Vibrationsskador hos tandläkare orsakade av daglig användning av handhållna vinkelstycken

Vibrationsskador hos tandläkare orsakade av daglig användning av handhållna vinkelstycken Alexander Johansson, Vigert Sjösing Institutionen för odontologi Karolinska institutet Huddinge, Sverige Sammanfattning Vibrationsskador uppmärksammas allt mer i världen och ses idag som ett stort yrkesmedicinskt problem inom den industrialiserade västvärlden. Problemen drabbar människor i yrken där vibrationsexponering är vanlig, såsom byggnadsarbetare, svetsare och elektriker men är också vanligt förekommande hos tandläkare och tandtekniker, där händerna exponeras för mycket högfrekventa vibrationer. Detta examensarbete är en kombination av en litteraturstudie, experimentellt arbete och en enkätstudie. Målsättningen var att klargöra förekomsten av besvär på grund av lång tids arbete med vibrerande vinkelstycke hos tandvårdspersonal. En vibrationsmätare användes för att uppmäta de vibrationer som uppstår vid borrning i humana tänder med lågvarvs- och högvarvvinkelstycke. Resultaten visar att vibrationerna med lågvarvsvinkelstycket kan bli mycket kraftiga och att det är lätt att uppnå farliga nivåer, vilket innebär ökad risk för vibrationsskador. Däremot uppstod inga skadliga vibrationsfrekvenser vid användning av högvarvsvinkelstycket, varför risken för vibrationsskador bedöms som liten. Vår rekommendation är därför att högvarvsvinkelstycke bör användas vid borrning i emalj eller andra hårda material och endast använda lågvarvsvinkelstycke vid excavering och andra tillfällen då ett lågt tryck kan appliceras. En enkät, skickades ut till över 200 slumpvis utvalda tandläkare (både inom den privata vården och Folktandvården) i Sverige. Enkäten bestod av frågor avseende antal år inom yrket, vilket vinkelstycke som användes mest frekvent, arbetsdagar/vecka, om besvären uppkommit i hand/handled/arm och i så fall vilken typ och allvarlighetsgrad, om besvären lett till nedsatt arbetsförmåga/anmälts samt om de fått information om vibrationsskador av arbetsgivare. Enkätstudien besvarades av 105 av de tillfrågade tandläkarna. Resultaten visade att ca en tredjedel av de svarande har upplevt smärta och då främst domningar och kramp. De flesta graderade smärtan som märkbar och av de som led av besvär var majoriteten kvinnor. Huvudparten var inte så pass besvärade att det lett till vare sig sjukskrivning eller anmälan och de flesta av de drabbade hade erhållit information om vibrationsskador från sin arbetsgivare. Sammanfattningsvis visar denna studie att domningar och kramp i fingrar och händer är vanligt förekommande hos tandvårdspersonal och att högvarvsvinkelstycke bör användas i så stor utsträckning som möjligt för att minimera risken för vibrationsskador. 1

Inledning Användning av vibrerande verktyg och instrument är idag vanligt inom många olika yrken. Att mångårig vibrationsexponering är skadligt för vävnader i händer och armar är väl känt, varav de vanligaste besvären är nedsatt känsel, kärlkramp i fingrarna och försämrad gripkraft. Problemen drabbar människor i yrken där vibrationsexponering är vanlig, såsom byggnadsarbetare, svetsare och elektriker men är också vanligt förekommande hos tandläkare och tandtekniker, där händerna exponeras för mycket högfrekventa vibrationer. Benägenheten att utveckla vibrationsskador är mycket individuell där en del kan arbeta lång tid utan några som helst besvär medan det hos andra uppstår symptom redan efter ett par års arbete (1). Enligt en undersökning gjord av Sonya H Bylund finns det även skillnader mellan könen vad gäller tendensen att drabbas av skador på grund av vibrationsexponering. Studiens resultat visade inte bara att kvinnor hade lättare att få vibrationsskador utan även att kvinnornas skador jämfört med mäns utvecklas efter en kortare tid av exponering (2). Vibrationsskador blir allt mer uppmärksammat globalt och ses idag som ett stort yrkesmedicinskt problem inom den industrialiserade västvärlden (1). EU utgav 2002 direktiv gällande skador orsakade av vibrationsexponering. Dessa beskriver minimikraven för arbetstagarnas säkerhet och hälsa och gäller för alla medlemsländer. Sverige överförde år 2005 direktiven till svenska i Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2005:15 om vibrationer (3) och Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2005:6 om medicinska kontroller i arbetslivet (4). Dessa ger förutom allmän information om vibrationsskador även beskrivningar av arbetsgivarens ansvar samt hur en läkarundersökning ska gå till för att kunna diagnostisera skadorna. Följderna av vibrationsexponering kan bli mycket allvarliga och ge svåra problem både i yrkeslivet och i vardagen. Nervskador i händerna kan ge smärta och kramper men även sämre finmotorik och nedsatt precision, egenskaper som är mycket viktiga inom exempelvis tandläkaryrket. Vibrationerna kan även ge kärlkrampsattacker i fingrarna, vilket även det kan ge problem som smärtor och sämre finmotorik. Problem med nedsatt gripförmåga beror troligtvis på vibrationsorsakade nerv- och muskelskador (1). Vi har i detta arbete valt att med hjälp av en litteraturstudie beskriva de besvär som kan uppstå vid vibrationsexponering och att undersöka epidemiologiska data, samt diagnostik, behandling, prognos och regelverk kring vibrationsskador. Vi har också genom ett experimentellt försök ta reda på vilka vibrationsfrekvensvärden som uppkommer vid borrning med lågvarvs-och högvarvsvinkelstycke. Dessutom har en enkätstudie gjorts bland yrkesverksamma tandläkare angående hur frekvent det är med skador/besvär som är typiska vid vibrationsexponering. Hypotes: Mål: Vibrationsskador kan uppstå efter långvarigt bruk av vibrerande vinkelstycken bland yrkesgruppen tandläkare Att experimentellt mäta vibrationsfrekvensen i vinkelstycken som används av tandläkare. Att med hjälp av en enkätstudie undersöka förekomsten av vibrationsbesvär hos yrkesverksamma tandläkare. 2

Skador och besvär orsakade av hand- och armvibrationer Att regelbundet utsättas för handöverförda vibrationer innebär en risk att utveckla så kallat vibrationsskadesyndrom, det vill säga skador i armarnas och händernas kärl, nerver, muskler och ben (5). Kärlskador och Raynaud`s syndrom Raynaud`s syndrom, idag vanligen kallat vita fingrar, är det vanligaste kärlsymptomet orsakat av vibrationsexponering (6). Åkomman finns i en primär- och i en sekundär form, vilka båda har bleka fingrar som huvudsymptom. Skillnaden är att den sekundära formen har ytterligare utlösningsfaktorer (5). Primär Raynaud beskrevs på 1860-talet av läkaren Maurice Raynaud och innebär att fingrarna är överkänsliga för kyla och/eller fukt (5). Överkänsligheten ger ett krampanfall i fingrarnas kärl vilket leder till att blodflödet minskar vilket ger sänkt pulsvolym och sänkt systoliskt tryck (7). Fingrarnas hud blir blekare, temperaturen sänks och domningar, stickningar och känselbortfall uppkommer. Primär Raynaud innefattar oftast båda händerna men drabbar sällan tummarna vilket man tror beror på det större blodflödet till dessa fingrar (5). Syndromet drabbar främst yngre personer och det är vanligare hos kvinnor än hos män. Vanligtvis har besvären funnits innan vibrationsexponeringen började (8). Fig. 1 Raynaud s syndrom eller s.k. vita fingrar Sekundär Raynaud s syndrom är den form som drabbar bland annat tandläkare och även denna form innebär att personen uppvisar vasospasm, det vill säga vita fingrar. I denna form utlöses krampanfallen, förutom av kyla och/eller fukt, även av vibrationsexponering, kärleller bindvävssjukdomar, läkemedel eller förfrysning. Vita fingrar inducerade av vibration drabbar oftast de yttre delarna av fingrarna först, då det är dessa som är mest utsatta för vibrationer. Arbetshanden är oftast mer drabbad och en fortsatt vibrationsexponering leder till allt större påverkan på blodcirkulationen. Detta innebär att åkomman så småningom breder ut sig över ett allt större område med fler fingrar inkluderade (5). Krampanfallet i fingrarna varar oftast några minuter upp till en halvtimme och följs av hyperemi, det vill säga ökat blodflöde. Besvär som nedsatt finmotorik, smärta och stelhet kan ge problem för den drabbade både i yrkeslivet och på fritiden. Ett tidigt symptom hos drabbade personer är ökad känslighet för köld. Med hjälp av den så kallade Stockholmsskalan klassificerar man besvär med Raynaud s syndrom (8). 3

Fig. 2 Stockholmsskalan, med vilken man klassificerar besvär med vita fingrar hos patienter med Raynaud s syndrom Fig. 3 Stockholmsskalan, med vilken man klassificerar känselneuronala symptom hos patienter med Raynaud s syndrom 4

Fig. 4 Jämförelse mellan duration av vasospasmattacker och upplevd allvarlighetsgrad hos patienter med Raynaud s syndrom I boken Raynaud s Syndrome (9) har Ernest D. Cooke i ett stapeldiagram (se ovan) sammanställt resultatet från frågor ställda till personer drabbade av Raynaud s syndrom (Fig.4). Deltagarna i studien fick svara på hur länge deras symptom vanligtvis varade samt om de upplevde besvären som milda, moderata eller allvarliga. Det var ungefär lika många av de tillfrågade som svarade att attackerna varade upp till 15 minuter som det var personer som svarade att durationen på attackerna var 15-30 minuter. Ett färre antal ansåg sig ha besvär i över 30 minuter. Klart övervägande var de som upplevde sina besvär som moderata. Minst var den gruppen som tyckte att besvären var allvarliga. Av dem som svarade att durationen på attackerna varade mer än 30 minuter var det fler som ansåg att besvären var allvarliga än de som ansåg sig ha milda besvär. 5

Nervskador och Karpaltunnelsyndrom Vibrationsinducerade skador på fingrarnas nerver är vanligare och kan uppkomma tidigare än kärlpåverkan. En pirrande känsla i fingrarna är ett tidigt tecken och symptomen innefattar attacker av bland annat smärta, domningar, stickningar samt känselnedsättning eller känselbortfall i de fingrar som exponerats för vibrationer (8). Besvären uppträder oftast under natten och i senare stadier kommer anfallen allt oftare. Detta kan leda till muskelsvaghet, fumlighet och sämre finmotorik vilket kan vara problematiskt i yrkesgrupper där precision är mycket viktigt (5), till exempel tandläkare. Nervlesionerna behöver inte bara vara lokaliserade i fingertopparna utan kan även hittas i handleden och underarmen. Nedbrutna nerver har upptäckts hos vibrationsexponerade personer med vita fingrar och genom forskningsstudier på råttfötter har man kunnat konstatera vibrationsorsakade skador på nervernas axoner, vars uppgift är att kontakta andra nervceller. Genom experimentella djurförsök har man även påvisat att vibrationsexponering ger förändringar i nervernas regenerationskapacitet (10). Inom yrken där vibrerande maskiner används har karpaltunnelsyndrom rapporterats. Karpaltunneln är en trång, tunnelliknande passage i handleden som begränsas av mellanhandens ben och ett kraftig ledband. Genom denna går förutom blodkärl och senor även medianusnerven, som är en viktig nerv för handens funktion (5). Nerven sträcker sig ut till tummen, pekfingret, långfingret och halva ringfingret. Senorna som passerar karpaltunneln går till muskler som ger oss möjligheten att böja fingrarna. Karpaltunnelsyndrom uppstår på grund av svullnader i senorna eller andra mjukdelar i eller kring den trånga passagen. Detta kan bero på överansträngning eller skador i området. Svullnaden minskar det begränsade utrymmet i kanalen och innebär en risk att medianusnerven kläms och skadas av det ökade trycket (11). Även om Karpaltunnelsyndrom kan kännas obehagligt är det sällan allvarligt. Det kan dock ställa till problem både i vardagen och yrkesmässigt. Fumligheten som uppstår på grund av känselnedsättningen kan leda till att man lättare tappar saker och göra det svårt att greppa små föremål (11). Det kan därför utgöra en olycksfallrisk. Fig. 5 Inringat område utmärker karpaltunnelns placering i handleden. Muskelskador Det finns studier som tyder på att muskelsvaghet kan orsakas av vibrationer. Vibrerande instrument aktiverar känselorganen i händernas och armarnas muskler, vilket resulterar i att musklerna spänner sig mer och att man ofrivilligt ökar greppet om instrumentet. I senare stadium kan detta leda till skador på musklerna som då blir svagare. I djurförsök har man påvisat att vibrationsexponering även under kortare tidsperioder kan ge negativa förändringar av muskelfibrer (5). Den ständiga vibrationsexponeringen kan leda till förhöjda vibrationströsklar hos tandläkare. Denna tröskelökning korrelerar med försämrad gripkraft vilket kan bero på ett försämrat sensoriskt inflöde (10). 6

Då vibrationsexponering ofta är kopplade till ergonomiska riskfaktorer, såsom repetitivt arbete, dålig arbetsställning och inte optimalt utformade fattningshandtag är det osäkert om vibrationen ensam kan ge muskelskador. Ibland räcker det med bara någon dags vibrationspåverkan för att besvär från muskler ska uppstå. Dessa är dock normalt övergående (8). Hur vanliga är vibrationsskador i handen? I en arbetsmarknadsundersökning som gjordes 2003 rapporterades att 14,5 % av männen och 2,9 % av kvinnorna i Sverige arbetade med vibrerande handverktyg under minst en fjärdedel av sin arbetstid. Andelen vibrationsexponerade personer i Sverige har under de senaste tio åren ökat med två procentenheter och yrkena med högst vibrationsexponering var 2003 bland annat motorfordonsmekaniker, fordonsmontörer, träbyggnadsarbetare, svetsare och plåtslagare. Under 2004 ledde vibrationsexponering till 499 anmälningar för hand- och armskador (12). Vibrationsskador i hand/arm efter besvär 23% nervskador 62% 15% cirkulationsskador muskel- och skelettskador Fig. 6 Diagram över vibrationsskador i hand/arm indelat efter andelen procent som har skador på nerver, blodcirkulation eller muskler och skelett. Erik Johansson, som arbetar på Arbetsmiljöverket anser att svårigheterna kring att få fram tydlig statistik över vibrationsskador och hur de uppstår orsakas av att den sortens skador kan ackumulera och blir ofta inte märkbara förrän efter flera års arbete (13). Stora individuella skillnader Risken att utveckla vita fingrar eller andra känselstörningar i händerna är mycket individuell. En del drabbas av vibrationsskador väldigt tidigt i sitt yrkesliv medan andra kan ha arbetat upp till 40 år innan symptom uppkommer. De neurologiska störningarna tycks vara de som uppträder först medan de cirkulationsproblemen blir mer framträdande i senare stadier av arbetslivet. Under åren 1991-1993 kunde handkirurgiska kliniken i Malmö konstatera tre symptomatiska grupper hos vibrationsexponerade arbetstagare med handbesvär. Grupperna 7

innefattade patienter med enbart neurologiska besvär (48 %), patienter med enbart cirkulatoriska besvär (20 %) samt patienter med både neurologiska- och cirkulatoriska besvär (32 %). De individuella skillnaderna beror förutom på variationer av verktyg, exponeringstid, daglig dos och antal år av exponering även på individuell benägenhet. Ergonomiska förhållanden och arbetsteknik är också faktorer som spelar in i uppkomsten av vibrationsskador (10). Kvinnor har lättare för att få vibrationsskador Kvinnor har lättare att drabbas av vibrationsskador än män och då nästan all forskning som gjorts inom området har utförts på män glöms kvinnorna inom vibrationsexponerade yrken bort (2) I en enkätstudie gjord av Sonya H Bylund gällande 374 kvinnor som anmält arbetsskada vållad av vibrationer i hand och arm visar resultaten bland annat att de kvinnliga tandläkarna visste att vibrationerna de utsätts för i arbetet kunde ge skador, medan de som arbetade inom trä- och metallindustrin inte kände till det. Studien visar även att kvinnornas skadeanmälningar många gånger inte godkänns som arbetsskador då de betraktas som typiska kvinnobesvär. Resultaten indikerar också att kvinnor kan få skador efter en kortare tid av exponering. Då det är svårt att skilja mellan vibrationsskador och belastningsskador kan dock den högre förekomsten av vibrationsskador också bero på att kvinnor ofta har mer monotona arbeten än män (2). Behandling Det finns idag ingen möjlighet att bota en etablerad vibrationsskada med hjälp av medicin eller kirurgi. Även om vibrationsexponering upphör blir den drabbade aldrig fullkomligt frisk då skadan oftast är irreversibel. Besvären kan dock lindras. Att upptäcka skadorna så tidigt som möjligt är därför av stor vikt så att förebyggande åtgärder kan sättas in för att förhindra vidare utvecklig av vibrationsskadan (1). Om vibrationsexponeringen stoppas förbättras prognosen för kärlskador ca 50% och för nervskador ca 10% på 10 år. Möjligheten till förbättring är dock beroende på skadornas omfattning. Omvänt gäller att skadorna riskeras att förvärras vid fortsatt vibrationsexponering Andra direktiv för att förbättra prognosen: Rökstopp, då nikotin har en negativ påverkan på Raynaud s syndrom (vita fingrar). Genom dämpande handtag på verktyg och instrument kan vibrationsöverföringen minskas. Det är även viktigt att anpassa handtagen efter handens storlek och styrka, i synnerhet för kvinnor. Användandet av skyddshandskar minskar vibrationsexpositionen. Detta är dock svårt i arbeten som kräver finmotorik och precision, såsom inom tandläkareyrket. Genom förbättrad arbetsergonomi och minskad stress kan onödig exponering minska. Förbättring av arbetssättet, genom att till exempel använda verktygen på rätt sätt kan minska överföringen av vibrationer till händer och armar. Val och underhåll av instrument är viktigt för att minska vibrationsabsorptionen. 8

Exempel på behandlingsmetoder som prövats är calciumantagonister, nitroglycerinsalva och sympatektomi. Dessa har dock inte haft någon större framgång (14). Karpaltunnelsyndrom är egentligen det enda vibrationsbesväret som faktiskt kan botas. Behandlingen sker oftast i samverkan med en sjukgymnast, kiropraktor, naprapat eller arbetsterapeut. Ibland räcker det med handledsstöd och vätskedrivande tabletter, men om ingenting hjälper kan det bli aktuellt med operation (15). Diagnos och prognos Beroende på vilket sorts vibrerande verktyg eller instrument som används blir spridningen av vibrationer i hand och arm olika omfattande. Frekvenser över 50Hz upptas framför allt i fingrarna och handen medan lägre frekvenser under 50 Hz sprids till handen och underarmen (10). Tyvärr finns det idag inget bra test för att diagnostisera vibrationsskador. De flesta diagnoserna ställs efter en noggrann medicinsk intervju/anamnes, där patienten bland annat får beskriva besvärens, typ, debut, varaktighet utbredning och samband med vibrationsexponering. Även allmänanamnesen är viktig för att klargöra om patienten har några tidigare sjukdomar, mediciner, tobaksbruk etc. Ofta ritas en smärtteckning där patienten får beskriva smärtans karaktär och lokalisation. Därefter inspekteras samt palperas perifer cirkulation, ledförändringar och muskelatrofier, för att sedan mäta patientens blodtryck. Vid osäker diagnos utförs ett neurologiskt status (vibrationssinne, muskelstyrka, koordination, smärtsinne, temperatursinne, senreflexer, beröring samt tecken på karpaltunnelsyndrom). En röntgenologisk undersökning bör dessutom göras för att utesluta t ex: cystor i handskelett, exostoser i senfästen och artros i handled. En fotografisk bild kan vara värdefull att visa upp om det handlar om vita fingrar eller andra makroskopiska förändringar för att enklare kunna diagnostisera och inte minst för att behålla och kunna jämföra vid uppföljande undersökning (16). Fig. 7 Diagnostisering av HAVS, dvs. Hand- armvibrationsskadesyndrom. 9

En alternativ mätmetod är att beräkna upptaget av vibrationsenergi, vilket bestäms genom att mäta den kraft och hastighet som påverkar kroppen. Metoden speglar risken för vibrationsskador bättre då man utöver vibrationsnivå och vibrationsfrekvens även tar hänsyn till personens gripkraft, kroppsstorlek och kroppsställning (5). Utdrag ur Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2005:6, Medicinska kontroller i arbetslivet (sid. 20-21): Arbete med vibrationsexponering Läkarundersökning 57 Regler om läkarundersökning gäller när det ställs krav på medicinsk kontroll i Arbetsmiljöverkets föreskrifter om vibrationer. 58 Läkarundersökning enligt 59 skall genomföras innan arbete med vibrationer som kräver läkarundersökning påbörjas för första gången. Har motsvarande undersökning ägt rum inom tolv månader före arbetets början behöver den dock inte upprepas. 59 Läkarundersökningen skall minst omfatta: yrkesanamnes, uppgift om tidigare sjukdomar, uppgift om läkemedelsanvändning och tobaksbruk, anamnes gällande vibrationsrelaterade symtom, deras debut, frekvens, allvarlighetsgrad, utbredning och relation till exponering. 60 Vid arbete som innebär exponering för vibrationer till hand och arm skall läkarundersökningen utöver vad som anges i 59 omfatta en riktad undersökning av kärl, hud och nerver i händer och armar samt muskuloskeletal undersökning av händer, armar, skuldror och nacke. Vid arbete som innebär exponering för helkroppsvibrationer skall läkarundersökningen, utöver vad som anges i 59, omfatta en riktad undersökning av ryggen. 61 Periodisk läkarundersökning med samma innehåll som 59 60 skall genomföras med högst tre års mellanrum efter det att vibrationsexponerat arbete påbörjats. Varannan periodisk undersökning, dock inte den första, får ersättas med en enklare hälsoundersökning eller ett frågeformulär avsett för screening av vibrationsskada. 62 Läkarundersökning enligt 59 och 60 skall också omfatta dem som vid hälsoundersökning eller i frågeformuläret enligt 61 visat tecken på vibrationsskada. Detsamma gäller dem som i annat sammanhang uppgett nya symtom eller visat tecken på vibrationsskada och anmält detta till arbetsgivaren. 7. Gränsvärden för vibrationer Arbetsmiljöverket har föreskrifter om gränsvärdena för hur mycket vibrationer man får utsättas för innan vibrationsexponeringen blir skadlig (se tabeller) (3). Om en anställd utsätts för en daglig vibrationsexponering som överskrider insatsvärdena måste arbetsgivaren göra vissa insatser. Gräsvärdena innebär den vibrationsexponering som man maximalt får utsättas för under en dag (3). 10

Exponeringsvärdena i tabell 1 och 2 avser daglig vibrationsexponering. Tabell 1 Insatsvärden Hand- och armvibrationer 2,5 m/s 2 Helkroppsvibrationer 0,5 m/s 2 Tabell 2 Gränsvärden Hand- och armvibrationer 5,0 m/s 2 Helkroppsvibrationer 1.1m/s 2 Det är viktigt att poängtera att skador på grund av vibration kan uppstå även om exponeringen underskrider ovanstående exponeringsvärden. Hur känslig man är för vibrationer och hur mottaglig man är att utveckla skador utgörs av individuella skillnader. Att exponeras för vibrationer under insatsvärdena är därför inte fullkomligt riskfritt (3). EU-perspektivet Europeiska unionen (EU) har skapat direktiv 2002/44/EG om arbetstagares risker i samband med exponering för vibrationer i arbetet. Direktiven redogör för minimikraven för arbetstagarnas säkerhet och hälsa och gäller alla EU:s medlemsländer, vilket gör Sverige tvunget att följa dessa direktiv i och med medlemskapet (3). Sverige har översatt dessa direktiv till svenska bestämmelser vilka innefattar: Minimikrav för skydd av anställda Krav som skall tillämpas på verksamheter där arbetstagare utsätts eller kan utsättas för risker till följd av mekanisk vibration på grund av sitt arbete Arbetsgivaren skall vid riskbedömning vara särskilt uppmärksam på alla effekter på hälsa och säkerhet för de arbetstagare som är utsatta för särskilda risker För hand- och armvibrationer gäller insatsvärden och gränsvärden normaliserat till en referensperiod på 8 timmar, 2,5 m/s2 respektive 5 m/s2 Arbetsgivaren skall införa åtgärder som skyddar arbetstagare mot risker som har samband med vibration på grund av deras inverkan på arbetstagarens hälsa och säkerhet, i synnerhet muskel-, skelett-, nerv- och kärlrelaterade skador Arbetsgivare är skyldig att göra hälsokontroller som har till syfte att förebygga och tidigt diagnostisera varje form av ohälsa till följd av exponering för mekaniska vibrationer 11

Medlemsstaterna ska sätta i kraft de lagar och andra författningar som är nödvändiga för att följa detta direktiv senast den 6 juli 2005 (17). Arbetsmiljöverkets regler Sedan den 1 juli 2005 finns det uppsatta föreskrifter från arbetsmiljöverket om vibrationer inom utsatta yrken och de nya regelverken för vibrationsutsatta arbetsplatser innefattar bland annat: Arbetsgivaren ska inspektera arbetsförhållanden och organisera arbetet för att på bästa sätt minska risken för vibrationsskador. Riskbedömningar ska utföras regelbundet. Arbetsgivaren ska se att personalen får information och utbildning i till exempel - resultat av riskbedömningar - arbetsrutiner för att minimera risker - hur skador kan upptäckas och man rapporterar dessa - när arbetstagaren har rätt till medicinska kontroller Arbetsgivaren ska erbjuda medicinsk kontroll om en arbetstagare utsätts för vibrationer som överstiger insatsvärdena, eller om skadliga hälsoeffekter kan misstänkas uppstå (3). De medicinska kontrollerna inkluderar en undersökning innan vibrationsexponering påbörjas, för att på så vis försök upptäcka personer som är extra känsliga för vibrationer och då kunna ge råd om ergonomi och arbetssätt för att minska skaderisken. Upprepade kontroller ska utföras minst var tredje år för att upptäcka tidiga tecken på skador och påtala dessa så att de inte förvärras eller drabbar andra på arbetsplatsen (8). Det är många arbetsgivare som idag inte känner till dessa regler, trots att de utsätter både sin personal och sig själva för skaderisk. Det påstås inte ha skett ett ökat antal läkarundersökningar sedan arbetsmiljöverket verkställde sin nya lag för vibrationsskadeprevention (18). Metod och material Litteraturstudie Vi samlade in fakta och information till grund för arbetet från böcker och internet. Det visade sig inte vara så lätt som vi trott då större delen av de böcker som fanns att tillgå inom området inte gav så mycket allmän information utan främst fördjupade sig i olika diagnoser och prognoser. Det var lättare att hitta bra fakta från internet, men även där fanns det relativt få bra informativa hemsidor. Svårast var det att få fram bra statistik kring vibrationsskador, särskilt angående yrkesgruppen tandläkare. Laboratorieundersökning Vi valde att göra ett laborationstest för att mäta vibrationsfrekvensen i vinkelstycken som används av dagens tandläkare. Tanken med det kliniska försöket var att efterlikna en vanlig 12

arbetssituation för tandläkare och mäta vilka vibrationsfrekvenser de utsätts för i sitt dagliga arbete. Inför laborationsförsöket läste vi på om vibrationsskador med hjälp av litteratur, faktabroschyrer, internet och artiklar samt diskuterade våra frågor med sakkunniga inom området såsom Roland Andersson, teknisk doktor i industriell ergonomi och professor i innovationsteknik, Bjarne Jansson, professor i socialmedicin på KI och Lena Ytterberg från företaget Vibrosense. Mätinstrumentet vi använde vid vår undersökning var en integrerande vibrationsmätare av fabrikatet Bruel och Kjaer, typ 2513. Uniten var av märket Adec och vinkelstyckena av modell Bien Air. Till detta användes ett rundborr, ett brett använt borr som allmänt sett rekommenderas vid excavering. Med hjälp av ett avancerat mätinstrument registrerades frekvensen av de vibrationer som vinkelstyckena gav ifrån sig och som därmed sprids till fingrar och händer. Mätsensorn placerades på en punkt på ovansidan av ett lågvarvsvikelstycke kring det grepp tandläkare vanligtvis placerar sina fingrar vid borrning (liknande penngrepp ). Vibrationer mättes vid lätt- respektive hårt tryck. Vi mätte sedan på samma sätt vibrationsfrekvenserna vid användning av ett highspeedvinkelstycke. Vibrationsmätaren registrerade endast frekvenser över de skadliga värdena. Fig. 8 Bruel och Kjaer, typ 2513 För att uppnå likhet med verkliga livet, borrade vi vid vibrationsmätningen i tre olika sorters tänder (homo sapiens) fastsatta i en hårdgipsplatta. Dessa tänder bestod av en molartand, en premolartand och en insiciv. Vid registreringen borrades det på många olika ställen på tänderna för att få så pålitliga värden som möjligt. Tidigare nämnda Roland Andersson (som även fungerat som en av våra handledare) var med vid uppmätningarna. Som bland annat teknisk doktor i industriell ergonomi har han en gedigen bakgrund inom vibrationsapparatur med tillhörande kunskaper kring beräkningar och dylikt. Med sensorn på plats påbörjades borrning i samtliga tänder som satt stadigt fast i hårdgipset mot en stabil yta. Vibrationsvärdena fördes in i en tabell. Enkätstudie För att undersöka hur vanligt det är med vibrationsbesvär hos svenska tandläkare valde vi att göra en enkätundersökning (se bilaga 1). Enkäten delades både ut i pappersform direkt till kliniker i Stockholm samt mailades ut randomiserat till yrkesverksamma inom folktandvården samt privata tandläkare. Detta för att få ett mer pålitligt resultat som inkluderar olika grupper av tandläkare, såsom: kvinnor/män antal yrkesverksamma år 13

tandläkare från olika delar av Sverige Vid sammanställning av enkätformulären valde vi att göra frågeställningen kort och koncis. Anledningen till detta var att vi ville att så många som möjligt skulle kunna ta sig tid att svara. Genom att göra frågorna enkla och föra in kryss-alternativ kunde vi få direkta svar och undvika missförstånd. Enkäten rymdes på ett A4 papper. Längst ned på enkätformuläret valde vi att ta med information från Arbetsmiljöverket gällande regler för vibrationsutsatta arbetsplatser. Detta på grund av vår enkätfråga om huruvida information angående vibrationsskador erhållits av arbetsgivaren eller ej. Genom att bifoga dessa föreskrifter från arbetsmiljöverket i slutet av enkäten ges den svarande information om vilka krav som ställs på arbetsgivaren och kan därmed avgöra om dessa känns bekanta. Det vill säga om information har fåtts eller inte. Utöver frågorna angående vibrationsexponering och eventuella skador ville vi veta kön samt antal yrkesverksamma år hos de svarande. En ungefärlig procentuell uppdelning mellan användandet av lågvarvs- respektive högvarvsvinkelstycke var också av intresse för att sedan kunna jämföra svaren med eventuella skador som uppkommit Genom våra frågor rörande antal timmar per dag som vinkelstycken är i användning samt arbetsdagar per vecka ville vi se om ytterligare samband fanns. Därefter berörde enkätfrågorna eventuella upplevda besvär eller smärtor i hand, handled eller arm. Ifall besvär hade upplevts bads tandläkarna svara på ett antal följdfrågor angående skadan. Härigenom hade vi genom enkätformuläret fångat upp intresset av berörda. Följdfrågorna berörde hur besvären yttrats och upplevts av svarande. Därefter var det av intresse att få reda på om besvären lett till nedsatt arbetspåverkan alternativt sjukskrivning samt om den drabbade hade anmält besvären som arbetsskada. Bjarne Jansson hade sedan tidigare sammanställt en rapport där man kunde utläsa att tandläkare inte anmälde skador orsakade av vibrationsexponering i lika hög mån som andra yrkesgrupper. Därför var denna enkätfråga av intresse för oss. Resultat Laborationsundersökning Lätt tryck på tand Hårt tryck på tand 3,16m/s2 5,62m/s2 Mätutrustningens sensor var vid mätningen placerad på ovansidan av vinkelstycket. Oavsett vilka av de tre tänderna vi borrade i eller var på tänderna vi borrade blev värdena nästintill identiska. Vid resultaten i tabellen ovan användes lågvarvsvinkelstycke. Vid mätning med högvarvsvinkelstycke registrerades inte värdena av utrustningen då de låg under gränsvärdet för skadlig vibrationsexponering. 14

Enkätstudie En enkätstudie, som var randomiserad, skickades ut till mer än 200 tandläkare inom både den privata och den kommunala sektorn i Sverige. Eftersom alla inte svarade i tid valde vi att stoppa insamling efter de första 100 svaren. Enkäten bestod av frågor angående vibrationsskador inom yrket. Antal män som deltog: 48 Antal kvinnor som deltog: 52 Antal personer 1. Hur länge har du tjänstgjort som tandläkare? 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0-10 10-20, 20-30 30-40 År Man Kvinna 15

antal personer 2. Hur ofta använder du högvarvsvinkelstycket i % jämfört med lågvarvsvinkelstycket? 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-20 20-40 40-60 60-80 80-100 % Man Kvinna 3. Hur ofta använder du lågvarvsvinkelstycket i % jämfört med högvarvsvinkelstycket? 25 antal personer 20 15 10 5 Man Kvinna 0 0-20 20-40 40-60 60-80 80-100 % 16

4. Hur många timmar per dag används vinkelstyckena? 30 25 Man Kvinna % 20 15 10 5 0 >10min >30min >1h >4h timmar/dag 5. Hur många dagar per vecka används vinkelstyckena? % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1-3, 3-6, dagar/vecka Man Kvinna 17

6. Har besvär uppkommit i hand/handled/arm? 35 30 25 Man Kvinna % 20 15 10 5 0 Ja Nej Vet ej 12 10 7. Om ja i fråga 6, vilken typ av besvär? Man Kvinna 8 antal personer 6 4 2 0 Kramp Irritation Svaghetskänsla Domning Känsla av vibrationsbesvär 18

8. Om ja i fråga 6, hur har besvären upplevts? antal personer 12 10 8 6 4 2 Man Kvinna 0 Mkt allvarligt Allvarligt Märkbart Ej allvarligt % 16 14 12 10 8 6 4 2 0 9. Om ja i fråga 6, har besvären lett till sjukskrivning alt. nedsatt arbetspåverkan? Ja Nej Vet ej Man Kvinna 19

10. Om ja på fråga 6, har besvären anmälts? 25 20 Man Kvinna antal personer 15 10 5 0 Ja Nej Vet ej 11. Har du fått information av din arbetsgivare om vibrationsskador? antal personer 30 25 20 15 10 5 Man Kvinna 0 Ja Nej Vet ej 20

12. Hur många av de som har smärta/besvär har fått information om vibrationskador av sin arbetsgivare? antal personer 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Ja Nej Vet ej man/kvinna Diskussion Laborationsundersökningen Med vårt laborationsförsök ville vi se huruvida frekvensen av vibrationer skilde sig mellan högvarvsvinkelstycke samt lågvarvsvinkelstycke. Med den vibrationsmätare som användes vid försöket kunde som tidigare nämnts enbart de potentiellt skadliga frekvenserna läsas av. Detta ledde till att man vid användning av högvarvsvinkelstycket inte fick något värde på displayen av den anledningen att frekvensen av vibrationerna som härrörde härifrån låg under potentiellt ansett skadligt värde. Vibrationerna som blev avgivna tycktes lika på de tre ställen som vibrationssensorn fästes till. Det bör alltså inte ha påverkat resultatet något särskilt. De värden vi dock kom upp i vid användning av lågvarvsvinkelstycke vid borrning av emalj var dock högre än väntat. Båda värdena (lätt tryck samt hårt tryck) nådde över gränsvärdet. Meningen är inte att man skall borra i emalj med lågvarvsvinkelstycke vilket tillverkare såväl som utbildning inom Odontologi gjort klart för yrkesverksamma. Ändock var det intressant att se att det är väldigt höga frekvenser man kan komma upp i. Dessa frekvenser är direkt ansett som skadliga för kapillärerna. Kanske bör tandläkare upplysas mer om detta. I synnerhet att man med hårt tryck mot emalj med borr på lågvarvsvinkelstycke kommer upp i ett direkt skadligt värde på 5,62 m/s2. Även med lätt tryck mot emalj under samma förutsättning kommer man upp i ett värde (3,16 m/s2) som ligger ovan insatsvärdet vilket betyder att arbetsgivaren bör göra insats för att minska framtida potentiella skador. De tänder vi borrade i satt i hårdgipsplatta. Detta skulle kunna bidra med resonans som skiljer sig från tänder i människa. 21

De bolag som tillverkar vinkelstycken är noga med att poängtera att deras vinkelstycken avger mindre vibrationer än skadligt. Det vill säga, de ligger inom ett oskadligt frekvensavgivande vid korrekt användande. Samtidigt drabbas så pass många yrkesverksamma av skador att man inte kan blunda för att någonting uppenbart inte ligger rätt till. Antingen är de värden som finns angivna som standardvärden för tillåten/rekommenderad frekvens inte riktiga eller så används inte vinkelstyckena helt korrekt. Kanske rör det sig om en kombination. I och med att skador visar sig så pass sent är det viktigt att snabbt kunna lokalisera när skador är på väg. Som yrkesverksam kommer man även om det inte rör sig om lång tid möjligtvis åt emalj eller övrig hård vävnad/materiel och efter sammanlagt många tillfällen (efter flertalet år) så börjar känslighet utvecklas som så småningom blir till mer kännbara besvär. Många bäckar små helt enkelt. Det finns utrustning som kan läsa av känslighet samt temperatur i fingrar. Dessa värden kan man därefter jämföra vid kontroll senare efter användande av vibrationsavgivande handhållen utrustning. Kanske bör man införa obligatorisk kontroll varje år för alla som är verksamma inom ett vibrationsexponerande yrke. Kontroll av både höger och vänster hand så att korrekta jämförelser kan fås skulle kunna vara av värde i dessa fall. På detta vis kan man få mer kunskap rörande detta problem. Med hjälp av intervjuer bland drabbade eller bland de som tycks vara på väg att drabbas av vita fingrar skulle man kunna följa upp och se arbetsmönster och dylikt. Något som är mycket populärt bland yrkesverksamma är uppväxlade lågvarvsvinkelstycken. Dessa frågade vi inte om i enkäten. Beroende på hur dessa används kan givetvis också vara intressant inför en eventuell större utredning i framtiden. Att använda dessa istället för de starkare och mer avverkande högvarvsvinkelstyckena bör inte vara lika bra ur vibrationssynpunkt gällande borrning av emalj och hårdare metaller. De bör dock vara att föredra framför lågvarvsvinkelstycken ur vibrationssynpunkt. Enkätstudien Något som är direkt iögonfallande är den höga andel yrkesverksamma som fått besvär i handled, hand eller arm. Detta bör ju givetvis inte vara särskilt förvånansvärt eftersom man inom yrkesgruppen varje dag arbetar med framförallt en hand som man med vibrerande vinkelstycke på olika sätt belastar med tryck. Därpå ser man att besvären yttrar sig på olika sätt men oftast i form av domningar och kramp som vi tidigare nämnt är typiska symptom för vibrationsskador. Kvinnor tycks mest drabbade generellt om man ser till de svarande som upplevt besvär. Inom mer mansdominerade yrken skulle dessa siffror inte förvåna en då verktygen som då används ofta inte är anpassade till kvinnor och på så sätt gör att kvinnor lättare får vibrationsorsakade besvär. Men då tandläkaryrket i Sverige inte är ett tydligt mansdominerat yrke samt att instrumenten (vinkelstycken) är vare sig särskilt tunga eller otympliga kan man undra varför det verkar som kvinnor har lättare att få besvär. Tidigare forskning som presenterats i arbetet har också påvisat att kvinnor har lättare att drabbas av vibrationsskador. Vad beror detta på? Kan det vara så att män helt enkelt står ut med mer smärta/besvär eller ignorerar besvären i längre utsträckning? Kan anatomiska skillnader i händernas och armarnas blodkärl, nerver, muskler och ben vara anledningen? I diagrammen gällande frågorna om vilket vinkelstycke man använder mest frekvent visade det sig att högvarvsvinkelstycket används i större utsträckning. Nästan ingen av de svarande 22

använder lågvarvsvinkelstycket mer än högvarvsvinkelstycket. En intressant aspekt är att se huruvida de besvär som man upplever skulle kunna minska eller i alla fall hindra skadans utveckling vid större användning av högvarvsvinkelstycke kontra lågvarvsvinkelstycke. Då resultaten i labbstudien visade att highspeed-vinkelstycket inte kom upp i värdena för de farliga vibrationsfrekvenserna men lågvarvsvinkelstycket gjorde skulle det vara intressant att veta om detta är någonting tandläkare i Sverige vet om. Om de fick reda på det skulle det leda till ett minskat användande av lågvarvsvinkelstycken? Hade detta i sin tur tvingat tillverkarna att producera lågvarvsvinkelstycken som är bättre ur skadesynpunkt? Samtidigt bevisar vi i vårt labbtest bara resultaten från en modell av lågvarv- respektive högvarvsvinkelstycke och representerar därmed inte alla vinkelstycken på marknaden. Det skulle vara intressant att göra vidare tester på flertalet av det idag vanligast använda vinkelstyckena bland Sveriges tandläkare för att utgöra vilka som är bättre respektive sämre ur skadesynpunkt. Någonting vi förundrades över var att även om majoriteten av dem som svarade att de hade besvär ansåg dessa vara måttliga var det inte fler som svarade att detta hade lett till nedsatt arbetspåverkan. Det känns naturligt att om man har måttliga besvär i fingrar och händer borde detta ge en större påverkan på ens arbetsförmåga. Är dessa personer medvetna om att besvären kommer bli värre med åren och kan leda till stora problem i arbetet och i vardagen? Om de hade fått reda på detta har det förändrat någonting? Man skulle också vilja veta om de personer som svarade att besvären hade lett till nedsatt arbetsförmåga har tittat sig om efter andra jobb då det enda sättet att hindra skadorna från att förvärras är att sluta utsätta sig för vibrationsexponeringen. Vi fick en intressant kommentar från en kvinna som hade besvär. Hon ansåg att alla yrken förr eller senare gav något sorts problem eller åkomma och att tandläkaryrket inte heller var något undantag. Kanske har hon en poäng. Att sitta framför en datorskärm hela dagarna kan ge problem med synen. Ett stillasittande eller tungt arbete kan ge problem i nacke och rygg och ett tråkigt arbete kan göra en person nedstämd och deprimerad. Vi tror att problemet med vibrationsskador inom tandläkaryrket är att de inte riktigt tas på allvar utan att det många gånger läggs mer vikt på hur besvär i nacke och rygg ska kunna undvikas. Eller kan det vara så att man lättare blundar för risken för vibrationsskador då vibrationsexponering är ett måste för att kunna utöva sitt yrke som tandläkare. Vidare kan man utläsa att i de fall besvär upplevts så har de flesta ändå valt att inte anmäla det. Vad detta i sin tur kan bero på kan diskuteras. Beror det på ren lathet eller anser man inte skadan så pass allvarlig att den behövs anmälas? Antagligen är båda svaren troliga alternativ. Man kan även fråga sig om det är någon skillnad i anmälningsbenägenhet mellan privata och offentligt anställa tandläkare. Kanske känner man som offentligt anställd ett större stöd bakom sig som gör att man väljer att anmäla skadan. Privatanställda och speciellt tandläkare med egna kliniker kanske har större press på sig att prestera och ignorerar kanske besvären i större utsträckning, vilket leder till färre anmälningar. De flesta som deltog i enkätundersökningen kände till arbetsmiljöverkets regler för vibrationsutsatta arbetsplatser men samtidigt var det e oroväckande stor del som inte kände till dem. För man samman gruppen som inte känner till det med den gruppen som svarade vet ej så rör det sig i runda drag om nästan hälften av de svarande. Vi hoppas att detta väckte funderingar hos dem som inte hade fått någon information av sin arbetsgivare och att dessa personer ser till att uppdatera sig inom området. En självklar fråga som uppkom vid sammanställningen av resultaten var huruvida arbetsgivarna själva är medvetna om sina skyldigheter gällande att ge information med mera kring risken för vibrationsskador? Finns det de arbetsgivare som aktivt väljer att inte informera för att inte skapa oro bland sina arbetare? Att information om riskerna för vibrationsorsakade arbetsskador når ut till utsatta 23

arbetstagare är ett måste för att högre krav ska ställas på tillverkarna. På så sätt kan bättre instrument utvecklas och vibrationsskador minska. För att kunna få lära sig mer om denna skada så är det viktigt att få information om risken samt att tidigt kunna få hjälp med att kunna se hur man skulle kunna minska risken för framtida större besvär. I synnerhet eftersom detta besvär ofta kommer smygande och blir ett allt större problem efter ett antal år inom yrket Slutsats Den hypotes vi tidigare ställt tycks stämma. Att långvarigt bruk av vibrationsexponerade instrument leder till besvär hos tandläkare i Sverige visar sig tydligt i både tidigare forskning och i vår enkätstudie. Resultaten förstärks av att laborationstestet visade farligt höga vibrationsvärden vid användande av lågvarvsvinkelstycket. Ett sätt att komma ifrån detta eller i vart fall upptäcka risker i god tid vore att göra regelbundna tester av yrkesverksammas händer en gång per år. Genom mätning av sensibilitet samt temperaturkänslighet vilket är indikatorer för föreliggande risk av utveckling av Raynaud s syndrom kan man upptäcka personer som är i farozonen i god tid genom att varje år jämföra de värden som finns registrerade sedan tidigare. Det måste ställas högre krav på dagens arbetsgivare på vibrationsutsatta arbetsplatser för att de regler som finns uppsatta ska följas. Kanske bör stickprov göras på dessa arbetsplatser för att kontrollera att information ges och eventuella åtgärder utförs korrekt. Trots att det är på arbetsgivarens ansvar verkar det tyvärr på många arbetsplatser vara arbetarna som själva måste uppdatera sig. Samtidigt är det arbetstagarens ansvar att ställa krav. Att information kring vibrationsskador når ut till berörande är ett måste för att i kunna få upp intresset och kunna stimulera forskning inom området. Ett större medvetande ställer automatiskt högre krav på tillverkarna vilket tvingar fram bättre och skonsammare instrument. Då vibrationsskador idag är både väl känt och vanligt förekommande bör problemen uppmärksammas i större utsträckning för att i framtiden kunna minska besvären. Det bör dock nämnas att diskussioner kring området blivit allt fler de senaste tio åren, tack vare EU:s regler gällande vibrationsexponerade yrken. Då Sverige har tvingats införa reglera har ämnet automatiskt blivit mer uppmärksammat. Utifrån vår enkätundersökning kan man dra slutsatsen att vibrationsskador verkligen är ett problem bland tandläkare i Sverige och mer forskning och upplysning är ett måste för våra framtida generationer. 24

Ett stort tack till Malin Ernberg och Roland Andersson som stöttat och väglett oss genom hela arbetsperioden. Referenser 1. Lundberg, Göran. Vibrationsskador i handen. MAS, 2004. 2. Zeidler, Krister. Kvinnor får lättare vibrationsskador. Arbetslivet, artikelnr: 2175. 2004. Tillgänglig på http://www.prevent.se/arbetsliv/artiklar/artikel.asp?id=2175 (2004-05-13). 3. Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2005:15. Vibrationer. Sid 9,10, 15, 16, 21. 4. Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2005:6. Medicinska kontroller i arbetslivet. 5. Bylund H, Sonya. Skador och besvär av vibrationer en jämförelse mellan kvinnor och män. Arbetslivsinstitutet.1998. Tillgänglig på https://gupea.ub.gu.se/dspace/bitstream/2077/4177/1/ah1998_26.pdf 6. Folkhälsoguiden faktablad. Hand- och armvibrationer. Tillgänglig på http://www.folkhalsoguiden.se/informationsmaterial.aspx?id=2068 7. Levin Nielsen, Steen. Provocation and characterization of Raynaud`s vasospastic Phenomenon. Köpenhamn, 1981. Sid 6. 8. Rehfisch, Pia, Wålinder, Robert. ABC om vibrationsskador. Läkartidningen. Uppsala, 2009. Tillgänglig på http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=11343 (2009-02-10) 9. D. Cooke, Ernest. Raynaud s Syndrome. London, 1991. Sid 154. 10. Lundborg, Göran. Vibrerande verktyg kan ge känselstörningar. Läkartidningen. UMAS, 1996. Tillgänglig på http://ltarkiv.lakartidningen.se/1996/temp/pda12571.pdf 11. Sjukvårdsrådgivningen. Karpaltunnelsyndrom / Vad beror det på?. 2008 Tillgänglig på http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?categoryid=26324 (2008-03-20) 12. Bengtsson, Börje. Sollenberg, Margareta. Vibrationer. Arbetsmiljöverket, 2005. Tillgänglig på http://www.av.se/dokument/statistik/sf/sf2005_03.pdf 13. Olsson, Susanna. Bristande kunskap om vibrationsskador. Byggvärlden, 2009. Tilllgänglig på http://www.byggvarlden.se/arbetsmarknad/article515632.ece (2009-02-16) 14. Wållinder, Robert. Vibrationsskador. Arbets- och miljömedicin, 2006 Tillgänglig på http://www.medsci.uu.se/occmed/webkurs/pdf/vibrationsskador.pdf 25

15. Sjukvårdsrådgivningen. Karpaltunnelsyndrom / Översikt. 2008 Tillgänglig på http://www.sjukvardsradgivningen.se/allakapitel.asp?categoryid=26323 &AllChap=True (2008-03-20) 16. Rehfisch, Pia, Wålinder, Robert. ABC om vibrationsskador. Läkartidningen. Uppsala, 2009. Tillgänglig på www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/11343/lkt0907s439_442.pdf 17. VibroSense Meter, broschyr. EU-direktiven 2002/44/EG. Tillgänglig på http://www.vibrosense.eu/uploads/vibrosensemeterfolder_sv.pdf 18. Olsson, Susanna. Fortfarande allt för få vibrationsundersökningar. 2009 Tillgänglig på http://www.arbetarskydd.se/nyheter/halsa/article515840.ece (2009-02-16) EU-DIREKTIV 2002/44/EG Bildreferenser Fig. 1: http://hemljuvahem-helena.blogspot.com/2008/05/fredagsmys-och-vita-fingrar.html Fig. 2: http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=11343 Fig. 3: http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=11343 Fig. 4: D. Cooke, Ernest. Raynaud s Syndrome. London, 1991. Sid 154. Fig. 5: http://www.1177.se/sjd_fordjupning.asp?imageid=2642&articleid=113149 &PlaceHolder=2 Fig. 6: http://www.av.se/dokument/statistik/sf/sf2005_03.pdf Fig. 7: http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=11343 Fig. 8: http:// www.torontosurplus.com/tes/data5182.jpg 26

Bilaga 1 VIBRATIONSSKADOR INOM TANDVÅRDEN Kön: Antal verksamma år som tandläkare: 1. Hur ofta använder Du lågvarvborr- resp. högvarvsborr vid vinkelstycksanvändning uppskattningsvis i % -uppdelning? Lågvarv: % Högvarv: % 2. Hur många timmar/dag använder Du lågvarv- eller högvarvsborr, ungefär? (Behåll ditt svar, radera de andra svaren) Mer än 10 min Mer än 30 min mer än 1 timme mer än 4 timmar 3. Hur många dagar/vecka använder Du lågvarv- eller högvarvsborr, ungefär? (Behåll ditt svar, radera de andra svaren) 1-3 dagar 3-6 dagar 4. Har smärta eller andra besvär uppkommit i hand/handled/arm? (Behåll ditt svar, radera de andra svaren) JA NEJ VET EJ 5. Om JA på föregående fråga, vilken typ av besvär? (Behåll ditt svar, radera de andra svaren) Kramp Irritation Svaghetskänsla domningar Känsla av vibrationsbesvär 6. Om Ja på fråga 4, har besvären/smärtan upplevts som: (Behåll ditt svar, radera de andra svaren) Mycket allvarlig Allvarlig Märkbar Ej Allvarlig 7. Om JA på fråga 4, har besvären/smärtan påverkat Dig i sådan mån att det lett till sjukskrivning alternativt nedsatt arbetsförmåga (dvs. fler pauser, långsammare tempo, ändrat arbetssätt m.m.)? (Behåll ditt svar, radera de andra svaren) JA NEJ VET EJ 8. Om JA på fråga 4, har besvär i hand/handled/arm anmälts som skada? (Behåll ditt svar, radera de andra svaren) JA NEJ VET EJ 9. Har du fått information av din arbetsgivare om vibrationsskador inom tandvården (se nedan)? (Behåll ditt svar, radera de andra svaren) JA NEJ VET EJ Fakta / Regelverken för vibrationsutsatta arbetsplatser Arbetsgivaren ska undersöka arbetsplatsförhållanden och planera arbetet för att minska risken för vibrationsskador. Riskbedömningar ska genomföras regelbundet. 27