Komplexa trauma och cannabis Roskilde jan 2017 Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi
Vem där? Reglering av ett inre tillstånd eller?
Komplekse traumer og rus. - Cannabis brukt som regulering Ut av tåka 2016 presentation av Seniorrådgiver Pål Solhaug RVTS (www.rvtssor.no), special sjuköterska Bruce D Perry: Bonding and Attachment in Maltreated Children: Consequences of emotional neglect in childhood. How can you help?
De unge og voksne cannabisavhengige som vi virkelig sliter med å hjelpe... I dette komplekse landskapet finnes få enkle løsninger.. Kan kunnskapen om hvordan vold, overgrep, omsorgsvikt påvirker barn og unge hjelpe oss til å videreutvikle allerde gode tiltak og intervensjoner?
Psykologisk traume A psychologically distressing event that is outside the range of usual human experience, often involving a sense of intense fear, terror or helplessness (Bruce Perry) Ekstern plutselig og sjokkpreget psykisk påvirkning av overveldende omfang som: etterlater personen i en tilstand av midlertidig hjelpeløshet setter vanlige mestrings- og forsvarsmekanismer helt eller delvis ut av funksjon bryter ned personens eksisterende måte å strukturere verden på Traume = sår sl. Mehlum 2014.
Komplekse traumer Hjernensorganisering og utvikling Single-eventtraume Gjenopplevelse av traumet Unngåelse, og Nummenhet, følelsesmessig avflatning, distanse til andre mennesker Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdreven Vaktsomhet, rycker till, økt reaksjonsberedskap
Komplekse traumer Gjentagende eller vedvarende eksponering for traumer, kombinert med sviktende reguleringsstøtte (D. Nordanger) Det betyr: at vi må vite noe om hvordan traumer former nervesystemet vårt og hvordan sviktende reguleringsstøtte former det
Komplexa och enstaka traumatiska reaktioner Inärningsprocess er N VT Amygdala Flykt och överlev nad Input
Konsekvenser av gjentatte traumer og sviktende reguleringsstøtte (komplekse traumer) Disse barna utvikler ikke læringshjerner! De utvikler overlevelseshjerner! Stor vansker med å forholde seg i nåtid. SKAM De har et svært sensitivt stress respons system, og dårlig evne til selvregulering. De vil søke regulering gjennom ytre reguleringsaktiviteter. Eks Cannabis, annen rus, mat, sex, selvskading etc.
Utviklingspsykologien: Det er sannsynligvis den viktigste funksjonen ved den tidlige omsorgen Nevrobiologisk forskning: Reguleringsstøtte er helt avgjørende for en normal hjerneutvikling. Traumepsykologien. De mest skadelige traumene: De som skjer i barndommen, og hvor barnet er overlatt til seg selv, og selv må regulere seg i forhold til intens frykt. F.eks vold i nære relasjoner, rusmisbruk etc. D.Ø. Nordanger 2013. Piagets teori om kognitiv utveckling Sensomotorisk fas (0-2 år) Preoperationell fas (2-7 år) Konkret operativ fas (7-11 år) Formal operativ fas (11- ->)
The most significant consequence of early relational trauma is the child s failure to develop the capacity to self-regulate the intensity and duration of emotional states. (Allan Schore) At the core of traumatic stress is a breakdown in the capacity to regulate internal states. (Bessel van der Kolk) Adverse Childhood Experiences (ACE S) Krenkede barn blir syke voksne Å gjøre gull til bly (V. Felitti)
Exekutiva funktioner Sortering, strukturering, impulskontroll, mental flexibilitet och övervakning. = Intern kontroll viljestyrd Emotioner skapade av inre och yttre stress Social omgivning, regler och principer, anhöriga eller goda vänner = Extern kontroll 12
TOLERANSFÖNSTRET För HÖG aktivering: Känslomässig reaktiv och impulsiv, sömnsvårigheter, mardrömmar, hyperaktivitet, rastlös och explosiv, aggressivt beteende. Toleransfönstret en optimal akiveringszon För LÅG aktivering: Känslolös, avstängd, likgiltig (numb), tillbakadragen, Ej i stånd till att göra en insats, kan framstå som att hen inte bryr sig eller överhuvudtaget är intresserad
Coping with Distress If trustworthy people are not available, the chronically distressed individual will turn to drugs, alcohol, smoking, sex, criminal activity, or risk- taking behaviour- any activity that relieves the unrelenting, emotionallydriven, repetitive distress. (Bloom & Farragher)
Tilstede værelse Playfulness Implikasjoner for praksis Alltid ha fokus på å bidra til at brukeren er i sitt toleransevindu Det primære målet vil alltid være å bidra til opplevd trygghet Det sekundære målet vil da være å bidra til utvidelse av toleranse vinduet «Det nytter ikke å tilby behandling som taler til logikkhjernen når skjevutviklingen er i overlevelseshjernen» (Bruce Perry) Safety Connections Coping (H. Bath)
PASSIV (vill inte växa) ----- AKTIV (vill växa) Orsaken till haschrökningen blir då: * att tonåringen strävar efter att få fortsätta sin utveckling. * att tonåringen inte vill fortsätta sin utveckling. Den första gruppen är den i särklass vanligaste fram till 2012
Följande tre processer är centrala för en normal utveckling under den psykologiska puberteten. Tonåringen strävar efter: Makt, som bekräftar att man finns som självständig individ. Maktlöshetskänslor skapar ångest. Oberoende eller frihet i förhållande till föräldrarna. Återigen för att befästa individualiteten. Beroende upplevs som att man hindras i sin personliga utveckling och ångest skapas. Uppmärksamhet, att bli sedd som den person man är. Om man blir nonchalerad så måste man kompensera detta, annars skapas ångest.
Regressiv-passiv position Tålamod, Trygghet och Bekräftelse Progressiv-aktiv position Det kan illustreras på följande sätt: Maktlöshet Beroende Nonchalerad > Makt > Oberoende > Uppmärksamhet
Regressiv-passiv position Makt Tonåringen försvarar sig ytligt sett mot att bli behandlad som ett litet barn, men egentligen önskar han bli behandlat som ett sådant, eftersom han känner sig oförmögen att klara av den starka ångest som verkligheten framkallar. Han vill inte ta ansvar för sina handlingar. Ångesten över att behöva bli vuxen tas effektivt bort genom haschrökning. Oberoende Tonåringen vill förhindra en adekvat frigörelse och fortsätta bli omhändertagen som ett litet barn, och genom att röka hasch dokumenterar han utåt sett sitt behov och sin oförmåga att klara sig själv. Uppmärksamhet Man skapar uppmärksamhet på ett sätt så att omgivningen ska förstå att man vill bli omhändertagen. Att bli betraktad som en vuxen individ skapar ångest. Om man röker hasch försvinner denna ångest. För denna grupp är haschet inte bara ångestlindrande utan det har också den effekten att man inte mognar psykiskt, vilket är det man eftersträvar.
Strategier (Bruce D Perry) Kolla vilken grad av fysisk närhet som den unge kan ta Försök förstå beteendet före bestraffning och konsekvenstänkande Interagera på basis av den unges emotionella ålder Var konsekvent, förutsägbar och repetetiv Rollspela och lär ut adekvat socialt beteende Lyssna på och prata med dessa ungdomar Ha realistiska förväntningar på dessa ungdomar Ha tålamod med den unges utvecklingstakt och med dig själv Ta hand om dig själv Använd andras resurser som hjälp
Ungdomar i riskzonen och samsjuklighet
Det är alltid individens subjektiva positiva upplevelse av ruset som gör att missbruket utvecklas
Ungdomar i riskzonen De som bär på en psykologisk eller social brist. De som har inlärnings- och beteendehandikapp och som ej erhåller adekvat förståelse och stöd i sin uppväxtmiljö De som i tidig ålder visar ängslighetsreaktioner samt psykosomatisk symptomatologi, eller i tonåren varit deprimerad och där uppväxtmiljön ej har varit stödjande. Janols 1984
Riskgruppen karaktäriseras av: Dysfunktionell familjebakgrund Ofta en frånvarande fadersfigur (speciellt hos pojkar) Ofta en icke trovärdig modersfigur (speciellt hos flickor) Ringa föräldrakontroll (ingen vet vad jag sysslar med och med vem jag är) Långt pedagogiskt stöd (inge förberedelser för skolan) Lågt socialt stöd (tex mot mobbning) Lågt stöd i etablering och vidmakthållande av relationer Lågt psykologisk stöd (möts av likgiltighet, ej älskad) Får inget stöd vid negativ självbild (lågt självvärde) Ringa stöd i att utveckla affektstyrning och känslomässigbearbetning Diffus självbild, identitets problem, kronisk tomhetskänsla Missbruket uppklevs som en självvald aktivitet (ofta är det tal om ett maskerat depressivt tillstånd) Man söker sig till andra marginaliserade unga med samma erfarenheter Den nyfunna gruppen kompenserar för det bristande familjestödet
Tillgänglig forskning ger vid handen att missbruk hos ungdomar är förenat med en hög psykiatrisk samsjuklighet liksom med normbrytande beteende. Missbruk hos ungdomar har sällan hunnit leda till så allvarliga medicinska problem att individen söker vård av den anledningen. Missbruk hos ungdomar måste därför hanteras på ett annat sätt än för vuxna.
Bland ungdomar med missbruk- eller beroendediagnos rapporterar 50 90 procent samsjuklighet i psykiatrisk problematik (Bender et al. 2006, Couwenberg et al 2006, Armstrong & Costello 2002). I en studie av svenska ungdomar med missbruksproblem/riskbruk framkom att 90 procent av flickorna respektive 82 procent av pojkarna någon gång i livet hade uppfyllt kriterierna för en psykiatrisk diagnos (Tengström 2006).
DIAGNOSBARA SYMTOM Trotssyndrom (ODD) Uppförandestörning (CD) Depression Ångest ADHD/ADD (beteendediagnoser) PTSD Trauma
Externaliserad problematik (CD och ODD) är mer utbrett hos pojkar emedan flickor med missbruk/beroende i högre grad uppvisar en internaliserad problematik (förstämningssyndrom och ångest) (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh, et al 2006). Detta stämmer med resultatet från en svensk studie där 80 procent av pojkar med missbruk/beroende hade en livstidsprevalens för CD, 54 procent för depression och 33 procent för ångest. Hos flickor med missbruk/beroende i studien var depression och ångest vanligare (76 %) än CD (53 %) (Tengström 2006).
Hos ungdomar med ADHD enbart eller i kombination med annan psykiatrisk diagnos uppfyller 15-30 procent även kriterierna för missbruk eller beroende (Wilens et al. 2005a). I populationer av missbrukande ungdomar rapporteras ADHD hos 40-75 procent (ibid.). det råder sällan ett direkt orsakssamband mellan ADHD och missbruk. I ett antal studier har det visat sig att missbruk hos ungdomar som diagnostiserats med uppförandestörning och ADHD förklaras missbruket bättre av symtomen på uppförandestörningen än symptomen på ADHD (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh et al 2006).
Regelbundet cannabismissbruk hos tonåringar innebär en tendens att inte bry sig. att vara mindre framgångsrik och mindre integrerad i skolan. att bruket befäster tidigare utvecklingsbrister i olika kompetensaspekter. att bruket leder till en förhöjd risk för fortsatta och kanske även förhöjda livssvårigheter när de når vuxendomen. att låg psykologisk och social kompetens åtföljt av tungt cannabisbruk leder till lägre psykologisk och social kompetens. att bevarandet av bristerna i kompetens sannolikt vidmakthåller drogbruket. Pandina, R.J. & Johnson, V. (1995). Marijuana and alcohol use, negative affect and negative outcomes in adulthood. 1995 Symposium on Cannabis and the Cannabinoids, International Cannabis Research Society, Phoenix, Arizona, USA.
Förändring 2009-2012 Årskurs 2 gym. Antal gånger använt hasch/marijuana? 2009 2012 0 77,4 % 73,7 % 1 5,8 % 6,5% 2 4 5,4 % 7.6% 5 10 3,4 % 3,7 % 11 8,0 % 8,5 % 2009: av 22,6% som testade fortsatte 11,4%, dvs. ca 50% 2012: av 26,3% som testade fortsatte 12,2%, dvs. ca 48%
Vad gör drogen med individen fysiskt och psykiskt?
Droglinje Tonårshjärnans transformering till vuxenhjärna Nikotin Alkohol Cannabis Lösningsmedel 15 år Amfetamin, XTC, metamfetamin Tramadol etc Läkemedelsassisterad behandling Benso 25 år Kokain Heroin Komorbidity Samsjuklighet Svårighet att anpassa sig till samhället Frigörelse från föräldrar Maktlös > makt Beroende > oberoende Nonchalerad > uppmärksamhet Anpassning till samhället
The molecular architecture of endocannabinoid signaling networks in developmentally regulated, Endocannabinoids are important for neurons taking correct choices when forming connections, Impaired endocannabinoid signaling (loss or too much of the good thing effect) is detrimental, Δ9-tetrahydrocannabinol (THC) can hijack physiological mechanisms, Brain development is likely one critical stage when cannabis (alike alcohol, tobacco etc.) might carry risk. Specialist care should be emphasized when deciding on risk/benefit ratios. Conclusions
Critical periods of brain development (relation to psychiatric diseases)
Cannabis Use is Quantitatively Associated with Nucleus Accumbens and Amygdala Abnormalities in Young Adult Recreational Users. Jodi M. Gilman et al., The Journal of Neuroscience, April 16, 2014 34(16):5529 5538 Accumbenskärnan ingår i hjärnans belöningssystem och är involverad vid drogberoende och tros även vara inblandad i hur vi med exempelvis ansiktsuttryck och kroppsspråk kan förmedla olika känslolägen. Amygdala utgör en del av limbiska systemet och tros ha en funktion vid uppkomsten av såväl fruktan som njutning och därigenom spela en viktig roll för patologiska tillstånd som aggression, ångest, autism, depression, narkolepsi, paniksyndrom, posttraumatisk stress och olika fobier. These data suggest that marijuana exposure, even in young recreational users, is associated with exposure-dependent alterations of the neural matrix of core reward structures and is consistent with animal studies of changes in dendritic arborization (förgreningar). En dag per vecka
Cannabis use before age 15 and subsequent executive functioning BJP 2011, 198:442-447. Maria Alice Fontes, Karen I. Bolla, Paulo Jannuzzi Cunha, Results The early-onset group showed significantly poorer performance compared with the controls and the late-onset group on tasks assessing sustained attention, impulse control and executive functioning. Conclusions Early-onset chronic cannabis users exhibited poorer cognitive performance than controls and late-onset users in executive functioning. Chronic cannabis use, when started before age 15, may have more deleterious effects on neurocognitive functioning.
Manzar Ashtari et. al (2008) 1 Hypotes: att tunga cannabisbrukare skulle visa en avvikande funktionsnivå i regioner som mognar under sen adolescens, speciellt i fronto-temporala bindningar. Fynd: att tidig cannabisdebut påverkade utvecklingen av hjärnan på ett negativ sätt. Att områden som är ansvariga för minne, exekutiv och affektiv funktion påverkas negativt.
Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling (betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet) Mognadsutveckling sker i prefrontala kortex (en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll, målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende. limbiska systemet som inkluderar hippocampus, amygdala, nucleus accumbens, orbitala frontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre och yttre världen hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck, kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn). (Crews et al., 2006). 41
Onödiga kopplingar försvinner. Signalering mellan hjärnans olika delar blir effektivare. Det som inte används försvinner Det är bra om ungdomar exponeras för nya intryck och att de stimuleras att upptäcka. Det viktiga är hur vägen till en fullt utvecklad hjärna sett ut.
Drogdebuten äger rum i en period av förändring Biologisk puberteten Kognitiv konkret operativt -> formal operativt tänkande Social nya kompisar 43
Konflikten för tonåringen Identitet Positiv identitet som person Självständighet Oberoende Klarar sig själv Detta befäster identiteten. Beroende upplevs som att man hindras i sin personliga utveckling och skapar ångest. Rollförvirring negativ identitet Beroende föräldrar myndigheter Samhällsinsatser Mäktig utmaningar Klarar av, bekräftar att man finns som självständig individ. Självkänsla Tro på framtid Tro på förmåga. Uppmärksamhet Bli sedd som den person man är Maktlös Maktlöshetskänslor skapar ångest. Självförakt självskadebeteende Nonchalerad Känsla av att vara oviktig.
Cannabis minskar möjligheten till att tolka sociala hotsignaler (Chang & Cronicle 2007). Cannabis minskar möjligheten till att skapa bestående kvalitativa minnen. (Yücel et al 2008) Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens en nedsättning i funktion vid uppgifter som berör förmågan att orientera sig i rummet. Padula et al (2007).
Ett cannabismönster skapas Ett cannabismönster är ett filter som uppstår när man rökt under lång tid och kvalitén på tankeförmågan försämras så att ett nytt mönster för att hantera verkligheten uppstår. Individen har fortfarande den naturliga förmågan att utforska verkligheten men försämrad förmåga att strukturera, processa, granska och minnas informationen som kommer in. Det gör att en ny selektiv förklaringsmodell av verkligheten växer fram som verkar logisk för individen som röker cannabis.
Forts. Cannabismönster Att inte kunna sätta samman delar till en helhet gör att den nya förklaringsmodellen är selektiv och anpassad för att försvara sitt val av att fortsätta röka cannabis. Cannabismönstret skapar nya värderingar och föreställningar som bildar ett fundament för ny självkännedom. Det är anpassat efter den kognitiva funktionsnedsättningen som cannabis ger.
Argument som personer som röker cannabis kan använda för att rättfärdiga sitt rökande och hur man kan bemöta dem Cannabis är en medicin. Det finns inga studier som visar att cannabis är farligt. Cannabis är mindre skadligt än alkohol. Eftersom det är kriminellt att röka cannabis blir jag stämplad av samhället som kriminell. Det är alltså hur samhället ser på en person som röker cannabis som är ett problem och därför borde det vara lagligt. Det är ett naturpreparat.
Lugn + Harmonisk Avslappnad Problem försvinner Slipper tänka Tar livet med en klackspark Allt ordnar sig Gemenskap Kompisar Glad Livslust _ Deppig Känslostörningar Grubblar Problem blir stora Känslor av meningslöshet Självmordstankar Konstiga tankar Seg, trött, får inget gjort Dålig ekonomi Förstörda relationer Inåtvänd, asocial, folkskygg