VERKSAMHETSUTVECKLINGSSTABEN 2012-01-13 Personalhandledning För dig som arbetar med patientenkäten Frågor om levnadsvanor Handledningen - baseras på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 - är knuten till hälsocentralernas ersättningssystem inom Hälsoval när det gäller arbetet med tobak och fysisk aktivitet.
Inledning Uppdraget för primärvården beskrivs i dokumentet Hälsoval Västerbotten 2011 uppdrag och regler, bl.a. omfattar uppdraget hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Det står också att ett hälsofrämjande och förebyggande synsätt ska integreras i all vård och behandling. I grunduppdraget för sjukdomsförebyggande arbete i primärvården ingår levnadsvanorna alkohol, tobak, fysisk aktivitet och matvanor, dvs. de levnadsvanor som ingår i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Se dokumentet Hälsoval Västerbotten 2011, uppdrag och regler. Hälsoval/Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Bakgrund Socialstyrelsen sammanställde 2011 nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder för att stödja människors förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. I riktlinjerna har man utvärderat olika sätt att arbeta förebyggande inom hälso- och sjukvården där man visar på olika former av rådgivning eller samtal för att förbättra de olika levnadsvanorna. Det som rekommenderas för varje levnadsvana är det som vetenskapligt visat mest effekt i förhållande till insats. Syftet med riktlinjerna är att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder och att vara ett stöd för personal inom hälso- och sjukvården. Inom Hälsoval/primärvården finns ersättningssystem för två av de ovan nämnda fyra levnadsvanorna, nämligen tobaksbruk och otillräcklig fysisk aktivitet. Syfte Personalhandledningen är till för dig som möter patienter som har behov av att förbättra sina levnadsvanor och att förebygga ohälsa. Målgrupp De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder riktar sig till hälso- och sjukvården och gäller personer som utvecklat ohälsosamma levnadsvanor utifrån patientenkäten Frågor om levnadsvanor. Arbetsmetod I Socialstyrelsens nationella riktlinjer bifogas patientenkäten Frågor om levnadsvanor. Enkäten tar upp de fyra ovan nämnda levnadsvanorna genom ett fåtal frågeställningar. Enkäten kan delas ut till patienter som besöker hälso- och sjukvården som ett underlag till riktade åtgärder till dem med störst behov av att förbättra sina levnadsvanor. En poängsumma har satts för respektive levnadsvana för att indikera den nivå där levnadsvanan är ohälsosam och där patienten kan vara i behov av förbättrade levnadsvanor och där sjukdomsförebyggande metoderna kan användas. Det här dokumentet ska vara en hjälp i ditt samtal med patienten genom att: ge kunskap om rekommendationer kring de olika levnadsvanorna ge exempel på struktur i samtalet ge förslag på fördjupande material både för personal och för patienter visa hur samtalet dokumenteras i journalsystemet 2
Dokumentation i SYSteam Cross levnadsvanorna Tobaksbruk och Fysisk aktivitet fr.o.m. 2012-02-01 Syfte Att få till stånd en enhetlig och uppföljningsbar journalföring av levnadsvanorna tobaksbruk och fysisk aktivitet, när frågor om dessa ställs i patientenkäten Frågor om levnadsvanor eller vid andra patientmöten. Uppdaterad dokumentation efter Socialstyrelsens anvisningar i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder för levnadsvanorna alkoholvanor och matvanor införs senare. Metod Varje levnadsvana har under kontaktorsak levnadsvanor ett eget sökord i patient journalen. Till varje levnadsvana finns tabeller med olika svarsalternativ. Här dokumenterar du och väljer den text från tabellen som gäller för varje enskild patient. De åtgärder som ges i syfte att förbättra ohälsosamma levnadsvanor journalförs under åtgärd för respektive levnadsvana likaså när man gör uppföljning under uppföljning levnadsvanor. Åtgärderna skall även journalföras med hjälp av åtgärdskoder (KVÅ-koder) som är framtagna för de Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Det kommer att ställas krav på nationella uppföljningar. Genom att alla dokumenterar på samma sätt kan en uppföljning då göra det möjligt att följa hälsoutvecklingen i länet. I SYSteam Cross finns inlagda sökord och tabeller för levnadsvanorna tobaksbruk och fysisk aktivitet. När det gäller alkohol och matvanor finns sökordet inlagt men inte tabellerna. Dokumentera därför tills vidare som tidigare när det gäller dessa båda levnadsvanor. Olika begrepp som återkommer i samband med varje levnadsvana - Mål = vad vi ska arbeta för i VLL anges för varje levnadsvana. - Åtgärd/indikator = konkreta åtgärder för varje levnadsvana. indikator = ett sätt att följa arbetsprocessen. - Åtgärden med fet stil är den som bör erbjudas. - Checklista/arbetsmetod = praktisk handledning för det dagliga arbetet. Det som följer i handledningen är ett utdrag från rekommendationerna i Socialstyrelsens skrift ISBN: 978 91-86885-66-3, som det presenteras i samband med respektive levnadsvana. 3
FRÅGOR OM LEVNADSVANOR TOBAK Mina rökvanor Jag har aldrig varit rökare Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan Jag röker, men inte dagligen A) svar i fritext, B) svar i kategori enligt nedan. Jag röker dagligen 1 9 cigaretter/dag 10 19 cigaretter/dag 20 eller fler cigaretter/dag FYSISK AKTIVITET Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport? 0 minuter/ Ingen tid Mindre än 30 minuter 30 60 minuter (0,5 1 timme) 60 90 minuter (1 1,5 timmar) 60 120 minuter (1 2 timmar) mer än 120 minuter (2 timmar) Mina snusvanor Jag har aldrig varit snusare Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sedan Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan Jag snusar, men inte dagligen A) svar i fritext, B) svar i kategori enligt nedan. Jag snusar dagligen 1 3 dosor/vecka 4 6 dosor/vecka 7 eller fler dosor/vecka Namn: Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången). 0 minuter/ ingen tid Mindre än 30 minuter 30 60 minuter (0,5 1 timmar) 60 90 minuter (1 1,5 timmar) 90 150 minuter (1,5 2,5 timmar) 150 300 minuter (2,5 5 timmar) Mer än 300 minuter (5 timmar) Personnummer: 4
TOBAKSBRUK Gränsen för att identifiera en tobaksbrukare som kan vara i behov av åtgärd är om patienten röker eller snusar dagligen. Definitionen på en före detta rökare/snusare är den som slutat röka eller snusa för mer än 6 månader sedan. Målet är att minska antalet dagliga tobaksanvändare. Åtgärder/indikatorer som också ska dokumenteras i SYSteam Cross A) Enkla råd om tobaksbruk (samtal max 5 minuter) B1) Rådgivande samtal om tobaksbruk (samtal 5-15 min) B2) Rådgivande samtal med särskild uppföljning (kan vara mott.besök, tfn samtal eller e-post) C) Kvalificerat rådgivande samtal (kan ges av olika professioner med spetskompetens ex MI, KBT-utb.) D) Proaktiv telefonrådgivning (t.ex. hänvisning till Folkhälsoinstitutets sluta röka linje) E) Webb- eller datorbaserad rådgivning F) Tobaksavvänjning (tillämpas i dokumentationen men finns inte med i riktlinjematerialet) G) Rådgivande samtal till snusande gravida eller ammande H) Rökare* som slutat röka efter åtgärd I) Gravida eller ammande snusare som slutat snusa efter åtgärd J) Gravida eller ammande snusare som fått rådgivande samtal (samtal max 5 15 min) * För vuxna avses dagligrökare. För gravida, ammande, personer som ska opereras, föräldrar och andra vårdnadshavare samt ungdomar under 18 år gäller även mer sporadisk rökning. Checklista/arbetsmetod för patienter som är tobaksbrukare Alla patienter ska tillfrågas om tobaksbruk och alla som vill sluta använda tobak ska erbjudas hjälp. (Källa: Landstingets Folkhälsopolitiska program och policy Tobaksfritt landsting) Kort rådgivning (= enkla råd enl. riktlinjearbetet) för att fånga upp/motivera till tobaksstopp: 1. Exempel på frågor till patienten om deras tobaksvanor: Har du någon gång använt tobak? Hur ser du på ditt tobaksbruk? Har du försökt sluta någon gång? 2. Ge saklig information och råd utifrån patientens aktuella hälsotillstånd, t.ex.: Med de besvär du idag upplever och beskriver skulle det vara en stor fördel för dig om du slutade röka (eller snusa), vilket jag rekommenderar dig att göra. 3. Ge stöd för att sluta genom att fråga hur beredd patienten är att sluta. Använd gärna skalfrågor, som är ett bra verktyg för att bedöma motivation. Se sid. 16 i handledningen Motiverande samtal. Hur känns det idag, hur viktigt är det för dej att sluta röka, på en skala mellan 0 och 10, där 0 är inte alls viktigt och 10 är mycket viktigt osv. 4. Innan du avslutar ditt samtal med patienten, nämn gärna att en beteendeförändring är viktigt för att lyckas. Ge alltid en öppning för stöd för att sluta använda tobak (när patienten är redo), antingen via fortsatta samtal med dig eller följande: 5
Behöver patienten fortsatt information/samtal erbjud förslagsvis samtal enl. indikatorerna: B1) Rådgivande samtal (via telefon eller mottagningsbesök uppskattningsvis 10 15 min) B2) Rådgivande samtal med särskild uppföljning (mottagningsbesök, tfn samtal el via email) C) Kvalificerat rådgivande samtal (olika professioner med spetskompetens ex MI eller KBTutbildning) D) Proaktiv telefonrådgivning = du hänvisar till ex Folkhälsoinstitutets sluta röka linje E) Webb- eller datorbaserad rådgivning = webbbaserad tobaksavvänjning Be om patientens samtycke till att skriva en internremiss till närmsta tobaksavvänjare i de fall där du i samförstånd med patienten inser att de behöver mer eller annat stöd för att sluta. Skicka med patienten landstingets vykort Jag klarar det, som har betalt porto och som innebär att man kontaktas av närmsta tobaksavvänjare. Rekommendera gärna tobaksavvänjning i grupp, där möjligheterna att lyckas är goda. Ge information om nikotinberoendet och nikotinläkemedel som ett stöd för att lindra abstinens och hänvisa eventuellt till Apotekets personal som är kunniga inom området. Det finns även två andra receptbelagda läkemedel (Champix och Zyban)som idag används vid tobaksavvänjning, dessa ska alltid kombineras kvalificerat rådgivande samtal. Lämna information om Sluta-röka-linjen 020-84 00 00 5. Har du själv tid och möjlighet att erbjuda fortsatta samtal och stöd för att sluta röka eller snusa, kan du använda nedanstående manual som stöd ( = kvalificerat rådgivande samtal ) Ge patienten stöd att formulera sina egna motiv till att sluta Registrera tobaksvanor och mät beroendet (manualer finns på Linda) Lyft erfarenheter från tidigare försök Förbered tobaksstoppet, städa bort all tobak, berätta för omgivningen, förändra vanor Bestäm ett datum för rök- eller snusstoppet, Diskutera nikotinberoende, rekommendera läkemedel 1 och diskutera användning. Planera in fysisk aktivitet och ge tips om avslappning. Erbjud om möjligt spirometritest och ta blodtryck Stödjande samtal genomförs regelbundet veckovis under några veckor (I ett tobaksavvänjningsprogram genomförs 6 8 samtal, med uppföljning efter 3 månader och 1 år). Be alltid patienten berätta om sina erfarenhet sen ni senast talades vid. Ha ett stödjande förhållningssätt och bekräfta alla framsteg. Stärk och ge stöd för alternativa sysselsättningar och aktiviteter, utgå från patientens egna idéer, särskilt vid nikotinsug. Diskutera mat- och motionsvanor. Följ upp läkemedel, funderingar eventuella biverkningar. Lyssna in svårigheter och stöd patientens tankar och idéer om att hantera dessa Uppmärksamma alla framsteg. Diskutera risksituationer för bakslag, och åtgärder för att förebygga dessa.. Förbered nedtrappning av läkemedel 1 Champix ska alltid kombineras med motiverande samtal. Se även Mitt läkemedel 2010. 6
Innehåll vid uppföljningssamtal: Hur har det gått? Be patienten berätta om både det som varit lätt och svårt. Lyssna in och bekräfta alla fördelar och allt positivt patienten upplevt med att vara tobaksfri. Om patienten haft ett bakslag eller börjat igen, hjälp patienten att se detta som en erfarenhet och stärk patienten att ta nya tag. Det är sällan någon lyckas vid första försöket. Vid 6 och 12 månaders uppföljning där patienten är tobaksfrihet registreras detta Dokumentation i SYSteam Cross: 1. Levnadsvanor anamnes: Skriv in svaren från enkäten Frågor om levnadsvanor välj tobak och det som gäller utifrån tabellen. 2. Åtgärd levnadsvanor(tobak) 3. Uppföljning levnadsvanor (Tobak) 7
Tabellerna som de står i SYSteam Cross Kontaktorsak levnadsvanor Nivå 1. Anamnes levnadsvanor Nivå 2. TOBAK Nivå 3. Tabell Aldrig rökt Före detta rökare Röker sporadiskt Röker dagligen 1 9 cigaretter Röker dagligen 10 19 cigaretter Röker dagligen 20 el fler cigaretter Aldrig snusat Snusar sporadiskt Snusar dagligen 1 3 dosor/vecka Snusar dagligen 4 6 dosor/vecka Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka Kontaktorsak levnadsvanor Nivå 1. Åtgärd levnadsvanor Nivå 2. TOBAK Nivå 3. Tabell KVÅ-kod Enkla råd om tobaksbruk DV111 Rådgivning om tobaksbruk DV112 Rådgivning med särskild uppföljning Kvalificerad rådgivning om tobaksbruk DV113 Rådgivning med särskild uppföljning vid tobaksbruk Kvalificerad rådgivning vid tobaksbruk Tobaksavvänjning OX003 Kontaktorsak Levnadsvanor Nivå 1. Uppföljning levnadsvanor Nivå 2. TOBAK Nivå 3. Tabell Har slutat röka efter åtgärd Rökfri efter 6 månader Rökfri efter 1 år Har slutat snusa Snusfri efter 6 månader Snusfri efter 1 år 8
FYSISK AKTIVITET Fysisk aktivitet kan innefatta olika motionsaktiviteter såsom friluftsliv, trädgårdsarbete, aktiviteter i hemmet men även aktiv transport i vardagslivet i form av t.ex. promenader och cykling, men även fysisk träning, (omklädd motion), såsom exempelvis gympapass, löpning och idrott av olika slag. För att främja hälsa, minska risk för kroniska sjukdomar, förebygga förtida död samt för att bevara eller förbättra fysisk kapacitet rekommenderas att: - Alla vuxna från 18 år och uppåt, ska vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan. Intensiteten bör vara minst måttlig, dvs. ger en ökning av puls och andning. Vid hög intensitet (=olika träningspass där man uppnår maxpuls) rekommenderas minst 75 minuter per vecka och ger en markant ökning av puls och andning. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. - Exempel på fysisk aktivitet som uppfyller denna rekommendation är 30 minuters rask promenad 5 dagar per vecka, 20 30 minuters löpning 3 dagar per vecka eller en kombination av dessa. - Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om man utöver detta ökar mängden fysisk aktivitet. Detta kan ske genom att öka intensiteten eller antal minuter per vecka eller bådadera. - Muskelstärkande fysisk aktivitet bör utföras minst 2 gånger per vecka för flertalet av kroppens stora muskelgrupper. - Äldre, dvs. vuxna över 65 år, bör även träna balans. - Äldre eller individer med kroniska sjukdomstillstånd eller funktionshinder, som inte kan nå upp till rekommendationerna ovan, bör vara så aktiva som tillståndet medger. Gravida rekom-menderas att vara regelbundet fysiskt aktiva, men valet av aktiviteter kan behöva anpassas till tillståndet. I dessa fall kan specifika rekommendationer erhållas i FYSS (www.fyss.se), en handbok om fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. - Långvarigt stillasittande bör undvikas. Regelbundna korta pauser "bensträckare med någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för dem som har stillasittande arbete eller sitter mycket på fritiden. Detta gäller även dem som uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet ovan. Målet är att öka antalet personer som uppnår rekommenderad fysisk aktivitetsnivå dvs. 150 aktivitetsminuter per vecka. Beräkning av fysisk aktivitet Den svenska rekommendationen förordar måttlig fysisk aktivitet i minst 150 minuter per vecka alternativt fysisk aktivitet med en högre intensitet, motsvarande löpning, i minst 75 minuter per vecka. Resultaten från fysisk aktivitetsfrågorna 1 och 2 vägs samman till ett gemensamt mått som kallas aktivitetsminuter. Målet är att nå upp till minst 150 minuter per vecka. Sammanräkningen bygger på att tiden i den mera intensiva aktiviteten som efterfrågas i fråga 1 räknas dubbelt, det vill säga 45 minuters löpning + 45 minuters promenad blir: 90+45 =135 aktivitetsminuter. 9
OTILLRÄCKLIG FYSISK AKTIVITET Åtgärder/indikatorer som också ska dokumenteras i SYSteam Cross A) Enkla råd (samtal max 5 minuter) B1) Rådgivande samtal (samtal 5 15 min) B2) Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination (samtal 5 15 min, utskrivet FaR-recept) B3) Rådgivande samtal med tillägg av stegräknare (samtal 5 15 min, introduktion stegräknare) B4) Rådgivande samtal med särskild uppföljning (mottagningsbesök, telefonsamtal eller via e-post) C) Kvalificerat rådgivande samtal D) Personer med otillräcklig fysisk aktivitet (<150 aktivitetsminuter/vecka) som inte längre har otillräcklig fysisk aktivitet efter åtgärd. Checklista/arbetsmetod Information till personal om Fysisk aktivitet på Recept (FaR ) Lathund och manual för Fysisk aktivitet på recept (FaR ) finns på www.vll.se/far. Recept Fysisk aktivitet (FaR ), finns på blanketthotellet/vårdblanketter/allmänna blanketter. OBS! Blanketthotellet kan nås via patientjournalen. Receptet kan även hämtas från www.vll.se. Receptblock kan beställas via Kommentus, tel. 08-709 59 90 Aktivitetsmenyerna Du kan hänvisa till organiserade aktiviteter (Korpen, Friskis och Svettis eller liknande) sök de aktuella aktivitetsmenyerna i ditt upptagningsområde på hemsidan www.hälsa2020.se eller www.vll.se/far Mer information om fysisk aktivitet kontra stillasittande finns på www.vll.se/far Patienter som är beredda till förändring: Förberedande fas behandlingen inleds med att förbereda den fysiskt inaktive att stärka motivationen och tilltron till den egna förmågan att bli mer fysiskt aktiv. Uppföljningsfas ge patienterna fortsatt stöd och inspiration. 1. Förberedelse, förberedelsefas Diskutera motivationsfaktorer, dvs. vinsterna av att bli mer aktiv i vardagen (minst 30 minuter om dagen, gärna mer). Vid helt inaktivitet eller mycket överviktig person kan det vara svårt att klara av 30 minuter initialt utan börja med 10-15 minuter t.ex. 2 ggr/dag. Uppmuntra alla vuxna att vara fysiskt aktiva varje dag sammanlagt minst 30 minuter. Informera om att intensiteten bör vara åtminstone måttlig, t.ex. rask promenad. Planera in fysisk aktivitet som passar individens vardag, intresse och tidigare erfarenheter. Förberedelse inför förändringen. Planera in fysisk aktivitet. Ordinera Fysisk aktivitet på Recept, FaR. 2. Samtalet efter 2 4 veckor, uppföljningsfas Det kan vara personliga möten eller telefonsamtal/brevkontakt vid ett eller flera tillfällen beroende på behov och möjligheter. 10
Aktuell situation; framgångar/svårigheter? Utgå från patientens tankar. Uppmärksamma framsteg. Eventuella bakslag? Vad kan göras för att förebygga bakslag i fortsättning? 3. Samtal efter 2 6 månader, uppföljningsfas Vad fungerar bra? Mindre bra? Vilka svårigheter finns? Diskutera lösningar. Vinster, fördelar med fysisk aktivitet? Bakslag? Vad kan göras för att förebygga bakslag i fortsättningen? Dokumentation i SYSteam Cross: 1. Levnadsvanor anamnes: Skriv in svaren från enkäten Frågor om levnadsvanor välj Fysisk aktivitet och det som gäller utifrån tabellen. 2. Åtgärd levnadsvanor(ordination/fysisk aktivitet) 3. Uppföljning levnadsvanor(fysisk aktivitet) 11
Tabellerna som de står i SYSteam Cross Kontaktorsak Nivå 1. Anamnes Levnadsvanor Kontaktorsak Nivå 1. Åtgärd Levnadsvanor Kontaktorsak Nivå 1. Uppföljning Levnadsvanor Nivå 2. Fysisk aktivitet Nivå 2. Fysisk aktivitet Nivå 2. Fysisk aktivitet Nivå 3. Tabell Ingen fysisk aktivitet Mindre än 30 minuters fysisk träning/vecka Mellan 30 60 minuters fysisk träning/vecka Mellan 60 90 minuters fysisk träning per vecka Mellan 90 120 minuters fysisk träning/vecka Mer än 120 minuters fysisk träning/vecka Ingen vardagsmotion Mindre än 30 minuters vardagsmotion/ vecka Mellan 30 60 minuters vardagsmotion/vecka Mellan 60 90 minuters vardagsmotion/vecka Mellan 90 120 minuters vardagsmotion/vecka Mellan 120 300 min.vardagsmotion/vecka Mer än 300 minuters vardagsmotion/vecka Uppnår 150 aktivitetsminuter/vecka Uppnår ej 150 aktivitetsminuter/vecka Nivå 3. Tabell Enkla råd om fysisk aktivitet Rådgivning om fysisk aktivitet Rådgivning med tillägg av FaR. Rådgivning med tillägg av stegräknare Rådgivning med särskild uppföljning Kvalificerad rådgivning om fysisk aktivitet Fysisk träning inom hälso-och sjukvårdens ram Nivå 3. Tabell Ingen fysisk aktivitet Mindre än 30 minuters fysisk träning per vecka Mellan 30 60 minuters fysisk träning per vecka Mellan 60 90 minuters fysisk träning per vecka Mellan 90 120 minuters fysisk träning/ vecka Mer än 120 minuters fysisk träning per vecka Ingen vardagsmotion Mindre än 30 minuters vardagsmotion/ vecka Mellan 30 60 minuters vardagsmotion/vecka Mellan 60 90 minuters vardagsmotion/vecka Mellan 90 120 minuters vardagsmotion/vecka Mellan 120 300 minuters vardagsmotion/vecka Uppnår 150 aktivitetsminuter/vecka Uppnår ej 150 aktivitetsminuter/vecka KVÅ-kod DV111 DV112 DV200 DV113 12
DET MOTIVERANDE SAMTALET en metod som kan användas för samtliga levnadsvanor. Det motiverande samtalet (MI) är en evidensbaserad metod som visat sig fungera bra i arbetet med att motivera patienter till att förändra sina levnadsvanor. Den rådgivning som förespråkas som åtgärd i arbetet med levnadsvanor inom primärvården i Västerbotten baseras på motiverande samtalsmetodik. Samtalet är patientcentrerat och har en given struktur. Förhållningssättet i samtalet innebär att man: söker ett samarbete med patienten, respekterar patientens val, stimulerar patienten till att i ord formulera sina tankar omkring exempelvis sitt tobaksbruk, sin alkoholkonsumtion eller fysiska aktivitet och sina tankar om eventuell förändring av levnadsvanor.. Hur du som vårdgivare kan använda MI i arbetet med levnadsvanor 3 Ett exempel på rimlig lägstanivå för en patient som just svarat att hon/han röker - Hur viktigt är det för dej att sluta röka, på en skala mellan 1 och 10? - Svar 5 - Du väljer 5. Varför inte en lägre siffra? (Vanligtvis börjar då patienten själv att argumentera och ange vilka skäl just han/hon har för en förändring.) - Om du skulle bestämma dej för en förändring. Hur säker är du på att lyckas, på en skala mellan 1 och 10? - Svar 3 - Du säger 3 men ändå inte 1. Vad är det som får dig att välja den siffran? (Patienten får då tillfälle att säga sina skäl till sin låga tilltro på sin förmåga.) - Vad skulle få dig att öka från 3 till t ex 6? (Då kan du få konkreta exempel på saker som du eller andra i vården kanske kan hjälpa med och förslagen får då komma från patienten själv.) 13
Läs mer om motiverande samtalsmetodik http://www.fhi.se/sv/metoder/halsoframjande-ochforebyggande-metoder/motiverande-samtal/ Referenslitteratur Holm Ivarsson B. MI Motiverande samtal. Praktisk handbok för hälso- och sjukvården. Rollnic S, Miller W, Butler CH. Motiverande samtal i hälso- och sjukvård. Att hjälpa människor att ändra beteende. Allmänt INFORMATIONSMATERIAL http://www.vll.se/default.aspx?id=24714&refid=1417 Hälsa och livsstil http://www.fhi.se/sv/publikationer http://www.1177.se/ http://www.halsa202 14
Levnadsvanorna alkohol och matvanor kommer senare att läggas in i SYStem Cross med anvisningar om registrering enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Idag finns sökord för såväl alkohol som matvanor under kontaktorsak, levnadsvanor, men tabellerna för registrering finns inte, dessa kommer senare. Dokumentera därför som tidigare när det gäller alkohol och matvanor. 15
FRÅGOR OM LEVNADSVANOR TOBAK Mina rökvanor Jag har aldrig varit rökare Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan Jag röker, men inte dagligen A) svar i fritext, B) svar i kategori enligt nedan. Jag röker dagligen 1 9 cigaretter/dag 10 19 cigaretter/dag 20 eller fler cigaretter/dag Mina snusvanor Jag har aldrig varit snusare Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sedan Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan Jag snusar, men inte dagligen A) svar i fritext, B) svar i kategori enligt nedan. Jag snusar dagligen 1 3 dosor/vecka 4 6 dosor/vecka 7 eller fler dosor/vecka 4 (23) ALKOHOL Ett sätt att räkna ut din veckokonsumtion är att räkna ut hur många standardglas per vecka som du dricker. Ett standardglas motsvarar 1 burk folköl 50cl 1 burk starköl 33cl 1 litet glas vin (12 15 cl) 5 8 cl starkvin 4 cl sprit Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka? A) svar i fritext, B) svar i kategori enligt nedan. Dricker <1 standardglas/ vecka eller inte alls 1 4 standardglas/vecka 5 9 standardglas/vecka 10 14 standardglas/vecka 15 eller fler standardglas/vecka Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle? Aldrig Mer sällan än 1 gång/månad Varje månad Två till tre ggr i månaden FYSISK AKTIVITET Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport? 0 minuter/ Ingen tid Mindre än 30 minuter 30 60 minuter (0,5 1 timme) 60 90 minuter (1 1,5 timmar) 60 120 minuter (1 2 timmar) mer än 120 minuter (2 timmar) Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången). 0 minuter/ ingen tid Mindre än 30 minuter 30 60 minuter (0,5 1 timmar) 60 90 minuter (1 1,5 timmar) 90 150 minuter (1,5 2,5 timmar) 150 300 minuter (2,5 5 timmar) Mer än 300 minuter (5 timmar) MATVANOR Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)? Två gånger per dag eller oftare (3 p) En gång per dag (2 p) Några gånger i veckan (1 p) En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)? Två gånger per dag eller oftare (3 p) En gång per dag (2 p) Några gånger i veckan (1 p) En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? Tre gånger i veckan eller oftare (3 p) Två gånger i veckan (2 p) En gång i veckan (1 p) Några gånger i månaden eller mer sällan (0 p) Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Dagligen (0 p) Nästan varje dag (1 p) Några gånger i veckan (2 p) En gång i veckan eller mer sällan (3 p) Dagligen eller nästan dagligen Varje vecka 16
RISKBRUK AV ALKOHOL För att identifiera riskfylld alkoholkonsumtion är det viktigt att fokusera på veckovolym och intensivkonsumtion. Aktuella begrepp är standardglas (33 cl starköl, 12 15 cl vin eller 4 cl sprit). Intensivkonsumtion definieras som mer än 3 standardglas för kvinnor och mer än 4 standardglas för män vid ett tillfälle. Med riskkonsumtion för kvinnor menas mer än 9 standardglas/vecka eller ett eller fler intensivkonsumtionstillfällen per månad. Motsvarande för män är 14 standardglas/ vecka eller ett eller fler intensivkonsumtionstillfällen per månad. För gravida definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk (SoS riktlinjer, 2010). Gränserna avser friska, vuxna personer. Personer med kontraindicerad medicinering, depression och liknande bör kanske undvika alkohol. Vidare är det ju så att med mängdmåtten inkluderas även personer med missbruk/beroende. För att få en uppfattning om alkoholvanornas omfattning kan man med fördel använda frågeformuläret AUDIT. Målet är att minska antalet personer med riskbruk Åtgärder/indikatorer A) Enkla råd om alkoholvanor, (samtal max 5 minuter) B1) Rådgivande samtal om alkoholvanor (samtal 5 15 min) B2) Rådgivande samtal med särskild uppföljning (kan vara mott.besök, tfn samtal eller e-post) C) Kvalificerat rådgivande samtal (kan ges av olika professioner med spetskompetens ex MI, KBT-utb.) D) Webb och datorbaserad rådgivning E) Motiverande samtal, MI J) Personer med riskbruk/missbruk som inte längre har ett riskbruk Checklista/arbetsmetod Information till personal alkohol Alkoholförebyggande insatser i primärvården (broschyr) kostnadsfritt från Statens folkhälsoinstitut http://www.fhi.se/sv/publikationer/publikationer-per-omrade/publikationer-alkohol/ Se också www.fhi.se/riskbruksprojektet Alkohol och hälsa. En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. Statens folkhälsoinstitut, Svenska Läkarsällskapet Socialstyrelsen, 2005. Alkohol en viktig hälsofråga. Svenska Läkarsällskapet, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska Barnmorskeförbundet, 2011 Redskap i arbetet med alkohol t.ex. AUDIT -formuläret och tillhörande guide för poängberäkning och tolkning finns att hämta på LINDA/Vårdpraxis/psykiatri. Information till patienter om alkohol Alkoholhjälpen www.alkholhjalpen.se Alkohollinjen 020-84 44 48 Det handlar om din hälsa (folder) kostnadsfritt från Statens folkhälsoinstitut http://www.fhi.se/sv/publikationer/publikationer-per-omrade/publikationer- alkoho/ På denna hemsida finns också andra publikationer lämpliga att ge till patienter eller att använda som personal. 17
18
MATVANOR Svaren på enkätfrågorna poängsätts enligt siffrorna inom parentes i enkäten ovan. Observera att poängen inte finns med i patientenkäten. Målsättning Ett kostindex har utarbetats baserat på poängsättningen av svarsalternativen där maxpoäng är 12. Livsmedelsverket bedömer att de som har 1 4 poäng har betydande ohälsosamma matvanor, medan de som har 9 12 poäng i stort sett följer kostråden. Målsättningen med frågorna är att de ska fånga upp dem med störst förbättringspotential när det gäller matvanorna, det vill säga de som får 0 4 poäng. Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas som möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. Därför bygger riskvärderingen på samtliga frågor. Särskild uppmärksamhet bör ges till personer som har låg poäng och samtidigt har övervikt eller fetma. Faktorer för att må bra Goda matvanor är en av de viktigaste faktorerna för att må bra. Goda matvanor kan förebygga övervikt och fetma, minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar, typ-2 diabetes och stroke, förebygga tjocktarmscancer och andra typer av cancer samt minska risken för högt blodtryck och högt kolesterolvärde. Matval och mattider Goda matvanor syftar bland annat på matval och mattider. Det vill säga att maten och drycken är näringsriktig, att måltiderna är regelbundna och att matens innehåll av energi motsvarar kroppens förbränning av energi, så jämvikt råder. Livsmedelsverket har formulerat fem kostråd som är de viktigaste förändringarna vi behöver göra för att äta hälsosamt. Råden utgår från den bästa tillgängliga forskningen, samt kunskapen om hur svenska folket äter i dag och om hur vi bör äta. Ät mycket frukt och grönt, gärna 500 gram om dagen. Det motsvarar till exempel tre frukter och två rejäla nävar grönsaker. Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel. Ät fisk ofta, gärna tre gånger i veckan. Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen. Begränsning av intaget Det finns ytterligare ett kostråd som uppmanar till en begränsning av intaget av utrymmesmat. Med begreppet utrymmesmat menas t.ex. godis, läsk, glass, chips, kakor. I dag äter genomsnittssvensken ungefär dubbelt så mycket av dessa tomma kalorier än vad som är lämpligt. För att må bra och vara pigg hela dagen är det bra att ha regelbundna måltider. En effekt av det är att det blir enklare att äta lagom mycket, om man äter regelbundet - frukost, lunch, middag och något mellanmål däremellan. Ett sätt att äta lagom mycket är att använda sig av tallriksmodellen. 19
Den visar innehållet i en hel måltid och proportioner mellan de olika delarna på tallriken: En stor del är grönsaker och rotfrukter. En stor del är potatis, pasta, ris eller liknande. Den lilla delen är kött, fisk, kyckling, ägg eller vegetariskt alternativ. Komplettera måltiden med bröd, frukt och dryck, helst vatten eller mjölk. Livsmedelsverkets råd riktar sig till friska personer. Vissa sjukdomar kräver särskild kostbehandling och individuellt anpassade råd. Det är hälso- och sjukvårdens ansvar att ge den typen av råd. Åtgärder/indikatorer personer med betydande ohälsosammamatvanor (0-4p) A) Enkla råd (samtal max 5 minuter) B1) Rådgivande samtal (samtal 5 15 min) B2) Rådgivande samtal med särskild uppföljning C) Kvalificerat rådgivande samtal (ges av olika professioner med spetskompetens ex MI, KBT-utb.) D) Ohälsosamma matvanor (poäng 0-4), som inte längre har betydande ohälsosamma matvanor (5 poäng eller mer) efter åtgärd. Kvalificerat rådgivande samtal Det kvalificerade rådgivande samtalet om matvanor bör genomföras av personal med ämneskunskap inom kostområdet samt kompetens inom MI, KBT eller liknande. De frågor som ställs i patientenkäten ger en indikation om patientens matvanor. Exempelvis kan låga poäng med sannolikhet innebära att även andra matvanor är ohälsosamma. Det innebär att samtalen inte nödvändigtvis måste handla om dessa fyra frågor utan att dessa fyra frågor tillsammans ger en bild av hälsosamma respektive ohälsosamma matvanor. Här nedan följer ett översiktligt exempel på hur man kan genomföra ett samtal om konsumtion av frukt- och grönt utifrån motiverande samtal med en patient som inte äter tillräckligt. Dock är motiverande samtal en metod som kräver utbildning och övning. Läs mer i avsnittet om motiverande samtal. - Jag vill gärna prat med dig om detta med frukt och grönt. Är det ok för dig? - Det är hälsosamt att äta minst fem portioner frukt och grönsaker varje dag, ungefär 500 g. Hur ser det ut för dig? - Vad tänker du om detta med att äta frukt och grönsaker varje dag? - Vad är det som gör att du inte äter särskilt mycket frukt eller grönsaker? - När du ibland tänker att du kanske skulle äta mer frukt och grönsaker, hur tänker du då? - Vilka förändringar skulle du kunna tänka dig att göra när det gäller frukt och grönsaker? - Som hälsorådgivare vill jag gärna uppmuntra dig att äta mer frukt och grönsaker. Det skulle kunna förbättra di hälsa och de dig mer motståndskraft mot sjukdomar, men självklart är det du som bestämmer. Vad tänker du om detta? OBS! När det gäller matvanor finns sökordet för matvanor men tabellerna finns inte just nu, dokumentera därför som tidigare i journalen. 20
Information till patient om matvanor Vykort för utskrift med de fem goda kostråden http://www.slv.se/sv/grupp1/mat-och-naring/kostrad/bilder-pa-5-kostrad/ Broschyr om tallriksmodellen. Finns på elva olika språk. http://www.slv.se/upload/dokument/nyckelh%c3%a5l/n%c3%b8glehulsfolder_svensk_webogpr int.pdf Test av matvanor med 13 frågor om livsmedelsval. http://www7.slv.se/matvanekollen/undersokning/publikundersokningstartsida Beställ gärna hem något exemplar av denna broschyr som dock kostar 10 kr/st. Mycket informativa bilder till samtalen kring frukt och grönsaker. http://www.folkhalsoguiden.se/informationsmaterial.aspx?id=2769&cid=0&soitems=&searchtext= &saitems=8&ptitems= Beställ gärna hem något exemplar av denna broschyr som dock kostar 10 kr/st. Mycket informativa bilder till samtalen kring utrymmesmat (ex godis, chips, läsk). http://www.folkhalsoguiden.se/informationsmaterial.aspx?id=2768 Information till personal om matvanor En kort artikel med fördjupning av de fem kostråden. http://www.slv.se/sv/grupp3/pressrum/nyheter/kommentarer/klarlaggande-om-livsmedelsverketskostrad/ En rapport om kunskapsunderlaget för Matvanor och livsmedel till den Folkhälsopolitiska rapporten. Ger en bred bild av utmaningarna inom matområdet. http://www.fhi.se/pagefiles/12794/matvanor-o-livsmedel-kunskapsunderlag-for-folkhalsopolitiskrapport-2010.pdf 21