Behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppenvård och slutenvård Anna-Karin Larsson Infektionsläkare Helsingborg
Nedre luftvägsinfektioner Akut bronkit Exacerbation av kronisk bronkit Pneumoni Samhällsförvärvad ej sjukhusvård <30 dagar (CAP) Nosokomial debut > 48 tim efter inläggning Hospital Acquired Pneumonia (HAP) Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Aspirationspneumoni
Anita 45 år Frisk kvinna arbetar som förskolelärare Söker dig som husläkare pga 9 dagars anamnes på purulent hosta-får upp gulgröna klumpar, temp 37,9 grader. Trött och matt. Beordrar dig att göra något åt det!! Opåverkad, AF 17. Pulm auskulteras med enstaka sekretbiljud och enstaka bilaterala ronki. Vad göra??
1. Tar en sputumodling och väntar på svaret 2. Skriver ett recept på Kåvepenin 3. Utskriver Doxyferm 4. Tar CRP 5. Förklarar för henne att antibiotika inte hjälper
Akut bronkit Opåverkad patient med nytillkommen hosta (purulenta sputa vanligt). Orena andingsljud bilateralt vanligt. Klinisk diagnos, labprover behöver ej tagas Symptomatisk behandling. Rökstopp! EJ ANTIBIOTIKA Hostan varar vanligen i ca 3 veckor men kan hålla på längre (30 % hostar längre).
Akut bronkit Orsakas: virus - vanligaste bakterier (pneumokocker, Hemofilus) - ibland atypisk patogen (mykoplasma, Chlamydia) sällan Men -det spelar ingen roll för behandlingssvar eller handläggning. Ingen nytta av odlingar!
Cochrane rewiev 2004 Antibiotika har ingen effekt vid akut bronkit (oavsett etiologi-virus, bakterier, mycoplasma)
Stor randomiserad studie i engelsk primärvård: 807 patienter, 39 år (3-70), hostat i genomsnitt 10 dagar, 65 % hade haft feber, >40 % hade färgade sputa misstänkt pneumoni och astma exkluderades Randomisering: -1 amoxicillin i 10 dagar el erytromycin vid Pc-allergi -2 Antibiotika i reserv -3 inget antibiotikum Little, JAMA 2005;293:3029-3035
Ca 50 % av alla patienter med hosta och bronkit får antibiotika. SFAM s mål 20 %
STRAMAs diagnos-receptstudie 40-50% av patienterna med akut bronkit får Doxycyklin. 30 % får Pc.
Doxycyklin är ingen hostmedicin Otto Cars Läkartidningen 09 Reningsverken kan inte eliminera doxy och substansen bryts ned mycket långsamt
Therese 15 år Tidigare frisk, nu sedan över en vecka varit sjuk med fr.a. torrhosta. Känner sig trött och matt och har en del huvudvärk. Antagligen lite feber för några dagar sedan men ingen feber nu. Söker för att hostan aldrig går över och för att hon är så trött. Missat skolan enstaka dagar. Inga andningssvårigheter. Vid undersökning ser du en opåverkad tjej med lite trött blick. Lungor låter normalt. CRP tas och är 42. Ytterligare utredning / behandling?
Vad göra? 1. Odling, avvakta 2. Utskriver Kåvepenin 3. Utskriver Ery-Max 4. Låter naturen ha sin gång
Mykoplasma Klassiska symptom Äldre barn yngre vuxna Successivt insjuknande Huvudvärk, feber, långvarig torrhosta. Ofta ingen allmänpåverkan CRP måttligt förhöjt
Mykoplasma Hur viktigt är det att hitta och behandla mykoplasma? Sannolikt ofta självläkande. Inga tydliga fördelar med att empiriskt täcka mykoplasma vid pneumoni. Studier visar ingen skillnad i utläkning av mykoplasmapneumoni med Amimox jmf med makrolid*. *Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acq-uired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005;330:456.
Jan 63 år Hypertoni i övrigt frisk 2 dygn frossa, feber 39-40 grader Ont i vä flank vid djupa andetag. Tillkomst av hosta sista dygnet. Trött, temp 39, AF 24/min, sat 96%, puls 90, BT 150/90. Krepitationer vä bas Vad göra? Du befinner dig på VC
Vad göra? 1. Misstänker pneumoni. Insätter Kåvepenin 1gx3. 2. Inskickar patienten till akutmottagningen 3. Utskriver Doxyferm
Maj-Britt 71 år Rökare. Insjuknar söndag kvällen med frossa, temp 39 grader, illamående. På måndagen tillkommer hosta och andfåddhet och frossan är återkommande. Under tisdagen tilltagande andningskorrelerade hållsmärtor höger thorax. Söker tisdag kväll på akutmottagningen. Status: Högfebril temp 39, påverkat AT, trött och blek. MoS och lymfkörtlar u.a. BT 120/80. Cor inga biljud, frekv 98. Pulm: Hårda rassel basalt höger. Ingen säker dämpning. Andningsfrekvens 28. Saturation 91. Lab: CRP 348, Hb 129, vita 14 varav neutrofila 11,8 Rtg pulm visar tätt infiltrat i höger underlob. Ingen utflytande vätska i pleura.
1. Skickar hem henne med Kåvepenin 2. Inlägges får Bensyl-Pc 3. Inlägges får Cefotaxim
Gunnar 57 år Etyliker, rökare jobbar som rörläggare. Insjuknar 3 dagar sen med feber, tilltagande andningsproblem, hosta. Status-Högfebril, lätt förrvirrad, vilodyspne, blå om läpparna. Krepiterar bilateralt. Andningsfrekvens 33/min, saturation 77%. BT 140/85. Rtg pulm tätt infiltrat basalt vä samt glest infiltrat hö sida. Prover? Odlingar? Beh? Vårdnivå?
Prover? 1. Blododling 2. Blododling+sputumodling 3. Blododling+sputumodling+sputum för atypiska+pneumokock och legionellaantigen i urin
Behandling? 1. Bensyl-Pc 2. Bensyl-Pc+Tavanic 3. Cefotaxim+Abboticin
Pneumoni
Epidemiologi Sjukhus Död(1) Sjukhusvårdad Pneumoni (20) Samhälle Pneumoni diagnosticerad i öppenvård (60) Nedre luftvägsinfektioner I öppenvård (500) Patienter som söker för Luftvägsinfektioner i öppenvård (1500) Population med luftvägsinfektioner I samhället (?) Strålin, Information från Läkemedelsverket 3:2008
Samhällsförvärvad pneumoni etiologi 30-40 % ingen klar etiologi 10-30(?) % blandinfektioner virus/bakterier 10% enbart virusorsakade Stor variation mellan olika studier! Bakterier Pneumokocker (ca 40-50%) H. influenzae (5%) S. aureus (2-3%) M. catarrhalis Mycoplasma pneumoniae (ca 10%) Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Legionella pneumophila (2-3%) Mycobacterium tuberculosis Virus Influensa Parainfluensa RS-virus Adenovirus Metapneumovirus Coronavirus Boccavirus
Påverkadpatient med takypné, takykardi, feber, hosta, uttallad trötthet, ofta andningskorrelerad bröstsmärta. Fokalt nedsatt andningsljud, fokala rassel, dämpning vid perkussion. Vid tydlig klinisk bild behövs inga prover. CRP kan hjälpa. CRP> 100 indikerar sannolik pneumoni liksom 1 v anamnes med feber, dyspné, hosta + CRP>50
CRP utvikning Absolut inte hela sanningen För pneumoni talar: CRP >100mg/L el >50mg/L efter 1v hos vuxna Men även influensa/adenoviros/lungemboli mm kan ge höga värden Mot pneumoni talar: CRP <20mg/L efter 24 tim sjukdom
Mikrobiologisk diagnostik På VC oftast ingen Inläggningsfall. -På alla- Blododlingx2, sputumodling (NPH- odling). Ev pneumokock-antigen. -På den svårt sjuke- äv legionella antigen i urin, samt PCR för atypiska agens på sputumprov, farynxsekret
NLI hos vuxna Allvarlighetsbedömning med CRB-65 Confusion (nytillkommen) Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng 0 1 2 3-4 Vårdnivå Hembehandling lämplig Sjukhusvård alternativt öppenvård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård Eventuellt IVA-vård
Antibiotikabehandling Etiologiskt agens kan inte med säkerhet förutsägas hos den enskilde patienten Empirisk behandling Täck alltid Pneumokocker! Vanligast Högst mortalitet Ej rutinmässig täckning för atypiska agens pga hög självläkning
Initial antibiotikabehandling lindrig pneumoni CRB-65 <2 Penicillin 1g x 3 po eller 1-3g x 3 iv Amoxicillin 500mg x 3 vid misstänkt HI eller patient med KOL Vid misstanke om atypiskt agens: erytromycin 500mg x 2 po, Doxyferm 100mg x 1 (dag 1: 200mg) Vid Pc-allergi: erytromycin 500mg x 2, Doxyferm 100mg x 1 (dag 1: 200mg) el klindamycin 300mg x 3
Initial antibiotikabehandling svår pneumoni CRB-65 =2 Bensylpc 3g x 3 iv alt 1gx4 iv Tazocin4gx4 iv till pat med allvarlig bakomliggande lungsjukdom, ex svår KOL Vid misstänkt atypiskt agens: Erytromycin 1gx3 iv Pc-allergi: klindamycin 600mg x 3 iv eller erytromycin 1g x3 iv alt kinolon
Initial antibiotikabehandling vid kritiskt sjuk patient CRB-65 >2 Täck in både pneumokocker och Legionella! Bensylpc 3gx3 iv+ levofloxacin 500mgx2 eller Cefotaxim 1gx3 iv + erytromycin 1gx3 iv eller Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom Tazocin 4gx4+erytromycin el kinolon Pc-allergi: klindamycin 600mgx3 iv + levofloxacin enl ovan
Behandlingstid Icke allvarlig pneumoni 7 dagar om okomplicerat förlopp och ej etiologi enl nedan Allvarlig pneumoni Kritiskt sjuk patient 10-14 dagar Legionella: 10 dagar S. Aureus / gram-neg tarmbakterier: 14-21 dagar
Invasiv pneumokocksjukdom i förhållande till ålder USA 1998 250 200 Rate* 150 100 50 0 <1 1 2 3 4 5-17 18-34 35-49 50-64 65+ Age Group (Yrs) *Rate per 100,000 population Source: Active Bacterial Core Surveillance/EIP Network
Glöm inte TB!
Pneumoni -uppföljning Telefonkontakt/återbesök efter 6-8 v Icke-rökare Yngre med okomplicerat förlopp Röntgenkontroll (6-8 veckor) och återbesök: Rökare >40 år Immunsupprimerade Långdraget förlopp Kvarstående besvär Suspekta röntgen-förändringar initialt
Nosokomial pneumoni Definition: pneumoni som debuterar >48 tim efter inkomst till sjukhus Ökad risk för infektioner där rek. för antibiotikabeh vid SHF pneumoni kan vara inadekvata Incidens 5-15/1000 vårdtillfällen Högst incidens vid respiratorvård (VAP) 10-25%
Nosokomial pneumoni Etiologi Samma som för SHF pneumoni + Ökad frekvens Staph aureus + Ökad frekvens gramnegativa tarmbakterier (E.Coli, Klebsiella m fl) På IVA även Pseudomonas aeruginosa Försök fastställa etiologin Blod, sputum ev. (nasopharynx), PCR atypiska agens, Ev BAL el bronkoskopi med borstprov, trakealsekret
Nosokomial pneumoni behandling Tänk bredare! Early onset < 5 dagar Samhällsbakterier Cefotaxim 1gx3 iv Tazocin 4gx3-4 iv Late onset > 5 dagar Gram- tambakterier IVA-pseudomonas Tazocin, Karbapenem + ev aminoglykosid el kinolon
Aspirationspneumoni Riskfaktorer Intoxikation, medvetslöshet, förlamningar Aspiration av ventrikelinnehåll Ger kemisk skada ofta med nekros och abscessutveckling
Bakteriella agens aspiration Munhålans normalflora med anaerober eller blandflora (pc-känsliga) Stafylokocker Gramnegativa tarmbakterier
Behandling aspirationspneumoni Lindrig-måttligt svår Bensylpenicillin 1-3gx3 i.v. Vid pc-allergi clindamycin 600mgx3 i.v. Svårt sjuk patient Cefotaxim 1gx3 eventuellt + clindamycin eller metronidazol Eller piperacillin/tazobactam
Gun 58 år Rökare, mild KOL Nu ökade andningsbesvär sen 2 dagar, hostar upp gråvitt slem, lätt ökad mängd. Temp 37,9, AF 19, ingen vilodyspné Bilaterala sibilanta ronki.
Vad göra? 1. Bronkdilatantia ev steroider 2. Skriver ut Amimox 3. Skriver ut Doxyferm
Akut exacerbation av kronisk bronkit Klinisk diagnos Missfärgade upphostningar tillsammans med Missfärgade upphostningar tillsammans med ökade mängd upphostningar och/ el ökad dyspné.
KOL-exacerbation Behandling ska i första hand riktas mot obstruktiviteten Bronkvidgande beh Korticosteroider per os Svårt sjuka ( påverkat AT, cyanos, vilodyspné med AF >25, p>110, SaO2<90%, po2<8, pco2>6,5) till sjukhus
KOL-exacerbation Antibiotikabehandling: Många behöver inte antibiotika-behandlas Överväg vid: anamnes på en kombination av dyspné + ökade sputummängder + ökad sputumpurulens Liberalare inställning svår KOL (FEV1<50% av förväntat)
KOL-exacerbation Antibiotikabehandling, forts Växelbruk hos samma patient med Amimox500mg x 3 i 5-7 dagar, Doxyferm 200mg x 1 dag1, därefter 100mg x 1 i 8 dagar (Bactrim) i 5-7 dagar
Nedre luftvägsinfektion - antibiotika? Akut bronkit - nej! Exacerbation av kronisk bronkit - kanske Pneumoni - ja Influensa - nej
Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA Sigvard Mölstad
Bra läsning Vårdprogram för Samhällsförvärvad pneumoni, www.infektion.net/ Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer för nedre luftvägsinfektioner i öppenvård, www.lakemedelsverket.se/