Pediatrisk reumatologi

Pediatrisk reumatologi Med fokus på de inflammatoriska ledsjukdomarna Health Department,

Innehållsförteckning Reumatiska sjukdomar hos barn...3 Inledning...3 Differentiella diagnoser vid ledsmärta hos barn...3 Inflammatoriska ledsjukdomar...5 Juvenil idiopatisk artrit (JIA). 5 Klassifikation av JIA...6 Oligoartrit...6 Stills sjukdom.....6 Polyartrit. 7 Entesitrelaterad artrit... 7 Psoriasis artrit..... 8 2 Septisk artrit..9 Reaktiv artrit....11 Osteit. 12

Reumatiska sjukdomar hos barn Inledning Reumatologiska sjukdomar hos barn kan grovt indelas i fem huvud grupper (se även figur 1) [1] : 1. Inflammatoriska ledsjukdomar 2. Inflammatoriska systemsjukdomar 3. Vaskuliter 4. Autoinflammatoriska sjukdomar 5. Lokala- och generella smärttillstånd 3 Figur 1. Indelningen av de barnreumatologiska sjukdomarna. Hagelberg S. et al. Barn reumatologi. Denna PM fokuserar på första huvudgruppen som består av de inflammatoriska ledsjukdomar framför allt den Juvenila idiopatiska artrit som utgör den största sjukdomen i gruppen och som kräver en långvarig behandling och uppföljning. Vilka differentiella diagnoser kan man ta ställning till vid ledsmärta hos barn? 1. Infektionsrelaterade Bakteriella artriter (septiska artriter) Borreliainfektion Virala artriter Reumatisk feber Streptococcus pyogenes artrit Efter enterala infektioner 1 Hagelberg S. et al. Barn reumatologi, upplaga 1:1, 2008. Sida 14. Faktaruta 1 Definition av artrit: Artrit är en ledinflammation med svullnad+värmeökning, smärta och rörelseinskränkning. Om svullnad saknas krävs två av följande: Smärta vid passiv rörelse av leden Värmeökning Rörelseinskränkning

Efter genitouritala infektioner 2. Hypersensibilitetsartrit Serumsjuka Läkemedelsallergier 3. Primära immunbrister Selektiv IgA-brist Hypogammaglobulinemi Hereditär komplementbrist (framför allt C2 och C4) 4. Malignitet Leukemi Neuroblastom Skelettumörer (belastning smärtor) Lymfom 5. Inflammatoriska system sjukdomar 6. Vaskuliter 7. Autoinflammatoriska tillstånd 8. Tarmsjukdomar Crohns sjukdom Ulcerös kolit Celiaki 9. Blodsjukdomar Hemofili Sickle-cellanemi Thalassemi 10. Trauma och överanvändnig 11. Endokrina artriter Hypo- och hypertyreoidos Diabetes mellitusaritropati 12. Andra tillstånd Ehler- Danlos syndrom Sarkoidos Kronisk aktiv hepatit Artropati vid cystisk fibros [2] Faktaruta 2 Vid anamnestaggande kan följande frågor inkluderas för att komma närmare till orsaken till ledvärk: Ledsmärta eller diffussmärta i muskler och stödjevävnad? Smärta i en led eller flera? I vilken led börjar besvären? Konstant belägen till samma led eller migrerande smärta? Effekt vid smärtlindring? Påverkas smärtan av belastning? Förekomsten av morgonstelhet, inaktivitetssmärta eller stelhet vid långvarig stillasittande? Påverkas smärtan av klimatet? När på dygnet förekommer smärtan? När är smärtan mest uttalad Hagelberg S. et al. Barn reumatologi. 4 2 Hagelberg S. et al. Barn reumatologi, upplaga 1:1, 2008. Sida 21-22.

I Inflammatoriska ledsjukdomar Juvenil idiopatisk artrit (JIA) Definition JIA är ett samlingsnamn för ett antal tillstånd som debuterar i barndomen med ledinflammation (artrit) 6 veckor som karakteriseras av ledsvullnad, smärta, värmeökning och rörelseinskränkning (faktaruta 1). Etiologi Okänd, är ett samspel mellan ärv och miljö. 5 Patogenes Det viktigaste fyndet vid artrit är svullnaden i leden/er som beror på ökningen i innehållet av ledvätska samt förtjockningen av ledhinnan, synovialhinnan på grund av ansamling av bland annat stora mängder av immunceller exempelvis lymfocyter (framför allt T- lymfocyter), plasmaceller, makrofager ( cytokiner) se (figur 2) [3]. inflammatoriska celler i ledhinnan antal receptorer i kärlväggarna kärlpermiabiliteten och rekryteringen av ytterligare inflammatoriska celler från cirkulationen till ledhinnan inflammation och svullnad. Incidens 14/100 000 barn i ålder mellan 0-16 år i Sverige vilket betyder att cirka 200-250 barn insjuknar i JIA/år [4]. Sjukdomen är vanligare hos flickor än hos pojkar med en kvot som varierar mellan 3:2 och 2:1 (beroende på subgruppen). Figur 2. Samspelet mellan T- lymfocyter och APC som leder till initiering av en kaskad där cytokiner som TNF- och IL-1 som i sig rekritererar flera inflammatoriska celler och orsaka inflammationen vid artrit. Hagelberg S. et al. Barn reumatologi. 3 Hagelberg S. et al. Barn reumatologi, upplaga 1:1, 2008. Sida 36. 4 Hagelberg S. et al. Barn reumatologi, upplaga 1:1, 2008. Sida 32.

Klassifikation av JIA Enligt International League of Association for Rheumatology, andra revideringen, Edmonton, 2001 indelas JIA i följande subgrupper [5] (se även figur 3): Klassifikation Andelen % Debutålder Systemsik (Stills) 9 Under hela barndomen Polyartikulär 5 leder 19 Under hela barndomen Oligoartikulär 4 leder 49 Förskoleåldern Entesit-associerad (HLA B27) 7 Senare delen av barndomen Juvenil psoriasis artrit 7 Senare delen av barndomen Ospecificerad artrit 9 Under hela barndomen 6 De flesta barn med oligoartrit bli relativt friska, medan barnen med andra JIA klasser ofta lider av sequelae och fortsatta besvär i vuxen ålder [6]. Oligoartri t Klinik Involverar vanligtvis stora leder (knä, fotleder, armbågar) 4 leder Oftast flickor < 4 års ålder Mycket få systemsymtom Typiska drag och prognos Negativ RF, positiv ANA i c:a 40 % av oligoartrit med debut före skolåldern. Stor risk för kronisk irit Ledbesvären går vanligtvis helt i regress. Debutålder förskoleåldern Systemisk (Stills) sjukdom Klinik Febertoppar, svår sjukdomskänsla Hudutslag Anemi Ofrivilig viktnedgång Lever- mjältförstoring Diffus led- och muskelsymtom Diff.diagnos till malignitet Typiska drag och prognos Negativ RF Både små och stora leder Var fjärde patient har sina led besvär i vuxen ålder med påföljande handikapp Ledprotes kan vara aktuellt Miall L. et al. Barnmedicin Miall L. et al. Barnmedicin 5 Hagelberg S. et al. Barn reumatologi, upplaga 1:1, 2008. Sida 29. 6 Miall L. et al. Barnmedicin i ett nötskal 2004, 55:192-193.

Polyartrit Entesitrelaterad artrit Klinik Symmetriskt ledengagemang av stora och små leder 5 leder Morgonstelhet Vissa barn uppvisar dålig tillväxt och lätt anemi Gnällighet hos små barn Typiska drag och prognos Negativ/positiv RF, ANA kan vara positiv. Inget ögonengagemang God prognos i allmänhet även för de 12 % som utvecklar svår ledsjukdom. Debut ålder Tonåren Viktiga komplikationer RFpositiv aggressiv sjukdom Miall L. et al. Barnmedicin Klinik Artrit och Entesit (muskelfäste inflammation), eller artrit eller entesit samt 2 av följande: 1. Ömhet över sakroiliakaleden och/eller inflammatorisk lumbosakral smärta 2. HLA-B27antigen positivitet 3. Debut av artrit hos en pojke äldre än 6 år 4. Akut (symtomatisk) främre uveit 5. Ankyloserande spondylit, entesitrelaterad artrit, sakroilit med inflammatorisk tarmsjukdom, Reiters syndrom, akut främre uveit, eller beskrivningen av ett av dessa tillstånd hos en förstagenerationssläkting. Hagelberg S. et al. Barn reumatologi. 7 JIA klassfördelning Oligoartrit Polyartrit Stills Entesit associerad Psoriasis artrit Ospecifierad artrit 7% 9% 7% 9% 49% 19% Figur 3. Fördelningen av de olika klasserna av JIA.

Psoriasis artrit Klinik Artrit och psoriasis, eller artrit och minst 2 av följande: 1. Daktylit (svullnad av en eller flera fingrar eller tår, vanligen asymmetriskt och sträcker sig över ledgränsen. 2. Onykolys 3. Psoriasis hos förstagenerationssläkt (syskon eller föräldrar) Figur 4. Symtomen vid psoriasis artrit. Ref. arthritisresearchuk.org modifierat av Kadhem 8 Delar som engageras av artrit ryggraden, nedre extremiteternas leder, handens DIPleder. Debutålder senare delen av barndomen. Viktiga komplikationer Psoriasis Hagelberg S. et al. Barn reumatologi. Diagnostik [7] Undersökning Blodstatus (Hb, Leukocyter, Diff. och Trombocyter) CRP och SR ANA RF Röntgen MR Punktion Infektionsdiagnostik (antikroppstest och odlingar) Anledning Markanta avvikelser talar för infektion Redan måttligt sänkta Trombocytantal ger misstanke om Leukemi Tydlig förhöjda värden talar emot JIA och för infektion. Riskfaktorer för kronisk uveit (positiv ANA hos tonåringar SLE). RF-/+, ingen direkt anledning att ta den för barn 0-10 år Utesluta infektion, malignitet och skelettavvikelser. Typiska röntgenfynd är epifysär urkalkning, osteolys (sida 12) och periostit. Om röntgen och klinik inte förklarar den kliniska bilden för att utesluta mycket ovanliga sjukdomar. För att utesluta infektion och blödning. För att utesluta borrelia och reaktiv artrit (fecesodling- inte serologi- vid misstanke om Salmonella, Yersinia och Campylobakter). 7 Hagelberg S. et al. Barn reumatologi, upplaga 1:1, 2008. Sida 48.

Behandling Målsättningen med behandlingen är att bevara ledfunktion, minimera komplikationer (inklusive läkemedels biverkningar), samt psykologisk stöd för att hjälpa barnet att acceptera att hon/han kan ha drabbat av en kronisk handikappande sjukdom. Därför sker behandlingen oftast via ett multidisciplinärt team. Familjen måste vara inblandat för det känslomässiga stödet. NSAID används frikostigt och har en markant effekt på inflammationen. Lokal injicering av steroider i de engagerade lederna har också en bra effekt men kan tyvärr inte användas altför ofta. Vid systemisk sjukdom krävs per orala steroider i de flesta fallen. Vid svåra fall angriper man med Metotrexat samt immunmudulerande mediciner exempelvis anti-tnf-. Sjukgymnastik kan motverka ledkontrakturer. 9 Komplikationer Destruerade leder i t.ex. kn och höft behöver på sikt ersättas. Tillväxtsvikt beroende på den kroniska sjukdomen, aptitlöshet och/eller steroidbiverkan. Cushingoida drag. Irit som kan leda i visa fall till synnedsättning [8]. I Septisk artrit Definition Septiska artriter är oftast monoartikulära förändringar som i de flesta fall lokaliserade till större leder såsom knä, höft och axel. Etiologi Hematogen spridning från annat infektionsfokus, direkt via ledingrepp/ledpunktion eller lokalt penetrerande trauma [9]. En patient- och/eller doktors delay är huvud orsaken till snabb destruktion av ledbrosk. Symtom Plötsligt insättande smärta och ömhet, som åtföljs av de övriga klassiska inflammationstecknen (svullnad, rodnad och värmeökning) och att rörelse förvärrar påtagligt smärtan. Besvären är som regel uttalade, och patienten söker snabbt sjukvårdskontakt. 8 Miall L. et al. Barnmedicin i ett nötskal 2004, 55:192-193. 9 Christensson B. Septisk artrit. www.internetmedicin.se citerad i Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101.

Diagnos Se diagnos vid JIA, oftast räcker med den kliniska bilden som karakteriseras av följande: CRP är vanligtvis 100 Oftast feber I vissa fall påverkat allmäntillstånd Purulent exsudat vid ledpunktion med kraftigt ökat antal vita blodkroppar och förhöjt laktat (Laktat i ledexudat som är 6 7 mmol/liter talar för infektion [10],[11]. Direktmikroskopi (kan ge vägledning till antibiotikavalet) och odling av ledvätskan. Blododlingar och eventuella sårodlingar tas. Vanligaste etiologiska agens Staphylococcus aureus Streptokocker Pneumokocker Andra grampositiva bakterier. OBS! Hos mycket små barn (även äldre vuxna) förekommer gramnegativa stavar. 10 Behandling Patienter bör vårdas inneliggande med bredspektrum intravenös antibiotika samt upprepade ledpunktion med spolning. Innan odling svar kan man behandla med Cefuroxim eller Dikloxacillin i kombination med en aminoglykocid och vid penicillin överkänslighet kan Klindamycin i kombination med Kinolon vara ett alternativ. Den aktuella leden bör immobiliseras och den total behandlingstid är vanligtvis 4 6 veckor. Vid snabb diagnos och behandling är prognosen god och innebär att bestående men och funktionsnedsättning som regel kan förhindras [12],[13]. Figur 5. Flödes schema för handläggning av akut ledsmärta. Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101 10 Kortekangas P, Petola O, Toivanen A, Aro HT. Synovial fluid L-lactic acid in acute arthritis of the adult knee joint. Scand J Rheumatol 1995;24:98-101. Citerad i Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101. 11 Lindahl G. Akut artrit. www.internetmedicin.se citerad i Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101. 12 Sakiniene E, Bremell T, Tarkowski A, Addition of corticosteroids to antibiotic treatment ameliorates the course of Staphylococcus aureus arthritis. Arthritis Rheum 1996;39:1596-1605, citerad i Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101. 13 Sakiniene E. Modulation of the inflammatory responses in Staphylococcus aureus arthritis and sepsis [thesis]. Göteborgs universitet; 1999, citerad i Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101.

I Reaktiv artrit Definition Artrit lokaliseras i regel till enstaka stora eller små leder (oligoartrit) i nedre extremiteterna och som är associerad till infektioner och namnet reaktiv syftar på att patienten nyligen genomgått en mikrobiell infektion (oftast i tarm eller urinvägar) och att de typiska infektionssymtomen har gått över [14]. Jämn fördelning mellan flickor och pojkar och den årliga incidensen i Skandinavien har uppskattats vara 30 fall per 100 000 invånare [15]. Etiologi Via immunologiska fjärrmekanismer startas en sekundär/reaktiv aseptisk inflammation i en eller ett par leder. OBS! OBS! Det finns alltså inget mikrobiellt agens som kan odlas fram från den aktuella leden. 11 Symtom Svullnad i stora eller små leder i nedre extremiteterna. Plötslig och smärtsam debut. Vanligt med daktyliter (se faktaruta 3) [16]. ev. hudutslag (erythema migrans). OBS! symtomen kan uppträda upp till flera månader efter infektionstillfälle [17]. Diagnos Fecesodling om den visar växt av tarmpatogener (Salmonella, Shigella, Yarsinia eller Campylobacter) är diagnosen klar. Borrelia serologi Faktaruta 3 En klassisk klinisk bild föreligger hos den unge patient som efter exempelvis en vistelse i Medelhavsområde med diarréepisoder vid hemkomsten plötsligt får ett svullet knä och/eller en öm, svullen tå. Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101 Behandling NSAID och lokala steroider har markant effekt på ledsmärtor medan antibiotikabehandling för infektionen har i sig ingen effekt på ledsymtomen. Systemiska steroider behandling kan vara aktuellt för patienter med mer utbredd ledinflammation. Ledinflammationen är som regel utläkt inom 6 månader. 14 Hagelberg S. et al. Barn reumatologi, upplaga 1:1, 2008. Sida 26 15 Toivanen A. Reactive arthritis and Reiter s syndrome: history and clinical features. In: Klippel J, Dieppe P, editors. Rheumatology, 2 nd ed. London, Philadelphia, Sydney, Tokyo: Mosby 2000:6, 11.1 11.8. Citerad i Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101. 16 Hulting J, Gretzer Qvick I, Ludwigs U, Sjöberg S. Artrit reaktiv. I: Hulting J, Gretzer Qvick I, Ludwigs U, Sjöberg S, red. Akut internmedicin (omfattar ej kardiologi). Behandlingsprogram för Stockholms läns landsting 2004:119. Citerad i Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101. 17 Hagelberg S. et al. Barn reumatologi, upplaga 1:1, 2008. Sida 26

I svåra fall med långdragen och utbredd ledinflammation kan det bli aktuellt med immunmodulerande farmaka (DMARD och/eller biologiska läkemedel) [18]. Hur skiljer sig reaktionen på infektionen mellan led och ben? Vid bakteriella infektioner reagerar ben annorlunda än andra vävnader så att de obehandlade ositerna (skelettinfektioner) har en stark tendens att bli kroniska och opåverkbara med antibiotika, genom att bilda en abscess som i sig kan skada blodförsörjningen till benvävnaden, varvid en större eller mindre del av benet kan dö. Två olika klassifikationer av osteiter: A. Akuta VS. Kroniska 1. Akuta osteiter enbart en inflammatorisk reaktion (lätta att behandla och har bra prognos). 12 2. Kroniska osteiter förekomst av död benvävnad, abscesser och ombyggnad av benets arkitektur (kräver nästan alltid kirurgisk behandling och behandlingen pågår ofta under lång tid och är ibland livslång). B. Direkta VS. Indirekta Indelning efter spridningsvägar. 1. Indirekt osteit mikroorganismerna sprider sig från en avlägsen fokus till skelettet hematogent eller lymfogent. Den hematogena spridningsvägen är speciellt vanlig hos barn, där infektionen främst sätter sig i metafyserna. Efter det att fyserna har slutits minskar incidensen av hematogena infektioner, men ibland slår de sig ner i kotor, framför allt hos narkomaner och äldre personer med urinvägsinfektioner, samt i anslutning till implanterade främmande kroppar som proteser. 2. Direkt osteit när inokulation av bakterier sker i samband med trauma eller iatrogent. Symptom vid osteiter Lokaliserad, kraftig ömhet över metafysen. Om infektionen är ytlig kan man notera rodnad, svullnad och värmeökning. Intilliggande leder är i regel retningsfria [19]. 18 Läkartidningen, Nr 36, 2004, Volym 101 sida 2726. 19 Lindgren U. et al. Ortopedi, 3:e upplagan 2007, 14:308-312.

Diagnos Klinik generella inflammationstecken (feber och allmänpåverkan). Lab vänsterförskjuten leukocytos och en stegring av CRP. Om patienten har feber och frysningar är det motiverat med blododlingar. Röntgen bilden är initialt normal och det tar i regel veckor för skelettförändringarna först benresorption och sedan benbildning att utveckla sig. Man bör odla från eventuella fokala infektioner. Bakteriologisk diagnos från benet kräver punktion, vilket hos barn fordrar narkos. 13 Behandling Akuta osteomyeliter ska helst behandlas inneliggande för att kunna ge intravenös intermittent antibiotikabehandling i hög dos snarast efter det att odling tagits. Om allmän- och fokalsymtomen inte förbättras väsentligt med adekvat antibiotikabehandling föreligger sannolikt en abscess, och det finns då indikation för dekompression av infektionshärden. När patienten varit smärtfri och afebril och mår bra kan man eventuellt efter 3-4 dagar övergå till peroral antibiotikabehandling i sammanlagt åtminstone 4-6 veckor, ofta längre. Man följer även CRP [20]. 20 Lindgren U. et al. Ortopedi, 3:e upplagan 2007, 14:308-312