ID nummer: SCT3.5 Version: 2 Utfärdande PE: Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård i Östergötland Framtagen av: (Namn, titel) Hulda Rintamäki, SCT-ansvarig sjuksköterska Ulla Frödin, sektionsledare SCT Utfärdande enhet: Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, Sverige Godkänd av: (Namn, titel) Anna Sandstedt, överläkare och programansvarig SCT Giltig fr.o.m: 2013-09-09 Revideringdatum: 2015-09-09 Restriktioner för patienter som genomgår stamcellstransplantation (SCT) Granskningsgrupp: Pia Kärvell (vårdenhetschef), Ronald Svensson (överläkare) Distributionslista: Hematologiska klinikens avdelning och mottagning
Innehåll 1.0 Syfte... 3 2.0 Omfattning... 3 3.0 Personal och ansvar... 3 4.0 Bakgrund... 3 5.0 Definitioner och förkortningar... 3 6.0 Utrustning och dokumentation... 3 7.0 Procedur... 3 7.1 Skyddsisolering... 4 7.1.1 Infekterad personal... 4 7.2 Livsmedelshantering... 4 7.3 Kost till patienter som genomgår SCT... 5 7.3.1. Godkända produkter... 5 7.3.2 Ej godkända produkter, omfattar livsmedel som kan innehålla bakterier och svampar... 6 7.4 Hygienrestriktioner... 7 7.5 Munhygien... 7 7.6 Städning av SCT sal... 8 7.7 Återinläggning för patienter som genomgått allogen SCT... 8 8.0 Specifik kompetens/träning... 8 9.0 Styrdokument... 8 10.0 Referenser... 8 11.0 Bilagor och appendix... 8 12.0 Ändringar jämfört med föregående version... 8 ID nummer: Version: 2 s.2(8)
1.0 Syfte Att minimera risken för patienter som genomgår stamcellstransplantation (SCT) att drabbas av infektioner. 2.0 Omfattning Dokumentet omfattar kost- och hygienrestriktioner för patienter som vårdas för allogen och autolog SCT och är immunsupprimerade. 3.0 Personal och ansvar Detta dokument vänder sig till all sjukvårdpersonal som arbetar på Hematologiska kliniken i Linköping och personal som vårdar dessa patienter inom sjukhuset och i regionen. Det är var och ens ansvar att se till att dokumentet följs. Avvikelser från dokumentet skall dokumenteras i patientens journal. 4.0 Bakgrund På Hematologiska kliniken, US Linköping genomförs två typer av stamcellstransplantationer som båda bidrar till ökad infektionsrisk under vårdtiden. Vid s.k. autolog stamcellstransplantation eller högdosbehandling med stamcellsstöd får patienten en så intensiv cytostatikabehandling att benmärgsåterhämtning utan stamcellsåtergivning inte är möjlig. Konditionering vid allogen stamcellstransplantation kan antingen vara av myeloablativ typ (MAC) eller ges med något mindre intensiv cytostatikabehandling (RIC). Vid härvarande klinik används företrädesvis RIC. Vid autolog stamcellstransplantation är de främsta problemen neutropeni och den barriärskada som uppstår p.g.a. mucosit i kroppens slemhinnor. Vid allogen stamcellstransplantation tillkommer T-cellsmanipulering för att motverka graft rejektion/failure och sedermera GVHD utveckling. Det i sin tur bidrar till ytterligare infektionskänslighet. Både allogen och autolog stamcellstransplantation påverkar till stor del infektionsminnet och effekten av tidigare givna vaccinationer. 5.0 Definitioner och förkortningar Immunsupprimerad: Nedsatt immunförsvar Mucosit: Slemhinneskada orsakad av cytostatikabehandling eller strålbehandling GVHD: Graft versus host disease MAC: Myeloablative conditioning RIC: Reduced intensity-conditioning 6.0 Utrustning och dokumentation Inte aktuell 7.0 Procedur ID nummer: Version: 2 s.3(8)
7.1 Skyddsisolering Vid SCT är patientens egna mikrobiella flora den största infektionskällan. För att om möjligt förhindra smitta skyddsisoleras patienten. Hematologiska vårdavdelningen är utrustad med åtta salar för isolering och dessa används i samband med transplantation. Salarna är utrustade med två slussdörrar. Lufttrycket är positivt, vilket innebär att den gamla luften trycks ut när dörrarna öppnas. Rummens ventilation är utrustad med HEPA-filter, vilket innebär att partiklar vars diameter är större än 0,3 um filtreras bort. Spolo finns tillgänglig på badrummet i alla rum. Isolering påbörjas när LPK <1,0x10 9 /L oberoende av tidpunkt för stamcellsåtergivning och isolering upphör när LPK >1,0 x10 9 /L. Vid autolog SCT brukar isoleringen vara cirka 7-10 dagar. Vid allogen SCT är isoleringsperioden cirka 10-12 dagar. Isolering innebär att: En av slussdörrarna in till patientrum alltid ska vara stängd. Blå skylt ska sättas upp i skylthållare utanför patientrum som indikerar isolering p.g.a. LPK >1,0 x10 9 /L. Patienten bör hålla sig inne på salen, men i samråd med läkare finns möjlighet att få gå ut på avdelning kvällstid och helger. Det är viktigt att poängtera att patienten inte får umgås med andra patienter när vederbörande går ut. Anhöriga och närstående på besök ska informeras att isolering gäller och använda rock över kläderna. Rock ska finnas i slussen och bytas mellan besöken. Besökande inte får ha symtom på pågående infektion och god handhygien ska upprätthållas. Besök ska begränsas till två besökande åt gången inne på rummet. Närstående som väljer att stanna kvar över natt ska duscha och byta kläder en gång per dag. Rocken används när närstående lämnar salen, se Pm för anhöriga. 7.1.1 Infekterad personal Personal som har symtom på infektion skall undvika att vårda isolerade transplantationspatienter. Personal som har pågående Herpes simplex infektion får inte vårda isolerad SCT-patient. 7.2 Livsmedelshantering Dålig livsmedelhantering kan innebära stora risker för patienter med nedsatt immunförsvar. Det är viktigt att förhindra kontaminering av livsmedel för att undvika tillväxt av bakterier och mögel. Mat får aldrig hanteras av personal som är infekterad eller har sår på händerna. Vårdpersonal ska följa riktlinjerna för vårdhygien se länk: http://lisa.lio.se/startsida/verksamheter/hmc/vardhygien-ostergotland/hygienregler/ Se SOP: Livsmedelshantering ID nummer: Version: 2 s.4(8)
7.3 Kost till patienter som genomgår SCT Patient under isoleringsperiod skall ha s.k. transplantationskost. Mat kan sparas en timme i kylskåp och kastas därefter. På salen finns ett mindre kylskåp där drycker kan förvaras (ingen mat). Öppnad dryck sparas en dag, datum noteras på förpackningen. Mjölkprodukter som serveras till SCT-patienter ska tas från nyöppnad förpackning och inte tas från kyldisk i patientmatsal. Om egen mat tas med hemifrån skall den kylas alternativt frysas direkt efter tillagning och förvaras i avdelningens frys. Den kan sedan värmas i avdelningens mikrovågsugn. P.g.a. trombocytopeni och mucosit föreligger ökad blödningsrisk. Detta medför att patienter bör undvika livsmedel som kan skada mag-tarmkanalens slemhinna - exempelvis cornflakes och knäckebröd. 7.3.1. Godkända produkter Grönsaker/rotfrukter Alla grönsaker/rotfrukter som kan skalas Konserverade och inlagda grönsaker Tomat skålla (doppa i kokande vatten), tag bort skalet, förvara i kylskåp till servering Engångsförpackade kryddor Alla grönsaker/rotfrukter/kryddor som kokas, steks eller tillagas i ugnen Frukt/bär All frukt som går att skala Konserverad frukt Upphettad frukt/bär Frukt/bär från barnmatsburk, öppnad burk förvaras i kylskåp Torkad frukt i förpackning, ej lösvikt Mejerivaror Pastöriserade mjölkprodukter Glass Portionsförpackat smör och margarin Grädde vispas i direkt anslutning till serveringstillfället Svenska ägg i alla former Fiskprodukter/skaldjur All kokt och stekt fisk Konserverad fisk Ansjovis/inlagd sill Konserverade, inlagda eller tillagade skaldjur Kaviar Charkuterivaror Kött som är genomstekt Kokt och rökt kött Pålägg, exempelvis leverpastej och korv ID nummer: Version: 2 s.5(8)
Övrigt Honung O'boy, chips och ostbågar Godis som är förpackat Nötter, mandel och frön i förpackning, ej lösvikt Bakelser/tårtor som är kylda direkt vid tillagning Te/kaffe Stekt, kokt eller konserverad svamp Pizza från närliggande pizzeria (Ekkällan). 7.3.2 Ej godkända produkter, omfattar livsmedel som kan innehålla bakterier och svampar Grönsaker och rotfruker Färska grönsaker/rotfrukter som inte går att skala Färskpressade juicer från grönsaker som inte är skalade innan Torkade/färska kryddor Frukt och bär Torkad frukt i lösvikt Grapefrukt får inte ätas under Sandimmun-behandling p.g.a. att frukten hämmar kroppens nedbrytning av Ciklosporin. Mejerivaror Produkter tillverkade på opastöriserad mjölk. Kan dock användas om de upphettas till 72 i två minuter. All sorts mögelost, exempelvis Danablu, Gorgonzola och Camembert Mjukglass Produkter med aktiv bakteriekultur, exempelvis Proviva Fiskprodukter och skaldjur Färska eller färskfrysta skaldjur Gravad och kallrökt fisk. Rå fisk (sushi) Charkuterivaror Rått kött Kebab Övrigt Lösviktgodis Nötter, mandel och frön i lösvikt Ägg från andra länder än Sverige Is från is-maskin Vatten från vattenbehållare med kran Buffé-mat ID nummer: Version: 2 s.6(8)
Cafeteria- och restaurangmat samt färdiga rätter från kyldisken Behandling med eller tillskott av hälsokostpreparat i alla former bör patient avstå från Gyllene regel Ställ frågan: Kan livsmedlet skalas eller upphettas? Om ja: Servera Om nej: Servera inte 7.4 Hygienrestriktioner Patient duschar dagligen och byter kläder Huden smörjs efter dusch med oparfymerad återfuktande hudkräm för att upprätthålla barriärfunktionen För att undvika kontakt med vattnet i slangsystemet vilket kan innehålla Legionellabakterier ska vårdpersonal/närstående starta duschen en minut innan dusch. God handhygien med handsprit ska utföras efter toalettbesök Patienten får inte gå barfota på golvet Sängkläder bytes varannan dag eller oftare vid behov Vid undersökningar som kräver att patienten lämnar rummet ska munskydd användas Peruk får inte användas under isoleringen Snittblommor är tillåtna, men dessa ska skötas av personalen. Blomvattnet byts dagligen. Den som sköter blommorna ska sprita sina händer efteråt 7.5 Munhygien Kroppens slemhinnor utsätts kontinuerligt för slitage och måste därför återbildas. Eftersom cytostatika påverkar alla celler i delning påverkas alla slemhinnor av cytostatikaeffekten. Detta tillstånd kallas mucosit och utgörs av en inflammatoriskt omvandlad, ytterst känslig slemhinna i företrädesvis munnen. Mucosit kan vara lindrig till uttalad och p.g.a. förlust av barriärfunktion leda till allvarliga infektioner med den mikrobiella normalflora som finns i munnen. Vid neutropeni (granulocyter <0,5) och trombocytopeni (TPK <20) upprätthålls god munhygien bäst med hjälp av mjukast möjliga tandborste och mild tandkräm. Tandborsten skall vara extra mjuk för att förhindra skador på slemhinnan och bytas en gång i veckan. Efter användning ska tandborsten sköljas noga och lufttorka. Tänderna ska borstas två gånger dagligen, vid borstning skall även beläggningar på tunga, tandkött och gom avlägsnas. Starka munsköljningspreparat som t.ex. Listerine ska inte användas. Slemhinnorna ska hållas fuktiga, patienten uppmanas att ofta skölja med vatten. Efter varje måltid och om patienten kräks, ska munnen sköljas med vatten. För mer information se SOP: Vård och omvårdnad vid SCT ID nummer: Version: 2 s.7(8)
7.6 Städning av SCT sal Se Daglig städrutin i SCT-sal 7.7 Återinläggning för patienter som genomgått allogen SCT Vid återinläggning upp till tre månader efter allogen SCT gäller restriktioner enligt denna SOP eller efter ansvarig läkares bedömning. 8.0 Specifik kompetens/träning Ej aktuell 9.0 Styrdokument Ej aktuell9 10.0 Referenser Livsmedelverket: Säker mat på eget fat Livsmedelsverket: Hur man undviker att bli sjuk av mat Genomgång av Lund, Uppsala/Örebro, Huddinge, Akademiska sjukhusets och Umeås föreskrifter Artikel: Heliton- Spindola Antunes et al. Streptococcal bacteremia in patients submitted to hematopoietic stem cell transplantation: The role of tooth brushing and use of chlorhexidine. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010 Mar 1;15 (2):e 303-309 Red. Apperley J, Carreras E, Gluckman E, Gratwohl A, Masszi T; The EBMT Handbook 2004 Revised Edition Haemopoietic Stem cells transplantation EBMT bok 11.0 Bilagor och appendix SOP: GVHD PM, angående anhöriga SOP: Livsmedelshantering SOP: Hygien och omvårdnad vid SCT 12.0 Ändringar jämfört med föregående version 2013-09-03 Ändringar av diverse restriktioner: Russin, nötter, mandel och frön i förpackning är tillåtet, svenska ägg i alla former och äta pizza från närliggande pizzeria (Ekkällan). Russin, nötter, mandel och frön i lösvikt är inte tillåtet likaså ägg från andra länder än Sverige ID nummer: Version: 2 s.8(8)