Medicinsk gastroenterologi och hepatologi

Medicinsk gastroenterologi och hepatologi Särskilda rekommendationer ( checklista ) för ST-läkare Utarbetad Svensk Förening för Gastroenterologi Kontaktperson: Version 2.8 2010-01-11-1 -

Innehåll Inledning till de särskilda rekommendationerna sid 3 Delmål 4: Inflammatorisk tarmsjukdom sid 6 Delmål 5: Hepatologi sid 8 Delmål 6: Endoskopi sid 12 Delmål 7: GERD och ulcussjukdomen sid 15 Delmål 8: Funktionella mag-tarmrubbningar och motilitetsstörningar sid 17 Delmål 9: Malabsorption sid 18 Delmål 10: Tumörer sid 20 Delmål 11: Nutrition sid 22 Delmål 12: Diagnostiska metoder sid 24 Förkortningar sid 27-2 -

Inledning till de särskilda rekommendationerna Styrelsen i Svensk Gastroenterologisk Förening (SGF) hälsar dig välkommen till specialiseringsutbildning inom specialiteten medicinsk gastroenterologi och hepatologi och framtida yrkesverksamhet som gastroenterolog! Presentation föreningen och SYG SGF är en specialistförening inom Läkarförbundet för medicinsk gastroenterologi och hepatologi. Den har också koppling till Svenska Läkaresällskapet och Läkareförbundet. För några år sedan bildades dessutom en systerförening till SGF för yngre gastroenterologer, SYG. Ett syftena med dessa föreningar är att knyta ihop medicinska och kirurgiska specialister verksamma inom gastroenterologin. Detta sker bl a genom ett årligt möte - Gastrodagarna där programmet är utformat så att det ska kunna attrahera både kirurgiska och medicinska gastroenterologer. Styrelsen består både medicinska gastroenterologer och kirurger med inriktning mot gastroenterologi. Andra syften med föreningen är att värna om utbildningsfrågor. I styrelsen sitter en facklig sekreterare med ansvar för utbildning, i första hand för specialiteten medicinsk gastroenterologi och hepatologi. Det finns också ett särskilt utskott som arbetar med utbildningsfrågor. Den checklista du nu håller i din hand Socialstyrelsen benämnd särskilda rekommendationer - är utformad utbildningsutskottet efter de nya riktlinjer för specialiseringsutbildning som regleras i en förordning antagen i juni 2008. Listan är ett komplement till de 12 delmål som formulerats för specialiteten under ledning Socialstyrelsen. Den har godkänts SGF:s styrelse. Utveckling och arbetsmarknad för specialiteten Medicinsk gastroenterologi och hepatologi är en jämförelsevis ung specialitet, som är en gren till internmedicinen. Stora genombrott har skett de senaste decennierna inom såväl diagnostik som behandling mag-tarm och leversjukdomar. Exempel på detta är utveckling diagnostisk och terapeutisk endoskopi, utveckling nya läkemedel inom området inflammatorisk tarmsjukdom och ulcus/reflux, inflammatoriska och infektiösa leversjukdomar och naturligtvis också etablering levertransplantation vid irreversibel leversvikt. Patienterna utgörs i stor utsträckning ett ungt klientel. Arbetsuppgifterna är omväxlande med betydande praktiska inslag. Problemlösning och behandling sker i samarbete med andra närliggande specialiteter, framförallt kirurgi. För att ta ut specialitet inom medicinsk gastroenterologi och hepatologi, förutsätts att man är specialist i internmedicin, även om utbildningen mellan gastroenterologi och internmedicin kan ske integrerat. Arbetsmarknaden är idag god med drygt 250 etablerade specialister och fortsatt efterfrågan på fler. Den nya specialiseringstjänstgöringen för läkare I december 2005 fattade regeringen beslut om att införa nya regler för läkares specialiseringstjänstgöring. Läkare som fått sin legitimation efter 1 juli 2006 ska följa den nya ordningen. Har man fått legitimationen före detta datum, kan man välja enligt vilken ordning man vill utbilda sig, dock måste ansökan om specialistuttag enligt övergångsbestämmelserna göras senast den 31 december 2013, om det gamla systemet ska tillämpas. En författning som inbegriper föreskrifter och allmänna råd kring den nya specialiseringstjänstgöringen för läkare, fastställdes i juni 2008 Socialstyrelsen och började gälla i september 2008 (kan beställas via SoS). I det sista författningens åtta kapitel ges målbeskrivningar för de enskilda specialiteterna. Dessa mål är framtagna Socialstyrelsen enligt en därifrån utformad mall, i samråd med specialitetsföreningarna. Målet för specialiseringsutbildningen beskrivs i text och formuleras i 12 medicinska delmål, vidare i ytterligare delmål för - 3 -

kommunikativ kompetens, ledarskap och medicinskt utvecklingsarbete och vetenskap. Målen är allmänt hållna varför den checklista du nu har i din hand, har tagits fram SGF i syfte att ge kompletterande vägledning. De nämnda målen i kommunikation/ledarskap/vetenskap är - liksom de första tre medicinska delmålen -gemensamma för specialiteten internmedicin och alla dess grenspecialiteter. Då specialistuttag i medicinsk gastroenterologi och hepatologi förutsätter uttag den internmedicinska specialiteten först, hänvisar vi för särskilda rekommendationer seende dessa delmål till Svensk Internmedicinsk Förening (SIM). Särskilda rekommendationer ( checklista ) - examinationsmöjligheter Socialstyrelsen ställer inga kr på tidsaspekt för specialiseringsutbildningen, t ex antal utförda skopier eller genomgången specialistexamen. Den skrift du nu håller i, har tillkommit för att mera detaljerat specificera vad vi uppfattar som viktigt att kunna när man just blivit specialist i medicinsk gastroenterologi och hepatologi. För de mål som behandlar gastroenterologiskt specialistkunnande, finns således en checklista för varje delmål. Kunskapen är sedan graderad i tre nivåer - självständigt kunna, ha god kunskap om och samt ha kännedom om. Det finns idag ingen examen i Sverige för vår specialitet. Det finns dock en europeisk examen som går att lägga och mer information om detta kan du få SGF:s representanter i den europeiska utbildningsorganisationen UEMS, där denna fråga diskuteras fortlöpande. Det finns också en möjlighet till nationell examination i endoskopi. Den är inte formaliserad än - hittills har utbildningsorterna hjälpt varandra i att examinera. Den blivande specialisten har då fått åka en dag till annan utbildningsort och där skopera under erfaren endoskopist, för att få kunskaperna bedömda och också erhålla en del tips och råd om hur man går vidare. SGF uppmuntrar denna examination och kommer framöver att arbeta för att den formaliseras. En riktlinje för genomförda gastroskopier innan specialitetsuttag kan vara minst 100 med handledaren på rummet och sedan ytterligare 50-100 med möjlighet till snabb handledning vid behov. Motsvarande minimiantal på koloskopisidan kan vara minst 50 med handledare helt närvarande respektive minst ytterligare 50 med handledning lättillgänglig. Eftersom olika personer kan ha en varierande resa fram till självständiga skopier är dock den viktigaste bedömningsfaktorn handledarens syn på när adepten är färdig. Simulatorträning är ett viktigt komplement till den praktiska skopiutbildningen, framför allt i inledningsfasen. Kursutbud via SGF SGF har beslutat att arrangera ett löpande utbud kurser, SGF:s Gastroskola, för blivande specialister som är utformade så att de uppfyller vissa delmålen i målbeskrivningen. En ny översiktskurs särskilt inriktad mot vad man behöver tidigt i utbildningen för att komma igång med t ex egen mottagning kommer att erbjudas liksom en ny basal kurs i endoskopi som utgör en introduktion till egen endoskopisk verksamhet, bl a med simulatorträning. Vi planerar också för en kurs i nutrition som täcker in och förtydligar det du behöver kunna för att uppfylla ett de nya målen i specialiseringsutbildningen kunskap om hur man behandlar undernäring relaterad till gastroenterologisk sjukdom. Ytterligare planerade kurser ger fördjupning inom hepatologi, inflammatorisk tarmsjukdom samt gastrointestinal motilitet. Medlemskap i SGF/SYG Vi hoppas att du kommer att bli medlem i vår förening som verkar för goda arbetsförhållanden såväl under som efter fullgjord utbildning. Du kan anmäla dig via vår hemsida www.svenskgastroenterologi.se. Medlemskap kostar 300 kronor per år för färdig specialist, 100 för läkare under specialiseringstjänstgöring, som då anmäls via SYG. När du har blivit specialist går medlemskapet automatiskt över till moderföreningen. Som medlem i SYG eller SGF får du bl a vår medlemstidning Gastrokuriren som utkommer med 6 nummer - 4 -

per år. Under utbildningen har du företräde till de kurser som SGF anordnar för blivande specialister. Som medlem i SYG får du också tillgång till ett särskilt kursutbud 1-2 utbildningar årligen - som inte kostar någonting. Kontaktperson för SYG är Soo Aleman, ordförande, som nås på mailadress Soo.Aleman@karolinska.se. Kontaktperson för utbildningsutskottet är undertecknad Per.Stal@karolinska.se - och för UEMS den europeiska utbildningsorganisationen som arbetar med utbildning och examination i hela EU jan.lillienau@skane.se och Lina.U.Vigren@skane.se. Socialstyrelsen har utsett henrik.hjortswang@lio.se samt Anna.Abrahamsson@karolinska.se till externa granskare ST-anökningar i medicinsk gastroenterologi. Maila gärna synpunkter på checklistan som är tänkt att vara ett levande dokument! Per Stål Facklig sekreterare - 5 -

Särskilda rekommendationer ( checklista ) för ST-läkare Delmål 1-3 är gemensamma för allmän internmedicin Delmål 4: Att behärska diagnostik, behandling och uppföljning inflammatorisk tarmsjukdom, akut och långsiktigt Kunskapsområde 4.1 Självständigt kunna Ha god kunskap om och IBD - övergripande Patofysiologiska mekanismer och teorier Kunskapsområde 4.2 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Akut skov ulcerös colit Diagnostik och konventionell behandling Fastställa utbredning Behandling med biologiska läkemedel Indikationer för akut kolektomi Aktuella studier och utveckling Kirurgiska alternativ och tekniker vid akut kolektomi Indikationer och kontraindikationer för akut endoskopi Kunskapsområde 4.3 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Kronisk ulcerös colit Remissionsbevarande behandling Uppföljningsprogram Indikationer för kolektomi vid kronisk kontinuerlig sjukdom Dysplasi-diagnostik och indikationer för kolektomi Tekniker för kirurgisk rekonstruktion efter kolektomi - 6 -

Kunskapsområde 4.4 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Crohns sjukdom: klassisk Crohn (ileocekal) Diagnostik och konventionell farmakologisk behandling Behandling med biologiska läkemedel. Indikationer för kirurgisk behandling Ileocekal resektion Kunskapsområde 4.5 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Crohns sjukdom: övriga lokalisationer Crohn-koliter Remissionsbevarande behandling Andra lokalisationer i mag-tarmkanalen Indikationer för kirurgisk behandling Kirurgiska tekniker Tekniker för diagnostik tunntarmssjukdomar Kunskapsområde 4.6 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Crohns sjukdom: strikturer och fistlar Diagnostik strikturer Lokalisation och utbredning Crohnfistlar Endoskopisk dilatation Strikturkirurgi Farmakologisk behandling strikturer Behandling med Setontrådar Farmakologisk behandling fistlar Fistelkirurgi Kunskapsområde 4.7 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Mikroskopiska koliter Klinik, diagnostik och behandling Patofysiologiska mekanismer och teorier Kunskapsområde 4.8 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Infektiösa tarmsjukdomar Uppföljningsprogram Differentialdiagnostik Klinik och diagnostik misstänkt infektiösa enteriter Behandling infektiösa enteriter - 7 -

Delmål 5: Att behärska utredning onormala leverprover och i förekommande fall behandling bakomliggande sjukdom, att behärska diagnostik, behandling och uppföljning levercirros samt handlägga diagnostik och behandling akut leversvikt. Kunskapsområde 5.1 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Utredning förhöjda leverenzymer och bilirubin Utredning, diagnostik och differential-diagnostik patienter med förhöjda lever-enzymer eller bilirubin Indikationerna för olika röntgenundersökningars plats i utredning och uppföljning leversjukdomar (ffa ultraljud, kontrastförstärkt ultraljud, datortomografi, MR, MRC och ERC) Praktiskt utförande leverbiopsi Praktiskt utförande ultraljud, kontrastförstärkt ultraljud, datortomografi, MR, MRC och ERC (auskultation) Indikationer och kontraindikationer för leverbiopsi. Komplikationer till leverbiopsi och hur dessa handläggs. Kunskapsområde 5.2 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Diagnostik, specifik behandling och uppföljning olika leversjukdomar Handlägga alkoholrelaterad leversjukdom (steatos, alkoholhepatit, alkoholcirrhos) Vanliga cirkulatoriska leversjukdomar (portatrombos, högersidig hjärtsvikt) Ovanliga griditetsrelaterade leversjukdomar (fatty liver of pregnancy, HELLPsyndrom) Handlägga de vanligaste metabola leversjukdomarna (hemokromatos, NAFLD inkl. NASH) Handlägga vanliga autoimmuna Ovanligare metabola leversjukdomar (Wilsons sjukdom, alfa- 1-antitrypsinbrist) Ovanligare autoimmuna leversjukdomar Ovanligare cirkulatoriska leversjukdomar (Budd-Chiari) - 8 -

leversjukdomar (autoimmun hepatit, primär biliär cirrhos, primär skleroserande kolangit) (komplicerad primär skleroserande kolangit, overlap syndrome) Handlägga läkemedelsutlöst leverskada Griditetskolestas Kunskapsområde 5.3.1 Levercirrhos Självständigt kunna Genomföra initial cirrhosutredning (etiologisk utredning och stadieutredning) Ha god kunskap om och Indikation för ultraljuds- och gastroskopiövervakning (HCC resp. varicer) Patogenes för uppkomsten levercirrhos Följa upp patienter med levercirrhos med hänsyn till cirrhoskomplikationer och transplantationsbehov Indikation för leverbiopsi vid cirrhosdiagnostik samt histologisk stadieindelning fibros / cirrhos Transjugulär leverbiopsi och mätning HVPG Beräkna stadieindelning enligt Child-Pugh Beräkna stadieindelning enligt MELD Kunskapsområde 5.3.2 Portal hypertension Självständigt kunna Ha god kunskap om och Förstå sambandet mellan portal hypertension och cirrhoskomplikationerna ascites, encefalopati varicer och hepatorenalt syndrom Uppföljning patienter med TIPS. Indikationer och kontraindikationer för TIPS. Förstå uppkomstmekanismerna portal hypertension, varicer, ascites och encephalopati samt komplikationer som kan tillstöta vid inläggning TIPS - 9 -

Kunskapsområde 5.3.3 Varicer Självständigt kunna Medicinsk handläggning varicerblödning i det akuta (initiala) skedet Ha god kunskap om och Endoskopisk varicerbehandling (ligaturbehandling, sklerosering) Behandling fundusvaricer (blödning samt prevention) Genomföra primärpreventiv behandling esofagusvaricer (propranolol, ev. ligaturbehandling) Sekundärpreventiv behandling esofagusvaricer (propranolol och ligaturbehandling) Kunskapsområde 5.3.4 Ascites Självständigt kunna Utföra diagnostisk och terapeutisk laparocentes Ha god kunskap om och Diagnostik SAAG och malign ascites Uppkomstmekanismerna för ascitesbildning Provtagning för att diagnostisera SBP Handlägga patienter med recidiverande ascites Peritoneovenös shunt Farmakologisk behandling ascites Diagnostik och behandling hepatorenalt syndrom Kunskapsområde 5.3.5 Encephalopati Självständigt kunna Utreda utlösande faktorer Ha god kunskap om och Diagnostik och gradering encephalopati Uppkomstmekanismerna för encephalopati Behandla hepatisk encephalopati Utreda differentialdiagnoser till encephalopati Diagnostik minimal encephalopati - 10 -

Kunskapsområde 5.4 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Levertransplantation Indikationer och kontraindikationer för levertransplantation Sköta öppenvårdskontroll lever-transplanterad patient i stabilt skede Innehållet i en levertransplantationsutredning Olika typer immunsupprimerande läkemedel och deras effekter och biverkningar Komplikationer som kan uppstå efter levertransplantation Kunskapsområde 5.5 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Akut leversvikt Genomföra etiologisk utredning Ev. specifik behandling mot bakomliggande orsak Symptomatisk behandling och monitorering Indikationer för akut levertransplantation - 11 -

Delmål 6: Att behärska relevant endoskopisk undersökningsteknik, bedömning och behandling gjorda fynd samt att behärska grundläggande interventionsbehandling och ha kunskap om ancerad terapeutisk intervention Kunskapsområde 6.1 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Övergripande kunskaper och färdigheter i endoskopi Indikationer och kontraindikationer för endoskopiska undersökningar Instrumenthantering Medicinering pre-, peroch postoperativt, tex antikoagulantia och sedering Diatermi användning och risker Preoperativa förberedelser Riskvärdering endoskopi seende övrig samtidig sjuklighet Endoskopirelaterade komplikationer och deras handläggning Preoperativ profylax, tex antibiotika vid endokarditrisk Smittrisker vid endoskopi ERCP indikationer, kontraindikationer och risker Kapselendoskopi indikationer och kontraindikationer Röntgengenomlysning användning och risker Endoskopiskt ultraljud Enteroskopi - 12 -

Kunskapsområde 6.2 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Kunskaper och färdigheter i gastroskopi Diagnostik i esofagus : - Divertiklar - Esofagit inkl genes och LA-klassifikation - Barrett s esofagus - Hiatushernia olika typer - Mallory-Weiss rift - Achalasi Diagnostik i esofagus och ventrikel : - Varicer - Infektiösa förändringar - Benigna och maligna tumörer Handlägging de vid gastroskopi diagnosticerade tillstånden, och i förekommande fall kunskap om när annan specialitet bör kontaktas. Klassifikation Barretts esofagus Extraktion främmande kropp Differentialdiagnostiska alternativ och kompletterande diagnostik Klassifikationen hiatushernia Diagnostik i ventrikel och duodenum : - Erosiv gastrit - Atrofisk gastrit - Ulcus - Dieulafoy s lesion - Celiaki Utföra fullständig gastroskopi med intubation pylorus i minst 95% fallen Utföra endoskopisk hemostas för blödande ulcus Ligatur och scleroseringsbehandling esofagusvaricer Anläggning perkutan gastrostomi Stentbehandling strikturer Dilatation strikturer i esofagus, ventrikel och duodenum Endoskopisk injektionsbehandling fundusvaricer Polypektomi i esofagus, ventrikel och duodenum - 13 -

Kunskapsområde 6.3 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Kunskaper och färdigheter i coloskopi Diagnostik : - Ulcerös kolit - Crohn s sjukdom - Mikroskopisk kolit - Divertikulos - Benigna och maligna tumörer - Polypos - GI-blödning akut och occult - Ischemisk kolit - Infektiösa tillstånd i colon Handlägging de vid coloskopi diagnosticerade tillstånden, och i förekommande fall kunskap om när annan specialitet bör kontaktas. Utföra fullständig koloskopi till ceakum i minst 75 % fallen och terminala ileum i minst 50 %. Dilatation strikturer i ileum och colon. Stentbehandling maligna strikturer Behärska teknik för slyngning stjälkade polyper Behärska teknik för hot biopsy Polypektomi bredbasiga polyper och piece-meal-resektion polyper Mucosaresektion Ett flertal tekniker för endoskopisk hemostas - 14 -

Delmål 7: Att behärska diagnostik och behandling ulcussjukdom, gastrit och gastroesofageal refluxsjukdom Kunskapsområde 7.1 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Ventrikel- och duodenalulcus Utreda, behandla och följa upp ventrikel- och duodenalulcus samt förstå skillnader mellan dessa. Förstå patogenesen bakom ulcussjukdomen. (T.ex. NSAID- och ASAutlösta sår, Hpinfektion) Klassifikation blödningskomplikationer enligt Forrest skalan. (I-III) Endoskopisk och medicinsk behandling blödningskomplikationer till ulcus. Behandling svårare ulcuskomplikationer såsom perforation, strikturer och cancerutveckling. Diagnostik och behandling vid Hpinfektion inklusive indikationer för eradikering Diagnostik och behandling vid refraktär Hp-infektion. Kunskapsområde 7.2 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Gastrit Handlägga, behandla och känna igen olika gastriter (t.ex. atrofisk gastrit/perniciös anemi, infektiösa orsaker som Hp och candida samt portal hypertensiv gastropati) Förstå patogenesen bakom olika gastriter. Hemorragisk gastrit, herpesgastrit och hypertrofisk gastrit. (Ménétriers sjukdom) - 15 -

Kunskapsområde 7.3 Självständigt kunna Ha god kunskap om och GERD Gastroesofageal refluxsjukdom Utredningsgången vid halsbränna och dysfagi. Behandling GERD (livsstilsförändringar och medikamentell behandling). Diagnostik och initial behandling motilitetsrubbningar som t.ex. akalasi och esofagusspasm Eosinofil esofagit. Plummer-Vinsons syndrom. Kirurgisk behandling divertiklar och större hiatusbråck. Känna igen olika alarmsymptom vid GERD som indikerar vidare utredning t ex. gastroskopi, manometri, ph-mätning och olika röntgenmodaliteter såsom DT, MR, ultraljud Mallory-Weiss rift samt olika typer divertiklar (Zenker-, pulsions-, traktions- och epifreniska divertiklar) Behandling och uppföljning etsskador (Sker oftast på öron-näsahals-kliniker) Känna igen olika typer hernia (hiatushernia/glidhernia och paraesofagealt hernia) Klassificera esofagiterna enligt LAklassifikationen (A-D) Diagnostisera och behandla esofagiterna samt känna till deras olika genes (t.ex. reflux, exogena agens som alkohol, läkemedel och etsskador samt olika infektioner som t.ex. svamp eller virus) Diagnostik och klassifikation Barretts esofagus samt behandling och uppföljning. Systemsjukdomar som kan drabba esofagus och ventrikel (diabetes mellitus, sklerodermi och, AIDS-relaterade infektioner) Hur manometri och ph-mätning utförs. - 16 -

Delmål 8. Att behärska diagnostik och behandling funktionella mag-tarmrubbningar och motilitetsstörningar Kunskapsområde 8.1 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Funktionella rubbningar och motilitetsstörningar i esofagus Indikation för och tolkning svar på manometri och phmätning Medicinsk behandling Handläggning akalasi, nutcracker esofagus och diffus esofagusspasm Impedansmätningar Indikationer för kirurgisk behandling Kunskapsområde 8.2 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Funktionella rubbningar och motilitetsstörningar i ventrikel och duodenum Diagnostik vid funktionell dyspepsi, inkl. tolkning olika diagnostiska undersökningar, hantering läkemedelsbehandling och göra behov annan terapi Läkemedelsbehandling vid gastropares Behandling refraktär gastropares (t ex med gastrisk pacing) Genomföra initial utredning gastropares med ventrikeltömningstest, samt bakomliggande orsaker (tex diabetes, postoperativt) - 17 -

Kunskapsområde 8.3 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Funktionella rubbningar och motilitetsstörningar i tunntarm och colon Diagnostik irritable bowel syndrome (IBS) inkl. tolkning diagnostiska undersökningar, hantering läkemedelsbehandling samt kunna göra behov annan terapi (t ex biofeedback, hypnos) Initial utredning kronisk intestinal pesudo-obstruktion med (DT-) BÖS, passageundersökningar, manometri Specifik diagnostik kronisk intestinal pseudo-obstruktion med fullväggsbiopsi Indikation för och tolkning transittidsmätning vid svår terapirefraktär förstoppning Indikationer för och tolkning svar på defekografi, anorektal manometri och ultraljud samt behandlingsalternativ inkl kirurgi vid anorektal funktionsrubbning / inkontinens Möjligheten tunntarmstransplantation Läkemedelsbehandling vid svår terapirefraktär förstoppning Möjligheten till kirurgi vid svår terapirefraktär förstoppning - 18 -

Delmål 9: Att behärska diagnostik och behandling störningar i digestion och absorption Kunskapsområde 9.1 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Digestion och absorption: fysiologi och patofysiologi Malabsorptionens konsekvenser för upptag näringsämnen, vitaminer och spårmetaller Mekanismer för malabsorption Anatomi och fysiologi betydelse för digestion och absorption i mag-tarmkanalen Kunskapsområde 9.2 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Diagnostik och behandling sjukdom i ventrikel som leder till malabsorption Perniciös anemi Status efter kirurgi Diagnostik och behandling sjukdom i tunntarm som leder till malabsorption Celiaki Tarmsvikt Bakteriell överväxt Status efter strålning/kirurgi Idiopatisk gallsyramalabsorption Malabsorptionskomplikationer vid pseudoobstruktion Övriga sprue-syndrom (utöver celiaki), Mb Whipple Postinfektiös malabsorption Eosinofil gastroenterit Isolerade defekter i kolhydrat-, lipid-och proteinmetabolism Diagnostik och behandling sjukdom i galla, lever eller pankreas som leder till malabsorption Kronisk pankreatit Malabsorption vid kolestatisk leversjukdom Akut pankreatit Malabsorption vid pankreascancer Diabetesrelaterad malabsorption Malabsorption vid cystisk fibros Övrigt Extraintestinala manifestationer malabsorptionssjukdom Malabsorption till följd systemsjukdomar, endokrina sjukdomar, och - 19 -

hjärtsjukdom Malabsorption till följd medicinering Delmål 10. Att behärska diagnostik tumörsjukdom i mag-tarmkanal, lever och bukspottkörtel, samt att ha kännedom om dess olika behandlingsalternativ. Kunskapsområde 10:1 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Tumörsjukdom i magtarmkanalen Utredning vid misstänkt tumörsjukdom i magtarmkanalen Behandlingsmöjligheter och indikationer för behandling diagnosticerad och stadieindelad tumörsjukdom i magtarmkanalen Prognos vid behandling tumörsjukdom magtarmkanalen, samt eventuella biverkningar /bieffekter Malabsorption till följd hypogammaglobulinemi Behandlingsmöjligheter vid högt differentierad neuroendokrin tumör i magtarmkanalen, GIST, samt lymfom. Kunskapsområde 10.2 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Levercancer och fokal förändring i levern De olika differentialdiagnoserna (FNH, adenom, HCC, CC, metastas) och deras behandling och prognos i princip Genomföra en adekvat utredning misstänkt levercancer med och utan cirrhos Radiologiskt utseende FNH och HCC Kriterier för diagnostik HCC i cirrhotisk och ickecirrhotisk lever Indikationer för RF, TACE, resektion och levertransplantation vid levercancer Systemisk behandling HCC och CC - 20 -

Kunskapsområde 10:3 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Tumörsjukdom i exokrina pancreas Tumörsjukdom i endokrina pancreas Utredning vid misstänkt tumörsjukdom i pancreas Behandlingsmöjligheter, och indikationer för behandling, vid diagnosticerad och stadieindelad tumörsjukdom i exokrina pancreas. Prognos vid behandling tumörsjukdom i exokrina pancreas, samt eventuella biverkningar /bieffekter. Behandlingsmöjligheter vid tumörsjukdom i endokrina pancreas. - 21 -

Delmål 11: Att behärska diagnostik och behandling nutritionsrubbningar till följd gastroenterologisk eller hepatologisk sjukdom Kunskapsområde 11.1 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Baskunskap nutrition Beräkna behov vätska, energi och protein Patofysiologi betydelse för upptag vätska, energi och protein Fysiologi och metabolism betydelse för upptag vätska, energi, protein och övriga näringsämnen Diagnostisera sjukdomsrelaterad undernäring (indikationer för utredning, felkällor, resultattolkning) Skatta underskott vätska, energi- och protein (utifrån vätskebalansmätning och kostregistrering) Göra en nutritionsvårdplan ( skräddarsy nutritionsregim för patient med sjukdomsrelaterad undernäring och/eller deficit vätska- /energi/protein ) Samarbete med dietist Samarbete med dietist Samarbete med dietist. Nutritionsetik. Hur praktiskt utförande nutritionsscreening, kostregistrering, kroppssammansättningsbestämning, mätning /skattning metabolismen och mätning funktionsförmåga går till Inflammationens inverkan på metabolismen Nutrition-support team vid komplicerade fall - 22 -

Kunskapsområde 11.2 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Nutritionsbehandling Peroral nutrition: - val kosttyper med relevans för gastroenterologisk sjukdom (t ex laktosfri, glutenfri, fettreducerad kost) Enteral nutrition: - indikationer/kontraindikationer - val administreringsväg: sond vs. PEG - monitorering - komplikationer Parenteral nutrition: -indikationer/kontraindikationer - val infartsväg - val näringslösningar och tillsatser - monitorering - komplikationer Enteral nutrition: - val sondpreparat Peroral nutrition: - val kosttillägg med relevans för gastroenterologisk sjukdom Enteralnutrition: - kontroll teknik (t ex läge, skötsel, byte sond och PEG) Parenteral nutrition: -kontroll teknik (t ex läge, skötsel, byte) Kunskapsområde 11.3 Självständigt kunna Ha god kunskap om och Särskilda riktlinjer för nutrition vid gastroenterologisk sjukdom - akut colit/övrig IBD - korttarmssyndrom - akut leversvikt - cirrhos - celiaki - primär/sekundär laktosintolerans - kronisk pankreatit - akut pankreatit - GI-malignitet med betydande nutritionsproblem - behandlingsinducerade nutritionsproblem (strålning, cytostatika) - specifika bristtillstånd (B12, folsyra, järn, vit K) - ovanliga defekter i kolhydrat-, lipid- och proteinmetabolismen (t ex galaktosintolerans, kongenital sackarasbrist) - anorexia nervosa - 23 -

Delmål 12: Att ha kunskap om övriga diagnostiska metoder vid gastroenterologiska och hepatologiska utredningar Kunskapsområde 12:1 Självständigt kunna Laboratorieundersökningar Indikationer, kontraindikationer och begränsningar immunologiska, bakteriologiska, virologiska, genetiska samt kemlaboratoriska prover för misstänkt diagnos. Ha god kunskap om och Metodologi för de olika undersökningarna Kunskapsområde 12:2 Självständigt kunna Röntgenologi Indikationer, kontraindikationer och begränsningar olika radiologiska undersökningar såsom DT, MR, ultraljudsundersökning Ha god kunskap om och ERCP och PTC indikationer, kontraindikationer och risker Indikationer, kontraindikationer och begränsningar för specifik utredning med exempelvis leukocytscintigrafi, blödningsscintigrafi och PET-undersökningar. Endoskopiskt ultraljud Enteroskopi Indikationer, kontraindikationer och begränsningar för octreotidscintigrafi Indikationer, kontraindikationer och begränsningar transjugulär leverbiopsi vid koagulopati. - 24 -

Kunskapsområde 12:3 Självständigt kunna handlägga Endoskopi - var god se Delmål 6! Ha god kunskap om och Kunskapsområde 12:4 Självständigt kunna Indikationer, kontraindikationer och begränsningar tillgänglig undersökning, exempelvis oleattest, för diagnostik fettmalabsorption Indikationer, kontraindikationer och begränsningar tillgänglig undersökning, exempelvis xylostest, för diagnostik bakteriell överväxt. Indikationer, kontraindikationer och begränsningar tillgänglig undersökning, exempelvis SeHCat, för diagnostik gallsyramalabsorption Indikationer, kontraindikationer och begränsningar transittidsmätning vid svår terapirefraktär förstoppning Indikationer, kontraindikationer och begränsningar ventrikeltömningstest vid gastropares. Ha god kunskap om och Funktions- och belastningsundersökningar Leverfunktionsundersökning, t ex ICG-clearance, för att bedöma leverfunktion inför ev. leverkirurgi. - 25 -

Kunskapsområde 12:5 Självständigt kunna handlägga Manometri Indikation för och tolkning svar på manometri och phmätning Ha god kunskap om och Indikationer för ambulatorisk tunntarmsmanometri. Indikationer för och tolkning svar på anorektal manometri. Impedansmätning vid refluxsjukdom Kunskapsområde 12:6 Självständigt kunna Patologi Frågeställning, tolkning och begränsningar adekvata vävnadsprover och frågeställningar för misstänkt diagnos. Ha god kunskap om och - 26 -

Förkortningar ASA BIA BÖS CC DEXA ERC ERCP FNH GERD HCC HELLP Hp HVPG IBD LA-klassifikationen MELD MR MRC NASH NAFLD NSAID PEG PET PTC RF SAAG SBP SeHCat SGA TACE TIPS Acetylsalicylsyra Bioimpedansanalys Buköversikt (röntgen) Cholangiocarcinom Dual energy x-ray absorptiometry Endoskopisk retrograd cholangiografi Endoskopisk retrograd cholangio-pankreatikografi Fokal nodulär hyperplasi Gastro-esophageal reflux disease Hepatocellulärt carcinom Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets Helicobacter pylori Hepatic venous pressure gradient Inflammatory bowel disease Los Angeles-klassifikationen Model of end stage liver disease Magnetisk resonanstomografi Magnetisk resonans-cholangiografi Non-alcoholic steatohepatitis Non-alcoholic fatty liver disease Non-steroid anti-inflammatory drugs Perkutan endoskopisk gastrotomi Positron-emissions tomografi Perkutan transhepatisk cholangiografi Radiofrekvens-ablation Serum-ascites albumin gradient Spontan bakteriell peritonit Skintigrafi med radioaktivt märkt taurohomocholsyra för påvisande gallsyremalabsorption Subjective global assessment of nutritional status Transarterial chemoembolization Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt - 27 -