Seminarier eller Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset VT 2012 2012-02-16
Allergi/allmänt 1. Love 9 år har allergiska besvär sedan flera år. Han har positiv Immuno Cap och pricktest mot pälsdjur. Han reagerar då med eksem och astma. Han har höjt total-ige. Han brukar också reagera vid kall och fuktig väderlek med hosta och ökande andningsbesvär. Båda hans föräldrar har allergi hans pappa i form av hösnuva och mamma hade besvärligt eksem som liten. a) Vad avspeglar allergen specifikt IgE (Immuno Cap) och pricktest? Vilken signifikans har total-ige? Varför reagerar Love vid kall och fuktig väderlek? b) Hur bedömer du Loves andningsbesvär? Akut handläggning! 2. En mamma träffar dig som barnläkare på BVC. Hennes barn är 2 månader och hon har många funderingar kring vaccinationer. a) Hon undrar vilka vaccinationer som hennes barn ska få under barnaåren? Vilka sjukdomar vaccinerar man mot? b) Hon har hört talas om att det finns levande vaccin resp avdödade, hon undrar vad skillnaden är och vilka vaccin tillhör vilken grupp? c) Förklara för resp sjukdom skälet/skälen till varför vi vaccinerar? 3. Julia 15 mån kommer på extrabesök på BVC pga att sköterskan oroar sig för hennes hälsotillstånd. Julia är första barnet till ensamstående mor. Mamma har tidigare haft psykiska problem och är enligt BVC-sköterskan socialt isolerad, varken mor eller barn har någon kontakt med flickans pappa. Födelsevikt 2 910 g, ammades helt de första nio månaderna, därefter successiv introduktion av smakportioner av grönsaks- och fruktpuré utan större succé. Haft en del smärre förkylningar men aldrig behövt sjukhusvård. I kostanamnes framkommer att flickan mestadels ammas fortfarande. Hon äter små portioner av gröt, pannkaka och frukt. Normal avföring, inga kräkningar. I status magerlagd men i ö normala proportioner. Flickan är lättundersökt, vill gärna sitta i ditt knä och undersöka ditt stetoskop. Mamma tycker att flickan mår bra. Hon har nyligen haft en förkylning och ätit lite sämre då men nu hoppas mamma att aptiten ska bli bättre. Handläggning! 4. Sigrid 2 år har haft upprepade infektioner sedan dagisstarten vid 13 mån ålder: två öroninflammationer, en lunginflammation och en maginfluensa och ständigt återkommande förkylningar. Mor har varit tvungen att vara hemma från sitt arbete ofta och har nu varslats om uppsägning. Hon undrar nu om hon inte kan få vårdbidrag pga flickans infektionskänslighet. Hur värderar man infektionskänslighet hos ett barn? 2 (19)
5. Pamela, 14 månader, kommer akut på förmiddagen med båda föräldrarna för andningsbesvär med hosta och pip i bröstet. Aldrig haft liknande förut, men har hostat långa perioder efter förkylningar. Nu började det inatt och då fick hon lite av storasysters astmamedicin och somnade, men nu på morgonen är det värre igen. Det piper och rosslar och låter förskräckligt om andningen, som om hon skulle kvävas vilken sekund som helst. Dock har hon på morgonen ätit gröt med god aptit ( stänkt ner hela köket som vanligt ) och verkar inte så sjuk egentligen. Var förkyld i förra veckan och hade feber ett par dagar, men skulle egentligen ha fortsatt invänjningen på dagis idag. Vid undersökning: Afebril. Glad, pigg och intresserad men piper i bröstet och torrhostar, lätta intercostala indragningar, ingen cyanos eller lufthunger. Andningsfrekv 42/min. Rikligt med sibilanta ronchi. a) Diagnos/vad kallar man detta? b) Vilken behandling kan bli aktuell? 1) närmaste dygnet 2) närmaste månaderna c) Prognosen på sikt? 6. På akutmott söker en mor med sin dotter, 18 mån gammal, pga hosta. Det framkommer att barnet sedan 1 mån ålder haft upprepade otiter och nästan ständigt slemmig hosta. Hon har nu åter blivit värre och mamma tycker att barnet är magert men att det inte är så konstigt, eftersom hon alltid varit förkyld. Handläggning! 7. Baltazar 10 år inkommer akut p g a feber och hosta. Han insjuknade för 4 dygn sedan med feber som fortsatt 39-40 grader, klagar nu över huvudvärk och intensiv hosta. Vid undersökningen sitter han på britsen, högfebril 40 o ger god kontakt och har fin färg. Måttlig hosta. Lätt rodnad i svalget, körtlar ua, lungor auskulteras med lätta krepitationer basalt bilat, buk mjuk. Bedömning, utredning, behandling! 8. Vilka är de kliniskt relevanta symptomen på pneumoni hos små barn? Hur sker utredning och uppföljning vid pneumoni? 9. 4 år gammal flicka som söker med sin pappa på vårdcentralen pga att hon för två dagar sedan blivit svullen kring ögonen. Föräldrarna tolkade symtomen som allergi eftersom mamma i familjen har hösnuva. Nu har dock flickan blivit svullen om ben och fötter också, så det blir märken efter skorna. Handläggning! 3 (19)
10. En pappa söker akutmott i februari med Måns 2 månader som smittats av 5-årige broderns förkylning. Måns har tidigare varit frisk, normal grav och partus. Måns är trött, sover mer än vanligt och äter bara en kort stund från bröstet. Viktuppgång 75 g sedan 10 dgr. Han insjuknade för en dryg vecka sedan och har de senaste dagarna även börjat hosta. Inatt hostade han ordentligt vid några tillfällen och blev vid ett tillfälle blek och tagen efteråt, mamma skakade honom och då kom han igång med normal andning igen. Vid undersökning ser du att Måns är rejält snorig och du hör att det rosslar i bröstet då han andas. Vid auskultation av lungorna hörs en hel del grova slembiljud och fortledda biljud från övre luftvägar. Temp 38.2. a) Bedömning och handläggning! b) Vilka faktorer är viktigast i anamnesen och status för att bedöma graden av barnets besvär? c) Diskutera kring inläggningskriterier. 11. Pappan till Elsa 1½ år gammal ringer dig på jouren och berättar att flickan suttit och byggt LEGO med sin 5-årige storebror. "Plötsligt låg hon på golvet alldeles blå i ansiktet" enligt far. Han skakade liv i henne. Efter någon minut verkade hon alldeles återställd och helt opåverkad. Hur handlägger du? 12. 3-årig pojke som inkommer med ambulans till akutmottagningen. Plötsligt vaknat på natten med skällande hosta och andningsbesvär. Förbättrad under ambulanstransporten, saturation 96%. Vid ankomsten inspiratorisk stridor. Bedömning, handläggning? 13. Nämn viktiga agens att ha i åtanke vid akut nedre luftvägsinfektion dvs hosta, ofta andningspåverkan, oftast feber och avgränsade pneumoniska eller utbredda infiltrat, av sannolikt infektiös orsak, vid åldrarna 5 dagar 2 månader 9 månader 4 år 12-år 14. En 4-årig gosse söker med far p g a eksem. Allergiker finns i släkten. Gossen har sedan 2 år haft klåda och böjveckseksem. Kortisonsalva hjälper ngt men föräldrarna är oroliga för biverkningar av denna och vill ha en allergiutredning. Du finner ett sönderrivet eksem i böjvecken men också lite på klinkorna och runt handlederna. I armbågsvecken är det lite infekterat. När är allergiutredning indicerat vid eksem? Vilken utredning görs i så fall? Hur bör ovanstående eksem behandlas? 4 (19)
Gastro/allmänt Moment Utveckling, Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset 1. Oskar 10 år kommer på remiss från husläkare. Han är normal lång och normalviktig, trivs bra i skolan och tränar idrott 3 ggr/vecka, bor med biologiska föräldrar och 2 yngre syskon i en villa. Hans problem är att han dagligen har större eller mindre mängder avföring i underbyxorna när han kommer hem från skolan. Ofta förnekar han det som är uppenbart för mor som kortat ner arbetstid för att kunna vara hemma när Oskar kommer från skolan. I rutinundersökning finner du inget anmärkningsvärt. Frågor: vad innehåller ditt rutinstatus med tanke på pojkens besvär? Vilka vanliga och mindre vanliga diagnoser överväger du och vilka frågor och undersökningar anser du vara befogade vid detta första läkarbesök. 2. Följande sjukhistoria får du som nyanställd på SOS, jourupplysningen, telefonrådgivningen: Kristoffer 10 månader har sedan ett dygn haft kräkningar och sedan 6 timmar haft vattentunna diarréer. Mormor föreslog att han skulle dricka te och rostat bröd. Han tar dock inte emot något. Han har hög feber och verkar lite medtagen. Urinen är mörk. Diarréerna kommer ca var 20:e minut men är inte så voluminösa längre. En kusin till modern har föreslagit banan och avslagen Cocacola men det verkar inte hjälpa. Det luktar aceton ur munnen. a) Vilka råd ger du mor? b) Vilka bakterier respektive virus ser man vanligen hos barn med gastroenterit, vad karaktäriserar de olika agens? c) Om denne gosse kommer in på akuten - ordinera vätskebehandling (typ av vätska, ev tillsatser, administrationssätt, volym, administrationstid) d) Vilka allmänna kostråd tycker du att man kan ge till barn med gastroenteriter? När kan man byta från SEMPER VÄTSKEERSÄTTNING till majsvälling under en gastroenterits förlopp? 3. Emma, ammad i 2½ månad, har för första gången matats med modersmjölksersättning, Sempers BabySemp I. 20 minuter efter matning på nappflaska verkar Emma olycklig. Hon vrider sig, skriker och för upp benen mot magen, 10 minuter senare kräks hon. Vad kan detta bero på? Handläggnuing? 5 (19)
4. Hertha 4 år kommer till barnläkarmottagningen med mor pga återkommande buksmärtor sedan mer än ett år. Graviditet och partus var ua, FV 2.9 kg. Hon ammades fullt till 4 mån ålder, fick sedan sedvanlig introduktion av andra födoämnen och vid 1 års ålder las amningen ner helt. Familjen med mor och äldre bror håller normalkost, vilket man också gör på förskolan. Hon har buksmärtor var och varannan dag, ibland kortvarigt 5-10 min ibland längre under 1-2 timmar, Ofta kurar hon ihop sig, vill sluta leka eller annan aktivitet, vill inte vara uppe och gå eller vara ute, utan föredrar ligga till sängs. Ibland klagar hon över kräksmak i munnen, Hon är dag och nattorr sedan 2 års ålder, har daglig tarmtömning och miktion är utan problem enl mor. Hur handlägger du detta? 5. Kira är 1 år och 4 månader, kommer med far på remiss från BVC där man följt henne månadsvis pga viktnedgång sedan 4 månader. Hon har korsat vikt kanal från +1 till -1,5 de senaste 6 månaderna och längdtillväxten planar märkbart av sedan 2 månader. Grav o partus ua, ammades fullt till 9 mån, sedvanliga vaccinationer och introduktion av födoämnen från 4 mån ålder. Kira har haft flertalet övre luftvägsinfektioner och vårdats ngt dygn pga misstänkt pneumoni vid 1 års ålder. Far berättar att avföringarna har ändrat utseende sista halvåret, blivit större och mer lösa, med starkare lukt och ibland fettglänsande. Hur kompletterar du anamnes o status. Labprover? Diffdiagnoser? 6. Lilly är 8 år och kommer i sällskap med mor. Mor har diab mell typ1, fö. finns det inga ärftliga sjukdomar. Det är en sammanhållen familj med en yngre syster 2 år. Lilly föddes i vecka 30, sedvanlig neonatal vård utan komplikationer. Insjuknade för 3 månader sedan efter en förkylning med lösa avföringar, som ibland är blodtillblandade, ej sett slem. Ibland smärta innan tarmtömning som går över efter toabesöket. Inga nattliga tarmtömningar. Blivit tröttare efter skolan. Mor har misstänkt högre kroppstemperatur vid vissa tillfällen, men inte kollat detta. Provtagningar på vårdcentral visar förhöjd sänka och trombocytos, avföringsrov för odling och cystor har varit ua. Man har prövat komjölksfri kost i 4 veckor utan effekt. Hur handlägger du detta? 7. En pappa söker med sin 13 mån gamla flicka som skrikit mkt under det senaste dygnet. Klockan är 03,30 och du har precis kommit upp till jourrummet när sköterskan ringer. Igen! När du ser flickan leker hon fint i väntrummet och man kan undra varför de just varit tvungna att söka nu. Flickan börjar dock plötsligt skrika, slänger sig i pappas famn och verkar faktiskt ha ont. Efter 4 min leker hon igen. Det hela upprepas efter c:a 20 min efter att du har undersökt den ganska stillsamma flickan. Hon har ingen feber, har kräkts 3-4 ggr under dagen och har haft en liten lös avföring. Druckit bra, ätit sämre. Ngt blek, bukstatus u a. Vad gör du nu? Varför? Differentialdiagnoser? 8. Wilma 2 år gammal påstås av mamma ha en minst plommonstor klump till vä i bukensom hon kände för första gången igår. Wilma är en mycket bestämd 2-åring som vägrar låta dig undersöka henne. Vad göra? Banalt eller farligt? 6 (19)
9. Kräkningar är ett av de vanligaste symptomen att ta ställning till hos barn. Ange trolig/möjlig orsak för var och en av nedanstående korta fallbeskrivningar. a) Gustaf, 6 veckor, med tilltagande kraftiga kräkningar /(utan gallfärg). Viktnedgång c:a 500 g senaste 2 veckorna. b) Theodor, 3 månader, med sporadiska kräkningar (utan gallfärg). Viktuppgång 500 g senaste 2 veckorna. c) Alva, 8 månader, med 2 dagars kräkningar. Idag allt mer smärta som kommer och går, ingen diarré men tilltagande kräkningar, letargi och synbart blodig avföring. d) Muhammad, 10 månader, som kräkts i 2 dagar + diarré. Kräkningarna hade i stort sett upphört, men nu börjat om. Endast fått SEMPER VÄTSKEERSÄTTNING, ingen mat. Na 145, K 4,3, Cl 101. e) Päivi, 9 år, med torticollis (håller huvudet på sned) som sedan 1 vecka vid flera tillfällen kräkts oprovocerat före frukost, vid något tillfälle gått upp på natten för att kräkas. På dagen välmående, inget illamående. 10. Aitan, 4 v gammal, har skött sig fint sedan hemkomsten från BB. Ammas. På e m i dag fick han feber och sög dåligt vid amning. Han verkar trött tycker mor och man söker på akuten, Du finner en ngt stillsam gosse, som dock skriker lite då du undersöker honom men somnar sen till. Mor väcker honom och försöker amma men han somnar strax vid bröstet. Han har inga fokala infektionstecken, ej nackstel, inga utslag, lite blek, men annars gott hull. Temp 39,5. Modern är lugnare nu och vill gå hem med barnet, eftersom hon tror att det går lättare med matningen nu hemma och dessutom finns en 4-årig syster med grannen som barnvakt. Hur handlägger du detta? 7 (19)
Neurologi/allmänt Moment Utveckling, Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset 1. Polisen i Handen ringer dig som jour på barnakuten och säger att han vill skicka en flicka 10 år gammal som säger sig blivit misshandlad av sin styvfar. Flickan har blåmärken på överarmar och rygg. a) Handläggning? b) Vilka är dina skyldigheter? Är du skyldig att skriva något intyg i samband med undersökningen? Måste flickan läggas in? 2. Rudolf är sju år. Vid 6-tiden på morgonen vaknar mamma av att hon hör några konstiga ljud från rummet där Rudolf ligger och sover. När mamma kommer in i rummet ligger Rudolf och sover tungt i en nerkissad säng. Mamma blir orolig och kommer in på akutmottagningen med en trött men väckbar Rudolf. Frånsett tröttheten och temp 38.4 är status u a. Diff-diagnoser! Akuta åtgärder? 3. Mattias, 10 år, söker med sin pappa för huvudvärk sedan ett knappt år tillbaka. Han har numera i stort sett daglig huvudvärk, som kommer framåt eftermiddagen. De senaste 3 mån har han även fått kraftigare värk och illamående ca 1 gång/vecka. Skolarbetet drabbas hårt, eftersom Mattias måste gå hem och lägga sig i ett mörkt rum varje gång. a) Hur vill du undersöka Mattias? Hur vill du utvidga anamnesen? b) Bedömning, ev utredning/behandling! 4. Kalle, 5 år, söker med mor på barnakuten för att han natten till i dag vaknat med kliande röda utslag på bålen. Utslagen har nu flyttat sig ner på låren, är rodnade och vita och upphöjda i mitten. Kalle kliar sig oroligt. Kalle insjuknade för en vecka sedan med feber 38.5 och snuva, febern och snuvan gick över på 3 dagar. Bedömning? Behandling? 5. Bakteriell meningit kan vara en dödlig sjukdom. De som överlever löper risk att få bestående men. a) Vilket agens är idag det vanligaste i Sverige? b) Vad tittar du särskilt efter i LP-svaret? c) Vilken är den vanligaste bestående skadan efter en meningit? d) Standardbehandling? 8 (19)
6. 3-årig flicka inkommer med ambulans. På morgonen varit lite snuvig och nu på eftermiddagen tyckte pappa att flickan kändes varm. Kort därefter började flickan rycka i armar och ben. Pappa ringde efter ambulans. Vid ankomsten till sjukhuset har flickan inte längre några ryckningar. Flickan är vaken men verkar trött. a) Akut handläggning! Information till föräldrarna? 7. Jakob, 7 år, kommer på tidsbeställd mott med sin pappa. Problemet är att Jakob kissar i sängen regelbundet 1-2 ggr/natt. Uppsöker då automatiskt i sömnen närmaste torra säng, d.v.s. föräldrarnas, där han sover vidare. För 1 år sedan, då Jakob var 6 år, fick han genom distriktsläkares försorg pröva larmmatta, vilket resulterade i att resten av familjen vaknade men Jakob lugnt sov vidare. Handläggning! 8. Rebecca, 12 månader gammal, söker vid 1 års ålder p g a sen motorisk utveckling. Soc 1:a barnet till svenska föräldrar. Tid sjd Frisk. Aktuellt Rullar över rygg/mage 7 månaders ålder. Sitter utan stöd vid 9 månader. Has-kryper, men går inte upp i fyrfota, står inte, med eller utan stöd. Talar enstaka ord. Välutvecklat pincettgrepp bilat. a) Sammanfatta normal utveckling för en ettåring. - Grovmotoriskt. - Finmotoriskt. - Kognitiv utveckling. - Jämför med Rebecca. b) Ytterligare frågor till Rebeccas föräldrar. 9. Greta 10 mån gammal kommer till BVC på ett extra besök då mor oroar sig över flickans utveckling. Flickan satt vid 6 mån, kunde rulla runt från rygg till mage vid 7 mån ålder och reste sig och stod med stöd redan vid 8 mån ålder. Nu vill hon inte ställa sig mot bordet. Hon rullar bara från mage till rygg men inte runt från rygg till mage. Sitter fortfarande men lite ostadigare än tidigare. Flickan har blivit tystare enl mor. Under de senaste månaderna har Greta haft upprepade infektioner, mest som övre luftvägsinfektioner, men också en otit som antibiotikabehandlats. Hur bedömer du Gretas utveckling? Handläggning? 10. Pelle är 5 mån och kommer till din distriktsläkarmottagning pga att mamma oroas av upprepade ryckningar. Han har haft minst ett 10-tal konstiga attacker, då hans huvud böjs snabbt framåt, kroppen böjts i höfterna medan armarna sträckts utåt/uppåt. Gråter ofta i samband med attackerna men blir inte frånvarande. Bedömning och utredning! 9 (19)
11. Saga, 7 år, söker akutmottagningen med sin mor pga att hon blivit sned i ansiktet. Mamman tyckte flickan såg lite konstig ut på morgonen och sedan har det blivit allt värre. Saga har varit lite tröttare än vanligt senaste veckan men i övrigt verkat må ganska bra, har inte verkat varm och man har inte kontrollerat tempen, I status noterar du att Saga inte kan dra upp mungipan, inte rynka pannan, inte helt få igen ögat på vä sida. Status för övrigt u.a. Ge förslag på tänkbar(a) diagnos(er). Hur utreda vidare? Behövs någon akut behandling?. 12. Johan drygt 5 år gammal, kommer till dig på BVC för 5½-årskontroll. Johan är 3:e barnet född i vecka 38. Han gick vid 10 mån ålder, är ännu ej säkert torr och talade flerordsmeningar vid 4 års ålder. Han har svårt att medverka vid synprövning. Han ritar en slarvig huvudfoting med få detaljer och han har svårt att hoppa på ett ben. I föräldrarnas frågeformulär står det att han har svårt att koncentrera sig och i förskolans frågeformulär står det att han inte kan sitta still under samlingarna. a) Hur bedömer du Johans utveckling? Hur värderar du uppgifterna från förskolan? b) Berätta kort hur man handlägger fallet på BVC. 10 (19)
Endokrin/hematologi/reumatologi/allmänt 1. Sara, 9 år gammal, söker tillsammans med far för kortvuxenhet (se tillväxtkurvor nedan). Grav, partus, småbarnsår okomplicerat förlopp, men efter skolstarten halkat efter klasskamraterna i längdtillväxt och är nu en av kortaste i klassen. Lillasyster, som för två år sedan redan var klart kortare har nu vuxit förbi, vilket far verifierar med foto ur familjealbumet. Sara mår bra, inga associerade symptom. Inga klara avvikelser i status. a) Diskutera troliga/möjliga orsaker till tillståndet. b) Diagnostiska överväganden: lab, undersökningar. c) Kan man behandla? 2. Peter 15 år Hereditet Far 181 cm, mor 167 cm. Soc Första barnet, en yngre bror. Tid sjd Frisk frånsett hösnuva. BVC-anamnes visar inga avvikelser. Skolprestation över det normala, uttalad skolbegåvning. Sportar inte, skolkar ofta från gympan. Remitteras nu av skolläkare under frågeställningen Tillväxthormonbrist?. Se tillväxtkurva nästa sida. Status God kontakt, allmänt somatiskt status u a. Tanner stadium G2, PH 2. Testes 5 ml bilat. a) Tänk igenom Peters tillväxtutveckling (se tillväxtkurva). - Peters target height? - Peters tillväxtkurva. - Föreligger normal pubertet? - Möjliga förklaringar till tillväxtavvikelsen. b) Kompletterande frågor till föräldrar? c) Vad vill du göra med denne patient: - Överväg: Labprover/röntgen-us. Konsultation andra specialister? - Är det bråttom? 11 (19)
12 (19)
13 (19)
14 (19)
3. En mamma ringer dig i din egenskap av skolläkare, då hon oroar sig för dottern Greta,11 år gammal. Redan för ett år sedan fick hon tillväxt av brösten och nu har hon fått pigmenterade glesa krulliga hår både på pubis och under armarna. Det som nu ytterligare oroar mor är att Greta fått sin första menstruation. Redogör för vanlig pubertetsutveckling. Vad svarar du mamma? 4. Yusuf, 7 år, har varit trött och hängig i 3-4 veckor. Han har också druckit mer än vanligt och behövt gå upp på natten för att kissa. Vikten har minskat 2 kg. Föräldrarna berättar att han andats tungt de senaste timmarna. De misstänker astma som förekommer i familjen. Yusuf har också kräkts sedan igår. a) Vilken är den mest troliga diagnosen? b) Varför behöver han kissa på natten? c) Hur förklara andningsproblemen? d) Vilken behandling? 5. 16-årige Kent med diabetes sedan 3 års ålder inkommer medvetandesänkt kl 23.30 en lördagskväll i aug. Vikt 68 kg. Aktuella doser: 20 IE, 12 IE, 18 IE, 4 IE Novorapid till frukost, lunch, middag och kvällsmellanmål samt 30 IE Lantus till kvällen. Akuta åtgärder? Diffdiagnoser och bakomliggande patofysiologi! 6. Mor kommer med Lillan 2 mån, då hon tycker att flickans vänstra axel verkar svullen och öm sedan någon dag. Du finner också en diskret svullnad samt suspekt ömhet och värmeökning men ingen rodnad. Mororeflexen är asymmetrisk. Flickan är pigg och äter bra. Handläggning! 7. Kalle 5 år som tidigare varit väsentligen frisk haltar sedan ett par dagar på vänster ben. Status är svårbedömt eftersom Kalle inte vill medverka. Han pekar lite diffust mot benet när du frågar var det gör ont. Handläggning? Kalle återkommer en vecka senare för en uppföljande kontroll. Han haltar fortfarande lätt på vänster ben, är feberfri och helt opåverkad i ö. Handläggning? 15 (19)
8. 7-årig flicka inkommer till distriktsläkarmottagningen med en svullen fot och knäled sedan 2 dygn. Det hela började dagen efter hennes fotbollsträning. Hon är feberfri och utan tecken till infektion. Båda lederna visar svullnad, värmeökning och en viss rörelseinskränkning till följd av smärta. Förslag till handläggning och behandling! 9. Hedvig 3 år har haft feber i 8 dgr och söker akutmott. Febern har hela tiden varit 40 o. Det gör ont när hon äter då läpparna har spruckit och är röda och glansiga, tungan är ilsket röd. Ögonen är intensivt röda. På huden finns ett makulopapulöst utslag. På halsen finns en stor lymfkörtel 4 x 4 cm, som ömmar. Handflatorna är röda. Bedömning och vidare handläggning 10. 2½ år gammal gosse, tidigare väsentligen frisk, inkommer med 1 dygns anamnes på små punktformiga blödningar på ögonlocken och kring båda anklarna. Under natten blött näsblod som ej stoppat på nästan en timme. Morgonurinen var blodfärgad. Ingen feber eller tecken på infektion. Fortsatt handläggning! 11. Lotta, 3 år gammal, har senaste 2-3 veckorna blivit allt tröttare, har stundtals haft feber 38,5 C. Successivt uppdykande, glest spridda, hudblödningar över hela kroppen. I status noterar du att Lotta ser klart hängig ut, är blek och du ser också blödningarna. Du konstaterar Hb 69. Lab-status visar, förutom anemi, också låga trombocyter (TPK 85) och LPK 27. Oväntat palpationsfynd i buken är förstorad lever och mjälte. a) Trolig diagnos? b) Hur fortsätta diagnostiken? c) Prognos? 16 (19)
Neo/kardiologi/allmänt Moment Utveckling, Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset 1. Omställningen till extrauterint liv är den största och mest dramatiska i livet. Över 2/3 av alla nyfödda lämnar BB inom 3 dygn efter förlossningen. Nämn några livshotande missbildningar som är svårupptäckta. 2. Barnmorskan på förlossningen ber dig på kvällen komma och titta på ett nyfött barn som ser konstigt ut, Mb Down? Du delar hennes uppfattning men är ej säker då du ej sett så många nyfödda ned detta tillstånd. Mor och far tittar stint på dig. Vad karaktäriserar ett barn med Mb Down? 3. Du går BB-rond och blir av en bekymrad barnmorska invisad till en mamma, som definitivt vantrivs på sjukhus och nu efter ett dygn vill gå hem. Hon är mycket skeptisk till hela den traditionella sjukvården och vill inte komma på återbesök PKU-test. Hur tacklar Du denna situation? Vad är PKU-testen och varför görs den? 4. Ett nyfött barn kan vara ikteriskt av olika skäl vid olika levnadsålder. Redogör för vanligaste orsaken vid dessa olika åldrar, ev. utredning och behandling. 1 dygns ålder 4 dygns ålder 5 veckors ålder 5. Du kallas till förlossningen för att bedöma ett 3 tim gammalt barn som fått andningsproblem i form av takypné ca 80. Graviditeten okomplicerad. Värkarna började 5 tim innan och hinnor bräcktes 1½ tim innan partus. Apgar 9,9,10. Måttligt mekoniumblandat fostervatten. FV 4 350, FL 54, Homf 35. Enl mor andats snabbt hela tiden. Nu lugnare andning men kvider på var utandning. Sugit på bröstet men verkar nu lite trött. I status finner du en kraftig gosse som är ngt blek och lite irriterad vid undersökning. Resp 76, gruntar. Fötter lite cyanotiska, färg i ö lite svårbedömt. Status iö u.a. förutom lite mekoniumrester på huden. Diskutera differentialdiagnoser och riskfaktorer för neonatal andningsstörning! 17 (19)
6. Lisa föddes tre mån för tidigt. Hon drabbades av svår RDS som övergick i BPD vilket gjort henne beroende av små mängder syrgas ffa nattetid. Vid 4 dygn tillstötte svåra apnéer och bradykardier och i samband härmed också hjärnblödning. Några dygn senare tillkomst av svåra kramper som krävt behandling med antiepileptika. a) Vad är RDS respektive BPD? Varför fick Lisa kramper? Lisa är nu 2 år. Hon sitter med stöd, har diplegi, behöver hjälp med matning och klädsel. Kan förstå enklare instruktioner och säger enstaka ord. b) På vilken utvecklingsnivå befinner sig Lisa? Vad är diplegi och varför har Lisa drabbats av det? 7. En mamma söker med sin 8 mån gamla flicka på distriktsläkarmottagningen för en vanlig ÖLI. Orsaken är att flickan blir så trött och konstig, liksom slocknar ibland i samband med vanliga infektioner. Flickan har bedömts som lite sen på BVC och ökat dåligt i vikt, vilket man skyller på att hon kräks lätt och ofta. Vad kan det finnas för orsak till att flickan blir så påverkad av vanliga infektioner? 8. Från BVC kommer till din husläkarmottagning en remiss för utredning av anemi. Det rör sig om den tre månader gamle Bernt som har Hb 99g/L. Förslag till handläggning! 9. Till din allmänläkarmottagning kommer Sture, 9 år, med sin mamma för att han ofta har huvudvärk. Huvudvärken bultande och kommer ofta när han har sprungit och lekt mycket. I skolan tycker man att han har mindre ork än kamraterna men mamma tycker att han orkar bra och leker vildsint. F ö har han varit frisk, förutom att han hade ett blåsljud som liten, som dock förklarades vara ett vanligt blåsljud man inte behövde bry sig om. I status finner du en gosse med bra motorik, fin balans, normal sensibilitet och normal ansikts- och ögonmotorik. Vid vanlig rutinundersökning finner du intet anmärkningsvärt i status förutom ett systoliskt blåsljud som hörs bäst över I 3-4 och är ganska mjukt. Bltr 150/90 i hö arm. Förslag på utredningsgång! 18 (19)
10. Till vårdcentralen ringer en mycket orolig kvinna, mor till Hannes 4 mån. Hon har dagen innan fått reda på att en jämngammal pojke, barn till ett par som hon lärt känna i föräldragruppen på BVC, har dött i plötslig spädbarnsdöd. Hon har nu många frågor kring detta. 1. Hur vanligt är det? 2. I vilken ålder finns risken? 3. Vilka kända resp misstänkta riskfaktorer finns det? 4. Vad kan hon själv göra för att minska risken? 5. Hur ska hon lägga sin baby vid vila? 11. En orolig mamma söker på allmänläkarmott med sin 6 dygn gamle gosse som gått på tidig hemgång från BB. Graviditet och förlossning var helt u a och amningen kom i gång fint. Gossen har dock hela tiden kräkts mycket, vilket gör mor orolig. I status finner du en fin gosse och i buken känner du inget speciellt. På hjärtat hörs ett systoliskt blåsljud grad 3/6. På förlossningsjournalens kopia finns inget antecknat om något blåsljud. Varför har man inte hört blåsljudet tidigare? Vad kan blåsljudet bero på? Vad säger du till föräldrarna? 12. 12 dagar gammal pojke född i fullgången tid, födelsevikt 3645g, söker med mor på barnakuten med remiss från BVC. Pojken har verkat trött och väger idag 3515g. a) Beskriv den normala viktutvecklingen under de första levnadsveckorna. b) Hur handlägger du detta? b) Ordinera mat till denna pojke om han skulle behöva läggas in på avd och ej kunna amma. 19 (19)