Sida 1 av 35 Fall 1A Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Fråga 1 (3 poäng) Vilka strukturer tror du att Erik har skadat utifrån knivhuggens placering och felställningen? Hur gör du för att underlätta din undersökning?
Sida 2 av 35 Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Återkoppling: Utifrån skadornas placering med skada på medialsidan av överarm kan både ulnaris och medianusnervskada misstänkas. Med tanke på krokighet i fingrarna föreligger klar misstanke om skada på N ulnaris ovan armbåge. Dessutom föreligger misstanke om muskelskador. Med tanke på den profusa blödningen får en skada på a. brachialis misstänkas. Undersökningen underlättas om en blodtrycksmanchett anbringas proximalt om skadan och pumpas upp till ca 60mmHg över systoliskt tryck. Du misstänker preliminärt skada på a. brachialis och n. ulnaris. Innan du ringer hand och plastik jouren gör du förstås ett ordentligt status. Fråga 2 (5 + 3 poäng) a) Beskriv hur du utför ett fullständigt handstatus. b) Rita en enkel skiss och beskriv vilken nerv som sensoriskt innerverar respektive del av handen.
Sida 3 av 35 Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Utifrån skadornas placering med skada på medialsidan av överarm kan både ulnaris och medianusnervskada misstänkas. Med tanke på krokighet i fingrarna föreligger klar misstanke om skada på N ulnaris ovan armbåge. Dessutom föreligger misstanke om muskelskador. Med tanke på den profusa blödningen får en skada på a. brachialis misstänkas. Undersökningen underlättas om en blodtrycksmanchett anbringas proximalt om skadan och pumpas upp till ca 60mmHg över systoliskt tryck. Du misstänker preliminärt skada på a. brachialis och n. ulnaris. Återkoppling: När du undersöker patienten skall du: Inspektera skadorna så gott du kan. Palpera leder och muskulatur. Undersök distal cirkulation genom att testa kapillär återfyllnad och palpera pulsar i a. ulnaris och a. radialis. Du testar muskel och senfunktion distalt om skadan. Flektion/extension armbåge, Pro supination, flektion extension och deviation i handled, opposition i tumme, ab/adduktion i fingrar och fingerflektion/extension. (FPL, FDP, FDS testas var för sig) Till sist testar du sensorik i underarm hand och fingrar. Detta görs genom att kontrollera om patienten kan skilja mellan trubbigt och vasst. Undersökningen visade att Nervus ulnaris är avskuren på överarmsnivå och att arteria brachialis är skadad. Fråga 3 (4 poäng) Patienten har en för ulnarisskada typisk felställning. Beskriv i detalj hur denna felställning ser ut. Förklara särskilt varför felställningen typiskt är större i dig 4 och 5 än i dig 2 och 3.
Sida 4 av 35 Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Utifrån skadornas placering med skada på medialsidan av överarm kan både ulnaris och medianusnervskada misstänkas. Med tanke på krokighet i fingrarna föreligger klar misstanke om skada på N ulnaris ovan armbåge. Dessutom föreligger misstanke om muskelskador. Med tanke på den profusa blödningen får en skada på a. brachialis misstänkas. Undersökningen underlättas om en blodtrycksmanchett anbringas proximalt om skadan och pumpas upp till ca 60mmHg över systoliskt tryck. Du misstänker preliminärt skada på a. brachialis och n. ulnaris. När du undersöker patienten skall du: Inspektera skadorna så gott du kan. Palpera leder och muskulatur. Undersök distal cirkulation genom att testa kapillär återfyllnad och palpera pulsar i a. ulnaris och a. radialis. Du testar muskel och senfunktion distalt om skadan. Flektion/extension armbåge, Pro supination, flektion extension och deviation i handled, opposition i tumme, ab/adduktion i fingrar och fingerflektion/extension. (FPL, FDP, FDS testas var för sig) Till sist testar du sensorik i underarm hand och fingrar. Detta görs genom att kontrollera om patienten kan skilja mellan trubbigt och vasst. Återkoppling: En ulnarisskada ger bortfallen flektion i MCP leder och bortfall av extension i PIP och DIP leder då ulnaris innerverar flexor digitorum profundus till dig 4 och 5 samt interosséer och lumbrikaler. Detta ger en hyperextension i MCP samt en böjning i PIP och DIP. I dig 2 och 3 är inte felställningen så uttalad då man får en kompensation via lumbrikalerna till dig 2 och 3 då dessa innerveras av n. medianus. Man får även en oförmåga att ab adducera och med tiden en atrofi av interosséerna. På grund av misstanke om stor kärlskada med blek hand, trög återfyllnad och svaga pulsar i kombination med nerv och mjukdelsskada så bestämmer HPK jouren att patienten skall till operation med hög prioritet. Vid operationen reparerades a. brachialis och n. ulnaris som var avskurna på överarmen. De närliggande musklerna hade partiella skador som syddes. N Medianus explorerades på överarmen men var oskadd. Fråga 4 ( 3 poäng) En avskuren nerv skall alltid sys ihop. Vad kan man förvänta sig för resultat på nervskador (sensoriska såväl som motoriska skador) hos vuxna respektive barn?
Sida 5 av 35 Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Utifrån skadornas placering med skada på medialsidan av överarm kan både ulnaris och medianusnervskada misstänkas. Med tanke på krokighet i fingrarna föreligger klar misstanke om skada på N ulnaris ovan armbåge. Dessutom föreligger misstanke om muskelskador. Med tanke på den profusa blödningen får en skada på a. brachialis misstänkas. Undersökningen underlättas om en blodtrycksmanchett anbringas proximalt om skadan och pumpas upp till ca 60mmHg över systoliskt tryck. Du misstänker preliminärt skada på a. brachialis och n. ulnaris. När du undersöker patienten skall du: Inspektera skadorna så gott du kan. Palpera leder och muskulatur. Undersök distal cirkulation genom att testa kapillär återfyllnad och palpera pulsar i a. ulnaris och a. radialis. Du testar muskel och senfunktion distalt om skadan. Flektion/extension armbåge, Pro supination, flektion extension och deviation i handled, opposition i tumme, ab/adduktion i fingrar och fingerflektion/extension. (FPL, FDP, FDS testas var för sig) Till sist testar du sensorik i underarm hand och fingrar. Detta görs genom att kontrollera om patienten kan skilja mellan trubbigt och vasst. En ulnarisskada ger bortfallen flektion i MCP leder och bortfall av extension i PIP och DIP leder då ulnaris innerverar flexor digitorum profundus till dig 4 och 5 samt interosséer och lumbrikaler. Detta ger en hyperextension i MCP samt en böjning i PIP och DIP. I dig 2 och 3 är inte felställningen så uttalad då man får en kompensation via lumbrikalerna till dig 2 och 3 då dessa innerveras av n. medianus. Man får även en oförmåga att ab adducera och med tiden en atrofi av interosséerna. På grund av misstanke om stor kärlskada med blek hand, trög återfyllnad och svaga pulsar i kombination med nerv och mjukdelsskada så bestämmer HPK jouren att patienten skall till operation med hög prioritet. Vid operationen reparerades a. brachialis och n. ulnaris som var avskurna på överarmen. De närliggande musklerna hade partiella skador som syddes. N Medianus explorerades på överarmen men var oskadd. Återkoppling: Vid nervskador hos vuxna kan man förvänta sig partiell återkomst av motorisk och sensorisk funktion. Patienten kan ofta få tillbaka så kallad skyddskänsel d.v.s. att han/hon kan skilja mellan trubbigt och vasst men att tvåpunktsdiskriminationen är signifikant sämre än tidigare. Hos barn (särskilt om barnet är <12 år) är förmågan till s.k. sensory re-education betydligt bättre och de kan återfå fullständig funktion och sensorik.
Sida 6 av 35 Fall 1B När Erik åkt till operation så kommer hans rival Kenny till akutmottagningen i sällskap av två stadiga poliser. Han har blodstänk på kläderna och klagar över smärta i sin högra hand. På höger hand är han svullen på handryggen och dig V:s knoge är nedtryckt. Fråga 5 (3 poäng) Vad tror du Kenny har för skada och hur går du vidare för att säkerställa diagnos?
Sida 7 av 35 När Erik åkt till operation så kommer hans rival Kenny till akutmottagningen i sällskap av två stadiga poliser. Han har blodstänk på kläderna och klagar över smärta i sin högra hand. På höger hand är han svullen på handryggen och dig V:s knoge är nedtryckt. Återkoppling: Efter att ha kontrollerat distalstatus, undersökt leder (fingrar såväl som metacarpalben och handled) samt kontrollerat eventuell rotationsfelställning röntgas Kenny. Röntgen visar som befarat en subkapitulär metacarpale V fraktur med 40 graders volarbockning. Fråga 6 (2 poäng) Du vet att rotationsfelställning måste uteslutas. Beskriv hur du gör det!
Sida 8 av 35 När Erik åkt till operation så kommer hans rival Kenny till akutmottagningen i sällskap av två stadiga poliser. Han har blodstänk på kläderna och klagar över smärta i sin högra hand. På höger hand är han svullen på handryggen och dig V:s knoge är nedtryckt. Efter att ha kontrollerat distalstatus, undersökt leder (fingrar såväl som metacarpalben och handled) samt kontrollerat eventuell rotationsfelställning röntgas Kenny. Röntgen visar som befarat en subkapitulär metacarpale V fraktur med 40 graders volarbockning. Återkoppling: Rotationsfelställning är en helt klinisk bedömning! Undersöks lättast genom att se hur fingrarna orienterar sig i avslappnat, lätt flekterat läge och passiv extension av handleden. Kontrollera att fingrarna konvergerar mot os scaphoideum och inte lägger sig över varandra. Dessutom kan man kontrollera gm att titta på naglarna, om någon nagel lutar. Kraftigt volarbockade frakturer skall reponeras i lokalbedövning. Fråga 7 (2 +2 poäng) Hur lägger du lokalbedövning i detta fall? Hur reponerar du frakturen och hur behandlar du den?
Sida 9 av 35 När Erik åkt till operation så kommer hans rival Kenny till akutmottagningen i sällskap av två stadiga poliser. Han har blodstänk på kläderna och klagar över smärta i sin högra hand. På höger hand är han svullen på handryggen och dig V:s knoge är nedtryckt. Efter att ha kontrollerat distalstatus, undersökt leder (fingrar såväl som metacarpalben och handled) samt kontrollerat eventuell rotationsfelställning röntgas Kenny. Röntgen visar som befarat en subkapitulär metacarpale V fraktur med 40 graders volarbockning. Rotationsfelställning är en helt klinisk bedömning! Undersöks lättast genom att se hur fingrarna orienterar sig i avslappnat, lätt flekterat läge och passiv extension av handleden. Kontrollera att fingrarna konvergerar mot os scaphoideum och inte lägger sig över varandra. Dessutom kan man kontrollera gm att titta på naglarna, om någon nagel lutar. Kraftigt volarbockade frakturer skall reponeras i lokalbedövning. Återkoppling: Du lägger ca 10 ml carbocain utan adrenalin med grå nål strax proximalt om metacarpalhuvudet. 2 doser à 2,5 ml läggs subcutant på var sida om benet på dorsalsidan. Resten läggs på volarsidan som subcutana kvaddlar på var sida om benet. Alternativt lägger man bedövningen från dorsalsidan. Man sprutar då halva dosen på ulnarsidan och lägger hälften av detta ytligt och hälften djupt. Därefter upprepas det på radialsidan av MCP leden. Frakturen reponeras genom att du (efter att bedövningen har verkat) flekterar dig V i MCP leden och trycker det volarfelställda ledhuvudet i dorsal riktning för att reponera det till anatomisk position. Därefter gipsas handen med en volar skena i Kobraposition (extenderad handled flekterade mcp leder och raka fingrar) i 3 veckor. Kontrollera även efter reposition att du inte orsakat rotationsfel. Efter avgipsning mobilisering hos arbetsterapeut med fingrarna i tvillingförband.
Sida 10 av 35 Fall 1 C Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär. Arbetet innebär ibland många tunga lyft. Hon arbetar aldrig ensam utan man delar på arbetsuppgifterna. Sista veckorna har hon haft ont i ländryggen. Smärtan kom utan att hon gjorde något särskilt. Anna har använt Panodil och några morfintabletter som hon fått av sin mor. Dessa tabletter hjälpte till en början, men nu hjälper de inte lika bra längre. Anna har svårt att sova på nätterna p g a smärta och är svag i benet. För 6 år sedan behandlades Anna för bröstcancer. Hon har gått på regelbundna kontroller och fått beskedet att man inte ser några tecken på att tumören spritt sig. Hon upplever själv att hon fått beskedet att hon är botad från sjukdomen. Anna söker den vårdcentral där du arbetar som läkare. Hon berättar om sina besvär och du gör en undersökning. Fråga 8 (totalt 3 poäng) Det finns flera allvarliga sjukdomstillstånd (infektion, tumör etc) som kan ge upphov till ryggbesvär. Eftersom ryggbesvär är ett vanligt symptom kan vi inte utreda alla med ryggbesvär fullständigt för att hitta de relativt få patienter som har någon av dessa åkommor. a) Vilken metod används för att identifiera vilka patienter som behöver utredas avseende för någon av dessa allvarliga sjukdomar.beskriv vad som ingår i metoden. b) På vilket sätt är denna metod applicerbar på Annas fall? c) Vad får det för konsekvens på handläggningen?
Sida 11 av 35 Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär. Arbetet innebär ibland många tunga lyft. Hon arbetar aldrig ensam utan man delar på arbetsuppgifterna. Sista veckorna har hon haft ont i ländryggen. Smärtan kom utan att hon gjorde något särskilt. Anna har använt Panodil och några morfintabletter som hon fått av sin mor. Dessa tabletter hjälpte till en början, men nu hjälper de inte lika bra längre. Anna har svårt att sova på nätterna p g a smärta och är svag i benet. För 6 år sedan behandlades Anna för bröstcancer. Hon har gått på regelbundna kontroller och fått beskedet att man inte ser några tecken på att tumören spritt sig. Hon upplever själv att hon fått beskedet att hon är botad från sjukdomen. Anna söker den vårdcentral där du arbetar som läkare. Hon berättar om sina besvär och du gör en undersökning Återkoppling: Red Flags. Ett antal faktorer som indicerar risk allvarlig sjd (tumör, trauma, infektion, rheuma, deformitet): feber, viktnedgång, nattlig värk, ålder under 20 eller över 55 mm etc. Anamnes på malign sjukdom. Indikation för MRT av hela ryggen. Du frågar Anna om hennes tidigare genomgångna sjukdomar och får reda på att hon behandlats för bröstcancer. Detta är en sk red flag som fungerar som en varningssignal. Det finns en reell risk att hennes symptom kan bero på en metastas. Du remitterar därför Anna för MRT av hela kotpelaren. Denna visar inga tecken på malignitet. Däremot så visar det sig att Anna har ett stort diskbråck L4 L5 vä sida som komprimerar vä L5 rot. Fråga 9 (3 poäng) Vilka symptom och statusfynd är typiskt för L5 påverkan p g a diskbråck?
Sida 12 av 35 Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär. Arbetet innebär ibland många tunga lyft. Hon arbetar aldrig ensam utan man delar på arbetsuppgifterna. Sista veckorna har hon haft ont i ländryggen. Smärtan kom utan att hon gjorde något särskilt. Anna har använt Panodil och några morfintabletter som hon fått av sin mor. Dessa tabletter hjälpte till en början, men nu hjälper de inte lika bra längre. Anna har svårt att sova på nätterna p g a smärta och är svag i benet. För 6 år sedan behandlades Anna för bröstcancer. Hon har gått på regelbundna kontroller och fått beskedet att man inte ser några tecken på att tumören spritt sig. Hon upplever själv att hon fått beskedet att hon är botad från sjukdomen. Anna söker den vårdcentral där du arbetar som läkare. Hon berättar om sina besvär och du gör en undersökning. Du frågar Anna om hennes tidigare genomgångna sjukdomar och får reda på att hon behandlats för bröstcancer. Detta är en sk red flag som fungerar som en varningssignal. Det finns en reell risk att hennes symptom kan bero på en metastas. Du remitterar därför Anna för MRT av hela kotpelaren. Denna visar inga tecken på malignitet. Däremot så visar det sig att Anna har ett stort diskbråck L4 L5 vä sida som komprimerar vä L5 rot. Återkoppling: Smärta på utsidan av vä ben, utefter L5 dermatomet. Positiv SLR (eller andra traktionstester). Nedsatt motorisk kraft extensor hallucis longus och extensor digitorum brevis. Nedsatt känsel utefter dermatomet utsidan av benet, vaden och dorsalsidan av foten, mellan dig 1 och 2. L5 har ingen reflex. MRT fyndet stämmer väl överens med Annas symptom och de fynd som du finner i status. Anna fick först ont i ryggen och sedan ökande bensmärta. Anna har ont på utsidan av vä ben, både lår och underben. Hon markerar smärta när du testar Lasegues test (straight leg rising). Kraften i extensor hallucis longus är nedsatt och extensor digitorum brevis är hypotrofisk. Första dagarna var smärtan nästan outhärdlig, men har nu lindrats något. Anna har talat med sina arbetskamrater, som föreslår att hon skall vara sjukskriven till dess hon är helt frisk. Fråga 10 (1 poäng) Vilken information ger du Anna avseende förväntad prognos? Fråga 11 (2 poäng) Vilken behandling rekommenderar du? (2p) Fråga 12 (1 poäng) Hur länge sjukskriver du Anna?
Sida 13 av 35 Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär MRT fyndet stämmer väl överens med Annas symptom och de fynd som du finner i status. Anna fick först ont i ryggen och sedan ökande bensmärta. Anna har ont på utsidan av vä ben, både lår och underben. Hon markerar smärta när du testar Lasegues test (straight leg rising). Kraften i extensor hallucis longus är nedsatt och extensor digitorum brevis är hypotrofisk. Första dagarna var smärtan nästan outhärdlig, men har nu lindrats något. Anna har talat med sina arbetskamrater, som föreslår att hon skall vara sjukskriven till dess hon är helt frisk. Återkoppling: Du informerar Anna att hon har ett diskbråck som förklarar smärtan i benet och den nervrotspåverkan som föreligger. Prognosen är god. Chansen till lindring inom 6 12 månader är cirka 75%. Om smärtan mot förmodan inte skulle förbättras kan det bli aktuellt med operation. Du påtalar att det är viktigt att hålla koll på vattenkastningen och känseln i underlivet. Om man får känselbortfall i underlivet och/eller upplever svårigheter att tömma blåsan (exempelvis måste krysta för att tömma blåsan) bör man uppsöka sjukvård akut. Det är viktigt att fortsätta vara aktiv, att promenera och röra på sig. Sängläge är negativt. Anna har ett fysiskt varierat arbete och ni kommer överens om att två veckors sjukskrivning är lämpligt. Eftersom hon inte arbetar ensamt så kan man förvänta sig att arbetsgivaren kan anpassa arbetet för att ta bort de tunga lyften. Anna uppmanas kontakta sjukgymnast i primärvård. Anna blir undersökt och får dels komma dit för behandling och träning men får också instruktioner om vad hon kan göra själv på egen hand. Två månader senare söker Anna upp dig igen. Till en början blev smärtan i benet bättre men sedan förvärrades problemen. Annas smärta förhindrar till viss del dagliga aktiviter och hon måste ånyo vara sjukskriven. Du skriver därför en remiss till Ortopedkliniken på det Stora Sjukhuset i din stad. Remissen skickas vidare till en privatklinik eftersom sjukhuset inte kan hålla vårdgarantin. Inom 3 veckor har Anna fått en tid för bedömning och blir opererad inom 2 veckor. Du får en kopia på epikrisen. Anna har vårdats 1 dygn på kliniken och genomgått mikrokirurgisk extirpation av diskbråck L4 L5 vä (ABC16). Första veckorna har Anna inget ont i benet utan bara lite sårsmärta. Därefter får hon tyvärr tillbaka en dov smärta i ländryggen samt även smärta med utstrålning i vänster ben såsom tidigare. Anna har försökt ringa till den klinik där hon opererats. Den har dock stängt över den långhelg som är i antågande. Anna söker därför direkt på jourmottagningen (där du tjänstgör) dagen innan julafton. Ni tar vanliga blodprover (blodstatus, SR, CRP) och du finner att vita blodkroppar är 13,2 och CRP är 156. Såret på ryggen ser fint ut, ingen rodnad eller svullnad. Området är dock ganska ömt. I status finner du i stort samma fynd som när Anna remitterades för kirurgisk behandling (smärta i rygg och ben, positiv SLR). Du vet inte hur patientens besvär och status var direkt efter operationen, men Anna själv säger att hon var bättre under en mellanperiod. Fråga 13 (1 poäng) Vad kan vara orsaken? Vilka diagnostiska överväganden gör du? Fråga 14 (2 poäng) Hur bör man handlägga Annas fall?
Sida 14 av 35 Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär. Du frågar Anna om hennes tidigare genomgångna sjukdomar och får reda på att hon behandlats för bröstcancer. Detta är en sk red flag som fungerar som en varningssignal. Det finns en reell risk att hennes symptom kan bero på en metastas. Du remitterar därför Anna för MRT av hela kotpelaren. Denna visar inga tecken på malignitet. Däremot så visar det sig att Anna har ett stort diskbråck L4 L5 vä sida som komprimerar vä L5 rot. MRT fyndet stämmer väl överens med Annas symptom och de fynd som du finner i status. Anna fick först ont i ryggen och sedan ökande bensmärta. Anna har ont på utsidan av vä ben, både lår och underben. Hon markerar smärta när du testar Lasegues test (straight leg rising). Kraften i extensor hallucis longus är nedsatt och extensor digitorum brevis är hypotrofisk. Första dagarna var smärtan nästan outhärdlig, men har nu lindrats något. Anna har talat med sina arbetskamrater, som föreslår att hon skall vara sjukskriven till dess hon är helt frisk. Du informerar Anna att hon har ett diskbråck som förklarar smärtan i benet och den nervrotspåverkan som föreligger. Prognosen är god. Chansen till lindring inom 6 12 månader är cirka 75%. Om smärtan mot förmodan inte skulle förbättras kan det bli aktuellt med operation. Du påtalar att det är viktigt att hålla koll på vattenkastningen och känseln i underlivet. Om man får känselbortfall i underlivet och/eller upplever svårigheter att tömma blåsan (exempelvis måste krysta för att tömma blåsan) bör man uppsöka sjukvård akut. Anna uppmanas kontakta sjukgymnast i primärvård. Anna blir undersökt och får dels komma dit för behandling och träning men får också instruktioner om vad hon kan göra själv på egen hand. Du har informerat Anna om att hon har ett diskbråck som förklarar smärtan i benet och den nervrotspåverkan som föreligger. Prognosen är god. Du påtalar att det är viktigt att fortsätta vara aktiv. Sängläge är negativt. Anna har ett fysiskt varierat arbete och ni kommer överens om att två veckors sjukskrivning är lämpligt. Anna kontaktar vårdcentralens sjukgymnast som har tillgång till journal och MRT svar. Anna blir undersökt och får dels komma dit för behandling och träning men får också instruktioner om vad hon kan göra själv på egen hand. Två månader senare söker Anna upp dig igen. Till en början blev smärtan i benet bättre men sedan förvärrades problemen. Annas smärta förhindrar till viss del dagliga aktiviter och hon måste ånyo vara sjukskriven. Du skriver därför en remiss till Ortopedkliniken på det Stora Sjukhuset i din stad. Remissen skickas vidare till en privatklinik eftersom sjukhuset inte kan hålla vårdgarantin. Inom 3 veckor har Anna fått en tid för bedömning och blir opererad inom 2 veckor. Du får en kopia på epikrisen. Anna har vårdats 1 dygn på kliniken och genomgått mikrokirurgisk extirpation av diskbråck L4 L5 vä (ABC16). Första veckorna har Anna inget ont i benet utan bara lite sårsmärta. Därefter får hon tyvärr tillbaka en dov smärta i ländryggen samt även smärta med utstrålning i vänster ben såsom tidigare. Anna har försökt ringa till den klinik där hon opererats. Den har dock stängt över den långhelg som är i antågande. Anna söker därför direkt på jourmottagningen (där du tjänstgör) dagen innan julafton. Ni tar vanliga blodprover (blodstatus, SR, CRP) och du finner att vita blodkroppar är 13,2 och CRP är 156. Såret på ryggen ser fint ut, ingen rodnad eller svullnad. Området är dock ganska ömt. I status finner du i stort samma fynd som när Anna remitterades för kirurgisk behandling (smärta i rygg och ben, positiv SLR). Du vet inte hur patientens besvär och status var direkt efter operationen, men Anna själv säger att hon var bättre under en mellanperiod. Återkoppling: Op fel nivå? Recidivdiskbråck? Sekundär infektion, spondylodiskit? Akut MRT, helst med kontrast. Bör utföras tämligen omgående. Odlingar på sår om det börjar vätska. Om MRT visar spondylodiskit CT ledd biopsi + odling. Blododling om frossa.
Sida 15 av 35 Fall 2 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Fråga 15 (2 poäng) Komplettera anamnesen! Fråga 16 (1 poäng) Föreslå en initial provtagning på vårdcentralen.
Sida 16 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Återkoppling: Anders berättar att han att han är gift och har två vuxna barn. Han har inga syskon och hans far gick bort 76 år gammal i hjärtinfarkt och modern dog tidigt i en bilolycka. Han har rökt sedan 20 årsåldern och dricker cirka 4 öl per vecka. Aptiten är god och han äter snarast mer än vad han normalt gör. Han har ingen ansträngningsut löst bröstsmärta utan känner sig mera matt i hela kroppen och blir lätt uttröttad. Han har inga magbesvär men avföringsfrekvensen har ökat från 1 gång till 2 3 gånger dagligen och konsistensen är lite lösare men han har ej sett något blod. Vattenkastningen fungerar bra. Han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. I status finner Du en magerlagd man med viss vilodyspne och svårt att sitta still. Han har lite stickande blick och svullna ögonlock. Lymfkörtelstationer ua. Tyroidea anas lätt förstorad. Hjärtat auskulteras med obestämbar rytm frekvens cirka 110. Lungor normalt andningsljud, med enstaka sibilanta ronki. Blodtryck sittande höger arm 154/92 mmhg. Per rectum u.a liksom rutinneurologi. Du föreslår en första provtagning med Blodstatus, Na, K krea, Ca, Alb, CRP, ALP, ALAT, TSH, T4 och ett EKG Provsvaren dröjer, men Du får ett EKG. Fråga 17 (3 poäng) EKG bifogas på nästa blad. Beskriv det systematiskt, och gör en sammanfattande bedömning! Fråga 18 (2 poäng) Vilken/a åtgärd/åtgärder bör du först överväga innan Anders lämnar dig för dagen? Motivera!
Sida 17 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Anders berättar att han att han är gift och har två vuxna barn. Han har inga syskon och hans far gick bort 76 år gammal i hjärtinfarkt och modern dog tidigt i en bilolycka. Han har rökt sedan 20 årsåldern och dricker cirka 4 öl per vecka. Aptiten är god och han äter snarast mer än vad han normalt gör. Han har ingen ansträngningsut löst bröstsmärta utan känner sig mera matt i hela kroppen och blir lätt uttröttad. Han har inga magbesvär men avföringsfrekvensen har ökat från 1 gång till 2 3 gånger dagligen och konsistensen är lite lösare men han har ej sett något blod. Vattenkastningen fungerar bra. Han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. I status finner Du en magerlagd man med viss vilodyspne och svårt att sitta still. Han har lite stickande blick och svullna ögonlock. Lymfkörtelstationer ua. Tyroidea anas lätt förstorad. Hjärtat auskulteras med obestämbar rytm frekvens cirka 110. Lungor normalt andningsljud med enstaka sibilanta ronki. Blodtryck sittande höger arm 150/90. Per rectum u.a liksom rutinneurologi. Du föreslår en första provtagning med Blodstatus, Na, K krea, Ca, Alb, CRP, ALP, ALAT, TSH, T4 och ett EKG. Provsvaren dröjer, men Du får ett EKG. Återkoppling: EKG visar oregelbunden rytm, inga p vågor och ingen systematik i oregelbundenheten. Normalställd el axel.normala QRS, ST sträckor och T vågor. Således förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Anders är opåverkad och du bedömer inte att han behöver lägas in, vilket du förankrar med en äldre kollega. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter. Analys Resultat Referens Enhet P TSH <0.02 0.3 0.4 mu/l P T4, fritt 42 8 23 pmol/l Övriga prover normala. Fråga 19 (3 poäng) Anders frågar: Varför ska jag nu ta Waran, jag har ju redan blodförtunnande i form av Trombyl? Förklara kort verkningsmekanismen för de båda preparattyperna de representerar, och varför Anders ska ha Waran. Fråga 20 (1 poäng) Vilken är den troligaste orsaken till Anders besvär?
Sida 18 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Anders berättar att han att han är gift och har två vuxna barn. Han har inga syskon och hans far gick bort 76 år gammal i hjärtinfarkt och modern dog tidigt i en bilolycka. Han har rökt sedan 20 årsåldern och dricker cirka 4 öl per vecka. Aptiten är god och han äter snarast mer än vad han normalt gör. Han har ingen ansträngningsut löst bröstsmärta utan känner sig mera matt i hela kroppen och blir lätt uttröttad. Han har inga magbesvär men avföringsfrekvensen har ökat från 1 gång till 2 3 gånger dagligen och konsistensen är lite lösare men han har ej sett något blod. Vattenkastningen fungerar bra. Han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. I status finner Du en magerlagd man med viss vilodyspne och svårt att sitta still. Han har lite stickande blick och svullna ögonlock. Lymfkörtelstationer ua. Tyroidea anas lätt förstorad. Hjärtat auskulteras med obestämbar rytm frekvens cirka 110. Lungor normalt andningsljud med enstaka sibilanta ronki. Blodtryck sittande höger arm 150/90. Per rectum u.a liksom rutinneurologi. Du föreslår en första provtagning med Blodstatus, Na, K krea, Ca, Alb, CRP, ALP, ALAT, TSH, T4 och ett EKG. Provsvaren dröjer, men Du får ett EKG. Återkoppling: EKG visar oregelbunden rytm, inga p vågor och ingen systematik i oregelbundenheten. Normalställd el axel.normala QRS, ST sträckor och T vågor. Således förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Anders är opåverkad och du bedömer inte att han behöver lägas in, vilket du förankrar med en äldre kollega. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter. Analys Resultat Referens Enhet P TSH <0.02 0.3 0.4 mu/l P T4, fritt 42 8 23 pmol/l Övriga prover normala. Fråga 21 (1 poäng) Vilket/vilka ytterligare prover kan övervägas för att ännu säkrare ställa rätt diagnos?
Sida 19 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Anders berättar att han att han är gift och har två vuxna barn. Han har inga syskon och hans far gick bort 76 år gammal i hjärtinfarkt och modern dog tidigt i en bilolycka. Han har rökt sedan 20 årsåldern och dricker cirka 4 öl per vecka. Aptiten är god och han äter snarast mer än vad han normalt gör. Han har ingen ansträngningsut löst bröstsmärta utan känner sig mera matt i hela kroppen och blir lätt uttröttad. Han har inga magbesvär men avföringsfrekvensen har ökat från 1 gång till 2 3 gånger dagligen och konsistensen är lite lösare men han har ej sett något blod. Vattenkastningen fungerar bra. Han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. I status finner Du en magerlagd man med viss vilodyspne och svårt att sitta still. Han har lite stickande blick och svullna ögonlock. Lymfkörtelstationer ua. Tyroidea anas lätt förstorad. Hjärtat auskulteras med obestämbar rytm frekvens cirka 110. Lungor normalt andningsljud med enstaka sibilanta ronki. Blodtryck sittande höger arm 150/90. Per rectum u.a liksom rutinneurologi. Du föreslår en första provtagning med Blodstatus, Na, K krea, Ca, Alb, CRP, ALP, ALAT, TSH, T4 och ett EKG. Provsvaren dröjer, men Du får ett EKG. Du fann att Anders har ett förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Trombyl utsättes. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter Analys Resultat Referens Enhet P TSH <0.02 0.3 0.4 mu/l P T4, fritt 42 8 23 pmol/l Övriga prover normala. Återkoppling: Trombyl (acetylsalicylsyra) ger ett dåligt skydd mot trombos och emboli vid förmaksflimmer, medan däremot Waran (warfarin) ger ett bra skydd. Acetylsalicylsyra hämmar enzymet COX1 och därmed bildningen av tromboxan ur arakidonsyra, tromboxan är en viktig trombocytaktivator. Warfarin hämmar syntesen av de K vitaminberoende koagulationsfaktorerna genom att hämma enzymet VKORC1 som är viktigt för återutnyttjandet av vitamin K. Du finner att tyreotoxikos är en trolig diagnos. Du beställde även ft3, som var 9.5 pmol/l (referens 3.5 6) och tyreoideareceptor antikroppar (TRAK) som var förhöjt 4,6 IU/L (referens < 0,6). Fråga 22 (1 poäng) Förklara patofysiologiskt varför Anders P TSH ligger under referensvärdet. Fråga 23 (4 poäng) Beskriv de vanligaste diagnoserna som är förknippade med ökad utsöndring av tyreoideahormoner! Ge exempel på fynd, typisk ålder på patienten, laboratorieprover.
Sida 20 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet.han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. Du fann att Anders har ett förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Trombyl utsättes. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter Analys Resultat Referens Enhet P TSH <0.02 0.3 0.4 mu/l P T4, fritt 42 8 23 pmol/l Övriga prover normala. Du finner att tyreotoxikos är en trolig diagnos. Du beställde även ft3, som var 9.5 pmol/l (referens 3.5 6) och tyreoideareceptor antikroppar (TRAK) som var förhöjt 4,6 IU/L (referens < 0,6). Återkoppling: Det låga TSH indikerar att hypofysen är inställd på att minska stimuleringen av sköldkörteln eftersom blodnivåerna av T4 och T3 är för höga. Autoimmun tyreotoxikos (Graves sjukdom) är en trolig diagnos som i fösta hand drabbar unga och medelålders personer men kan förekomma i högre åldrar som hos Anders. Graves sjukdom orsakas av specifika antikroppar (TRAK) som stimulerar TSH receptorn och ger ofta uttalade symptom och kort symptomduration innan diagnos. Har patienten ögonsymptom är det troligen Graves sjukdom. Andra vanliga orsaker till tyreotoxikos är toxisk knölstruma och autonomt nodulus som i regel drabbar meddelålders och äldre människor. Man finner ofta en eller flera knölar på halsen. Ofta smygande långvarigt förlopp där klassiska symptom kan saknas. I regel inte så höga tyreoideahormonvärden men det långvariga förloppet ökar risken för bl a förmaksflimmer och hjärtsvikt. Vid en uttalad autoimmun tyreoidit eller subakut tyreoidit kan sköldkörtelhormon svämma ut och ge en övergående tyreotoxikos då folliklarna faller sönder. I efterförloppet kan sköldkörtelns parenkym vara så skadat att en övergående hypotyreos kan ses. Mera ovanliga tillstånd till tyreotoxikos är överdosering med sköldkörtelhormon, jodutlöst tyreotoxikos, receptordefekter eller biverkan till amiodarone och interferonbehandling. Hos vuxna är tyreotoxikos 5 10 ggr vanligare hos kvinnor än hos män. Fråga 24 (2 poäng) Beskriv hur sköldkörtelhormoner verkar via sina receptorer?
Sida 21 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet.han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. Du fann att Anders har ett förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Trombyl utsättes. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter Analys Resultat Referens Enhet P TSH <0.02 0.3 0.4 mu/l P T4, fritt 42 8 23 pmol/l Övriga prover normala. Du beställde även ft3, som var 9.5 pmol/l (referens 3.5 6) och tyreoideareceptor antikroppar (TRAK) som var förhöjt 4,6 IU/L (referens < 0,6). Du bedömer att autoimmun tyreotoxikos (Graves sjukdom) är en trolig diagnos. Återkoppling: Tyreoideahormon har effekter på utveckling, tillväxt och funktion hos alla celler i kroppen T4 är ett prohormon till T3, som anses stå för de biologiska effekterna. T3 passerar cellmembranen och in i cellkärnan där det binds till intranukleära receptorer. Det finns fyra olika receptortyper för T3 (alfa 1 och 2 respektive beta 1 och 2). T3 receptorn tillhör samma receptorfamilj som receptorerna för glucocorticoider, östrogen, testosteron, vitamin A och D. T3 receptorkomplexet binds tillsammans med andra s.k. transkriptionsfaktorer till DNA och aktiverar eller inaktiverar proteinsyntes. Proteinerna kan vara enzymer, hormoner (t.ex. somatotropin) och receptorer (t.ex.beta adrenergareceptorer). Du remitterar till endokrinolog på sjukhuset. Då du nu gör AT på endokrinkliniken kommer du nu att åter få träffa Anders. Du skall nu behandla honom och rådgör med en mer erfaren kollega. EKG visar fortfarande förmaksflimmer. Fråga 25 (3 poäng) Vilka principiella behandlingar finns att tillgå vid behandling av Graves tyreotoxikos? Vilka är fördelar/nackdelar/ biverkningar? Fråga 26 (4 poäng) Beskriv hur förmaksflimmer uppkommer elektrofysiologiskt, hur hemodynamiken påverkas av ett förmaksflimmer och vilken koppling Du kan se till Anders symptom.
Sida 22 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet.han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. Du fann att Anders har ett förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Trombyl utsättes. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter. Analys Resultat Referens Enhet P TSH <0.02 0.3 0.4 mu/l P T4, fritt 42 8 23 pmol/l Övriga prover normala. Du beställde även ft3, som var 9.5 pmol/l (r eferens 3.5 6) och tyreoideareceptor antikroppar (TRAK) som var förhöjt 4,6 IU/L (referens < 0,6). Du bedömer att autoimmun tyreotoxikos (Graves sjukdom) är en trolig diagnos. Återkoppling: Tyretoxikos kan behandlas med tyreostatika, radiojod och kirurgi. Vid behandling med tyreostatika är sjukdomen kvar. Agranulocytos är en sällsynd men fruktad komplikation. Hos en del av Graves patienter försvinner sjukdomen dock under den initiala behandlingstiden som anges vara ca 18 månader. Kirurgin botar patienter men det kan finnas behov ersätta sköldkörtelhormon. Dessutom finns potentiella komplikationer bl a stämbandnervpåverkan och hypoparatyreoidism. Radiojod har inte dessa biverkningar men minskar inte sköldkörtelns storlek. Gravida kan inte behandlas med radiojod. Det elektriska ursprunget anses oftast komma i och omkring lungvenernas mynningar i vänster förmak och kännetecknas av elektriskt kaos. Den mekaniska förmaksaktiviteten uteblir och förmaken står stilla Impulsöverledningen till kamrarna blir oregelbunden vilket ger varierande slagvolym, framförallt beroende på växlingen av diastoles fyllnadsfas. Vid mycket snabba slagserier kan pulsvågen nästan helt utebli (pulsdeficit). Den låga slag och minutvolymen kan leda till cirkulationsvikt fram för allt vid organisk hjärtsjukdom eller vid sympatikoton påverkan som vid tyreotoxikos. Vid fysisk ansträngning är också förmågan till adekvat minutvolymökning nedsatt genom bl a utebliven förmakskontraktion, och i vissa fall en markant takykardi under ringa ansträngning vilket påverkar den diastoliska fyllnaden. Flimret kan således bidra till Anders nedsatta kondition och besvär vid promenader. Du beslutar att initialt ge Anders tyrostatika (Thacapzol ) som blockerar syntesen av tyreoideahormon och efter några veckor tillägg av tyroxin (Levaxin ) för att snabbt få kontroll på hans tyreotoxikos så han kan genomgå elkonvertering. Du informerade också om operation och behandling med radioaktivt jod. När Anders nu efter 2 månader kommer på återbesök mår han mycket bättre. Sköldkörtelproverna är normala och förra veckan genomgick han en planerad elkonvertering med kvarstående sinusrytm. Efter att ha diskuterat med Anders beslutar Du att han nu skall genomgå behandling med radioaktivt jod. Frågor på nästa sida!
Sida 23 av 35 Fråga 27 (2 poäng) Beskriv de bakomliggande mekanismerna till att radioaktivt jod kan användas som behandling mot tyreotoxikos. Fråga 28 (3 poäng) Anders återkommer på telefontiden till sköterska 2 veckor efter genomgången radiojod behandling och säger nu att han blivit mycket mer orolig, kan inte sova om nätterna, svettas mycket och hjärtat bultar. Vad kan ha hänt och hur kan du verifiera din misstanke?
Sida 24 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet.han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. Du bedömer efter utredning att autoimmun tyreotoxikos (Graves sjukdom) är en trolig diagnos. Du remitterar till endokrinolog på sjukhuset. Då u nu gör AT på endokrinkliniken kommer du nu att åter få träffa Anders. Du skall nu behandla honom och rådgör med en mer erfaren kollega. EKG visar fortfarande förmaksflimmer.du beslutar att initialt ge Anders tyrostatika (Thacapzol ) som blockerar syntesen av tyreoideahormon och efter några veckor tillägg av tyroxin ( Levaxin ) för att snabbt få kontroll på hans tyreotoxikos så han kan genomgå elkonvertering. Du informerade också om operation och behandling med radioaktivt jod. När Anders nu efter 2 månader kommer på återbesök mår han mycket bättre. Sköldkörtelproverna är normala och förra veckan genomgick han en planerad elkonvertering med kvarstående sinusrytm. Efter att ha diskuterat med Anders beslutar du att han nu skall genomgå behandling med radioaktivt jod. Anders återkommer på telefontiden till sköterska 2 veckor efter genomgången radiojodbehandling och säger nu att han blivit mycket mer orolig, kan inte sova om nätterna, svettas mycket och hjärtat bultar. Återkoppling Radiojodbehandling fungerar genom att radioaktivt märkt jod tas upp i follikelcellen via jodidpumpen, proteinbindning sker till tyreoglobulin i follikellumen, joniserande strålning (beta strålning) påverkar epitelcellerna. Radiojodbehandlingen har sannolikt lett till en inflammatorisk reaktion i tyreoidea med en akut utsvämning av tyreoideahormon från sönderfallande folliklar. För att verifiera diagnosen kan du ta nya tyreoideaprover. Du tog därutöver ett EKG men han hade inte fått återfall i sitt förmaksflimmer. Fråga 29 (3 poäng) Hur skiljer sig den kirurgiska behandlingen av Graves tyreotoxikos från den kirurgiska behandlingen av ett varmt adenom? Varför är det så? Vad har det för betydelse för de kända komplikationerna förknippade med tyreoideakirurgi?