Hypoglycaemia R E F E RAT. Vintersymposium, 13 januari 2012 Sheraton Hotel, Stockholm

Transkript

1 Hypoglycaemia R E F E RAT Vintersymposium, 13 januari 2012 Sheraton Hotel, Stockholm Referat 2012.indd :17:47

2 Referat 2012.indd :17:47

3 Hypoglycaemia R E F E R A T Vintersymposium, fredagen den 13 januari 2012 Sheraton Hotel, Stockholm För sjunde året i rad arrangerade Sanofi en vetenskaplig sammankomst kring diabetes. Årets symposium kretsade kring hypoglykemi och de konsekvenser som det får för patienten, samhället och vården. Seminariet var uppskattat med många aktiva deltagare som hade möjlighet att ställa frågor efter varje föredrag. Temat för 2013 års möte kommer att presenteras på (en hemsida som vänder sig till vårdpersonal). Sanofi är ett forskande hälso- och sjukvårdsföretag med visionen att bli ledande inom diabetesområdet inom de närmaste åren. De åsikter som uttrycks i referatet är föreläsarnas egna och delas nödvändigtvis inte av Sanofi. Referat 2012.indd :17:54

4 Inledning Professor Jan Bolinder, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Yvonne Thomson, affärsområdeschef vid Sanofi, hälsar välkommen från Sanofi och presenterar moderator Jan Bolinder. Professor Jan Bolinder välkomnar åhörarna till mötet och inleder med att presentera talarprogrammet för dagen. Därefter introducerar han dagens tema som det kliniska dilemmat inom diabetesvården: sambandet mellan blodsockerkontroll och risken för hypoglykemi. -En god glukoskontroll minskar risken för mikrovaskulära sjukdomar, men den ökar risken för hypoglykemi. Ett något förbryllande fynd från DCCT-studien var också att risken för allvarlig hypoglykemi vid intensiv insulinbehandling var två till tre gånger högre än hos de standardbehandlade patienterna vid jämförbar generell glukoskontroll. Jan Bolinder redovisar sedan översiktligt tre aktuella studier där hypoglykemier visat sig förekomma oftare även hos patienter med typ 2-diabetes vid intensiv glukoskontroll. I studien ACCORD sågs också ett misstänkt samband mellan allvarlig hypoglykemi och förhöjd mortalitet, vilket dock inte har kunnat säkerställas. -Under dagen kommer vi att diskutera nästan alla aspekter för hypoglykemi vid typ 1- och typ 2-diabetes. Referat 2012.indd :17:57

5 Hypoglykemi den begränsande faktorn för att uppnå glykemisk kontroll? Professor Stephanie Amiel, King s College, London Stephanie Amiel inleder sin föreläsning med att ställa frågan vad som är bra blodsockerkontroll. Som svar på det redovisar hon sedan data från studierna ACCORD och ADVANCE som visar en tydlig övervikt av allvarlig hypoglykemi hos personer med intensiv glukoskontroll. Behandlingen minskar risken för mikrovaskulära komplikationer, men begränsas av att den ökar risken för hypoglykemi. Hon ger sedan en grundlig genomgång av definitionen för hypoglykemi, skillnaden mellan mild och allvarlig hypoglykemi, samt redovisar de olika blodsockervärden som definierar hypoglykemi. -American Diabetes Association har valt ett blodsockervärde på mindre eller lika med 3,9 mmol/l som definitionen för hypoglykemi. European Medicines Agency däremot sätter den till under 3,0 mmol/l och läkare på klinik ersätter med sunt förnuft gränsen kring 3,5 mmol/l. Efter den kliniska innebörden av tillståndet går Stephanie Amiel in på samhällseffekterna. Enbart i Storbritannien görs inläggningar för hypoglykemi på sjukhus, vilket resulterar i vårddagar. De flesta patienter som läggs in lider av typ 1-diabetes och cirka fyra procent av dessa dör varje år trots inläggningen. -Antalet döda per år har tragiskt nog inte förändrats de senaste 20 åren. Stephanie Amiel går vidare med att berätta om den rädsla som förknippas med insulinkänningar. Det finns nämligen en stor skräck för hypoglykemi hos patienter, som stegras efter att personen har upplevt en allvarlig hypoglykemi. Denna ökning har visat sig vara vanligast bland personer med typ 2-diabetes. Att patienterna inte följer sjukvårdens rekommendationer tror Stephanie Amiel beror på att de saknar motivation att ta till sig budskapet och förändra sitt beteende. En undersökning visar att en stor grupp patienter inte är oroliga för sin sjukdom trots att de har varit med om livshotande komplikationer. Stephanie Amiel frågar sig om ny teknik kan vara en lösning på problemet. Hon illustrerar med en mätare som registrerar blodsockernivån på användaren och varnar när den behöver korrigeras. Tekniken minskar inte antalet gånger som blodsockernivån blir låg, men förkortar insulinkänningens längd eftersom tillståndet uppmärksammas tidigare och åtgärder kan sättas in. -För de som oroar sig mycket över sin diabetes kan svaret vara bättre teknologi. För de som inte bryr sig om sin sjukdom eller saknar incitament att agera måste vi komma på något annat. Vi arbetar just nu med psyklogiska lösningar för att få dem att börja bry sig. Stephanie Amiel avslutar föredraget med att fråga om hypoglykemi är ett hinder för att uppnå intensiv glukoskontroll. Hon besvarar själv frågan med att det är fördelaktigt för vissa patienter men inte för alla. -Det går att bryta kopplingen mellan intensiv glukoskontroll och för lågt blodsocker, men vi måste utveckla vår glukosmätning och tillhandahålla psykologiskt stöd för patienterna. Detta leder Stephanie Amiel in på ämnet hypoglykemisk omedvetenhet. Personen upplever inte de negativa effekterna av hypoglykemin utan kan till och med uppleva insulinkänningen som positiv. Fenomenet kan uppstå efter att en person har drabbats av upprepade hypoglykemier. Dessa patienter löper stor risk att åter drabbas av hypoglykemi. -Vi vet ännu inte om vi kan återställa medvetenheten. Dessa personer har dessutom en stark barriär mot att prata om hur man förebygger hypoglykemier. De följer också läkarens råd i mindre utsträckning än hypoglykemiskt medvetna patienter. Referat 2012.indd :18:00

6 Morbiditet vid hypoglykemi Professor Brian Frier, Royal, Infirmary of Edinburgh Brian Frier talar om de tre stora problemområdena, nervsystemet, hjärt- och kärlsystemet samt rörelseapparaten. Hypoglykemi kan orsaka förändringar i hjärt-kärlsystemet som ökar risken för komplikationer hos en person som redan har diabetes. Ett exempel som Brian Frier nämner är att hjärtaktiviteten höjs under en hypoglykemi, vilket inte är ett stort problem för ett starkt och friskt hjärta, men eftersom många diabetespatienter redan har hjärtproblem så kan resultatet bli fatalt. -Minns ni dead in bed syndromet? frågar han publiken. Detta tror man är ett resultat av nattlig hypogykemi. Han avslutar det kardiovaskulära området med att berätta att 80 procent av dödsfallen bland personer med typ 2-diabetes beror på makrovaskulära sjukdomar. Därefter går han in på konsekvenserna för nervsystemet. Kognitiva funktioner försämras vid blodsocker på mindre än 3 mmol/l. Det kan ta upp till en timme efter att blodsockret normaliserats innan alla delar av hjärnan har återhämtat sig. -Du behöver inte sänka blodsockret mycket för att folks körförmåga ska förändras. Det räcker med att hamna under 3,8 mmol/l. I Storbritannien sker cirka tre till fem dödsfall i trafiken per år och 30 allvarliga olyckor i månaden i samband med lågt blodsocker. Bland långtidseffekterna i nervsystemet tar han upp förlorad medvetenhet om hypoglykemi och fördjupar området som Stephanie Amiel presenterat ytterligare. Den förlorade medvetenheten uppstår hos cirka procent av vuxna med typ 1-diabetes och ökar risken att drabbas av allvarlig hypoglykemi med tre till sex gånger. Orsaken är en tillvänjning i nervsystemet som gör att tecknen inte uppfattas lika väl. I en studie på barn med typ 1-diabetes syntes ett samband mellan hypoglykemi och sänkt verbal IQ. Han presenterar också studier som gjorts på vuxna med typ 2-diabetes och konstaterar att slutsatserna i undersökningarna pekar åt olika håll. Han landar i att både diabetestyp och ålder spelar stor roll för vilka konsekvenser hyopoglykemi får. Unga barns hjärnor är mycket sårbara, unga vuxna påverkas inte lika mycket och äldre får endast en svag reduktion i IQ. Ytterligare en konsekvens vid hypoglykemi är risken för yrsel och svimningsanfall som kan leda till fallskador. -Det ökar risken för alla sorters frakturer, men särskilt höftfrakturer. Diabetes i sig kan ge upphov till benskörhet, så problemet med frakturer är dubbelt för personer med diabetes. Han avrundar med att berätta om de sociala konsekvenserna av insulinkänningar och drar en anekdot om William Brodie, en låssmed om dagen och en inbrottstjuv om natten, som blev förebild till berättelsen om Doktor Jekyll and Mister Hyde. -Du kan få humörssvängningar och bete dig mycket annorlunda under en hypoglykemi. Till exempel så kan du uppleva att du är väldigt spänd samtidigt som du är mycket trött. Du kan också bli nedstämd, arg och illa till mods. Precis som Stephanie Amiel menar Brian Frier på att rädslan för att drabbas av hypoglykemi är stor. På en skattningsskala som han visar upp för publiken hamnar rädslan för hypoglykemi hos de tillfrågade på samma nivå som rädslan för att bli blind. -Det finns ingen konsensus kring definitionen, men mitt förslag är att vi definierar det som minskad förmåga att upptäcka förstadierna till allvarlig hypoglykemi. Brian Frier resonerar sedan kring huruvida hypoglykemier kan påverka den långsiktiga kognitiva förmågan och refererar till flera studier inom ämnet. En av dem tyder på ett samband mellan hypoglykemier och sänkt IQ, men i flera andra har man inte kunnat slå fast något samband. Referat 2012.indd :18:06

7 Riskbedömningar för olika insulinregimer Professor Hannele Yki Järvinen, University of Helsinki -Jag ska prata om något gammalt och något nytt. Jag kommer att titta på olika insulinregimer och jämföra dem, med avseende på riskerna som de medför. Sedan ska jag visa nya data för glarginmetabolism. Hannele Yki Järvinen redovisar flera studier som har jämfört olika insulinbehandlingar från 1992 till 2009 och jämför resultaten. Den genomgående trenden är att mer insulin ger ett lägre blodsocker, och att insulintypen inte gör så stor skillnad i det avseendet. Samtidigt pekar resultaten mot att basinsulin sänker risken för hypoglykemi, och bromsar viktuppgång och hyperinsulinemi, jämfört med blandningar och flerdosbehandlingar. En studie visar att hypoglykemi är ovanligare vid behandling med detemir än med aspart. Rent generellt innebär mer insulin en förhöjd risk för hypoglykemi. Hon går vidare till att resonera kring olika insulin och frågar sig om basanalogen i insulinet spelar någon roll. Först jämförs NPH med glargin. Effekterna är mycket lika gällande blodsockernivå, men det visar sig att nattlig hypoglykemi är ovanligare vid behandling med glargin än NPH vid samma blodsockervärden. På det följer en jämförelse av detemir och NPH. Blodsockernivån hamnar något lägre med NPH än med detemir och hypoglykemi är ovanligare vid detemirbehandlingen än vid NPH-behandlingen. Eftersom glargin tas en gång per dag och detemir två gånger per dag jämför Hannele Yki Järvinen glargin enkel dos med detemir dubbel dos. Det visar sig att med den doseringen hamnar blodsockervärdet ganska lika. Hannele Yki Järvinen visar sedan en färsk studie, beställd av Novo Nordisk. Studiens mål var att avgöra huruvida en dos per dag determir sänker blodsockret hos patienter med typ 2-diabetes lika effektivt som en dos per dag av glargin. Resultatet visar att glargin gav den effektivaste sänkningen av blodsockret. En annan jämförelse som byggde på data från fyra olika studier med långtidsverkande detemir och glargin visade ingen skillnad mellan de båda insulintyperna gällande glukoskontroll och hypoglykemi, men med glargin krävdes mindre mängd insulin för att uppnå samma blodsocker. Så, hur fungerar glarginmetabolismen? Två metaboliter, M1 och M2, bildas. Metaboliterna har liknande metabolisk aktivitet som glargin, men lägre mitogenisk aktivitet jämfört med humant insulin. Slutsatsen av studien är att 90 procent av insulinet i en glarginbehandling består av M1-metaboliten och endast M1 detekteras i plasma under kronisk insulinbehandling av typ 2-diabetes. Mot slutet nämner Hannele Yki Järvinen att många studier har utförts, och pågår, som tar upp frågan om fetma och cancer i relation till insulinbehandling, men att studierna har gett väldigt olika resultat. Hon avslutar därefter med att spela upp refrängen från sången Que sera sera och tackar för sig. Referat 2012.indd :18:08

8 Hypoglykemier vid typ 2-diabetes Docent Erik Moberg, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Erik Moberg berättar att större delen av hypoglykemiforskningen har gjorts på typ 1-diabetes, eftersom man länge trodde att hypoglykemi inte var ett stort problem för personer med typ 2-diabetes. Huruvida det stämmer eller inte är kärnan i Erik Mobergs föredrag. Han börjar med att presentera en rad faktorer som är viktiga att ta hänsyn till vid typ 2-diabetes. En av dem är patientens ålder. Särskilt äldre patienter som också lider av andra sjukdomar löper ökad risk för hypoglykemi. -En äldre person upplever hypoglykemi först vid ett lägre blodsocker jämfört med en yngre. Å andra sidan får en äldre person svårare att agera eftersom deras kognitiva förmåga sänks vid en högre blodsockernivå än den gör hos unga människor. Äldre har också sämre motreglering, förlängd insulinverkan, samt svårighet att tolka och åtgärda hypoglykemisymtom. Erik Moberg berättar att det är visat sedan länge att glukagonsvaret bortfaller tidigt hos patienter med typ 1-diabetes. Men hur är det med typ 2-diabetes? Med hjälp av en studie från 2002 visar han att glukagonsvaret är intakt hos friska personer och de med typ 2-diabetes som tar tablettbehandling. Precis som vid typ 1-diabetes faller det däremot i stort sett bort hos patienter med typ 2-diabetes som haft diabetes en längre tid och använder insulinbehandling. Även Erik Moberg lyfter frågan om hypoglykemisk omedvetenhet, men med fokus på typ 2-diabetes. Hur vanligt är det då med hypoglykemi vid typ 2-diabetes? I studien UKPDS jämförs antalet patienter som behandlas med glibenklamid, kloropropamid eller insulin och har haft minst en allvarlig hypoglykemi. Den klart vanligaste förekomsten av hypoglykemi var hos personerna på insulinbehandling (2,3 procent jämfört med 0,6 och 0,4 procent för de med glibenklamid- eller kloropropamidbehandling). Erik Moberg hänvisar också till studierna ACCORD, ADVANCE och VADT som alla visar en högre andel hypoglykemier hos patienter på intensiv insulinbehandling jämfört med de på standardbehandling. Med stöd i flera studier visar Erik Moberg sedan att redan tablettbehandlade patienter får förhöjd risk för hypoglykemier, men att risken är allra störst hos personer som behandlats med insulin under flera år. Han går sedan över till att diskutera hur risken för hypoglykemier hänger ihop med olika läkemedelsregimer. -Vad jag kan säga angående insulinregimer är att det i de metaanalyser som har gjorts har varit svårt att utvärdera hypoglykemier eftersom man rapporterar hypoglykemi på olika sätt. Man kan nog ändå konkludera att behandling med basinsulinregim i de flesta studier ger färre hypoglykemier än bifasiskt insulin eller måltidsinsulin. Han visar därefter två metaanalyser som jämför glargin med NPH. I studierna framgår det att glarginbehandlingen följs av färre fall av nattlig hypoglykemi, symtomatisk hypoglykemi och även nattlig allvarlig hypoglykemi. -Hos patienter med typ 1-diabetes inducerar upprepade hypoglykemier en försämring av stresshormonsvaret. I den här undersökningen har man gjort samma sak på patienter med typ 2-diabetes. Det uppstod redan efter tredje hypoglykemin ett bortfall av glukagonsvar och adrenalinsvar, samt en försvagning av symtomen vid hypoglykemi. Han går över till en annan undersökning som omfattar 122 patienter med typ 2-diabetes och insulinbehandling. Där uppvisar 9,8 procent hypoglykemisk omedvetenhet, vilket kan sättas i relation till typ 1-patienterna där de omedvetna utgjorde procent av gruppen. Problemet finns alltså även vid typ 2-diabetes, även om det är mindre än vid typ 1-diabetes. Referat 2012.indd :18:11

9 Erik Moberg beskriver sedan kort konsekvenserna av hypoglykemi och vilka kardiovaskulära risker som följer på det. Han frågar sig därefter hur man kan förebygga hypoglykemier vid typ 2-diabetes. Många patienter med typ 2-diabetes vet inte vilka symtom de kan vänta sig vid hypoglykemi och inte heller vad de själva kan göra för att undvika hypoglykemier. Behandlingen med tabletter och insulin bör man också reflektera över, enligt Erik Moberg. Har patienten rätt insulinregim och rätt insulinsort? Tar patienten andra läkemedel som kan påverka risken för hypoglykemi? -Vi bör individualisera målvärdena. Vi vet att framförallt många äldre patienter är överbehandlade idag. - Det är för att fånga upp omedvetenhet och överbehandling. Frågar vi inte så kommer vi inte att få veta. Det är vanligt att patienter inte berättar om allvarlig hypoglykemier som de har haft. Frågorna är: Känner du till vilka symtom du kan ha vid lågt blodsocker? Hur ofta har du symtom på lågt blodsocker? Är ditt blodsocker ibland/ofta mindre än 4 mmol/l? Någon särskild tid på dygnet? I några speciella situationer? Känner du när ditt blodsocker är lågt? Alltid? Oftast? Ibland? Sällan? Har det hänt att du behövt hjälp att klara av en situation när blodsockret är lågt? Föredraget avslutas med en frågelista som Erik Moberg anser att läkare bör ställa till sina patienter. Referat 2012.indd :18:15

10 Vad kostar hypoglykemier? Hälsoekonom Karin Oscarius, Sanofi Karin Oscarius lockar fram skratt från publiken genom att säga att ekonomiföredragen alltid kommer på slutet av konferenser för att man minns det man har hört sist allra bäst. Därefter presenterar hon sitt ämne hälsoekonomi som att få så mycket hälsa som möjligt för pengarna. För att ta pulsen på deltagarna ber hon dem att med handuppräckning visa vilka som tror att en hypoglykemi kostar lika mycket som ett års behandling med Metformin, alternativt ett års behandling med insulin eller behandlingskostnaden för en stroke? En kvinna i publiken frågar vad för slags hypoglykemi det rör sig om och Karin Oscarius berättar att det är just det som är hennes poäng: -Tyvärr finns inget unikt svar. Det beror på definitionen. Det finns många olika sätt att klassificera hypoglykemier. Vanligt är att utgå från svårighetsgrad, om den är icke-allvarlig, det vill säga kan hävas utan assistans, eller om den är allvarlig. Hon förklarar att det finns direkta och indirekta kostnadstyper, där direkta kan röra sig om läkemedel och indirekta till exempel kan vara produktionsbortfall. År 2005 var kostnaden för diabetes i Sverige 8,5 miljarder (motsvarar 9,3 miljarder i dagens penningvärde). De indirekta kostnaderna utgjorde 60 procent av detta. Karin Oscarius presenterar två svenska hälsoekonomiska studier för hypoglykemi. Enligt den första landar den genomsnittliga sjukvårdskostnaden på cirka kr per hypoglykemi (motsvarar kr idag). Den andra studien, som gjordes 2006, visade att hypoglykemier kostar Sverige 39 miljoner kr per år (motsvarar 43 miljoner idag). Denna undersökning inkluderade både direkta och indirekta kostnader. Genomsnittskostnaden för en allvarlig hypoglykemi låg då på kr. En internetbaserad studie som utförts i Storbritannien, USA, Tyskland och Frankrike med avseende på produktionsbortfall visade att den genomsnittliga svararens produktionsförlust var 15,9 timmar per månad och att en av fem personer kom för sent till jobbet eller missade en hel dags arbete som resultat av nattliga insulinkänningar. -Dagen efter en nattlig insulinkänning tog de svarande fler blodsockertester än vanligt, vilket blir en ökad kostnad. Cirka 25 procent kontaktade vården, vilket blir ytterligare en kostnad. Bland dem som använde insulin rapporterade 25 procent att de minskade dosen på eget initiativ, vilket indirekt ökar risken för långsiktiga komplikationer. En databasstudie som genomförts i Storbritannien, Tyskland och Spanien visade att kostnaderna för en allvarlig hypoglykemi i sjukvårdssystemen varierade från 260 kr till kr, beroende på typ av diabetes, land och behandling. Karin Oscarius konkretiserar kostnaderna genom följande jämförelse: -En tablett Metformin kostar cirka 60 öre. Det är lika mycket som en läkeroltablett om förpackningen köps på T-centralen i Stockholm. Insulin kostar mellan 2000 och 6000 kr per år, vilket ungefär motsvarar kostnaden för en årsprenumeration på en dagstidning. Jämför det med kostnaden för en hypoglykemi som skattas någonstans mellan 260 kr och kr. Sammanfattningsvis så tyder samtliga studier på att hypoglykemi är en kostsam biverkan för samhället, men att denna kostnad är lägre än priset för att behandla de långsiktiga komplikationer som riskeras vid långvarig hypoglykemi. Referat 2012.indd :18:21

11 Avslut Professor Jan Bolinder, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Jan Bolinder tackar alla talarna och sammanfattar sina egna intryck från dagen. -Hypoglykemi är mycket vanligare än vi förleds att tro när vi träffar våra patienter på mottagningen, och det måste vi vara lyhörda för. Allvarliga hypoglykemier är uppenbarligen dyrare än vad åtminstone jag hade förstått. Det som Brian Frier pratade om visar att detta är ett farligt tillstånd som man måste undvika. Man måste vara medveten om att patienterna är individer, vilket leder vidare till nödvändigheten av individualiserade glykemiska mål. Jag känner en oro inför att kvalitetsuppfyllelse av vården baseras på alltför fyrkantiga algoritmer, och särskilt om ersättningen kopplas till målvärden som inte tar hänsyn till individuella behov och förutsättningar. Både Jan Bolinder och Yvonne Thomson tackade föreläsarna för en intressant och lärorik dag. Nästa års tema kommer att presenteras på Datumet är satt till den 11 januari 2013 Referat 2012.indd :18:25

12 SE.GLA sanofi-aventis AB - Box Bromma Telefon: Vid frågor om våra läkemedel: kontakta infoavd@sanofi.com Referat 2012.indd :18:29