Sven, i 40-års åldern, med ångest (29p)

Fall A Sven, i 40-års åldern, med ångest (29p) Aid nr..1(26) Du tjänstgör på en distriktsläkarjourmottagning sent en fredagseftermiddag och Sven som är i 40- årsåldern kommer in. Han söker hjälp för sin ångest. Av tidigare journalanteckningar framgår att han vid ett antal tillfällen har sökt tidigare på jourtid p. g. a. ångest/ brist på bensodiazepiner och erhållit recept/tabletter. Sven är ensamstående och sjukskriven på halvtid p. g. a. smärta i ryggen som han fick i samband med en trafikolycka för fem år sedan då han ådrog sig kompressionsfrakturer på ett par ryggkotor. Han har försökt arbetsträna på den andra halvan av arbetstiden, men varit borta mycket. Han gråter och vädjar till dig om hjälp. Han önskar recept på bensodiazepiner och nämner i förbifarten att han också har slut på smärtmedicinen som han inte klarar sig utan. Du ser att han har fått förskrivit Treo Comp. Fråga A1 (4p) Förklara skillnaderna mellan nocioceptiv och neuropatisk smärta, och resonera utifrån det vilken smärttyp Sven kan tänkas lida av? 1

Aid nr..2(26) Du tjänstgör på en distriktsläkarjourmottagning sent en fredagseftermiddag och Sven som är i 40-årsåldern kommer in.. Av tidigare journalanteckningar framgår att han vid ett antal tillfällen har sökt tidigare på jourtid p. g. a. ångest/ brist på bensodiazepiner och erhållit recept/tabletter. Sven är ensamstående och sjukskriven på halvtid p. g. a. smärta i ryggen som han fick i samband med en trafikolycka för fem år sedan då han ådrog sig kompressionsfrakturer på ett par ryggkotor. Han har försökt arbetsträna på den andra halvan av arbetstiden, men varit borta mycket. Han gråter och vädjar till dig om hjälp. Han önskar recept på bensodiazepiner och nämner i förbifarten att han också har slut på smärtmedicinen som han inte klarar sig utan. Du ser att han har fått förskrivit Treo Comp. Neuropatisk smärta -klassiska kriterier: 1. Lesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi smärta 2. Neuroanatomiskt korrelerbar utbredning mots. Innervationsområdet för nervstrukturen (nerv/plexus/nervrot/cns) 3. Störning inom somatosensoriska eller autonoma nervsystemet med sens. rubbning med retningsutlöst obehag eller smärta Noiciceptiv smärta uppkommer perifert när stimuli börjar bli skadliga såsom vid värme, tryck och även kemiska stimuli Kronisk smärta som Svens brukar ha stark noiciceptiv komponent men neuropatisk del kan dock inte uteslutas. Fråga A2 (4p) Beskriv hur en smärtsignal leds från Svens skada till hjärnbarken om vi utgår ifrån att smärtan är nociceptiv 2

Aid nr..3(26) Du tjänstgör på en distriktsläkarjourmottagning sent en fredagseftermiddag och Sven som är i 40-årsåldern kommer in.. Av tidigare journalanteckningar framgår att han vid ett antal tillfällen har sökt tidigare på jourtid p. g. a. ångest/ brist på bensodiazepiner och erhållit recept/tabletter. Sven är ensamstående och sjukskriven på halvtid p. g. a. smärta i ryggen som han fick i samband med en trafikolycka för fem år sedan då han ådrog sig kompressionsfrakturer på ett par ryggkotor. Han har försökt arbetsträna på den andra halvan av arbetstiden, men varit borta mycket. Han gråter och vädjar till dig om hjälp. Han önskar recept på bensodiazepiner och nämner i förbifarten att han också har slut på smärtmedicinen som han inte klarar sig utan. Du ser att han har fått förskrivit Treo Comp. Kronisk smärta som Svens brukar ha stark noiciceptiv komponent men neuropatisk del kan dock inte uteslutas. Beskriv hur en smärtsignal leds från Svens skada till hjärnbarken om vi utgår ifrån att smärtan är nociceptiv. Aktivering av A-delta-fibrer och C-fibrer. Dessa har fria nervändar och går in till ryggmärgen via dorsalhornet. Här omkopplas de i ryggmärgens ytliga lager. Segmentell överkorsning sker på ryggmärgsnivå och signalerna ascenderar via tractus spinothalamicus till thalamus. Denna bana löper i anterolaterala kolumnen i ryggmärgen. I thalamus sker ännu en omkoppling och signalen går sedan vidare till insula, gyrus cinguli, primära somatosensoriska cortex m.m. Du ser i Fass att Treo comp innehåller både acetylsalicsyra som tillhör NSAID-klassen och kodein som är en stark smärtmedicin i släkt med morfin och undrar över om detta är bästa medicinen för Sven. Fråga A3a (4p) Förklara utifrån verkningsmekanismerna varför det kan vara fördelaktigt för Sven att ta en kombinationsmedicin med både acetylsalicsyra och kodein vid smärta? Fråga A3b (2p) Beskriv åtminstone 2 vanliga och besvärande nackdelar vid att använda kombinationspreparatet, Treo Comp, för Svens problematik? 3

Aid nr..4(26) Du tjänstgör på en distriktsläkarjourmottagning sent en fredagseftermiddag och Sven som är i 40-årsåldern kommer in.. Av tidigare journalanteckningar framgår att han vid ett antal tillfällen har sökt tidigare på jourtid p. g. a. ångest/ brist på bensodiazepiner och erhållit recept/tabletter. Sven är ensamstående och sjukskriven på halvtid p. g. a. smärta i ryggen som han fick i samband med en trafikolycka för fem år sedan då han ådrog sig kompressionsfrakturer på ett par ryggkotor. Han har försökt arbetsträna på den andra halvan av arbetstiden, men varit borta mycket. Han gråter och vädjar till dig om hjälp. Han önskar recept på bensodiazepiner och nämner i förbifarten att han också har slut på smärtmedicinen som han inte klarar sig utan. Du ser att han har fått förskrivit Treo Comp. Kronisk smärta som Svens brukar ha stark noiciceptiv komponent men neuropatisk del kan dock inte uteslutas. Du ser i Fass att Treo comp innehåller både acetylsalicsyra som tillhör NSAID-klassen och kodein som är en stark smärtmedicin i släkt med morfin och undrar över om detta är bästa medicinen för Sven. A3a Förklara utifrån verkningsmekanismerna varför det kan vara fördelaktigt för Sven att ta en kombinationsmedicin med både acetylsalicsyra och kodein vid smärta? A3b Beskriv åtminstone 2 vanliga och besvärande nackdelar vid att använda kombinationspreparatet, Treo Comp, för Svens problematik? A3a NSAIDs används mot smärtor som utlöses av smärtmottagare, nociceptorer, ute i kroppens vävnader. Prostaglandiner sensitiserar noicieptorerna. NSAID inhibiterar cyclooxygenaser vilket leder till minskad prostaglandin produktion perifert. De har även antiinflammatorisk effekt. Kodein eller opiater verka genom opiod receptorer som finns centralt och perifert i nervsystemet och är agonister på delta, kappa och först och främst mu opiat-receptorer. A3b NSAID ger ofta blödningar, t.ex. från magen. Opiater har hög tillvänjningsrisk. Du överväger vilka andra alternativ finns för Sven. Med hänsyn till att kronisk smärta kan ha en neuropatisk del som anamnesen på ryggtrauma också kan understödja, överväger du om det vore tillfälle att pröva att ge smärtlindring genom mediciner som verkar på neuropatisk smärta i första hand. Fråga A4 (4p) Vilka verkningsmekanismer och läkemedelsgrupper kan användas för att lindra neuropatisk smärta? 4

Aid nr..5(26) Du tjänstgör på en distriktsläkarjourmottagning sent en fredagseftermiddag och Sven som är i 40-årsåldern kommer in. Av tidigare journalanteckningar framgår att han vid ett antal tillfällen har sökt tidigare på jourtid p. g. a. ångest/ brist på bensodiazepiner och erhållit recept/tabletter. Sven är sjukskriven på halvtid p. g. a. smärta i ryggen som han fick i samband med en trafikolycka då han ådrog sig kompressionsfrakturer på ett par ryggkotor. Han gråter och vädjar till dig om hjälp. Han önskar recept på bensodiazepiner och smärtmedicinen som han inte klarar sig utan. Du ser att han har fått förskrivit Treo Comp. Treo comp innehåller både acetylsalicsyra som tillhör NSAID-klassen och kodein som är en stark smärtmedicin släkt med morfin. Kodein eller opiater verka som agonister på delta, kappa och först och främst mu opiat-receptorer. Vilka verkningsmekanismer och läkemedelsgrupper kan användas för att lindra neuropatisk smärta? En del läkemedel mot epilepsi och depression har lindrande effekt. Antiepileptikas främsta effekt är att de minskar den överaktivitet som finns i smärtomkopplingarna vid neuropatiska smärtor. Sannolikt sker detta genom att de hämmar flödet i jonkanaler, (bl. a. spänningsberoende calcium-kanaler). Sven vill absolut inte pröva något annat som han säger att han vet inte kommer fungera. Han blir väldigt påstridig och närmast hotfull när du är tveksam att skriva ut bensodiazepinerna och TREO comp. Du blir mer och mer övertygad om att Sven lider först och främst av läkemedelsberoende. Fråga A5 (5p) Beskriv på molekyl- och krets-nivå hur bensodiazepiner ger upphov till belöning. Svaret bör innehålla primär målmolekyl, effekten på målcellen t.ex. vad gäller fyrningsfrekvens samt vilka celler/kretsar som är inblandade och var i hjärnan. 5

Aid nr..6(26) Du tjänstgör på en distriktsläkarjourmottagning sent en fredagseftermiddag och Sven som är i 40-årsåldern kommer in. Av tidigare journalanteckningar framgår att han vid ett antal tillfällen har sökt tidigare på jourtid p. g. a. ångest/ brist på bensodiazepiner och erhållit recept/tabletter. Sven är sjukskriven på halvtid p. g. a. smärta i ryggen som han fick i samband med en trafikolycka då han ådrog sig kompressionsfrakturer på ett par ryggkotor. Han gråter och vädjar till dig om hjälp. Han önskar recept på bensodiazepiner och smärtmedicinen som han inte klarar sig utan. Sven vill absolut inte pröva något annat som han säger att han vet inte kommer fungera. Han blir väldigt påstridig och närmast hotfull när du är tveksam att skriva ut bensodiazepinerna och TREO comp. Du blir mer och mer övertygad om att Sven lider först och främst av läkemedelsberoende. Beskriv på molekyl- och krets-nivå hur bensodiazepiner ger upphov till belöning. Svaret bör innehålla primär målmolekyl, effekten på målcellen t.ex. vad gäller fyrningsfrekvens samt vilka celler/kretsar som är inblandade och var i hjärnan. Stimulering av GABAA-receptorer. Detta leder till ökat kloridjonsinflöde i målcellen vilket leder till hyperpolarisering och därmed minskad fyrningsfrekvens. I detta fall är den viktigaste cellpopulationen inhibitoriska (GABAerga) interneuron i det ventrala tegmentala området i mitthjärnan som kontaktar dopaminerga celler. Bensodiazepiner bromsar alltså bromsen på de dopaminerga cellerna vilket leder till mer aktionspotentialer i de dopaminerga cellerna och därmed mer dopamin i deras målområden i synnerhet tros ökningen i nucleus accumbens viktig. Upprepade ökningar av dopaminkoncentrationer i dessa målområden, i synnerhet nucleus accumbens, är kritiskt för beroendeutveckling. Fråga A6 (1p) Den dopaminerga banan från ventrala tegmentala området till nucleus accumbens har en tvillingbana som är viktig för motorik. Vad heter denna och mellan vilka strukturer går den 6

Aid nr..7(26) Du tjänstgör på en distriktsläkarjourmottagning sent en fredagseftermiddag och Sven som är i 40-årsåldern kommer in. Av tidigare journalanteckningar framgår att han vid ett antal tillfällen har sökt tidigare på jourtid p. g. a. ångest/ brist på bensodiazepiner och erhållit recept/tabletter. Sven är sjukskriven på halvtid p. g. a. smärta i ryggen som han fick i samband med en trafikolycka då han ådrog sig kompressionsfrakturer på ett par ryggkotor. Han gråter och vädjar till dig om hjälp. Han önskar recept på bensodiazepiner och smärtmedicinen som han inte klarar sig utan. Sven vill absolut inte pröva något annat som han säger att han vet inte kommer fungera. Han blir väldigt påstridig och närmast hotfull när du är tveksam att skriva ut bensodiazepinerna och TREO comp. Du blir mer och mer övertygad om att Sven lider först och främst av läkemedelsberoende. Den dopaminerga banan från ventrala tegmentala området till nucleus accumbens har en tvillingbana som är viktig för motorik. Vad heter denna och mellan vilka strukturer går den Den nigrostriatala banan mellan substantia nigra och striatum är mycket lik den som går mellan det ventrala tegmentala området och nucleus accumbens. Fråga A7 (5p) Förklara hur dopamin påverkar de kretsar som styr motorik. I svaret bör en ingående redogörelse för relevanta delar av dessa kretsar ingå. 7

Aid nr..8(26) Du tjänstgör på en distriktsläkarjourmottagning sent en fredagseftermiddag och Sven som är i 40-årsåldern kommer in. Av tidigare journalanteckningar framgår att han vid ett antal tillfällen har sökt tidigare på jourtid p. g. a. ångest/ brist på bensodiazepiner och erhållit recept/tabletter. Sven är sjukskriven på halvtid p. g. a. smärta i ryggen som han fick i samband med en trafikolycka då han ådrog sig kompressionsfrakturer på ett par ryggkotor. Han gråter och vädjar till dig om hjälp. Han önskar recept på bensodiazepiner och smärtmedicinen som han inte klarar sig utan. Sven vill absolut inte pröva något annat som han säger att han vet inte kommer fungera. Han blir väldigt påstridig och närmast hotfull när du är tveksam att skriva ut bensodiazepinerna och TREO comp. Du blir mer och mer övertygad om att Sven lider först och främst av läkemedelsberoende. Förklara hur dopamin påverkar de kretsar som styr motorik. I svaret bör en ingående redogörelse för relevanta delar av dessa kretsar ingå. 8

Fall B Pernilla, 48 år, med huvudvärk (24p) Aid nr..9(26) Du träffar Pernilla 48 år på akuten. Pernilla har sedan två dagar ont i huvudet och söker nu eftersom hon pratat med en kompis på telefon som tvingat henne. Då du frågar henne om hur det hela startade berättar hon att hon under ett aerobics-pass för två dagar sedan plötsligt blev yr och mitt i en stegsekvens bara fortsatte åt höger tills väggen tog emot. Efter ett tags vila rättade detta dock till sig och hon kunde gå hem från passet som vanligt. På natten efter kräktes hon två gånger. Efter detta är en lätt yrsel och en ganska kraftig huvudvärk de enda symtomen förutom att hon fortfarande har en viss tendens att gira åt höger då hon går. Rutin lab-prover är u.a. och du hittar inget avvikande i neurologstatus förutom en tendens att gira åt höger vid tandem-gång (gå häl mot tå som på lina). Du beställer en datortomografi av huvudet/hjärnan som ser relativt normal ut varför du går vidare med en magnetröntgenundersökning. Denna ses nedan. Fråga B1 (1p) Vad tyder bilden på att Pernilla har råkat ut för? 9

Aid nr..10(26) Du träffar Pernilla 48 år på akuten. Pernilla har sedan två dagar ont i huvudet och söker nu eftersom hon pratat med en kompis på telefon som tvingat henne. Då du frågar henne om hur det hela startade berättar hon att hon under ett aerobics-pass för två dagar sedan plötsligt blev yr och mitt i en stegsekvens bara fortsatte åt höger tills väggen tog emot. Efter ett tags vila rättade detta dock till sig och hon kunde gå hem från passet som vanligt. På natten efter kräktes hon två gånger. Efter detta är en lätt yrsel och en ganska kraftig huvudvärk de enda symtomen förutom att hon fortfarande har en viss tendens att gira åt höger då hon går. Rutin labprover är u.a. och du hittar inget avvikande i neurologstatus förutom en tendens att gira åt höger vid tandem-gång (gå häl mot tå som på lina). Du beställer en datortomografi av huvudet/hjärnan som ser relativt normal ut varför du går vidare med en magnetröntgenundersökning. Denna visar en lillhjärnsinfarkt medialt i cerebellum. Fråga B2 (4p) Olika delar av cerebellums lober har olika funktion. Vilka funktionella system kan man dela in dem i och vilka delar av barken hör till vilka system och funktioner (rita gärna)? Diskutera även kort hur Pernillas skada och symtom stämmer med detta. 10

Aid nr..11(26) Du träffar Pernilla 48 år på akuten. Pernilla har sedan två dagar ont i huvudet och söker nu eftersom hon pratat med en kompis på telefon som tvingat henne. Då du frågar henne om hur det hela startade berättar hon att hon under ett aerobics-pass för två dagar sedan plötsligt blev yr och mitt i en stegsekvens bara fortsatte åt höger tills väggen tog emot. Efter ett tags vila rättade detta dock till sig och hon kunde gå hem från passet som vanligt. På natten efter kräktes hon två gånger. Efter detta är en lätt yrsel och en ganska kraftig huvudvärk de enda symtomen förutom att hon fortfarande har en viss tendens att gira åt höger då hon går. Rutin labprover är u.a. och du hittar inget avvikande i neurologstatus förutom en tendens att gira åt höger vid tandem-gång (gå häl mot tå som på lina). Du beställer en datortomografi av huvudet/hjärnan som ser relativt normal ut varför du går vidare med en magnetröntgenundersökning. Denna visar en lillhjärnsinfarkt medialt i cerebellum. Olika delar av cerebellums lober har olika funktion. Vilka funktionella system kan man dela in dem i och vilka delar av barken hör till vilka system och funktioner (rita gärna)? Diskutera även kort hur Pernillas skada och symtom stämmer med detta. Cerebellum brukar funktionellt delas in i vestibulocerebellum, spinocerebellum och cerebrocerebellum. Vestibulocerebellum arbetar mycket med balans och därmed exempelvis ögonrörelser. Spinocerebellum arbetar med koordination bland annat sådan som kräver feedback från somatosensorik. Exempelvis ser spinocerebellum till att rörelser som kräver inblandning av flera leder blir koordinerade och av rätt storlek. Cerebrocerebellum är också viktig för motorik och koordination men här finns en dragning åt rörelser som kräver skicklighet som tal, spela musikinstrument o.s.v. Anatomiskt ligger vestibulocerebellum i flocculus, spinocerebellum i vermis och intilliggande intermediärzon och cerebrocerebellum utgör största delen av hemisfärerna (se bilden). Pernillas skada ser ut att ligga ganska medialt och inbegriper definitivt spinocerebellum och vissa delar av cerebrocerebellum. Gångproblem stämmer bra med skada av spinocerebellum. Möjligen kan vestibulocerebellum också vara skadad. Skulle också kunna stämma med tendensen till att gira då hon går. Rent generellt har nog Pernilla haft lite tur i det att hon har relativt lite symtom med tanke på skadans storlek (det senare inte T5-kunskap). Fråga B3 (3p) Redogör för spinocerebellums afferenta och efferenta kontakter. Hur ser kopplingsschemat ut i spinocerebellum? Du behöver inte diskutera olika celltyper. 11

Aid nr..12(26) Du träffar Pernilla 48 år på akuten. Pernilla har sedan två dagar ont i huvudet och söker nu eftersom hon pratat med en kompis på telefon som tvingat henne. Då du frågar henne om hur det hela startade berättar hon att hon under ett aerobics-pass för två dagar sedan plötsligt blev yr och mitt i en stegsekvens bara fortsatte åt höger tills väggen tog emot. Efter ett tags vila rättade detta dock till sig och hon kunde gå hem från passet som vanligt. På natten efter kräktes hon två gånger. Efter detta är en lätt yrsel och en ganska kraftig huvudvärk de enda symtomen förutom att hon fortfarande har en viss tendens att gira åt höger då hon går. Rutin labprover är u.a. och du hittar inget avvikande i neurologstatus förutom en tendens att gira åt höger vid tandem-gång (gå häl mot tå som på lina). Du beställer en datortomografi av huvudet/hjärnan som ser relativt normal ut varför du går vidare med en magnetröntgenundersökning. Denna visar en lillhjärnsinfarkt medialt i cerebellum. Redogör för spinocerebellums afferenta och efferenta kontakter. Hur ser kopplingsschemat ut i spinocerebellum? Du behöver inte diskutera olika celltyper. Skadan inbegriper delar av spinocerebellum som bland annat reglerar koordination. Spinocerebellum är organiserat enligt bilden ovan. Fråga B4 (8p) Om vi nu skulle titta histologiskt på Pernillas lillhjärna hur skulle det se ut? A) Beskriv den histologiska uppbyggnaden av normal lillhjärnsbark. Beskriv även hur de celler man ser är sammankopplade med varandra och andra strukturer. Redogör för namnen på de fibrer och celler som finns. Rita gärna (5p). B) Beskriv vad du tror du ser histopatologiskt i den infarktdrabbade delen (3p). 12

Aid nr..13(26) Du träffar Pernilla 48 år på akuten. Pernilla har sedan två dagar ont i huvudet och söker nu eftersom hon pratat med en kompis på telefon som tvingat henne. Då du frågar henne om hur det hela startade berättar hon att hon under ett aerobics-pass för två dagar sedan plötsligt blev yr och mitt i en stegsekvens bara fortsatte åt höger tills väggen tog emot. Efter ett tags vila rättade detta dock till sig och hon kunde gå hem från passet som vanligt. På natten efter kräktes hon två gånger. Efter detta är en lätt yrsel och en ganska kraftig huvudvärk de enda symtomen förutom att hon fortfarande har en viss tendens att gira åt höger då hon går. Rutin labprover är u.a. och du hittar inget avvikande i neurologstatus förutom en tendens att gira åt höger vid tandem-gång (gå häl mot tå som på lina). Du beställer en datortomografi av huvudet/hjärnan som ser relativt normal ut varför du går vidare med en magnetröntgenundersökning. Denna visar en lillhjärnsinfarkt medialt i cerebellum. A) Beskriv den histologiska uppbyggnaden av normal lillhjärnsbark. Beskriv även hur de celler man ser är sammankopplade med varandra och andra strukturer. Redogör för namnen på de fibrer och celler som finns. Rita gärna. B) Beskriv vad du tror du ser histopatologiskt i den infarktdrabbade delen. A B Fråga B5 (8p) Förklara de olika mekanismer som hjälper ett axon att under fosterutvecklingen hitta fram till rätt målcell samt mekanismerna bakom hur de bildade förbindelserna senare fintrimmas 13

Aid nr..14(26) Du träffar Pernilla 48 år på akuten. Pernilla har sedan två dagar ont i huvudet och söker nu eftersom hon pratat med en kompis på telefon som tvingat henne. Då du frågar henne om hur det hela startade berättar hon att hon under ett aerobics-pass för två dagar sedan plötsligt blev yr och mitt i en stegsekvens bara fortsatte åt höger tills väggen tog emot. Efter ett tags vila rättade detta dock till sig och hon kunde gå hem från passet som vanligt. På natten efter kräktes hon två gånger. Efter detta är en lätt yrsel och en ganska kraftig huvudvärk de enda symtomen förutom att hon fortfarande har en viss tendens att gira åt höger då hon går. Rutin labprover är u.a. och du hittar inget avvikande i neurologstatus förutom en tendens att gira åt höger vid tandem-gång (gå häl mot tå som på lina). Du beställer en datortomografi av huvudet/hjärnan som ser relativt normal ut varför du går vidare med en magnetröntgenundersökning. Denna visar en lillhjärnsinfarkt medialt i cerebellum. Förklara de olika mekanismer som hjälper ett axon att under fosterutvecklingen hitta fram till rätt målcell samt mekanismerna bakom hur de bildade förbindelserna senare fintrimmas. Hitta rätt: Kontaktinhibition/cellyteadhesion, kemoattraktion/repulsion, adhesion till extracellulärmatrix, fasciculering (pionjäraxon). Axonet känner vart det ska och drar sig fram med hjälp av tillväxtkonen. (4 p) Fintrimning 1: Under tidig utveckling finns ofta ett överskott av nervceller. Fintrimning sker genom att de nervceller som inte etablerat en optimal kontakt genomgår apoptos. Målstrukturen/målorganet utsöndrar tillväxtfaktorer (tex NGF, NT3, GDNF...) som nervcellerna tävlar om. De som får för lite tillväxtfaktorr dör. (2 p) Fintrimning 2: Senare sker även en mer funktionell fintrimning där de kontakter som är funktionella förstärks och de svagare försvinner. Detta beror bland annat på en kontakt i vilken nervcell-1 lyckas depolarisera nervcell-2 förstärks (neurons that fire together wire together) jämfört med en kontakt där nervcell-1 inte lyckas depolarisera nervcell-2 trots att nervcell-1 depolariseras. Sker ingen depolarisering av nervcell-1 komme givetvis inte heller kontakten att överleva (tex om nervcell-1 får signaler från ett blindt öga). Detta sker vid olika sk kritiska perioder i olika system och är även en mekanism som används vid minnesilagring (2p) 14

Fall C Aid nr..15(26) Asta Josefsson, 74 år, med ansiktsförlamning och yrsel (27p) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. På bilden nedan försöker patienten blunda på bägge ögonen. Fråga C1 (2p) Vilken typ av ansiktsförlamning (central eller perifer) har Asta drabbats av? Förklara och motivera ditt svar! 15

Aid nr..16(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överenskorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Mål: T5C8 Fråga C2 (2p) Förutom snedheten i ansiktet, vilka andra symtom kan Asta få, om hennes facialisnerv är påverkad? 16

Aid nr..17(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion, avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning. Mål: T5C8 + 5 Fråga C3 (2p) Hur fungerar stapediusreflexen? 17

Aid nr..18(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning. Stapediusreflexen kontraherar m stapedius bilateralt vid ensidig (eller dubbelsidig) ljudstimulering av tillräckligt hög styrka. Reflexen löser vanligtvis ut vid ca 70 db eller högre. Hörselbenskedjans rörlighet minskas genom att muskelsenan drar i stapes. En gren av NVII medierar reflexen motoriskt. Mål: T5C5 Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. Fråga C4 (5p) Vilka principiella orsaker och skademekanismer (generellt) kan leda till perifer facialispares? Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? Med tanke på anamnes och statusfynd vilken är den troligaste orsaken i Astas fall? 18

Aid nr..19(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning. Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Mål: T5C8 Fråga C5 (2p) Hur undersöker du Asta med avseende på engagemang av NVIII? 19

Aid nr..20(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning. Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har nystagmus, men du kan inte riktigt bedöma om hon hör sämre eftersom hon hade hörapparat redan innan. Asta är rejält yr. Mål: T5C5 + 7 Fråga C6 (4p) Förklara Astas yrsel patofysiologiskt. Beskriv mekanismen för nystagmus i hennes fall? Kommer hon att bli bättre i sin yrsel? 20

Aid nr..21(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning. Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har nystagmus, men du kan inte riktigt bedöma om hon hör sämre eftersom hon hade hörapparat redan innan. Asta är rejält yr. Asta har så kallad destruktionsnystagmus på grund av utslagen vestibularisfunktion vilket leder till nystagmus med den snabba fasen bort från det sjuka örat. Mål: T5C7 Asta blir liggande till sängs i flera dagar på grund av yrseln och värken. När hon till slut mår lite bättre och vill gå upp får hon plötsligt, då hon satt sig upp på sängkanten, en kraftig rotatorisk yrsel som varar någon minut. Hon blir väldigt rädd och tror att hon nu blivit försämrad i sin sjukdom. Fråga C7 (3p) Vad kan ha hänt? Patofysiologiska mekanismer? 21

Aid nr..22(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning. Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har nystagmus, men du kan inte riktigt bedöma om hon hör sämre eftersom hon hade hörapparat redan innan. Asta är rejält yr. Asta har så kallad destruktionsnystagmus på grund av utslagen vestibularisfunktion vilket leder till nystagmus med den snabba fasen bort från det sjuka örat. Asta blir liggande till sängs i flera dagar på grund av yrseln och värken. När hon till slut mår lite bättre och vill gå upp får hon plötsligt, då hon satt sig upp på sängkanten, en kraftig rotatorisk yrsel som varar någon minut. Hon blir väldigt rädd och tror att hon nu blivit försämrad i sin sjukdom. Asta har fått kristallsjukan pga sängläget: Kalkristaller kan ha lossnat och givit sig iväg in i båggångssystemet. När Asta sätter sig upp och lägger sig påverkar dessa kristallrester cupulan i bakre båggången. Mål: T5C7 Me tanke på påverkan av både NVII och NVIIII vill man veta om CNS är angripet, varför du remitterar patienten till infektionsmottagningen för lumbalpunktion. Efter normal ögonbottenundersökning förs lumbalpunktion. Undersökningen visade 1,5 mononukelära celler per 10 6 /L spinalvätska (normalvärde). Albuminkvoten (spinal/serum albumin) var normal. Isoelektrisk fokusering kunde ej påvisa oligoklonala band. Fråga C8 (3p) Hur tolkar du detta likvorsvar? Vilka slutsatser kan du dra? 22

Aid nr..23(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Vid central pares finns fungerande överkorsande banor som gör att pannan kan röra sig. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning. Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har nystagmus, men du kan inte riktigt bedöma om hon hör sämre eftersom hon hade hörapparat redan innan. Asta är rejält yr. Asta har så kallad destruktionsnystagmus på grund av utslagen vestibularisfunktion vilket leder till nystagmus med den snabba fasen bort från det sjuka örat. Asta blir liggande till sängs i flera dagar på grund av yrseln och värken. När hon till slut mår lite bättre och vill gå upp får hon plötsligt, då hon satt sig upp på sängkanten, en kraftig rotatorisk yrsel som varar någon minut. Hon blir väldigt rädd och tror att hon nu blivit försämrad i sin sjukdom. Asta har fått kristallsjukan pga sängläget: Kalkristaller kan ha lossnat och givit sig iväg in i båggångssystemet. När Asta sätter sig upp eller lägger sig påverkar dessa kristallrester cupulan i bakre båggången. Med tanke på påverkan av både NVII och NVIII vill man veta om CNS är angripet, varför man remitterar patienten till infektionsmottagningen för lumbalpunktion. Efter normal ögonbottenundersökning förs lumbalpunktion. Normalt celltal talar emot meningit eller annan inflammation. Normal albuminkvot tyder på normal blodhjärnbarriär. Avsaknad av oligoklonala band talar för att ingen inflammation eller immunaktivering ägt rum. Mål: T5C18 När Asta kommit på benen hittar hon sin hörapparat som hon inte kunnat använda på grund av blåsorna i hörselgången. När hon nu sätter den i örat tycker hon sig inte höra ett dugg bättre med den. Fråga C9 (2p) Vilka principiellt olika orsaker kan det finnas till att Asta inte märker någon effekt av hörapparaten? 23

Aid nr..24(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning. Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har så kallad destruktionsnystagmus. Med tanke på påverkan av både NVII och NVIII vill man veta om CNS är angripet, varför man remitterar patienten till infektionsmottagningen för lumbalpunktion. Efter normal ögonbottenundersökning förs lumbalpunktion. Normalt celltal talar emot meningit eller annan inflammation. Normal albuminkvot tyder på normal blodhjärnbarriär. Avsaknad av olikoklonala band talar för att ingen inflammation eller immunaktivering ägt rum. När Asta kommit på benen hittar hon sin hörapparat som hon inte kunnat använda på grund av blåsorna i hörselgången. När hon nu sätter den i örat tycker hon sig inte höra ett dugg bättre med den. Hon kan ha så mycket vax, skorprester, intorkat sekret i hörselgången att det täpper för och ger ett ledningshinder, eller så kan hon ha en sensorineural hörselnedsättning. Mål: T5C7 Asta får tilltagande skav och irritation i höger öga och remitteras därför till ögonkliniken. Där finner man att synskärpan är nedsatt på höger öga och normal på vänster. Höger öga står öppet. Pat kan inte ens vid knipning täcka hornhinnan med övre ögonlocket. Ögat är rött, hornhinnan aningen disig med en del småsår i epitelet, särskilt nedåt. Hornhinnesensibiliteten är ua. Vänster öga blekt, retningsfritt. Fråga C10 (1p) Det föreligger alltså en uttorkningseffekt på ögats hornhinna, men hornhinnans känslighet är normal. Vilken nerv och nervgren bör således fungera normalt? 24

Aid nr..25(26) Asta Josefsson är en tidigare väsentligen frisk kvinna. För ca en vecka sedan upplevde hon begynnande smärta som lokaliserats till höger öra. Sedan 3-4 dagar har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva. Idag har hon fått tilltagande yrsel och kommer därför i bårbil till dig som är distriktsläkare. Asta kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares. Asta kan även få nedsatt tårsekretion samt avsaknad av stapediusreflex och även ensidig smaknedsättning. Vid inspektion av höger öra finner du vesikler (blåsor) på ytterörat och i hörselgången. En nervinfektion av både NVII och NVIII samtidigt är det troligaste i Astas fall, därför är hon yr. Blåsorna och smärtan tyder på Herpes Zoster. Asta har så kallad destruktionsnystagmus. Med tanke på påverkan av både NVII och NVIII vill man veta om CNS är angripet, varför man remitterar patienten till infektionsmottagningen för lumbalpunktion. Efter normal ögonbottenundersökning förs lumbalpunktion. Normalt celltal talar emot meningit eller annan inflammation. Normal albuminkvot tyder på normal blodhjärnbarriär. Avsaknad av olikoklonala band talar för att ingen inflammation eller immunaktivering ägt rum. När Asta kommit på benen hittar hon sin hörapparat som hon inte kunnat använda på grund av blåsorna i hörselgången. När hon nu sätter den i örat tycker hon sig inte höra ett dugg bättre med den. Hon kan ha så mycket vax, skorprester, intorkat sekret i hörselgången att det täpper för och ger ett ledningshinder, eller så kan hon ha en sensorineural hörselnedsättning. Asta får tilltagande skav och irritation i höger öga och remitteras därför till ögonkliniken. Där finner man att synskärpan är nedsatt på höger öga och normal på vänster. Höger öga står öppet. Pat kan inte ens vid knipning täcka hornhinnan med övre ögonlocket. Ögat är rött, hornhinnan aningen disig med en del småsår i epitelet, särskilt nedåt. Hornhinnesensibiliteten är uta. Vänster öga blekt, retningsfritt. Cornealreflexen medieras sensoriskt av ramus nasociliaris från N V:1 (n oftalmicus). Motoriska grenar från N7:1 och 2 (panngren och infraorbitalgren, vilket dock inte efterfrågades). Mål: T5C8 Ögats uttorkning beror på dålig slutning av ögonlocken, men också på dålig tårproduktion. Tårarna produceras i tårkörteln. Fråga C11 (1p) Rita eller beskriv var tårkörteln sitter. 25

Aid nr..26(26) Rita eller beskriv var tårkörteln sitter. Tårkörteln sitter lateralt och ovanför ögat, strax innanför den övre laterala orbitakanten. Mål: T5C3 26