Förvirringstillstånd vid avancerad cancer Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem
Referenslitteratur Strang P: Förvirring, delirium och terminal oro. Sid 285-290 Ur boken: Strang& Beck-Friis: Palliativ medicin och vård, 4e uppl (Liber 2012). Här finns även referenser Strang: P: Förvirringstillstånd. Sid 82-85 Ur boken: Strang: Palliativ vård inom äldreomsorgen (Vårdförlaget 2012).
Förvirring (konfusion, delirium) Ett (vanligen) övergående tillstånd av mental (kognitiv) svikt, med svårigheter att upprätthålla högre hjärnfunktion.
Förvirring : Kännetecken plötslig debut (timmar) Rastlöshet Sömnstörningar, vänder på dygnet kan inte tänka klart talar osammanhängande har svårt att tolka sinnesintryck Vanföreställningar Ex Hör ljud som finns men vantolkar ljudet Ser skuggor som finns vantolkar det som spioner Oro, rädsla, ångest, ibland ilska (pga vanföreställningarna) hallucinationer ser saker eller personer (typiskt för förvirring) hör röster (mer typiskt för klassisk psykos)
Akut Förvirring -ett vanligt tillstånd Svensk studie (n=717, medelålder 84 år (75-100 år)) Akut konfusion sågs hos: 40% av pat över 75 år på sjukhus 58% av patienter på sjukhem 34% av patienter i hemsjukvård (!) många äldre-äldre hade kombinerad form av demens och konfusion
www.peterstrang.se Två former av förvirring Hypoaktiv form vanligast!! Stillsam bild Glömsk, förvirrad Ofta sängliggande Hyperaktiv form mer ovanlig Rastlös, vänder på dygnet Glömmer äta och dricka Vanföreställningar mm 2014-09-23 www.peterstrang.se
www.peterstrang.se Konfusion (=förvirring), terminal oro Att behandla symptomet eller orsaken? Ofta en fysisk orsak: Förvirringsgräns 2014-09-23
www.peterstrang.se Konfusion (=förvirring), terminal oro Att behandla symptomet eller orsaken? Ofta en fysisk orsak: Uttänjd blåsa eller tarm (förstoppning) Feber (UVI, lunginflammation) Hjärtsvikt (eller andra orsaker till syrebrist i hjärnan) Smärta Läkemedelsutlöst konfusion (beta-blockare, NSAID,opioider, etc) Metabolisk rubbning (hypercalcemi, uremi etc) Intorkning (dehydrering) Abstinens (hos nyinlagd pat efter 2-3 dagar) Alkohol, morfinpreparat osv Förflyttningar (ny, stressig miljö) 2014-09-23
Fall: akut förvirring och aggression 85 årig man med lätt- måttlig demens. Bor hemma med frun. Behövt avlastning på sjukhem vid något tillfälle. Pratbar men glömsk. Blivit akut motoriskt orolig och aggressiv. Husläkaren gör hembesök och skriver akut vårdintyg till psyket. Fortsättning?
Fallbeskrivning 1. Förvirring vid långtgången cancer Man 70 år, lungcancer med skelettmetastaser och hjärnmetastaser. Gift, två vuxna barn 40 och 42 år gamla. Har gått ner 10 kg i vikt, är svag men klarar sig hemma med ASIH. Smärtproblem från skelettet, behandlas med Dolcontin 100 mg x2. Måndag: Lunginflammation sätts på Ciprofloxacin 750 mg x2. Fredag: Nu mer ont i vä höft vid rörelser, från prova Diklofenak 50mg x2 Sönd kväll: Frun larmar. Patienten är dålig. Döende?? Rejält förvirrad. Frun ledsen, han har sagt elaka saker. Barnen kräver att han skickas till sjukhuset. Tänkbara orsaker till förvirringen?
Tänkbara orsaker Lungcancerpat har ofta även KOL nedsatt syresättning Nu även lunginflammation svårare syresätta hjärnan Nyinsatt Ciprofloxacin kan ge förvirring i ett fåtal fall Har (haft) feber allmän belastning på kroppen o hjärnan Har ont kan bidra Har Dolcontin men inte laxermedel? När skötte han magen? Har fått nyinsatt NSAID (diklofenak) kan räcka till som orsak
www.peterstrang.se Behandling av förvirring och oro Åtgärda i 1a hand orsaken (fysiska orsaker, nyinsatta läkemedel, stökig miljö mm) Först i 2a hand lugnande medel Starta med lågdos Risperdal eller Haldol (0,5mg x 2 initialt) eller Hemineurin kapslar (300 mg x3). (Ev Zyprexa (olanzapin) 2,5-5mg) ev Oxascand eller Temesta ( men endast som tillägg till Haldol) Undvik Stesolid som har metaboliter Vid känslig hjärna (demens mm): klokt att undvika bensodiazepiner
OMVÅRDNAD, ÖVRIGT Intorkad? Ge vätska! Feber? Ge paracetamol! Lugn miljö (få vårdare). Ljust i rummet. Nattetid gärna nattlampa Undvik förflyttningar mellan avdelningar
Behandlas all oro/ ångest lika? Samtal, skapa trygghet osv alltid 1a hands åtgärd När läkemedel behövs, finns olika strategier Vid allmän psykisk oro/ångest utan klar fokus Bensodiazepiner (Oxascand osv) kan behövas Undvik Stesolid (diazepam) till gamla patienter (metaboliter) Vid oro/ ångest pga förvirring Haldol, Risperdal, eller Hemineurin (ev Zyprexa (olanzapin) Undvik bensodiazepiner Vid dödsångest I första hand närvaro, existentiella samtal Bensodiazepiner bara för att kapa de värsta topparna
Min hemsida: www.peterstrang.se (bl.a. mitt palliativa Nyhetsbrev med tips)