigt för teamet att det finns en bra samverkan med vården i de enskilda ärendena. Idag finns det en differens mellan önskat läge och faktiskt läge. Ett exempel är de personer som teamet ser skulle behöva hjälp och stöd inom vården, men som inte får tillgång, många gånger på grund av resursbrist. I många av dessa fall hindras både den medicinsk och den arbetsinriktade planeringen och rehabiliteringen. Det är många individer med psykisk ohälsa som är i behov av samtalsstöd inom vården. Vissa kan ha blivit erbjudna tio samtal på vårdcentralen, men har ett mycket större behov än vad primärvården idag kan erbjuda. Enligt En väg in är det en förutsättning att individerna får rätt stöd och hjälp inom vården för att det skall vara möjligt att planera mot arbete och sysselsättning. För teamets del är det också viktigt att ha med vården i den planering som görs. Att ha gemensamma möten är en viktig del för att utbyta information kring en individ. För teamets fortsatta planering är det viktigt att få läkarens prognos och bedömning av en persons medicinska tillstånd, för att veta om det är rätt läge eller inte för att t.ex. starta upp aktivitet. Att få tillgång till läkarnas tid för dessa diskussioner är många gånger avgörande för teamets arbete och blir därför en frustration när man inte kommer till hos läkarna. Ytterligare en svårighet finns i mötet med läkarna de vill inte helt sällan ha betalt för flerpartsmöten, vilket En väg in inte har möjlighet att ge. Teamet ser ofta att läkarna gör skillnad på de patienter som har försörjningsstöd och andra. Försörjningsstödstagarna är många gånger inte lika prioriterade, t.ex. skrivs mindre informativa läkarintyg (om de skrivs), vilket gör att dess individer får sämre förutsättningar för en arbetslivsinriktad rehabilitering. Teamet ser ett behov av att få komma ut och informera om samverkan och verksamheten vilket många gånger mottagits med ointresse från vårdens sida. Columbus Columbus arbetar med unga vuxna 18-29 år med psykisk ohälsa på primärvårdsnivå. Individerna är arbetslösa och i behov av både psykolog och coach. En del av de individer som varit aktuella i Columbus skulle efter avslut behöva ett hållande ifrån vårdens sida, men detta är ytterst sällsynt. Vissa skulle t.ex. behöva en understödjande kontakt över längre tid, för att det som man byggt upp under tiden i Columbus skall fortsätta att fungera. Vissa skulle behöva fortsatt rehabilitering. Det 19