Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 Aleris Röntgen

Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 Aleris Röntgen Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 1

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 3 2. Mål och strategier... 4 3. Organisation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet... 5 4. Struktur för uppföljning och utvärdering... 5 5. Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet bedrivits... 9 6. Uppföljning genom egenkontroll...10 7. Samverkan...11 8. Riskanalys... 12 9. Medarbetarnas rapporteringsskyldighet samt klagomål och synpunkter... 12 10. Hantering av inkommande klagomål och synpunkter... 12 11. Samverkan med patienter och närstående... 13 12. Resultat... 13 13. Mål och strategier för 2014... 15 14. Miljöbokslut... 16 2 Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013

1. Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för ökad kvalitet och patientsäkerhet Förändrad ansvarsfördelning och uppdelning i avvikelsehanteringsprocessen. Arbete med filterinventering Utbildning av superanvändare Systemavvikelser avhjälpta Uppstart modalitetsgrupper Hur kvalitet och patientsäkerhet genom egenkontroll har följts upp Genom tydligt formulerade handlingsplaner med angivna tidplaner kombinerat med enfast agenda för återkommande mötesforum. Det blir en systematik i hur verksamheten kommunicerar status inom de olika förbättringsområdena. Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras Risker för vårdskador rapporteras enligt rutin i elektroniskt avvikelsehanteringssystem alternativt som förbättringsförslag i samma system. Utredning och risk- / händelseanalys utförs enligt fastställd rutin. Hur och i vilken omfattning hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Rapporterade avvikelser är verksamhetens kvitto på lyhördhet för patientrisker och störningar i det dagliga arbetet. Aktivitet och engagemang kring utredning och uppföljning av åtgärder är en om ännu viktigare del i processen för att få hållbar och god effekt. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för kvalitet och patientsäkerhet har hanterats Klagomål är en viktig informationskälla för oss för att få kännedom om hur vi och våra tjänster upplevs av våra patienter/anhöriga och övriga intressenter. Därför är det av största vikt att klagomål och synpunkter på våra verksamheter hanteras på ett professionellt sätt. De viktigaste resultaten som uppnåtts Förändrad ansvarsfördelning och uppdelning i avvikelsehanteringsprocessen minskar sårbarheten för vidare handläggning. Lokal bevakning effektiviserar en processen och hållbara åtgärder. Utbildning av superanvändare Systemavvikelser avhjälpta Uppstart av modalitetsgrupper Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 3

2. Mål och strategier Patientsäkerhetsplan 2013 1. Fördelat ansvar i avvikelseprocessen. Mål: Ökat lokalt ansvar för lokala avvikelser och lättare att få igenom åtgärder och förbättringsförslag samt underlättande vid uppföljning. 2. Fördelat ansvar i avvikelseprocessen. Mål: Ökad övergripande kontroll och bevakning för identifiering av allvarliga avvikelser. Initiera händelseanalyser och på ett strukturerat sätt återkoppla förbättringar och åtgärdsförslag i verksamheten. 3. Modalitetsgrupper fastställer standardprotokoll och riktlinjer för sin modalitet. Mål: Uppdaterade protokoll där så är möjligt på övergripande nivå och gemensamma riktlinjer. I samråd med modalitetsansvarig ska det ges utrymme för lokala anpassningar mot stora remittentgrupper/ sjukhus. 4. Lokalt patientsäkerhetsmål skall formuleras på varje enhet. Mål: God måluppfyllnad och ökat patientsäkerhetstänk i den naturliga arbetsmiljön. 5. Inventera och dokumentera standardfilter i RIS samt eventuella lokala anpassningar och utbilda superanvändare. Mål: Samordning och tydliggöra ansvar för att säkerställa flödesprocessen. Kvalitetsmål 2013 99% av patienterna ska känna att helhetsintrycket var bra eller mycket bra vid besöket på Aleris Röntgen. 99% av patienterna känna att de kan rekommendera Aleris Röntgen till andra 95% av telefonsamtalen till Aleris röntgen ska besvaras. Mäts genom statistik en gång per vecka varje månad 95% av inremitterande läkare ska vara nöjda med samarbetet med Aleris Röntgen 95% av inremitterande läkare ska bedöma tydligheten i remissvaren från Aleris Röntgen som bra. 99% av inremitterande läkare ska svara att de vill fortsätta att remittera patienter till Aleris Röntgen. 97% av inremitterande läkare ska vara nöjda med väntetiden från remiss till undersökningen utförs på Aleris Röntgen. 97% av inremitterande läkare ska vara nöjda med väntetiden från undersökningen till svaret kommer från Aleris Röntgen Dubbelgranskning Dubbelgranskning skall ske till 100 % enligt avtal. Validering av diagnostisk träffsäkerhet Extern validering av utlåtanden från våra undersökningar - Mål, 99 % överensstämmelse. 4 Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013

3. Organisation av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Verksamhetschef Ytterst ansvarig för kvaliteten och patientsäkerheten och att nedanstående bedrivs och tid avsätts för detta. Södjer enhetschefer och kvalitetssamordnare i patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetschefen ska tillse att verksamheten följer Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården (SOSFS 2011:9). Verksamhetschefen har även det övergripande medicinska ansvaret inom affärsområdet Säkerställer god hantering av Lex Maria-ärenden och medicinska avvikelser. Vid behov medicinsk expert i Aleris Röntgens kvalitetsgrupp Medicinska specialistgrupper (modalitetsansvariga) Tar fram gemensamma styrdokument och övergripande modalitetsprotokoll. Kvalitetssamordnare Ansvarar för kvalitetsarbetet i samarbete med Verksamhetschef Sammanställer och redovisar vidtagna aktiviteter och resultat från uppföljningar Leder röntgens kvalitetsgrupp Ansvarar för interna revisioner Enhetschefer Ansvarar för att åtgärder vidtas för att ständigt förbättra patientsäkerheten Rapporterar vidtagna aktiviteter och resultat till kvalitetssamordnare Kvalitetsgrupp Mötesforum för representanter från alla enheter. Resultat, avvikelser och nya riktlinjer diskuteras och framkomna frågor lyfts vidare till ledningsgrupp ellermodalitetsgrupper. Deltagarna ansvarar tillsammans med enhetschef för att informationen kommuniceras vidare ut på enheten. Kvalitetschef Aleris Diagnostik Ansvarar för att patientsäkerhetsrutiner är dokumenterade, kända och uppdaterade Följer kontinuerligt upp och har det yttersta ansvaret för sammanställning av patientsäkerhetsarbetet för externt och internt bruk. 4. Struktur för uppföljning och utvärdering Nedan beskrivs vilka kvalitetsindikatorer som mäts och utvärderas regelbundet. Enligt beslut från koncernrådet ska alla affärsområden leverera en kvalitetsrapport i den månatliga rapporten till koncernledningen. Målet är att redovisa patient-/brukar-/klientnöjdhet samt förmågan att hantera fel (avvikelser). Dessa nyckeltal ska ge en bild av kvalitetsarbetet och visa vart vi är på väg samt kunna ge oss möjlighet att göra jämförelser inom varje segment. Tillgänglighet Mätning telefonstatistik var 4:e hel arbetsvecka Mätningens omfattning Telefonstatistik tas fram från de enheter som har avancerade köer i CCbridge och statistikåtkomst är möjligt. Detta gäller 8 enheter. Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 5

Resultatets utformning Resultatet presenteras i graf och jämförs mot kvalitetsmål att 95% av alla inkomna samtal skall besvaras. Mätnings/uppföljningstider Var 4:e hel arbetsvecka Utvärdering av resultatet Jämföra telefonstatistiken mot målet och vidta ev åtgärder om negativa trender tenderar att återkomma. Ansvarig Kvalitets- och miljösamordnare Mätning väntetider 1 ggn / mån Mätningens omfattning Varje enhet uppskattar väntetiden för två möjligt bokningsbara tider efter varandra. Detta gäller Datortomografi, Mammografi, Magnetkamera och ultraljud. Resultatets utformning Enligt avtal med SLL skall väntetiden ej överstiga 3 veckor och målet för Aleris Röntgen är 10 dagar. Mätnings/uppföljningstider Kontrolleras i slutet av varje månad. Utvärdering av resultatet Väntetiderna diskuteras i ledningsgrupp och vb vidtas åtgärder. Ansvarig Enhetschef och Marknadschef Bemötandekvalitet Patientenkät 4 ggr / år Mätningens omfattning 100 x 4 enkäter / enhet delades ut till patienter på 10 enheter och 50 x 1 enkäter på 4 mindre enheter. (januari april) där patienter besvarade frågan Hur de upplevde helhetsintrycket av Aleris Röntgen och Om de skulle rekommendera Aleris Röntgen till andra. Maj månad övergick mätningsmetod till HappyOrNot vilket är ett centralt beslut och används på alla enheter i Aleris. Resultatets utformning Bemötandekvalitet skall anges i procent. Mätnings/uppföljningstider Enkäter delas ut vid 4 tillfällen. Totalt knappt 4000 enkäter 2013. Fortlöpande efter avslutad period Utvärdering av resultatet Jämföra med föregående mätnings resultat samt mot uppsatta kvalitetsmål för Aleris Röntgen. Fortlöpande efter avslutad period och vb vidtas åtgärder. Ansvarig Kvalitets- och miljösamordnare Verksamhetschef / Enhetschef / Kvalitets- och miljöchef Remittentnöjdhet 1 gång per år Mätningens omfattning Enkäter skickas varje år ut till remittenter som nyligen remitterat till någon av våra röntgenavdelningar Resultatets utformning Kundnöjdheten ska anges i procent. Mätnings/uppföljningstider HT 2013 Utvärdering av resultatet Jämföra med föregående mätnings resultat samt mot uppsatta kvalitetsmål för Aleris Röntgen. Ansvarig Kvalitets- och miljösamordare 6 Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013

Medicinsk Kvalitet Dubbelgranskning 1 ggn / mån Mätningens omfattning Regleras i avtal med uppdragsgivaren. För närvarande gäller för SLL-avtalet 100% av primärgranskad volym. Undantaget är ultraljud och skelettundersökningar inom 600-serien. Resultatets utformning Resultatet anges i procent Mätnings/uppföljningstider Registreras månadsvis och totala årsresultatet jämförs mot uppsatt kvalitetsmål som är satt utifrån avtalskrav från uppdragsgivaren SLL. Utvärdering av resultatet Resultatet presenteras i ledningsgrupp och avvikande trender uppmärksammas/ åtgärdas. Ansvarig Affärsområdeschef/Verksamhetschef Validering av diagnostisk träffsäkerhet 2 ggn / år Mätningens omfattning Alla eftergranskningar från Karolinska universitetssjukhuset kodas enligt angivna kriterier - validering av utlåtanden från våra undersökningar. Resultatets utformning Resultatet anges fortlöpande i procent Mätnings/uppföljningstider Registreras fortlöpande och totala årsresultatet jämför mot uppsatt kvalitetsmål. Utvärdering av resultatet Resultatet presenteras 2 ggr/år i utvärdering av uppsatta kvalitetsmål. Ansvarig Verksamhetschef/Kvalitets- och miljösamordnare Personal Ledarindex 1 gång per år Mätningens omfattning Indexet bygger på enkät och är en sammanvägning av medarbetarnas bedömning av sin chef med de fem ledaregenskaper vi valt för koncernen. Ledare som har minst 5 anställda skall bedömas. Resultatets utformning Resultatet anges i procent Mätnings/uppföljningstider Under våren Utvärdering av resultatet Bedömningen görs enligt en förbestämd skala. Medarbetare och ledare går igenom resultatet tillsammans. Handlingsplan föreslås av medarbetare. Ansvarig HR-chef Medarbetarindex 1 gång per år Mätningens omfattning Samtliga medarbetare genomför undersökningen. Resultatets utformning Resultatet anges i procent. Mätnings/uppföljningstider Under våren Utvärdering av resultatet Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 7

Bedömningen görs enligt en förbestämd skala. Ansvarig HR-chef Personalomsättning 1 gång per år Mätningens omfattning Antalet anställda som har slutat och börjat under senaste 12 månadersperiod jämfört med totala antalet anställda. Omsättning på 5 procent är riktlinjen. Resultatets utformning Resultatet anges i procent. Mätnings/uppföljningstider januari Utvärdering av resultatet Resultat som avviker från riktlinjen analyseras. Ansvarig Enhetschefer Varje enhet ansvarar för att regelbundet identifiera områden som kan förbättras/förändras. Mindre förbättringar/förändringar dokumenteras i mötesprotokoll och ansvarig person utses. Förbättringarna/förändringarna följs upp på efterföljande möten. Förändringsförslag som rör större förändringar eller där flera personalgrupper blir involverade kan också dokumenteras i avvikelsehanteringssystemet genom att välja förändringsförslag. Att alla identifierade avvikelser/oönskade händelser som uppkommer i verksamheten inklusive klagomål från patienter/kunder hanteras, rapporteras, åtgärdas och följs upp på ett systematiskt sätt. Totalt rapporterades 308 avvikelser och då är skriftliga remittent och patientklagomål inräknade. Typ av avvikelse Antal Teknik-apparatfel intern orsak 21 Teknik-apparatfel extern orsak 12 Resurs-kompetensbrist 10 Metod-handhavandefel 56 Annan driftstörning 2 Remisshantering inkommande remiss 70 Remisshantering utgående remissvar 34 Dokumentationsmiss 13 Annan administrativ störning 24 Patientskada 5 Personalskada 2 Annan personskada 2 Patientklagomål 11 Remittentklagomål 24 Informations- och kommunikationsstörning 15 Reklamation av inköpta tjänster 1 Annat 6 S:a 308 Anmälningsärenden 2013 Instans Antal Socialstyrelsen / Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 6 Patientnämnden 3 Afa Försäkring 1 Lex Maria 1 8 Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013

5. Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet bedrivits Se beskrivet i punkt ovan hur struktur för olika kvalitetsindikator bedrivs och följs upp av ansvariga. Nedan visas arbetet utifrån patientsäkerhetsplanen. Fördelat ansvar i avvikelseprocessen Mål och aktivitet 1. Ökat lokalt ansvar för lokala avvikelser och lättare att få igenom åtgärder och förbättringsförslag samt underlättar vid uppföljning. 2. Ökad övergripande kontroll och bevakning för identifiering av allvarliga och systematiska avvikelser. Initiera händelseanalyser och på ett strukturerat sätt återkoppla förbättringar och åtgärdsförslag i verksamheten. Ansvar Kvalitets- och miljöchef och Kvalitets- och miljösamordnare Modalitetsgrupper fastställer standardprotokoll och riktlinjer för sin modalitet Mål och Aktivitet Uppdaterade protokoll där så är möjligt på övergripande nivå och gemensamma riktlinjer. I samråd med modalitetsansvarig skall det ges utrymme för lokala anpassningar mot stora remittentgrupper / sjukhus. Riktlinjer tas fram i modalitetsgrupper där modalitetsansvarig läkare är sammanskallande och drivande i arbetet. Ansvar Modalitetsansvariga läkare Lokalt patientsäkerhetsmål skall formuleras på varje enhet Mål och Aktivitet Varje enhet formulerar ett aktuellt patientsäkerhetsmål som enheten enligt tidplan skall arbeta med. Strävan efter god måluppfyllnad och ökat patientsäkerhetstänk i den naturliga arbetsmiljön säkrar patientsäkerhetskulturen. Ansvarig Enhetschef Inventera och dokumentera standardfilter i RIS samt ev lokala anpassningar och utbilda superanvändare. Mål och Aktivitet Inventering av filter i röntgeninformationsystem (RIS) möjliggör samordning och tydliggör ansvar och innebörd i olika stadier i flödesprocessen. Utbildning av tillgängliga superanvändare direkt på enheten ger ökad support på plats och nya medarbetare får på ett effektivt och strukturerat sätt introduktion i systemet. Ansvar Systemadministratörer tillsammans med kvalitets- och miljögrupp. Återkoppling på identifierade systemrelaterade avvikelser gällande åtgärd/tidplan Mål och Aktivitet Funna systemavvikelser påtalade för systemleverantör som återkopplar till verksamheten och klargör riktlinjer för tydligt handhavande gällande upplevda patientrisker i systemet. Ansvar Systemleverantör Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 9

6. Uppföljning genom egenkontroll Mätningarna sker kontinuerligt, alltid på samma sätt, vid fasta tidsintervall för att säkra kontinuitet och för att ge en större säkerhet och pålitlighet för uppmätta resultat. Efter varje mätning analyseras resultatet av affärsområdets kvalitetsansvariga. Avvikelser tas upp tillsammans med berörd enhet, analyseras och åtgärdsförslag utarbetas. Resultatet presenteras i Aleris Ledningsgrupp, på respektive enhets APT och i Aleris Röntgens kvalitetsgrupp. Spontanrapporterade avvikelser Avvikelser är en stående punkt på agendan för APT, ledningsgruppsmöten och i Kvalitetsgruppen. Lokala avvikelser handläggs, utreds och avslutas lokalt. Systemrelaterade och övergripande händelser handläggs, utreds och avslutas inom Medicinteknikgrupp och kvalitetsansvariga. Uppföljning sker genom diskussion i ovannämnda mötesforum och då effekt av åtgärd ej gett fullgott resultat initieras orsaksanalys. Verksamhetschef och kvalitetssamordnare får E-postkopia på alla rapporterade avvikelser för kontinuerlig bevakning och helhetssyn. Verksamhetschef lyfter upp om allvarlig medicinsk händelse inträffat. och initierar vid behov händelseanalys / LexMaria. Allvarliga avvikelser Anmälningsärenden, allvarliga avvikelser och systemavvikelser utreds, händelseanalys utförs och bedömning görs om ärendet ska bli föremål för anmälan enligt lex Maria. Externa revisioner Externa revisioner består av systematisk genomgång av våra rutiner och följsamheten till dessa samt följsamhet till lagstiftning, ISO-standard och rådande avtal. Dessa revisioner genomförs årligen av certifieringsorgan, våra uppdragsgivare, vid apoteksgenomgångar samt eventuellt av berörda myndigheter. Interna revisioner Interna revisioner genomförs årligen på varje enhet av för detta ändamål utbildade interna revisorer. Revisionerna inriktas på att kontrollera följsamheten till vårt ledningssystem. Ledningens genomgång Affärsområde genomför ledningens genomgång en gång per år. Vid divisionens ledningens genomgång sammanfattas de respektive affärsområdenas genomgångar och tas beslut vid gemensamma beröringspunkter. Det sker även en genomgång av divisionens lednings- och stödfunktioner. Medarbetarundersökningar Samtliga medarbetare får årligen besvara en medarbetarenkät med frågor rörande arbetsmiljön. Patientnöjdhetsmätningar Två-frågorsenkät delades månadsvis (januari april ) ut till 100 patienter/enhet (stora enheterna) och 50 enkäter var 3:e månad till de mindre enheterna. Totalt innebar detta knappt 4000 enkäter. Sammanställning av resultat gjordes fortlöpande och kommunicerades i månadsrapport för kvalitet och vidare till koncernledning där dessa frågor är gemensamma kvalitets-kpi:er(key Performance Indicators) för hela Aleris. Efter koncerngemensamt beslut under vårterminen började mätningar göras via HappyOrNot och uppföljning av resultat delges enheterna lokalt månadsvis. Upplevt helhetsintryck och Rekommendera till andra är fortfarande aktuella frågor. Samma mätmetod ökar möjligheten för jämförelser inom Aleris. Remittentnöjdhetsmätningar Projekt med Fysiologlab och Medilab för att identifera gemensamma remittenter. Ett gemensamt enkätutskick gick ut i november/december. Oförändrade frågeställngar i röntgens remittentenkät från föregående år. Våra nyckeltal är satta utifrån hur våra remittenter bedömer tillförlitlighet, tillgänglighet, remiss- och svarshantering och samarbetet i stort med Aleris Röntgen. 10 Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013

7. Samverkan Akademiskt samarbete Ett lektorat i radiologi vid Karolinska Institutet, Solna. Ett lektorat i neuroradiologi vid Karolinska Institutet, Huddinge Kliniskt samarbete Neuroradiologiska undersökningar utförs i samarbete med Karolinska universitetssjukhuset Huddinge och Solna Vid lång väntetid på specialistremitterade MR-undersökningar vid Danderyds sjukhus Röntgenklinik bistår Aleris Röntgen Täby. Samverkansavtal med några bröstmottagningar för att säkerställa framförallt cancerprocessen. Aleris Medicinsktekniska avdelning Deltar i Landstingens nätverk för Medicinsk Teknik, en samverkansgrupp för medicintekniska chefer i Sverige. Deltar i GRATTIS-projektet (=SLL-projekt för gemensam bildlagring) Aleris Röntgen deltar i följande forskningsprojekt MR STUDIER CT STUDIER RTG STUDIER NOVARTIS FTY720D2306 MS INFORMS GALLIUM NOVARTIS CAMMS03409 CT-HEMATOLOGEN OMB 11 42 42 836 PPD ACTELION - MS HELIOS PCI-32765CLL3001 RA 0055 STRATA MS BIOGEN PCYC 1117-CA ELI LILLY 14V-MC-JADZ DECIDE MS BIOGEN RAY PCI-32765 MCL3001 PPD- WA28119 HALSKÄRLSPLAQUE fr SU/SS LATITUD 212082 PCR 30 RA-HANDLED BMS CURE VAC CV-9104-004 KNÄ KBA ORTOPEDEN COMET-1 XL184-307 ASCEND BIOGEN ANTI-PD OPERA ROCHE CO-BRIM MR Höft scopi BRO-Cade NOVARTIS PrefMab UMBRELLA- Novartis FTY720D2399 COLUMBUS FMRI-Afasi Ipi-Nivo CTC-CSU LIVERLIP PROSPER CBAF 312A2304- Novartis MS-studie ARAGON/ARN CAIN 457B2203 MS-studie EPISURF 2 BENEFIT MS-studie GALLIUM LIBRETTO LAQ3 MS-studie ASCEND CT-HEMATOLOGEN OMB 11 42 42 836 DECIDE HELIOS PCI-32765CLL3001 RESUMES PCYC 1117-CA OPERA 2 RAY PCI-32765 MCL3001 ACTELIONLATITUD 212082 PCR 301 INFORMS CURE VAC CV-9104-004 LIPIDIDIET TERIAL COMET-1 XL184-307 EPISURF 1 (+RTG) ANTI-PD EPISURF 3 CO-BRIM Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 11

8. Riskanalys Riskanalyser har genomförts i verksamheten i samband med Organisationsförändringar Implementering av ny enhet i verksamheten Uppgradering av PACS 9. Medarbetarnas rapporteringsskyldighet samt klagomål och synpunkter Risker och händelser rapporteras i gemensamt elektroniskt avvikelsehanteringssystem. Strukturerad rutin finns fastställd och dokumenterad för hantering av alla typer av klagomål. Viss skillnad i handhavande gällande muntligt mottaget eller skriftligt inkommet klagomål är specificerat för att säkerställa att patientuppgifter anges korrekt enligt Personuppgiftslagen (PUL) med bibehållen möjlighet för arkivering och spårbarhet för verksamheten. Statistik över inkomna klagomål rapporteras med reflektion och status varje månad till Kvalitets- och miljöchef som sammanställer i månadsrapport för kvalitet. Kultur och inställning till avvikelsehantering kontrolleras också vid interna revisioner. Whistleblower (funktion på koncernnivå) Det här är en kanal för våra medarbetare att anmäla missförhållanden. I första hand ska detta anmälas till närmaste chef eller i andra ordinarie kanaler, men det kan uppstå situationer när det inte fungerar. 10. Hantering av inkommande klagomål och synpunkter Rutin för hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal hanteras som beskrivs i punkten ovan. 12 Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013

11. Samverkan med patienter och närstående Inträffar en negativ händelse erbjuder vi alltid patient och om så önskas närstående ett personligt möte med inblandad personal eller företrädare för dessa. Det är givetvis patientens upplevelse av en negativ händelse som är i centrum för patienten är varje upplevd negativ händelse i vårdförloppet en viktig faktor även om det egentligen inte behöver betyda en medicinsk risk. Vi går då igenom såväl själva händelsen som den efterföljande händelseanalysen, samt delger de eventuella åtgärder som har vidtagits för att förhindra att likartade händelser uppstår. Har en händelse blivit föremål för Lex Mariaanmälan meddelar vi alltid detta till patienten. I vårt avvikelsesystem finns även Klagomål som en särskild kategori där det tydligt framgår att även en patients negativa erfarenhet av utförd vård ska anmälas som en avvikelse. 12. Resultat Mål Aktivitet Resultat Patientnöjdhet 99% av patienterna ska känna att helhetsintrycket var bra eller mycket bra vid besöket på Aleris Röntgen. Enkäter delas ut vid 4 tillfällen. Totalt knappt 4000 enkäter 2013. 99% upplevde att helhetsintrycket var bra eller mycket bra Målet uppfyllt 99% av patienterna ska känna att de kan rekommendera Aleris Röntgen till andra. 95% av telefonsamtalen till Aleris röntgen ska besvaras. Mäts genom statistik en gång per vecka varje månad. Remittentnöjdhet 95% av inremitterande läkare ska vara nöjda med samarbetet med Aleris Röntgen. 95% av inremitterande läkare ska bedöma tydligheten i remissvaren från Aleris Röntgen som bra. 99% av inremitterande läkare ska svara att de vill fortsätta att remittera patienter till Aleris Röntgen. 97% av inremitterande läkare ska vara nöjda med väntetiden från remiss till undersökningen utförs på Aleris Röntgen. 97% av inremitterande läkare ska vara nöjda med väntetiden från undersökningen till svaret kommer från Aleris Röntgen. Telefonstatistik tas månadsvis fram från de enheter som har avancerade köer i CC-bridge och statistikåtkomst är möjligt. Detta gäller 8 enheter. Projekt med Fysiologlab och Medilab för att identifera gemensamma remittenter. Ett gemensamt enkätutskick gick ut i november/ december. 99% kände att de kunde rekommendera Aleris Röntgen till andra. Målet uppfyllt 88% av alla inkomna samtal besvarades Målet ej uppfyllt 89% är nöjda med samarbetet. Målet ej uppfyllt 87% bedömer tydligheten i remissvaren som bra. Målet ej uppfyllt 99% vill fortsätta remittera till oss. Målet uppfyllt 98% är nöjda med väntetiden från remiss > us. Målet uppfyllt 92 % är nöjda med väntetiden från us. > svar Målet ej uppfyllt Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 13

Mål Aktivitet Resultat Medicinsk kvalitet Dubbelgranskning Dubbelgranskning skall ske enligt avtal.. Validering av diagnostisk träffsäkerhet Validering av utlåtanden från våra undersökningar Mål, 99% överensstämmelse 95% av telefonsamtalen till Aleris röntgen ska besvaras. Mäts genom statistik en gång per vecka varje månad. Fördelat ansvar i avvikelserapporten Regleras i avtal med uppdragsgivaren. För närvarande gäller för SLL-avtalet 100% av primärgranskad volym. Undantaget är ultraljud och skelettundersökningar inom 600-serien. Statistik tas ut varje månad för se att uppdraget följs enligt avtal.. Validering av eftergranskade utlåtanden från K.S Inkomna eftergranskningar jämförs av radiolog som kodar utlåtanden enligt givna kriterier. Telefonstatistik tas månadsvis fram från de enheter som har avancerade köer i CC-bridge och statistikåtkomst är möjligt. Detta gäller 8 enheter. 99,8 % dubbelgranskat Målet uppfyllt 99% överensstämmer utifrån knappt 800 gjorda eftergranskningar. Målet uppfyllt 88% av alla inkomna samtal besvarades Målet ej uppfyllt 1. Ökat lokalt ansvar för lokala avvikelser och lättare att få igenom åtgärder och förbättringsförslag samt underlättar vid uppföljning. 2. Ökad övergripande kontroll och bevakning för identifiering av allvarliga avvikelser. Initiera händelseanalyser och på ett strukturerat sätt återkoppla förbättringar och åtgärdsförslag i verksamheten. Inventering avvikelsehantering Aleris Röntgen gjordes HT 2012, initierad av Kvalitets- och miljöchef. Den nya avvikelsehanteringsprocessen infördes den 4 mars 2013. Lokala avvikelser utreds främst av handläggaren som bevakar att återkoppling sker och utredningen förs framåt. Olika valbara ägare beroende på händelse som ansvarar och avgör att utredning och vidtagna åtgärder är korrekta och hållbara. Fördelat ansvar har också gett ökad möjlighet för ledningsfunktioner att bevaka övergripande händelser och systemfel och snabbare ge återkoppling kontrollera effekt av åtgärd ut i verksamheten. Modalitetsgrupper fastställer standardprotokoll och riktlinjer för sin modalitet Uppdaterade protokoll där så är möjligt på övergripande nivå och gemensamma riktlinjer. I samråd med modalitetsansvarig skall det ges utrymme för lokala anpassningar mot stora remittentgrupper / sjukhus. Riktlinjer tas fram i modalitetsgrupper där modalitetsansvarig läkare är sammanskallande och drivande i arbetet. Riktlinjer och behov av uppdaterade metoder diskuteras kontinuerligt. Information uppdateras fortlöpande efter godkännande av modalitetsansvarig läkare. Arbete inom de olika grupperna är precis påbörjat och kommer att fortlöpa under 2014. Lokalt patientsäkerhetsmål skall formuleras på varje enhet Strävan efter god måluppfyllnad och ökat patientsäkerhetstänk i den naturliga arbetsmiljön säkrar patientsäkerhetskulturen. Varje enhet formulerar ett aktuellt patientsäkerhetsmål som enheten enligt tidplan skall arbeta med. Lokala mål har formulerats och uppföljning / utvärdering har skett med varierande resultat. Mål som ej uppnåtts kommer föras över till handlingsplanen för 2014. Varierande målformuleringar som innefattar att både patientsäkra via systemrelaterade åtgärder som att patientsäkra den fysiska miljön tyder på ett brett patientsäkerhetstänk. Inventera och dokumentera standardfilter i RIS samt ev lokala anpassningar och utbilda superanvändare Inventering av filter i RIS möjliggör samordning och tydliggör ansvar och innebörd i olika stadier i flödesprocessen. Utbildning av tillgängliga superanvändare direkt på enheten ger ökad support på plats och nya medarbetare får på ett effektivt och strukturerat sätt introduktion i systemet. Inventering av filter och utbildning av superanvändare. Inventering av filter delvis utförd och sammanställning pågår. Arbetet fortsätter under 2014. Superanvändare utbildade och finns representerade på varje enhet. Återkoppling på identifierade systemrelaterade avvikelser gällande åtgärd/tidplan Identifiera systemavvikelser med upplevda patientrisker i systemet. Funna systemavvikelser påtalade för systemleverantör som återkopplar till verksamheten och klargör riktlinjer för tydligt handhavande. Alla risker identifierade och avhjälpta. 14 Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013

13. Mål och strategier för 2014 Mål Patientnöjdhet 99% av patienterna ska känna att helhetsintrycket var bra eller mycket bra vid besöket på Aleris Röntgen. 99% av patienterna ska känna att de kan rekommendera Aleris Röntgen till andra. 99% av patienterna skall uppleva att Aleris Röntgen har hög tillgänglighet. (Nytt mål) 95% av telefonsamtalen till Aleris röntgen ska besvaras. Mäts genom statistik en gång per vecka varje månad. Aktivitet I september delas ca 150 pappersenkäter ut / enhet där dessa frågor kommer att besvaras och resultat sammanställas. Parallellt pågår HappyOrNot där EC delges vecko- och månadsresultat på Rekommendera till andra och ansvarar för att reflektion och ev åtgärder vidtas om avvikande trender i resultat uppvisas. Spårbarhet ska ses i APT-protokoll. Telefonstatistik mäts under en vecka / månad från alla avancerade köer i CC-bridge. Resultatet kommuniceras kontinuerligt. Förhoppning att alla enheter under året kommer att kunna ta fram statistik och ev införande av menyval. Remittentnöjdhet Oförändrade nyckeltal gällande remittentnöjdhet. Ökat fokus på tillgänglighet mot våra remittenter. Aktivitetsplan utarbetas för kontinuerlig kontakt och god tillgänglighet under året. Framkomna önskemål och förbättringsförslag skall kommuniceras i ledningsgruppen och eventuella åtgärder vidtas. Utskick av digital remittentenkät (ca 2200 st) kommer att ske Q1 2015.. Medicinsk kvalitet Dubbelgranskning Dubbelgranskning skall ske enligt avtal. Validering av diagnostisk träffsäkerhet Validering av utlåtanden från våra undersökningar Mål, 99% överensstämmelse Regleras i avtal med uppdragsgivaren. För närvarande gäller för SLL-avtalet 100% av primärgranskad volym. Undantaget är ultraljud och skelettundersökningar inom 600-serien. Statistik tas ut varje månad för se att uppdraget följs enligt avtal. Validering av eftergranskade utlåtanden från K.S. Inkomna eftergranskningar jämförs av radiolog som kodar utlåtanden enligt givna kriterier och systemadministratör registrerar / sammanställer resultatet i excelfil. Strålsäkerhet Strålsskyddsdokumentation ( Nytt mål) i RIS 100 % följsamhet enligt gällande riktlinjer. Graviditet Gonadskydd Kompression Identitetskontroll Statistik tas fram månadsvis och resultatet delges respektive enhet. Vid avvikande resultat görs orsaksanalys och vb vidtas åtgärder. Under höstterminen 2013 genomförde Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) inspektion av delar av den verksamhet med joniserande strålning som bedrivs inom Aleris Diagnostik AB. Identifierade förelägganden kommer under året analyseras och åtgärder kommer att vidtas samt utvärdering av åtgärder kommer att göras. Förbättringsarbetet kommer att ske i projektform och varje delmoment tidsättas enligt önskemål från SSM. Nytt kvalitetsmål för 2014 framtaget med nyckeltal enligt ovan för kontinuerlig kontroll av följsamhet. Fortsatt arbete för ökad struktur i avvikelsehanteringsprocessen. Tydligare definition och skillnader på förändringsförslag/ avvikelse. Fokusera mera på risk- och orsaksanalysen och effekt av åtgärd med klar koppling till våra processer. Samt implementera bedömning av miljöpåverkan utifrån våra miljöaspekter i varje avvikelse. Fortsatt inventering och samordning av filter i röntgeninformationssystemet (RIS) för att säkra flödesprocessen. Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013 15

14. Miljöbokslut Organisation av miljöarbetet Övergripande ansvar Divisionens ledningsgrupp fastställer miljöpolicyn samt övergripande miljömål och säkerställer att dessa hålls aktuella samt kontrollerar att målen nås inom angiven tidsram. Affärsområdet säkerställer att de detaljerade miljömålen hålls aktuella samt kontrollerar att målen nås inom angiven tidsram. Varje affärsområde har en miljösamordnare som samordnar affärsområdets miljöarbete och rapporterar till affärsområdets ledningsgrupp. Aleris Röntgens kvalitets- och miljögrupp träffas ca 1 gång i månaden där miljö alltid är en punkt på agendan. Gruppens uppgifter är att ta upp aktuella kvalitets- och miljörelaterade frågeställningar, diskutera avvikelserapporter och komma med förslag på åtgärder samt vara kontaktlänk mellan verksamheten och centrala kvalitets- och miljöfunktionerna (såsom kvalitets- och miljösamordnare samt kvalitets- och miljöchefen). Divisionens kvalitets- och miljöchef har det övergripande ansvaret för divisionens kvalitets- och miljöledning. Under året har miljösamordnare från divisionens affärsområden träffats och diskuterat möjlighet till gemensamma mätpunkter och utbytt kunskap och erfarenheter. Miljöpåverkan Affärsområdena kontrollerar sin egen miljöpåverkan genom att årligen göra en miljöaspektbedömning utifrån tidigare års resultat samt dokumentera det i Centuri. Vid förändringar i verksamheten kontrolleras om företagets miljöpåverkan ändras. Miljölagar Miljlöchefen kontrollerar regelbundet att lagförteckningen är aktuell och uppdaterar vid behov. Kontroller mot lagefterlevnad sker också i samband med interna revisioner. Miljörutiner Rutiner för avfallshantering tas fram på respektive enhet beroende på vilket företag som hämtar avfallet och om man måste följa direktiv från sjukhuset som man befinner sig på. Kemikalieförteckning för produkter med faro-symbol ska finnas på respektive enhet. Beredskap vid nödlägen Samtliga enheter ska ha rutiner för nödlägen och olyckor. Vad gäller brand kan direktiven skilja sig beroende på vilken enhet man är på. Diskussioner tas på APT. Kontroll sker vid interna revisioner. Interna revisioner Vid interna revisioner granskas verksamheten utifrån både en kvalitets- och miljösynvinkel. Revisionerna utförs med revisorer från det egna affärsområdet, men som ändå är opartiska. Ledningens genomgång Varje affärsområde utför varsin ledningens genomgång en gång per år. Vid divisionens ledningsgruppsmöte sammanfattas affärsområdenas genomgångar och eventuella gemensamma beröringspunkter tas beslut om. Övergripande funktioner tas också upp, se vidare kapitlet om Ledningens genomgång. Miljömål och uppföljning och resultat Övergripande mål Detaljerade mål Aktivitet Resultat Avfall Minska andelen avfall med 5%. Definiera vilka avfallsfraktioner som minst ska finnas på varje enhet. Kolla att dessa finns. 100% följsamhet Alla enheter skall ha tydligt uppmärkta fraktioner inne på enheten gällande Hårdplast,glas,metall, sekretess, papper 2.Kontroll görs vid årliga internrevisioner. Av 10 interna revisioner kan 9 enheter visa bra fraktioner och Annedal skulle efter besöket 7/11 skaffa det som saknas. Målet uppfyllt 16 Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013

Papper Minska förbrukningen av kontorspapper med 5%. Mängden inköpt brevpapper / enhet ska mätas under 2013 och minska med 3% jämfört med 2012 och i förhållande till antalet utförda undersökningar. 1. Ökat digitaliserat arbetssätt 2. Beskrivning av åtgärd skall kunna följas i enhetens lokalt formulerade miljömål för 2013. Beställning brevpapper jämfört med antalet utförda undersökningar 2013 visar på 1.61 st brevpapper / uu us (2012 = 1.86). Målet uppfyllt Energi Optimera energiförbrukningen Motivation: Elförbrukningen har en relation till produktvolym och klimatsituationen. Varje enhet ska formulera ett lokalt utvärderingsbart energibesparande miljömål för 2013 Tex spårbart krav vid inköp, ombyggnation, dokumenterad egenkontroll Energibesparande rutiner införs (t ex.datoravstängning). Energiupplysningskampanjer genomförs. Släck/stängkampanjer. - handlingsplan / spårbarhet kontrolleras vid interna revisioner. Spårbarhet saknas varför det ej går att utvärdera på angett sätt. Målet ej uppfyllt Kemikalier Kemikalier som finns med på SLL s utfasningslista skall ej användas. 100% följsamhet Uppdaterade kemikalieförteckningar med spårbarhet till kontroll mot kemikalieinspektionen och Sll s utfasningslista enligt Miljöutmaning 2016 Kontrolleras vid interna revisioner Inga farliga produkter identifierade vid interna revisioner. Målet uppfyllt Handlingsplaner för miljömål enligt ovan har formulerats enskilt för varje enhet för att på ett mer konkret och anpassat sätt kunna bidra till att miljömålen uppfylls och ökad medvetenhet i det dagliga arbetet. Miljömål för 2014 Mål Papper Mängden inköpt brevpapper / enhet ska mätas under 2014 och minska med 3% jämfört med 2013 och i förhållande till antalet utförda undersökningar. (Resultat 2013 =1.61st/ uu us). Aktivitet Ökat digitaliserat arbetssätt Delar mängden beställt brevpapper med antalet utförda undersökningar. Energi Spårbarherhet av aktiv påverkan till energiförbättringar skall kunna visas på de enheter eller andra delar i verksamheten som gjort större inköp eller ombyggnationer. ( Kravspecifikationer, riskanalyser, projekt). Spårbarhet kontrolleras vid interna revisioner. Kemikalier Införa kemikaliehanterings-systemet IChemistry. Kontroll att implementering är utförd och kommunicerad i verksamheten. I avvikelsesystemet kommer Miljöavvikelse att tas bort som val i Typ av avvikelse. Bedömning av miljöpåverkan utifrån Röntgens miljöaspekter kommer istället att göras i varje rapporterad avvikelse och utifrån varje enskild händelse. Ökad medvetenhet och reflektion för varje medarbetare att miljöpåverkan sker hela tiden i vårt dagliga arbete och inte minst när störningar och fel uppkommer.

Kontakta oss aleris.se/rontgen 18 Kvalitets-, miljöbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2013