Somatiskt omhändertagande av nyinsjuknade diabetespatienter

Somatiskt omhändertagande av nyinsjuknade diabetespatienter R E F E R A T Barnmöte, 20 januari 2012 Sheraton Hotel, Stockholm Referat Barnmote 2012.indd 1 2012-03-05 09:26:29

Somatiskt omhändertagande av nyinsjuknade diabetespatienter R E F E R A T Vintersymposium, fredagen den 20 januari 2012 Sheraton Hotel, Stockholm För sjätte året i rad arrangerade Sanofi en vetenskaplig sammankomst i samarbete med Barndiabetesfonden. Årets symposium lade fokus på det somatiska omhändertagandet av nyinsjuknade och besöktes av över 200 diabetesintresserade barnläkare och sjuksköterskor. Nästa års möte äger rum den 18 januari 2013. Temat för mötet kommer att presenteras på www.lantus.se (en hemsida som vänder sig till vårdpersonal). Sanofi är ett forskande hälso- och sjukvårdsföretag med visionen att bli ledande inom diabetesområdet inom de närmaste åren. Moderatorer för mötet var professor Johnny Ludvigsson, från Universitetssjukhuset i Linköping och överläkare Eva Örtqvist från Astrid Lindgrens Barnsjukhus. De åsikter som uttrycks i referatet är föreläsarnas egna och delas inte nödvändigtvis av Sanofi. Referat Barnmote 2012.indd 2 2012-03-05 09:26:32

Inledning Professor Johnny Ludvigsson Barn och ungdomskliniken Universitetssjukhuset, Linköping Yvonne Thomson, affärsområdeschef vid Sanofi, hälsar välkommen och presenterar moderator Johnny Ludvigsson. Johnny Ludvigsson välkomnar deltagarna och berättar att han har förberett ett antal mentometerfrågor för att de ska ta ställning till olika saker under dagen. Han påminner också om Barndiabetesfondens arbete och att symposiet arrangerats i samarbete med Sanofi. Han betonar att diabetes är en farlig sjukdom och berättar om ett barn som insjuknat vid tolv års ålder och som utvecklat nefropati åtta år senare. - Man kan tro att diabetes är en sjukdom som var farlig förr, eller någon annanstans i världen, men det här har hänt nu i Sverige och det finns flera fall där det har gått mycket illa. - Vården är bättre nu, det är ingen tvekan om det. Men det är ju klart att vi vill utrota diabetes. Och det går bara genom forskning och genom att alla bidrar på varsitt håll. Barndiabetesfonden har vuxit de senaste åren. Vi har delat ut 6 miljoner tidigare år, men vi hoppas på att kunna dela ut både tio och tjugo miljoner i framtiden. Referat Barnmote 2012.indd 3 2012-03-05 09:26:37

BDD-prover och andra prover (celiaki, thyroidea) vid debuten Docent Annelie Carlsson, Skånes Universitetssjukhus Utöver kliniska tester finns det ett antal prover som bör tas när ett barn insjuknar i diabetes. Dessa inkluderar prover inom BDD-studien, samt tyroidea och celiakimarkörer. Annelie Carlsson berättar om BDDstudien som startade i maj 2005 och inkluderar alla barnkliniker i Sverige. Målet med studien var att få bättre diabetesklassifikation och på så vis fånga upp även de som behöver en annan behandling än insulin. BDD-studien har sedan januari 2011 en klinisk del, (BDD-klinik) och en forskningsdel där material samlas för framförallt genetiska studier. I BDD-klinik analyseras IA2, Zink, GAD, IAA, HLA, TPO-antikroppar och transglutaminas. Annelie Carlsson går igenom de olika proverna och förklarar varför de är viktiga. - HLA hjälper till att klassificera diabetestyp. Provet gör bland annat att du kan se om ditt barn har en riskgen för celiaki. Tolv procent av alla barn med diabetes saknar nämligen den gen som förknippas med celiaki och kan sluta oroa sig för det när de får provresultatet. I Skånestudien från 2008 har det visat sig att av de barn som utvecklar både celiaki och diabetes har cirka två procent celiaki vid diabetesdebuten och tre procent har odiagnostiserad celiaki vid debut. Ytterligare tre procent utvecklar celiaki inom det första året och inom fem år efter diabetesdebuten har sammanlagt tio procent utvecklat sjukdomen. Därför tycker Annelie Carlsson att det är rimligt att testa för celiakiantikroppar vid debut, de två följande åren och därefter vart tredje till femte år. Om barnet har höga antikroppsvärden men inga symtom så rekommenderar gastroenterologerna biopsi för att upptäcka eventuell celiaki. Nu har det kommit nya rekommendationer från ESPGHAN. De dikterar att barn med tio gånger positivt antikroppssvar och symtom inte behöver genomgå biopsi för att diagnostiseras. - Det bör diskuteras med gastrosektionen om barn med diabetes som HLA-typas vid diagnos och har höga markörer ska genomgå biopsi. IAA, GAD och andra antikroppar kan avslöja vilken typ av diabetes barnet har och ge en förklaring till varför barnet har fått diabetes. Vid negativa antikroppssvar är det möjligt att barnet till exempel har MODY eller typ 2-diabetes. Vid Skånes universitetssjukhus testas också C-peptid som ett tillägg till klassificering via HLA och antikroppar. Slutligen undersöks även sköldkörteln eftersom tio procent av alla som har diabetes utvecklar hypotyreos. Om en patient har positiva TPO-antikroppar så ska denna göra ett ultraljud för att upptäcka struma. Thyroidhormon, TSH och T4 är också hormon som ska analyseras vid debut. Referat Barnmote 2012.indd 4 2012-03-05 09:27:32

Klassifikation och registrering Docent Ulf Samuelsson, Universitetssjukhuset, Linköping - I den första bilden som jag visar är uppgifterna tagna från BDD-studien där nästan 4000 barn med diabetes deltog. Tittar man här så ser man att 95 procent av våra barn har typ 1-diabetes. Ulf Samuelsson redovisar mer statistik från BDD-studien och SWEDIABKIDS och konstaterar att flickor generellt sett har högre långtidsblodsocker än pojkar ända upp till 14 års ålder, då värdena börjar jämna ut sig. Ålder och BMI vid diagnosen skiljer sig dock inte mellan könen. Ulf Samuelsson konstaterar också att det som är intressant är att de personer som ligger på en god nivå idag är de som låg lågt i början. Han spekulerar i att de som har för höga värden idag är en mer svårbehandlad grupp redan från början. Det är ett känt mönster att färre barn insjuknar under sommaren. Ulf Samuelsson visar på en graf att det genomsnittliga långtidsblodsockervärdet går upp under samma period. Efter insjuknandet uppträder inte längre detta säsongsmönster. Han pekar också ut en säsongsvariation på C-peptid där de lägsta värdena uppmätts under tidig sommar och de högsta under oktober-november. - Sådana här säsongsvariationer kan ha betydelse för utfall av studier. De barn som är lite magerlagda och har förlorat vikt har samma C-peptid vid debut som ett år senare, medan de som inte tappat så mycket vikt hade lägre nivå av C-peptid. Efter ett år ligger också de som saknade insulinautoantikroppar kvar på samma nivå av C-peptid medan de som hade antikropparna förlorat C-peptid. Ulf Samuelsson avslutar med att berätta om ett kvalitetsprojekt som har startats i SWEDIABKIDS. - Projektet strävar efter att förbättra barnoch ungdomsdiabetes med hjälp av ett systematiskt förbättringsarbete och stöd i nationellt kvalitetsregister. Vi har startat för knappt ett år sedan och cirka 32 procent av alla barn med diabetes i Sverige är med. Referat Barnmote 2012.indd 5 2012-03-05 09:27:52

Mentometerfrågor Johnny Ludvigsson påbörjar mentometerfrågorna och ställer ett flertal frågor om vårdtid och inläggning på sjukhus för barn i olika åldrar. Publiken anser generellt att ju äldre barnet är desto kortare bör vårdtiden vara, men i stort sett alla tycker att nyinsjuknade barn bör ligga inne åtminstone några dagar. Trots att vårdtiden har kortats radikalt under senare år är den fortfarande en aning för lång enligt många. Den största nyttan med att lägga in barn på sjukhus är dels att kunna genomföra en aktiv behandling för att åstadkomma en bra blodsockerbalans dels att underlätta för diabetesteam och familj att genomföra den utbildning som krävs. Den största nackdelen är enligt mer än hälften att barnet befinner sig i en konstlad miljö som försvårar för familjen att anpassa sig när de väl kommer hem. Foto: Jonas Berglund Referat Barnmote 2012.indd 6 2012-03-05 09:27:57

För och emot inläggning på sjukhus Doktor Gun Forsander, Drottning Silvias Barn och ungdomssjukhus, Göteborg - Diabetes är en allvarlig diagnos för barnet och familjen att få. De ögonblick, minuter eller timmar som går åt till att föra fram budskapet sitter säkert fast hos barnet - om det är tillräckligt gammalt - och föräldrarna under resten av livet. Det spelar roll vem som säger det och hur det sägs. Gun Forsander berättar att livet förändras vid en diabetesdiagnos. Hela föreställningen om barnets framtid vänds upp och ner och familjen måste anpassa sig. I anslutning till det primära insjuknandet måste personalen, enligt Gun Forsander, tänka på vilken ålder barnet har och var det befinner sig neuropsykologiskt, kognitivt och socialt. Det har betydelse för hur barnet hanterar den kris som uppstår. - Det är viktigt för oss i diabetesteamet att få och ge en känslomässig drivkraft till patienten, så att denna förstår att behandlingen är bra och nödvändig. För att överföra övertygelse krävs en väldigt individualiserad behandling eftersom drivkraften är personlig och inte kan uppnås av någon annan än barnet och familjen själv. Diabetesteamets uppgift under den primära vårdtiden är att ge psykologiskt stöd, utbildning och metabol normalisering. Hur ska denna vård administreras? I hemmet eller på sjukhus? Gun Forsander listar de olika riktlinjer som finns inom diabetesvården och går igenom dem en och en. Det nationella vårdprogrammet nämner ingenting om hembaserad vård från debutdagen. I ISPAD står det att hembaserad vård är möjligt på vissa centra där det finns särskilda resurser, till exempel att teamet är rutinerat och att man har en tillräckligt bra ekonomi. Det går inte att sluta sig till om det ska vara öppen eller sluten vård vid en läsning av ADA. SWEETstudien påtalar båda möjligheterna och nämner att ingen signifikant skillnad har observerats mellan de som stannat på sjukhus och de som vårdats hemma. Enligt boken European Mastercourse in Pediatrics kan större delen av den initiala vården ske utanför sjukhus. Det finns flera utmaningar vid hembaserad vård. Teamet måste vara flexibelt avseende arbetstider. Upptagningsområdet kan inte vara för stort. Det finns en risk att slutenvårdens personal förlorar kompetens om de inte får tillfälle att använda den, vilket är till nackdel för de barn som behöver sluten vård. Öppenvård kan också ge ett indirekt budskap till familjen att diabetes är en lindrig sjukdom. I en metaanalys från 2009 jämfördes sju olika studier avseende öppenvård eller slutenvård vid diabetesdebut hos barn. Endast en av dessa studier ansågs vara av tillräckligt hög kvalitet och resultaten från den pekade på att hemmavården gav en något bättre metabolisk kontroll vid uppföljning två och tre år senare. Ingen skillnad sågs mellan grupperna avseende akuta komplikationer. I metaanalysen menade man att föräldrarnas kostnader minskade men vårdens ökade och de totala samhällskostnaderna var oförändrade. - Sammanfattningsvis ville man inte ta ställning eftersom det var klent med underlag men man kom fram till att det i varje fall inte är farligare att behandla hemma än på sjukhus. Gun Forsander övergår till att berätta om en studie som hon själv varit involverad i. Den syftade till att utröna om det går att påverka långtidsutfallet av diabetes hos barn med en speciellt utformad omhändertagandemodell vid debuten. Konventionell, sjukhusbaserad vård jämfördes med kort vårdtid på avdelning som följdes av miljö- och familjeterapeutisk intervention med boende i träningslägenhet. Uppföljning skedde fem år senare. Efter studien kunde man konstatera att familjens emotionella klimat och tillfredsställelse med vården var bättre i projektgruppen efter två år. Långtidsblodsockret var lika i båda grupperna. De som hade en tidig höjning av blodsockernivån (under de första tolv till tjugofyra månaderna) var också de som hade högt blodsocker vid uppföljningen fem år senare. Andra riskfaktorer för högt blodsocker var bland annat ensamstående föräldrar, högre fettkonsumtion och hög variation i matintag från dag till dag. Referat Barnmote 2012.indd 7 2012-03-05 09:28:13

Behandling av patient med eller utan symtom, med eller utan ketoacidos? Doktor Klas Ekström, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm Nyupptäckt diabetes kommer vanligtvis med hyperglykemisymtom. Om symtomen saknas läggs patienten in på en avdelning och man studerar barnets antikroppar och genetiska förutsättningar. De barn som har hyperglykemisymtom har förmodligen också ketoacidos, men det kan också rör sig om HNKS. Klas Ekström frågar hur många i publiken som har stött på HNKS och mellan tio och femton personer sträcker upp handen. - Hur behandlar vi nyupptäckt typ 1-diabetes med symtom? Vi använder våra riktlinjer. Men är det vi gör evidensbaserat eller är det ett postkodlotteri, det vill säga att vi gör olika på olika orter? För att belysa dessa frågor har Klas Ekström skickat brev till stora barndiabetescentra i världen och frågat hur de behandlar nydiagnostiserade barn med eller utan ketoacidos. Han har fått svar från New Haven, Cambridge, Hannover, Oslo och Stockholm. Dessa svar jämför han med rekommendationerna i Nationella vårdprogrammet. En nyinsjuknad utan ketoacidos läggs in två till tre dagar i New Haven. I Cambridge lägger man bara in barnen om de har diabetes i familjen eller om det av annat skäl bedöms nödvändigt. Om barnen läggs in så stannar de bara på avdelningen i en eller två dagar. I Hannover, Oslo och Sverige ligger barnen inne elva till tolv dagar. Nationella vårdprogrammet specificerar inte någon tid. I Stockholm och Hannover ges samma barn vätska intravenöst, vilket inte görs någon annanstans och inte rekommenderas i vårdprogrammet. De enda som inte ger intravenöst insulin är New Haven och Cambridge. När det gäller antal patienter med ketoacidos vid diabetesdiagnos så toppar New Haven listan med 37 procent. Lägst ligger Oslo på 12 procent och Stockholm hamnar på 15 procent. Klas Ekström lämnar de internationella jämförelserna och går vidare till komposition och mängd för de läkemedel och vätskor som patienterna erhåller. - Vilken insulindos ska man använda? Vi ger 0,1 enhet per kilo. Jag kollade upp bakgrunden till den siffran och det visade sig att den baseras på en studie med 6 vuxna patienter 1977. Referat Barnmote 2012.indd 8 2012-03-05 09:28:35

Klas Ekström konstaterar att 0,1 möjligen är en hög dos då den ger en insulinkoncentration i blodet på cirka 90 µu/ml medan det teoretiskt räcker med 50-60 µu/ml för att stoppa lipolys och ketonkroppsbildning. Han slår också fast att de data som ligger till grund för denna praxis är något tunna. Därefter går han in på elektrolytrubbning. Om kaliumnivån ligger under 3,5 så ska kalium tillsättas enligt vårdprogrammet, vilket de flesta följer. Däremot är det betydligt ovanligare att någon undersöker fosfatnivåerna, vilket också blir tydligt när Klas Ekström frågar publiken och ingen räcker upp handen. Han berättar att fosfat beter sig som kalium och rusar in i cellerna vid insulintillförsel. Ett långdraget insjuknande förlopp med stora elektrolytförluster ökar risken för hypofosfatemi som kan ge epileptiska anfall. Men om fosfat tillsätts så riskerar kalciumhalten att sänkas. En annan balans som sjukhuspersonal måste ta hänsyn till är socker och natrium. När sockernivån går upp sjunker natriumnivån. Natriumvärdet måste då korrigeringsberäknas. - Ett exempel på varför man bör korrigera natriumnivån är Alicia, 11 månader. Hon kom in till barnakuten i Huddinge eftersom hon hade kraftig viktnedgång och kissade mycket. Vi räknade om natriumvärdet och fick det till 161 vilket sade oss att hon hade en klar hyperton dehydrering och behov BIVA av vård med mycket långsam natrium- och glukoskorrigering och stor försiktighet med insulin. Referat Barnmote 2012.indd 9 2012-03-05 09:29:03

Mentometerfrågor Frågorna handlar om behandling med intravenöst insulin vid nyinsjuknandet. 78 procent svarar att 95-100 procent av patienterna får detta. Över hälften anser att den största nyttan med att ge intravenöst insulin är att det är en effektiv behandling som alltid leder till återställd blodsockerbalans. Många tycker också att det är ett säkert sätt att behandla nyinsjuknade, inte minst över helger när det inte alltid finns en specialist på plats. Den största nackdelen med behandlingen är att det är plågsamt för barnet att behöva ha dropp. Flera anser också att det är en nackdel att barnet måste läggas in på sjukhus. I relation till detta påpekar Johnny Ludvigsson att deltagarna på tidigare frågor har svarat att nyinsjuknade barn bör ligga inne på sjukhus åtminstone några dagar, vilket ju i så fall medför att intravenös behandling inte behöver påverka vårdtiden. De flesta i publiken ger inte Insuflon till sina patienter vid debuten eller ger det bara till några få. Det vanligaste skälet till att välja bort Insuflon är att barn och föräldrar behöver lära sig ge vanliga injektioner från början. I diskussionen framhålls dock att vissa barn på grund av injektionsrädsla glömmer att ta sina insulininjektioner, och att då kan Insuflon vara ett sätt att minska problemen. Foton: Yvonne Thomson Referat Barnmote 2012.indd 10 2012-03-05 09:29:45

Intravenöst eller subkutant insulin? Doktor Ragnar Hanås, Barn och ungdomsmedicin, Uddevalla Ragnar Hanås inleder med att berätta om flera undersökningar som har gjorts på intravenöst och subkutant insulin. I en studie från 1989 jämfördes två veckors behandling med intravenös infusion följd av tvådos subkutan insulinbehandling med endast subkutan behandling i tvådos. Resultatet var efter ett år högre måltidsstimulerad C-peptid och lägre värde för glykohemoglobin. Detta gjorde att Nationella vårdprogrammet 1996 rekommenderade intravenös infusion under de första två dygnen. En annan studie utfördes 2011 med 54 barn som hade nyupptäckt diabetes. Studien pågick i två år och det fanns inga skillnader avseende långtidsblodsocker eller C-peptid mellan gruppen som använde intravenöst insulin i 48-72 timmar och gruppen som använde subkutant insulin i flerdos redan från debuten. Följaktligen tycks inte emissionsfasen förlängas vid användning av intravenöst insulin i jämförelse med flerdosbehandling vid diabetesdebuten hos barn. Ragnar Hanås går över till att diskutera betydelsen av injektionssmärta. En patient som är självsäker och lugn upplever mindre smärta än den som är rädd eller orolig. Den här processen anser Ragnar Hanås att vårdpersonal kan göra mycket för att påverka genom sitt bemötande av patienten. deltog tre grupper. En insuflongrupp, en alarmgrupp som använde alarmet på freestyle-glukosmätare och en kontrollgrupp. Enbart insuflongruppen sänkte sitt långtidsblodsocker under de sex månader som studien pågick. Föräldrarna ombads också att bedöma hur upprörda deras barn blev av insulininjektionerna och det framgick att barnen i insuflongruppen blev successivt lugnare under denna tid. - Det finns många andra studier som visar att barn som inte fått smärtlindring tidigt i livet anger högre smärta senare. De har uppenbarligen ett smärtminne. För att jämföra Insuflon med pumpar visar Ragnar Hanås siffror på att pumpanvändning är mycket vanligt trots att den vetenskapligt bevisade sänkningen av långtidsblodsockret bara är på cirka 0,25 procentenheter. Insuflon, som enligt den studien från 2002 minskar smärtupplevelsen med hälften, används dock av mycket få patienter i Sverige. Ragnar Hanås presenterar också marknadens syn på pump och Insuflon. När han söker på google.se efter insulinpump får han fram 22 400 resultat på svenska sidor och hittar gott om reklam för pumpar. En sökning på Insuflon däremot genererar bara 381 resultat, vilket Ragnar Hanås påpekar kanske kan bidra till den låga användningen. Han presenterar en randomiserad studie från 2002 där sköterskor, föräldrar och barnen själva skattat smärtan vid barnets injektion. De barn som använde Insuflon skattade betydligt lägre smärta än de som tog injektionerna på vanligt sätt. I en amerikansk studie som utfördes 2009 Referat Barnmote 2012.indd 11 2012-03-05 09:30:09

Mentometerfrågor Johnny Ludvigsson frågar hur stor del av publikens nyinsjuknade patienter som får direktverkande insulinanalog istället för humaninsulin från debuten. 78 procent svarar att 95 100 procent av patienterna får det. När Johnny Ludvigsson frågar vilket det viktigaste argumentet är för att inte ge direktverkande insulinanalog (utan humaninsulin istället) svarar över hälften att de inte vet. Alternativen som de kunde välja bland var till exempel bristande evidens för bättre metabol kontroll, ökade kostnader och ökad risk med nya preparat. Johnny Ludvigsson kommenterar att nästan ingen valde alternativet icke-diabetiker använder sig av humaninsulin. Han menar på att i de flesta fall försöker vi efterlikna naturen så mycket som möjligt och att det därför verkar rimligt att använda samma insulin som icke-diabetiker. Mönstret upprepas vid frågan om hur stor del av de nyinsjuknade patienter som får långverkande insulinanalog istället för humaninsulin från debuten de allra flesta patienter får det och merparten av auditoriet ser inget skäl till att använda humaninsulin istället. Några av deltagarna påpekar att det finns ringa evidens för att insulinanaloger, särskilt i tidigt skede av sjukdomen, medför bättre metabol kontroll. Det finns också en viss risk i att behandla med nya läkemedel där uppföljning av lång användning saknas. Foto: Jonas Berglund Referat Barnmote 2012.indd 12 2012-03-05 09:30:13

Humant insulin eller insulinanaloger? Professor Peter Bang, Universitetssjukhuset Linköping Peter Bang visar upp de kemiska strukturerna för humant insulin och de två långverkande analoger som används i Sverige - glargin och detemir. - Det finns faktisk ytterligare en insulinanalog som man lätt glömmer bort när man talar om insulin, men som används mycket vid tillväxt, och det är IGF-1. Den har samma effekt på blodsocker som annat insulin. En sammanställning som Ulf Samuelsson har tagit fram från SweDiabKids visar att cirka 35 procent av barn med diabetes i Sverige bara använder snabbverkande insulin. De resterande 65 procenten använder basinsulin. Hur reproducerbara är insulinanalogerna? De studier som Peter Bang presenterar visar att detemir ger en mindre varierad effekt från injektion till injektion än både NPH och glargin. - Det beror förmodligen på att man har studerat effekten av en injektion istället för att ta hänsyn till den överlappande effekten från förra injektionen som lär vara viktig för långverkande insulinanaloger. Detemir ges också i högre dos än glargin och det är mycket lättare att mäta en exakt koncentration av en stor mängd än en liten. Jag är inte säker på att effekten i verkligheten är så stor. Det är inte heller bara en molekyl som verkar i blodet utan flera olika metaboliter. Peter Bang frågar sig sedan hur det ser ut med analogernas effektivitet. Han går igenom flera studier och konstaterar att det inte finns någon randomiserad kontrollerad studie på barn eller vuxna som visar att långtidsblodsockret förbättras med långtidsverkande insulinanaloger. Flera randomiserade kontrollerade studie visar på förbättrat fasteblodsocker med glargin eller detemir jämfört med NPH. En studie visar också på förhöjd risk för ketoacidos med glargin och detemir jämfört med NPH. undersökning som visar att barn med typ 1-diabetes har lågt IGF-1, och särskilt uttalat är det i puberteten. - Långtidsblodsockret korrelerar väl med IGF-1. Insulininjektioner under huden ger högre insulinnivå ute i vävnaderna och lägre nivåer i levern än den vanliga insulinproduktionen. När levern inte duschas med insulin så sänks nivån av IGF-1. Man saknar kroppens eget långverkande insulin och det blir ett problem att hålla bra blodsockernivå, bland annat för att man får en ökad insulinresistens. Detta var bakgrunden till en studie som Peter Bang och hans kollegor gjorde för att se om de kunde återställa IGF-1 genom att förbättra insulinnivån. Det visade sig att ett byte från NPH till glargin medförde en femtioprocentig ökning av IGFnivån. De såg också att glukosvariation minskade. - Under dessa tolv veckor fick vi upp patienterna som tog glargin på normal nivå av IGF-1 men de flesta patienter låg ändå nära den nedre normala gränsen. Vi såg också att glargin ökade insulinkänsligheten. En av komplikationerna när insulin ges under huden är att mycket av det går ut i vävnaderna, men att desto mindre når levern. Det ökar produktionen av tillväxthormon som tillsammans med insulin ger höga nivåer av IGF-1 i vissa vävnader. - I känsliga vävnader som ögon och njurar vet vi att IGF-1 kan driva på komplikationer. Låga nivåer av IGF-1 i blodet ger insulinresistens och kan alltså vara kopplat till höga IGF-1 nivåer i perifera vävnader som efterhand drabbas av komplikationer. Om långtidsblodsockret förbättras så kan man förvänta sig ett minskat insulinbehov. Personen bör få en förlängd egen insulinproduktion och ökad produktion av IGF-1. Dessa saker sammantaget skulle kunna förstärka effekten och bidra till ännu bättre blodsockervärde. För att illustrera betydelsen av IGF-1 börjar Peter Bang med att presentera en Referat Barnmote 2012.indd 13 2012-03-05 09:30:34

Pump eller Penna? Doktor Lars Skogsberg, Barnmedicinska kliniken, Gävle Flera studier har jämfört insulinpump med flerdosbehandling med insulinpenna. Bland dessa finns Cochranerapporten från 2010 där författarna konstaterade ett något bättre långtidsblodsocker med insulinpump. Livskvaliteten bedömdes också som högre för de som använde pump. Få studier har dock jämfört insulinpumpbehandling med konventionell flerdosbehandling från debuten av diabetes hos barn och ungdomar. - Vi bestämde oss för att titta på det här och utförde en tvåårig studie med nio kliniker i Sverige. De primära studieparametrarna var metabolisk kontroll och livskvalitet. Det senare mättes genom Bradleys Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire. Ingen skillnad på långtidsblodsockret sågs mellan pump och penna i denna undersökning. Däremot var behandlingstillfredsställelsen högre hos gruppen som använde pump. - Sammanfattningsvis så tycks behandling med insulinpump från debuten av typ 1-diabetes hos barn och ungdomar vara en lika säker behandlingsform som konventionell flerdosbehandling. Studien följdes sedan upp i en andra del som löpte över ytterligare tre år med samma patienter, varav några hade bytt insulinregim. Efter denna tid var skillnaderna minimala gällande både behandlingstillfredsställelse och långtidsblodsocker. Behandlingstillfredsställelsen var något högre i gruppen som använde insulinpenna och penngruppen låg på något lägre långtidsblodsockernivå. - Slutsatsen som vi drog efter den första delen i studien - nämligen att vi måste väga in hälsoekonomiska aspekter eftersom behandling med pump är avsevärt dyrare än konventionell flerdosbehandling - blir ännu mer uppenbar efter den andra delen i studien. Referat Barnmote 2012.indd 14 2012-03-05 09:31:00

Informationspunkt och gåva Efter frågestunden som följer på Lars Skogbergs föredrag tar Torun Torbjörnsdotter på Astrid Lindgrens Barnsjukhuset i Solna tillfället i akt att presentera en extrapunkt. - Vi har gjort en diabetesdagbok som är mer barnanpassad än andra dagböcker. Den har till exempel med mellanmål, vad man ska tänka på när det gäller insulin samt korrigeringskvoter. Den räcker i ett halvår och är gjord i samarbete med Sanofi Johnny Ludvigsson går upp på scenen och mottar 150 000 kronor som Sanofi skänker till Barndiabetesfonden. Utöver detta donerar dagens föreläsare sina arvoden till fonden. Johnny Ludvigsson tackar Sanofi för samarbetet och uppmanar även publiken att ge ett bidrag till Barndiabetesfonden. Foto: Anna Aredzki-Norman Referat Barnmote 2012.indd 15 2012-03-05 09:31:10

Immunintervention vid debuten Professor Johnny Ludvigsson, Barn och ungdomskliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Enligt DCCT-studien motverkar lågt långtidsblodsocker sena komplikationer, men ökar risken för allvarlig hypoglykemi. Så måste det inte vara, hävdar Johnny Ludvigsson och faktum är att det inte var så för alla kliniker i studien. Vid vissa mottagningar ökade inte antalet allvarliga hypoglykemier alls medan andra fick elva gånger fler. De patienter som hade en viss egen insulinproduktion fick inte lika många svåra hypoglykemier, medan de som saknade insulinproduktion fick fler insulinkänningar. Att rädda den insulinsekretion som finns hos patienterna är viktigt bland annat för att det mildrar sjukdomen och sänker risken för både akuta och långsiktiga komplikationer. - För att stoppa insulit och bevara betacellernas funktion krävs immunintervention. En cell som man är mycket intresserad av nuförtiden är regulatoriska celler. De immuninterventioner som är mest aktuella just nu är enligt Johnny Ludvigsson AntiCD3, DiaPep277 och GAD. Han berättar om en studie som han deltagit i med GAD-vaccinering som gav goda resultat i fas II, men inte tillräckliga i fas III, vilket resulterade i att studien stoppades. Men studien kom ändå fram till en del intressanta resultat som stödjer att konceptet troligen fungerar. Johnny Ludvigsson spekulerar i varför fas II-studien fungerade, men inte fas III. En anledning är att fas II-studien inte tillät några vaccineringar. Det gjorde däremot fas III-studien som krockade med vaccineringarna mot svininfluensan. - En del saker i studien stödjer att vi åtminstone hade effekt i vissa avseenden. Vi har inte gett upp utan diskuterar upplägget för en ny studie. Kanske väljer vi att lägga till vitamin D eftersom det skyddar betacellerna och ökar tendensen att bilda regulatoriska T-celler. Mot slutet av föredraget ger Johnny Ludvigsson en översikt av olika former av immunintervention. Han konstaterar att vi rimligen måste lära oss att använda kombinationer, både av olika autoantigen, men också av andra terapier såsom monoklonala antikroppar och antiinflammatoriska medel. Slutligen påminner han återigen deltagarna om att stödja Barndiabetesfonden då forskning är enda chansen till framsteg. Referat Barnmote 2012.indd 16 2012-03-05 09:31:41

Avslut Foton: Yvonne Thomson Eva Örtqvist tackar föreläsarna och publiken för intressanta diskussioner. Yvonne Thomson från Sanofi påminner om att nästa symposium äger rum den 18 januari 2013 och uppmanar deltagarna att föreslå teman. Referat Barnmote 2012.indd 17 2012-03-05 09:32:21

Referat Barnmote 2012.indd 18 2012-03-05 09:32:21

SE-GLA-12-02-03 sanofi-aventis AB - Box 14142-167 14 Bromma Telefon: 08-634 50 00 - www.sanofi.se Vid frågor om våra läkemedel: kontakta infoavd@sanofi.com Referat Barnmote 2012.indd 19 2012-03-05 09:32:27