Astma o KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv Disposition Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Margareta Emtner Professor, leg sjukgymnast, Uppsala Universitet E-post: margareta.emtner@neuro.uu.se Effekter av rehabiliteringsinterventioner med fokus på fysisk aktivitet och träning Behandling av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt perspektiv Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Lund, 2017-03-22 Uppföljning och återbesök Bakgrund forts. Bakgrund Astma och KOL är vanliga luftvägssjukdomar Idag lever 800 000 personer i Sverige med astma som främst orsakas av luftvägsinfektioner, allergi, rökning och dålig inomhusmiljö. Genetisk disposition. Mellan 400 000 och 700 000 personer lider av KOL där rökning oftast är orsaken. Stort mörkertal och förekomsten ökar Akuta försämringsperioder orsakar stort lidande och stora vårdkostnader. Ökad risk för förtida död vid KOL. Samhällskostnaderna för astma är ca 8 miljarder kronor per år Samhällskostnaderna för KOL är ca 14 miljarder kronor per år Ca 20% av vuxna med astma eller KOL-diagnos har båda sjukdomarna, astma-kol-överlappning, asthma- COPD overlap, ACO WHO KOL - 3:e vanligaste sjukdomen 2030 Karakteristika vid astma och KOL Definition av astma Exacerbationer Samsjuklighet Luftvägsobstruktion Abnormt gasutbyte Ventilatorisk och mekanisk begränsning En kronisk inflammatorisk luftvägssjukdom Inflammation Sänkt livskvalitet Oro/ångest Nedsatt nutritionsstatus Astma KOL Kardiovaskulär begränsning Dyspné Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet Skelettmuskeldysfunktion Inflammationen är förenad med hyperreaktivitet Luftvägsobstruktionen är reversibel antingen spontant eller med farmaka 1
Arbetsperiod BHR - Bronkiell hyperreaktivitet Ansträngningsutlöst bronkobstruktion, EIB Ospecifika stimuli Specifika stimuli allergen % PEF el FEV 1 Bronkdilatation under arbete 100 80 60 Fall i PEF (15 %) el FEV 1 (10 %) 40 20 0 10 20 30 40 50 TID (min) Definition av KOL KOL - inflammatorisk luftrörssjukdom. Kronisk luftvägsobstruktion, FEV 1 /FVC-kvot < 0,7 vid spirometri. Destruktion av elastiska komponenter i luftvägarna Lungfunktionsnedsättningen - irreversibel Obstruktivitet Sjukdomens progression, årlig försämring av FEV 1, varierar stort. KOL - möjlig att förebygga och kan även behandlas med gynnsam effekt hos många patienter. Andningssvikt Extrapulmonella manifestationer är vanliga - samsjuklighet Minskad yta för gasutbyte KOL Spirometrisk gradering av KOL 25% av rökarna > 60 år 50% av rökarna > 75 år 30-50% är identifierade inom vården KOL ovanligt för 40 års ålder Grad Lungfunktion 1 FEV 1 80% 2 50% FEV 1 < 80 % 3 30% FEV 1 < 50 % 4 FEV 1 < 30% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 30 40 50 60 70 Ej KOL KOL Rökstopp (GOLD, 2014) 2
Vanligaste symtomen Kombinerad undersökning vid KOL Risk Luftvägsobstruktion 4 3 2 1 C A D B 2 1 0 Risk exacerbationer Symtom mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 Miravittles. Respir Research 2014 Exacerbationer Samsjuklighet Inflammation Sänkt livskvalitet Oro/ångest Karakteristika vid KOL Nedsatt nutritionsstatus KOL Kardiovaskulär begränsning Abnormt gasutbyte Ventilatorisk och mekanisk begränsning Dyspné Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet Luftvägsobstruktion Skelettmuskeldysfunktion Samsjuklighet vid KOL Kardiovaskulär sjukdom (hypertension, koronarinsufficiens, hjärtsvikt, arytmier) Metabola tillstånd (hyperlipedemi, diabetes, osteoporos, osteoartrit) Skelettmuskeldysfunktion Ångest, depression Anemi Infektioner Lungcancer Sömnapné Njurinsufficiens Sväljinsufficiens Gastroesofagal reflux Kognitiv dysfunktion Smith et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 KOL-patienter med komorbiditet har en låg fysisk kapacitet och aktivitet Karakteristika vid KOL KOL + komorbiditet KOL Friska kontroller Antal steg/dag 1841 6632 10619 Exacerbationer Samsjuklighet Luftvägsobstruktion Abnormt gasutbyte Ventilatorisk och mekanisk begränsning 6MWD, meter 189 428 564 Inflammation KOL Dyspné mmrc 3,2 1,5 0,2 FEV1% förv 51 54 87 Sänkt livskvalitet Oro/ångest Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet McNamara. Respirology 2014;19:866 Nedsatt nutritionsstatus Kardiovaskulär begränsning Skelettmuskeldysfunktion 3
Vad händer vid en exacerbation? Exacerbationer behöver minskas Akut minskad lungfunktion Signifikant minskad skelettmuskelstyrka Systemisk inflammation Negativ nutritionsbalans Administration av korticosteroider 10 % minskad muskelstyrka under 8 dagars sjukhusvistelse Inaktivitet; endast begränsad tid med viktbärande aktiviteter Borges Arch Phys Med Rehabil, 2014, Spruit ERJ, 2003, Pitta AJRCCM, 2006 Fysisk aktivitet vid exacerbation Pitta, Chest 2006;129:536 Burtin, Eur Respir J, 2011 Fysisk aktivitetsnivå hos personer med och utan astma Aerob fysisk kapacitet vs mortalitet allmän population VO 2 < 27,6 ml/kg VO 2 = 27,6-32,2 ml/kg VO 2 = 32,3-37,1 ml/kg VO 2 > 37,1 ml/kg Jerninger. Respiratory Medicine 2013 N=1294 men Laukkanen. Arch Inten Med 2001;161:825 4
Lägre fysisk aktivitetsnivå hos kroniskt sjuka Fysisk aktivitet vid olika GOLD-stadier 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 KOL RA DM Healthy Låg aktivitet N=100 Arne. SJPHC, 2009 Troosters, Resp Med, 2010 KOL fysisk aktivitet vs mortalitet Fysisk aktivitet minskar risken för mortalitet Gimeno-Santos et al. Thorax 2014 Waschki. Chest 2011 Fysisk aktivitet minskar risken för exacerbationer Fysisk kapacitet vs mortalitet KOL-population Gimeno-Santos et al. Thorax 2014 Oga. AJRCCM 2003;167:544-9 5
6MWD prognostisk för mortalitet och sjukhusinläggning Riskfaktorer fysisk kapacitet och sjukdom Spruit. JAMDA 2012 N=6 213 men Myers N Engl J Med 2002;346:793 Disposition Astma - VO 2 förbättras efter en träningsperiod Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Effekter av rehabiliteringsinterventioner med fokus på fysisk aktivitet och träning Behandling av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt perspektiv Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Uppföljning och återbesök Chandratilleke. Cochrane review. 2012 Astma - FEV 1 är oförändrad efter en träningsperiod KOL - Effekt av fysisk träning i stabil fas 65 RCT, 3 822 deltagare, 12 v träning (4-52 v) Chandratilleke. Cochrane review. 2012 Livskvalitet CRQ (MCID=0,5) Dyspné 0,79 (CI 0,56 till1,03) Fatigue 0,68 (CI 0,45 till 0,92) Känslomässig fkn 0,56 (CI 0,34 till 0,78) Mastery 0,71 (CI 0,47 till 0,95) SGRQ (MCID=-4) Total score -6,89 (CI -9,26 till -4,52) Maximal fysisk kapacitet (MCID = 4 W) Funktionell fysisk kapacitet (MCID = 30 m) 6,77 (CI 1,89 till 11,65) 6 min gångtest 43,93 (CI 32,64 till 55,21) McCarthy, Pulmonary rehabilitation in COPD. Cochrane review, 2015 6
Fysisk träning efter exacerbation, 6-min gångsträcka Fysisk träning efter exacerbation, livskvalitet Påverkan -10.44 (-16.11,-4.76) Symtom -2.45 (-7.33,2.42) Favours control Favours rehab Favours rehab Favours control SGRQ total score Aktivitet -8.23 (.12.88,-3.57) Puhan. Cochrane Review, 2016 Puhan. Cochrane Review, 2016 Fysisk träning efter exacerbation Additativ effekt av bronkdilaterare vid rehabilitering Sjukhusinläggningar Mortalitet Rehab OR=0.28 Favours rehab Favours control Favours rehab Favours control Puhan. Cochrane Review, 2016 (Casaburi. Chest, 2005) Disposition Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning Behandling av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Astma Behandlingsmål vid astma och KOL Uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsperioder Inga begränsningar i dagliga aktiviteter Normal eller nästan normal lungfunktion Inga biverkningar av mediciner Inga försämringsperioder Kontrollerad, delvis kontrollerad och okontrollerad sjukdom KOL Förhindra progress av sjukdomen Reducera symtomen Förhindra och behandla exacerbationer Förbättra ansträngningstoleransen Förbättra livskvaliteten Minska mortaliteten Uppföljning och återbesök GINA (Global Initiative for Asthma) GOLD (Global Obstructive Lung Disease) 7
Trots behandlingsmålen Vilka ska erbjudas fysioterapeutisk behandling? Färre än hälften av barn med astma uppnår astmakontroll Färre än hälften av vuxna med astma uppnår astmakontroll Stort mörkertal, KOL-diagnos sent Brister i omhändertagandet Astma De som ej uppfyller målen De som återkommer och belastar sjukvården De som är okunniga om sin sjukdom De som har en låg fysisk kapacitet och aktivitetsnivå De som har ansträngningsutlösta andningsbesvär KOL Alla patienter Diagnostik vid misstänkt astma Dynamisk spirometri med reversibilitetstest och mätning av dygnsvariation erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte till vuxna och barn som är 6 år eller äldre med misstänkt astma (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan erbjuda mätning av dygnsvariabilitet i diagnostiskt syfte (FEV1 eller PEF-mätning) till personer med misstänkt astma (prioritet 6) Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare vid akut exacerbation, astma - erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan - erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med nebulisator vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 5). Rad D00.04, D00.03 Rad A01.21 och A01.20 Diagnostik vid misstänkt KOL hos rökare och före detta rökare Diagnostik vid misstänkt KOL FEV 1 /FEV 6 -mätning för att identifiera personer till vidare utredning (screening) erbjuda FEV 1 /FEV 6 -mätning som inledande obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 2). erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /FVC efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /VC max efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 10). Rad D00.19 Rad D00.21 och D00.20 8
Diagnos, behandling och prevention vid KOL Diagnos, behandling och prevention vid KOL Spirometri nödvändig för diagnossättning Undersökning ska omfatta: Symtombedömning (CAT, mmrc) Gradering av spirometri (Grad 1-4) Exacerbationer senaste året (antal) Komorbiditeter (kardiovaskulär, osteoporos, depression, lungcancer, metabola syndromet, diabetes Risk Luftvägsobstruktion 4 3 2 1 C A D B Symtom mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 2 1 0 Risk exacerbationer Vestbo. GOLD Executive Summary. AJRCCM 2013 Rökstopp vid astma och KOL Rökningens effekt på lungfunktion FEV 1 (% of value at age 25 y) 100 Never smoked or not susceptible to smoking - erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma som röker (prioritet 1) 75 Smoked regularly and susceptible to its effects - erbjuda stöd att sluta röka till föräldrar som har barn med med astma som (prioritet 2) 50 25 DISABILITY Stopped at 65 Stopped at 45 - erbjuda stöd att sluta röka till personer med KOL som röker (prioritet 1) 0 25 50 75 Rad A03.08a, A03.08b och K03.05 Adapted from Fletcher & Peto 1977 DEATH Age (y) Förhållandet mellan träning, aktivitet och sittande Fysioterapi vid astma Stillasittande Fysisk aktivitet Hälsobefrämjande fysisk aktivitet HEPA Intensitet Fysisk träning Duration Frekvens Andningsträning Inspirationsmuskelträning Fysisk träning Förbättrad livskvalitet Minskade symtom Minskad oro och ångest Lägre andningsfrekvens Lägre medicinering Oförändrad lungfunktion Osäkra resultat Förbättrad livskvalitet Minskade symtom Förbättrad fysisk kapacitet Oförändrad lungfunktion Bruurs. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: A systematic Review. Respir Med 2013;107:483 9
Träningsråd vid astma Fysisk aktivitet/träning - Astma Träning vid låg grad av obstruktivitet erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta andningsbesvär (prioritet 4). Ansträngningsutlösta andningsbesvär Premedicinering Uppvärmning intervaller eller lång och stegrad Värmeväxlare Refraktärperiod Träningstyp Träningsmiljö Rad, A03.12 Uppvärmning minskar EIB Värmeväxlare minskar EIB Lungplus 1 Jonasport värmemask Lungplus sport Lungplus junior Stickland. MSSE 2012;44 (3);383 Refraktärperiod minskar EIB FEV 1 vid samma ansträngningsnivå (80-85% av HR max ) (Larsson K, 2000) Fitch. Specificity of Exercise in Exercise-induced Asthma. BMJ 1971;4:577 10
Träningsrekommendationer PEF under arbete pedogogiskt verktyg Aerob fysisk aktivitet gärna i intervaller Muskelstärkande fysisk aktivitet Rörlighetsträning ffa ben-, arm-, skulder-, bål-, skulder- och bäckenbottenmuskulatur ffa nack-, skulder-, bröstkorg- lår- och vadmuskulatur PEFR (L/sec) 9,5 9 8,5 8 7,5 7 * * Land group Water group *: P<0.05 vs. Before Avspänningsträning Andningsteknikträning vid dysfunktionellt andningsmönster, slemmobilisering 6,5 Before After warm-up After interval training After cooling down Konditions- och styrketräning vid KOL Träning vid KOL - hyperinflation i vila och vid aktivitet erbjuda personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning. Rekommendationen avser personer med FEV 1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3) Erbjuda personer med KOL och en akut exacerbation ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen. Rekommendationen avser personer med FEV 1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3). FRC FRC Rad K03.12 och K03.15 Ökat flödesmotstånd Ökat andningsarbete Ventilatorisk begränsning - Ökat andningsarbete syns i tidigt skede Fysisk träning - Före träningsstart - KOL Undersök fysisk kapacitet 6-min gångtest, Sit-to-Stand test, (arbetsprov) Andningsträning 16 lindrig KOL FEV 1 93% förv. 16 kontroller Minutventilation Tidalvolym Andningsfrekvens Lungvolymer Gånghjälpmedel Vilka andra sjukdomar har patienten? Optimera träningen med bronkdilaterande medicin Guenette et al, ERJ, 2014 65 ATS Statement. AJRCCM 2002;166:111, Andersson. Prim Care Respir J 2011;20:434, Jones. Thorax 2013;68:1015 11
Fysisk träning/aktivitet - Rekommendationer Premedicinering (om effekt) Långsam uppvärmning Instruera sluten läppandning 2-5 ggr/vecka Aerob fysisk aktivitet (Borg 4-6) Använd gärna intervallträning Muskelstärkande fysisk aktivitet Flexibilitetsövningar Näringstillskott för underviktiga SpO 2 bör ej understiga 88% under aktivitet Använd gärna gånghjälpmedel för de som behöver FYSS 2015/2017 Fysisk aktivitet/träning Att ha kontroll på Syrgasmättnad < 88%, intervallträning, lägre intensitet, styrketräning, extra oxygen BMI < 22 (dietistkontakt) eller viktnedgång >10% (senaste 6 mån eller 5% senaste 3 mån) Blodtryck Bröstsmärta Yrsel Illamående Arytmier > 30 (dietistkontakt) Obehandlat blodtryck Diastoliskt: > 110 mm Hg Systoliskt: > 180 mm Hg Avbryt träningen Fysisk aktivitet/träning Efter en exacerbation Nutritionsbehandling vid KOL och lågt BMI Förflyttningar Lätt styrketräning Resa sig från stol Korta gångsträckor Trappgång Tåhävningar Cykling Träning med vikter (ffa för benen) erbjuda nutritionsbehandling till personer med KOL och ett BMI som är lägre än 22 (prioritet 3). Balansträning Rörlighetsträning Stående utan stöd Tandemstående Daglig aktivitet Borges. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(9):1638-45 Rad K03.06 Nutritionsbehandling vid KOL och lågt BMI - varför? Kroppssammansättning Viktförlust och undernäring är vanligt vid KOL. Undernäring är en riskfaktor som kan medföra ökad dödlighet, infektionsbenägenhet, ökat vårdbehov samt minskad muskelmassa och muskelfunktion. Nutritionsbehandling syftar till viktuppgång, ökat BMI, förbättrad kroppskonstitution samt ökad funktionell kapacitet. Undervikt BMI < 22 kg/m 2 Fettfri massa Fettmassa Förlust av fettfri massa vid viktnedgång Större mängd visceralt fett Mortalitet Systemisk inflammation Insulinkänslighet Muskelmassa Fall Interventioner med kost och träning förbättrar KOL-patienterna 12
Träning med extra syrgas varför? Patienter med KOL som blir hypoxiska (syrgasmättnad < 88 procent) under ansträngning har svårare att delta i fysisk träning. Extra syretillförsel under träning kan bidra till att de kan träna på en högre intensitet och under längre tid, vilket skulle kunna förbättra fysisk kapacitet och livskvalitet. Träning med syrgas Diskussion Minskad inaktivitet/ökad aktivitet Hur stimulerar du KOL-patienter till aktivitet? Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med stabil KOL, FEV1 < 50% av förväntat värde, som sjunker i syrgasmättnad vid fysisk ansträngning, konditionsträning med extra syrgastillförsel (FoU) Vad kan det finnas för alternativ till det du erbjuder? Vad skulle du kunna förbättra? Rad K03.13 Motståndsandning varför? Positive Expiratory Pressure, PEP Motståndsandning Förebygger att luftvägarna faller samman Personer med KOL har problem med dyspné och kan ha sekretproblem Ger en förlängd exspiration Minskar andningsfrekvens, dyspné och CO 2 -halt i blodet Förbättrar Vt och SaO 2 Dyspné och sekretproblem kan påverka fysisk förmåga och hälsorelaterad livskvalitet Ger djupare och långsammare andningsmönster under aktivitet (Bianchi, Chest 2004;125:459), (Spahija, Chest 2005;128:640) 13
Instruktion av PEP för att förbättra ventilation Instruktion PEP för att förbättra sekretmobilisering Andas in djupt och blås långsamt ut luften via munstycke/mask eller läppar tills andetaget är slut men utan att pressa ut den sista luften. Upprepa ca 10 ggr. Antal ggr/dag kan variera Under fysisk aktivitet samma teknik men använd sluten läppandning Andas in djupt och blås långsamt ut luften via munstycke/mask eller läppar men spara luft i slutet av andetaget, andas in igen och upprepa på samma sätt 10 ggr ska upplevas som att man fyller upp lungorna med luft HUFFA DIREKT EFTER! (UTGÅNGSLÄGEN: MYCKET LUFT OCH LITEN LUFTMÄNGD) KOL, FEV1< 80% av förväntat värde, dyspné och sekretproblem Inandningsmuskelträning IMT- varför? erbjuda personer med KOL vid exacerbation motstånd på utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 2). Patienter med KOL kan ha svag inandningsmuskulatur Svag andningsmuskulatur påverkar fysisk förmåga och inhalationsteknik erbjuda personer med KOL i stabilt skede motstånd på utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 5). Rad K03.14 och K03.10 K03.09 IMT (inspirationsmuskelträning) Inandningsmuskelträning Bakgrund Nedsatt andningsmuskelstyrka PCO 2, SpO 2, dyspné, gångsträcka IMT-träning Ökad inspirationsmuskelstyrka Ökad inspirationsmuskeluthållighet Ökad funktionell arbetsförmåga (gångsträcka) Förbättrad livskvalitet Hälso -och sjukvården bör erbjuda inandningsmuskelträning till personer med KOL, FEV1 < 80% av förväntat värde och svag inandningsmuskulatur (FoU) Patienter med inspirationsmuskelsvaghet, lågt PaO 2, högt PaCO 2 har bättre effekt på inspirationsmuskelstyrkan. Gosselink. ERJ 2011 K03.09 14
Interprofessionell samverkan vid astma och KOL Interprofessionell samverkan vid astma / KOL Exacerbationer Luftvägsobstruktion Abnormt gasutbyte Kan ske genom astma/kol-mottagningar eller Samsjuklighet Ventilatorisk och mekanisk begränsning rehabiliteringsprogram Inflammation Sänkt livskvalitet Oro/ångest Nedsatt nutritionsstatus Astma KOL Kardiovaskulär begränsning Dyspné Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet Skelettmuskeldysfunktion Den årliga vårdkostnaden per patient med tillgång till astma/kol-mottagning är nästan 20 000 kr lägre än bland patienter utan tillgång till astma/kolmottagning Interprofessionell samverkan vid astma eller KOL Vad innebär interprofessionell samverkan? erbjuda personer med KOL vård med interprofessionell samverkan (prioritet 3). Gemensamma mål med vården där patientens behov är i centrum och där professionerna samverkar Teamets olika kompetenser ska utnyttjas optimalt erbjuda personer i alla åldrar med astma vård med interprofessionell samverkan (prioritet 4). HUR KAN DETTA SKE? KOL-mottagning, oxygen-mottagning, KOL-ansvarig, KOL-ssk, oxygen-ssk, KOL-utbildning, rehabilitering Rad K03.01, A03.01 Interprofessionell samverkan Diskussion Interprofessionell samverkan Läkemedelsbehandling Stöd att sluta röka Patientutbildning Fysisk aktivitet/träning Sekretmobilisering Näringsproblematik Exacerbationer ADL-problematik Ångest, oro, depression Livskvalitet Läkare, samtliga professioner Samtliga professioner Samtliga professioner Fysioterapeuter, samtliga professioner Dietist, samtliga professioner Läkare, ssk, samtliga professioner Arbetsterapeut, samtliga professioner Kurator/psykolog, samtliga professioner Samtliga professioner Hur skulle du vilja utveckla interprofessionell samverkan på din arbetsplats? 15
Patientutbildning Utbildning, stöd till egenvård, behandlingsplan, astma En planerad process av aktiviteter för att möjliggöra för människor som har upplevt sjukdom eller som söker sjukvården, för att förbättra kunskapen, för att förvärva färdigheter och att främja frivillig anpassning av beteenden för att återställa, upprätthålla och förbättra hälsan erbjuda ungdomar och vuxna med astma patientutbildning och stöd till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3) erbjuda utbildning för föräldrar till barn med astma (prioritet 3) erbjuda personer med astma en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3) Rad, A03.05, A03.03, A03.07, A03.02 Patientutbildning, stöd till egenvård och behandlingsplan vid KOL Patientutbildning hur och vad ska ingå? erbjuda personer med KOL patientutbildning och stöd till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3) erbjuda personer med KOL en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3). Stöd till egenvård Skriftlig behandlingsplan Individuellt eller i grupp Vad kan ingå? ADL, energibesparande tekniker, exacerbationshantering, ångest- och stresshantering, fysisk aktivitet/träning, kostråd, läkemedelsbehandling, rökstopp, sjukdomslära Rad K03.03, K03.02 Skriftlig behandlingsplan 16
17
Disposition Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning Behandling av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Mätning av fysisk kapacitet vid KOL erbjuda mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest till personer med KOL och misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet. Rekommendationen avser personer med stabil KOL och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 2). Uppföljning och återbesök Rad K04.09 Vad kan 6-minuters gångtest användas till? Inlärningseffekt Mäta funktionell fysisk kapacitet hos vuxna med kronisk lungsjukdom Trots god reliabilitet så förbättras gångsträckan vid ett andra test. Undersöka prognos Undersöka effekt av intervention 1 test räcker 2 tester bör göras Medelförbättringen är: 26,3 (24-29) m 50-87% av KOL-patienterna går längre vid andra testet 350 m Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 18
Inför testning - Testutrustning Dessa variabler ska mätas X ---------------- 29 m ----------------- X Stol Testprotokoll Borgskala (CR10) Blodtrycksmätare Pulsoximeter Tidtagarur Testbana med längdmarkeringar, optimalt 30 m (eller mer) Bronkdilaterande medicin o telefon, om möjligt oxygen Riskplan Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Blodtryck mäts före testet (>180/110 ej test) Hjärtfrekvens och SpO 2 mäts kontinuerligt under testet med pulsoximeter. Lägsta SpO 2 noteras Skattning av dyspné och bentrötthet med Borgs skala (CR10) sker före och efter testet Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Inför testning - Patientförberedelse Korttidsverkande bronkdilaterande medicinering kan tas innan testet och ska då anges i testprotokollet Vilka andra sjukdomar har patienten? Bekväma skor Ingen träning 2 timmar före testet Samma tid på dagen vid upprepade mätningar Ingen uppvärmning, ingen kortversion av testet före Vid syrgasbehandling ska oxygen ges och med samma mängd under testet (kontinuerligt eller med demandventil) Ange om patienten själv bär oxygenutrustning eller ej Ange om patienten använder gånghjälpmedel och vilket hjälpmedel Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Instruktioner innan testet Syftet med testet är gå så långt som möjligt på 6 minuter. Du kommer gå mellan dessa markeringar så många gånger som möjligt under 6 minuter Jag kommer att tala om när varje minut passerat och vid 6 minuter kommer jag att be dig stanna där du är. Sex minuter är en lång tid så du kommer att bli ansträngd. Det är tillåtet att sänka farten, att stanna och att vila vid behov, försök börja gå igen så snart du kan. Kom ihåg att syftet är att gå SÅ LÅNGT SOM MÖJLIGT på 6 minuter, men spring eller jogga inte. Har du några frågor? Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Instruktioner under testet Efter 15 min sittande vila ställer sig patienten vid markeringen. Start Du kan börja gå nu (starta tidtagningen) 1 min Du jobbar på bra. Du har 5 min kvar 2 min Fortsätt på samma sätt. Du har 4 min kvar 3 min Du jobbar på bra. Du har gått halvvägs 4 min Fortsätt på samma sätt. Du har bara 2 min kvar 5 min Du jobbar på bra. Du har bara 1 min kvar 6 min Stanna där du är (stoppa tidtagningen) Om patienten stannar under testet, så ska du var 30 sek då SpO 2 85% säga: Börja gå igen när du känner att du kan göra det Skäl för att avbryta testet SpO 2 < 80% Om SpO 2 stiger till 85% under 6-min gångtest, kan patienten bli ombedd att börja gå igen. Bröstsmärta Dyspné som är extrem Kramp i benen Vacklande/stapplande gång Svettning Blek ansiktsfärg Om patienten uppvisar något av ovanstående: Sätt eller lägg patienten, mät blodtryck, puls, SpO2 och ev. läkarundersökning 19
Borgs CR 10 skala Category Ratio Scale Andfåddhet, bentrötthet 0 Ingen alls 0.5 Knappt kännbar 1 Mycket svag 2 Svag 3 Måttlig 4 Ganska stark 5 Stark 6 7 Mycket stark 8 9 10 Extremt stark Borg G, 1992 Maximal 1 min Sit-To-Stand test (STS) 1 min Sit-to-stand (STS) test vs 2-års mortalitet - Antal uppresningar på en minut - Patienten sitter på en stol (46-48 cm hög) - Knä och höfter i 90 graders vinkel -Patienten ska resa sig upp från stolen till sträckt höftled och därefter sätta sig ner - Endast kompletta uppresningar räknas (upp och ner) - Innan testet startar får patienten prova övningen 1-2 gånger Instruktioner - Res dig upp och sätta dig så många gånger som möjligt under en minut. - - Blir du trött får du vila och sedan fortsätta igen. - Färdiga, starta (tidtagningen börjar) - När 15 sekunder återstår säg: - Du har 15 sek kvar innan testet är klart. - Stanna tidtagaruret efter 1 minut. Puhan et al. ERJ 2013;42:956-963 Puhan et al. ERJ 2013;42:956-963 Referensvärden för 1 min STS (refer Strassman) Handstyrka - Jamar 20
Varför 6MWT? 6MWT Handstyrka 1 min STS test Strukturerad symtombedömning erbjuda ungdomar och vuxna med astma bedömning av hälsostatus med frågeformuläret ACT (prioritet 2). erbjuda barn med astmabedömning av hälsostatus med frågeformuläret C-ACT (prioritet 2) Antal steg per dag R=0,69, p<0,001 R=0,21, p=0,19 R=0,51, p=0,001 384 meter 37,3 kg 20 uppresningar FEV1 % förv = 43 5272 steg/dag Van Gestel. PlosOne 2012;7 (11) erbjuda personer med KOL bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT (prioritet 2). erbjuda personer med KOL bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mmrc (prioritet 4). Rader: A04.01, A04.02, K04.05, K04.06 ACT Asthma Control Test Standardiserat och kvalitetssäkrat Patienten skattar symtom och ev påverkan på dagliga aktiviter senaste månaden 5 frågor >12 år, 7 frågor för barn 4-11 år >19 betraktas astma väl kontrollerad CAT COPD Assessment Test Standardiserat och kvalitetssäkrat Patienten skattar sjukdomens påverkan på välbefinnande och dagliga aktiviteter 8 frågor ( som bäst beskriver hur du för närvarande mår ) Höga poäng visar förbättringsutrymme 21
mmrc - Medical Research Council Scale CAT kan användas var 2-3 månad för att följa patientens symtom och upptäcka förändringar. En skillnad/förändring på 2 eller mer är en klinisk förändring för patienten. CAT bör inte sjunka mer än 1 steg under ett år. Om skillnaden är större så bör man undersöka följsamhet till medicinering, exacerbationsfrekvens. Ev remiss till specialist. 0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min ålder 3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten 4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig Mahler. Chest 1988;93:580-6 Bedömning av KOL grad? CAT eller mmrc-skalan? Mäter de samma sak? Känsliga för förändringar? Risk Luftvägsobstruktion 4 3 2 1 C A D B 2 1 0 Risk exacerbationer Symtom mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 Vad kan man använda CAT till? Disposition På individnivå Svårighetsgradering och prognos Grundval för behandling Utvärdering av behandling Systematik och stryktur för likvärdig vård Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning Behandling av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Uppföljning och återbesök 22
Uppföljning och återbesök vid astma hos barn o ungdomar Uppföljning och återbesök vid astma Tillstånd Frekvens Besökets innehåll Astma med exacerbation Inom 6 Bedömning av symtom, ACT veckor Anamnes om passiv rökning, exacerbationer, fysisk aktivitet samt frånvaro från förskola och skola Okontrollerad astma med underhållsbehandling Kontrollerad astma med underhållsbehandling Kontrollerad astma utan underhållsbehandling Minst 2 gånger per år 1 2 gånger per år Vid behov Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik och mätning av längd och vikt Spirometri (barn 6 år) erbjuda barn och ungdomar återbesök - inom 6 veckor vid astma med exacerbation (prioritet 2) - minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2) - 1-2 gånger per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2) - vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 3) Rader: A04.17, A04.15, A04.08, A04.11 Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna Tillstånd Frekvens Besökets innehåll Astma med exacerbation Okontrollerad astma med underhållsbehandling Inom 6 veckor Minst 2 gånger per år 1 gång per år Bedömning av symtom, ACT Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt Spirometri Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna Tillstånd Frekvens Besökets innehåll Kontrollerad 1 gång per Bedömning av symtom, ACT astma med underhållsbehandling år Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt Minst vart Spirometri tredje år Kontrollerad Vid behov Bedömning av symtom, ACT astma utan underhållsbehandling Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt Minst vart tredje år Spirometri Uppföljning och återbesök vid astma erbjuda vuxna återbesök - inom 6 veckor vid astma med exacerbation (prioritet 2) - minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2) - 1 gång per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 3) - vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 4) erbjuda vuxna med okontrollerad astma och underhållsbehandling uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2) Erbjuda vuxna med kontrollerad astma uppföljande spirometriundersökning minst vart tredje år (prioritet 3) Uppföljning och återbesök vid KOL Tillstånd Frekvens Besökets innehåll KOL med akut exacerbation KOL med upprepade exacerbationer KOL med underhållsbehandling KOL utan underhållsbehandling KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde Inom 6 veckor Minst 2 gånger per år 1 gång per år Vid behov 1 gång per år i max 5 år Rökare med KOL 1 gång per år Spirometri Bedömning av symtom, CAT Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av längd, vikt, inhalationsteknik och saturation Spirometri för att identifiera personer med snabb årlig lungfunktionsförsämring ( rapid decliners ) Rader: A04.16, A04.13, A04.07, A04.10, A04.14, A04.09 23
Uppföljning och återbesök vid KOL erbjuda personer med KOL återbesök - inom 6 veckor vid akut exacerbation (prioritet 2) - minst 2 gånger per år vid upprepade exacerbationer (prioritet 2) - 1 gång per år vid underhållsbehandling (prioritet 3) - vid behov vid ingen underhållsbehandling (prioritet 3) erbjuda personer med KOL som röker uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2) erbjuda personer med KOL och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde uppföljande spirometri årligen för att identifiera dem med snabb lungfunktionsförsämring, så kallade rapid decliners (prioritet 2) Konklusion Personer med astma och KOL kan och ska behandlas Arbeta interprofessionellt Erbjud patientutbildning Gör en skriftlig behandlingsplan Följ upp patienterna och mät symtom regelbundet Erbjud alltid fysisk träning om patienten är inaktiv eller har en låg fysisk kapacitet Erbjud fysisk träning i direkt anslutning till en exacerbation för patienter med KOL Rader: K04.16, K04.15, K04.12, K04.11, K04.13, K04.17 Sammanfattning Vad är de 3 viktigaste sakerna som du lärt dig idag? Skriv ner 3 saker som du ska ändra i din kliniska vardag. Fundera på minst ett test som du skulle vilja börja använda i din kliniska vardag. Welcome to the 48th Nordic Lung Congress in Visby 10-12 May 2017! Deadline abstracts February 26 Welcome Early to bird the registration 48th Nordic until Lung March Congress 22 www.nlc2017.se 24