Nya SNP:ar och genotypningarnas plats i laktosintoleransdiagnostiken EQUALIS användarmöte Molekylärdiagnostik Onsdag 23 okt 2013 Peter Ridefelt Klinisk kemi och farmakologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Bakgrund laktosintolerans Genotyper i olika befolkningsgrupper Laktosgenotypnings roll idag i Sverige
Laktostolerans Däggdjur och 75% av jordens befolkning kan inte spjälka mjölksocker i vuxen ålder
Laktostolerans Laktas i tunntarmen spjälkar mjölksocker (laktos) till glukos + galaktos Laktas i tarm minskar med åldern. Nedgången börjar vid 2-3 årsåldern, men kommer vid olika ålder i olika befolkningsgrupper.
Hypolaktasi Medfödd Mycket ovanlig Adult Vanlig, 75% av jordens befolkning Sekundär Vid tarmskada, ex celiaki, infektioner (giardia, virus)
Komjölk introducerades i matkulturen för 8000-10 000 år sedan. Jordbruk, tamdjur. Hos vissa befolkningsgrupper har andel vuxna med kvarstående laktasaktivitet ökat Överlevnadsfördel; mjölk är ett bra livsmedel (vätska, calcium, protein)
Curry, Nature, aug 2013
Prevalens laktosintolerans Europa
Hur vanligt är laktosintolerans i Sverige? Örebro-studie drygt 1000 personer äldre födda 20-talet 5% CC barn födda 80-talet 10% CC Almon et al Scand J Gastroenterol 2007
Fenotyp Fenotyp visavi kliniskt tillstånd? Adult hypolaktasi, patologiskt belastningstest, låga laktashalter vid tarmbiopsi Kliniskt tillstånd/symtom laktosmalabsorption, laktosintolerans Överensstämmelsen är låg!
Varför diagnosticera? Många vuxna tror sig vara laktosöverkänsliga - men är det inte Symtom påverkas av tarmflora och passagetid i tarm
Studier med dubbelblind laktosexponering Ofta ger doser under 20 gram inga symtom Standarddos: 50 g, alt 2g/kg kroppsvikt Levitt et al, J Clin Gastroenterol 2013
Varför diagnosticera? Risk att i onödan avstår från mjölk - ökad risk för calciumbrist och osteoporos? 2005: Enattah Eur J Clin Nutr: finsk studie, svag eller ingen assoc 2010: Aqueda Calcif Tissue Int: Ingen koppling 139010 mot ben-densitet 2010: Suchy NIH Consens State Sci Statements. Osteoporis risk? Ja. 2013: Barr Applied Physiol Nutr Metab: Oavsett om laktosintolerans är fysiologiskt betingad, eller endast upplevd, är utbildning det som krävs för att säkerställa att kalciumintag inte äventyras Små mängder mjölk, ett glas eller mindre, kan gå bra, eller mjölk i form av yoghurt eller ost. Enkla dietråd kanske räcker? Differentialdiagnostik mot andra tillstånd
Varför diagnosticera? Differentialdiagnostik mot andra tillstånd Colon irritable/irritable bowel syndrom IBS Celiaki/glutenintolerans gliadin-antikroppar (barn under 2 år), TGA (transglutaminas-antikroppar) Komjölksallergi Inflammatoriska tarmsjukdomar - Crohns sjukdom och ulcerös kolit
Bakgrund laktosintolerans Genotyper i olika befolkningsgrupper Laktosgenotypnings roll idag i Sverige
Finsk upptäckt 2002 Variationer i DNA uppströms genen som kodar för laktas Genotyp t ex LCT -13910 (-22018) Fenotyp Låg laktashalt i tunntarm Sjukdom/symtom Laktosintolerans
Gentest vs laktosbelastning Uppsala-studie 2005 48 av 51 pat samma resultat peroral belastning och genotyp Glukosökning mmol/l CC 2,4 CT 2,7 TT 1,1 Ridefelt & Douhan Håkansson Scand J Gastroenterol 2005
Konvergent evolution DNA varianter som uppstod oberoende av varandra i Afrika och Europa har samma slutmål - förmågan att behålla laktasproduktion i vuxen ålder
De östafrikanska mutationerna -14010 G/C starkast kopplad till laktostolerans -13915 T/G -13907 C/G Fältstudie, laktosbelastning, ickefastande Vår europeiska mutation -13910C/T finns inte i dessa afrikanska populationer Tishkoff et al Nature Genetics 2006
De östafrikanska mutationerna
-13915 T>G i Saudi-Arabien Imtiaz et al. J Med Genet 2007
-13915 T>G prevalens Al-Abri et al. Hum Biol 2012
Flera prevalensstudier Israel -13910-13915 Raz et al, Gene 2013
Indien Regionala skillnader: 5-30% har 13910 CT eller TT Baadkar et al 2012 Genet Test Mol Biomark
-22018 kan ev förklara laktas persistens i nordvästra Kina Xu et al. The -22018A allele matches the lactase persistence phenotype in northern Chinese populations. Scand J Gastroenterol. 2010.
-13910 och -22018 finska ursprungsarbetet Mattar et al Clin Exp Gastroenterol 2012
LCT- wt Ev laktos Ref spjälkare 13907 C G Ingram 2006 13910 C T Enattah 2002 13913 T C Ingram 2006 13915 T G Ingram 2006 Tishkoff 2006 Tishkoff 2006 Imtiaz 2007 14010 G C Tishkoff 2006 22018 G A Enattah 2002 Järvelä Ann Med 2009
Curry, Nature aug 2013
Bakgrund laktosintolerans Genotyper i olika befolkningsgrupper Laktosgenotypnings roll idag i Sverige
Genmetod + Enkelt för pat - blodprov på vårdcentral + Billigare + Pat slipper obehaglig undersökning med många blodprov + Mer specifikt test, men sekundär laktosintolerans, ex v celiaki eller IBD undersöks ej - Etisk aspekt; DNA-tester i stor skala - Barn? Begränsningar i användbarhet
Barn Utredning av exempelvis diarré Laktosbelastning besvärlig att genomföra Gentest kan enbart utesluta laktosintolerans Gen-test säger inget om i vilken ålder det enskilda barnet börjar tåla mjölksocker sämre
Barn Barn 12 år eller äldre: gentest nästan 100% specificitet (CC medför oftast laktosintolerans) Barn 6-11 år: Specificitet 82%. Under 6 år mest exklusionstest, (har barnet TT eller CT är inte laktos orsaken till symtomen) OBS: bedöm alltid utifrån etnisk grupp
2013 vårdcentral Uppsala län Flicka 8 år Skolsköterska påpekat dålig viktutveckling. Förstoppning, sökt akutmott för ca en månad sedan, laktulos och magen har skött sig bra därefter. Äter gröt på morgonen som är fri från gluten och laktos, oklart varför hon får detta då man inte har någon misstanke om avvikelser. Äter t ex pannkaka utan att få ont i magen. Äter ganska dåligt i skolan, typ ett par köttbullar. Trivs bra i skolan med kompisar, känner sig inte stressad i samband med lunchen. Möjligen handlar det lite grann om vad som serveras. Tidigare fysiskt aktiv simskola, balett, f n ingenting. Spelar piano, läser mycket både på persiska och svenska. Enligt lärare hänger hon med bra i skolan. Trivs mycket bra med skolarbetet. Misstänker ingen bakomliggande sjukdom. Kontroll prover inkl laktasbrist och glutenintolerans. Utlovas brevsvar på proverna. Förmedlar kontakt med dietist och förnyad kontakt med undertecknad eller kollega vid behov. Gliadin ak IgA Transglutaminas ak IgA Laktos, genotyp -13910 u a u a CC
Laktosgentester i Uppsala Ersätter gentest belastning? Patientpopulationen oförändrad, 2001 14% patologiska belastningar nu ca 18% CC (laktosintoleranta)
Kön 2005-2007 (6924 prover) Kvinnor 67% Män 33% 2007-2012 (24 078 prover) Kvinnor 65% Män 35%
2006 Barn <18år 35% Vuxna 65% 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0 till 4,99 år 5 till 9,99 år 10 till 17,99 18 till 64,99 65 och upp 2007-2012 Barn 35% Vuxna 65% 0, 6 0 0 0, 5 0 0 0, 4 0 0 0, 3 0 0 0, 2 0 0 0, 10 0 0, 0 0 0 <5, 0 å r <10 å r <18 å r <6 5 å r >6 5 å r
Etnisk grupp viktig vid tolkning 27% utom-nordiska namn 73% nordiska namn
2012-2013 kunder Uppsala län 30% Utomlänspatienter 70% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 LULPV TIERP VC LULPV FLOGSTVC LULPV KNIVSTVC LULPV EKEBY VC UPP PRIV 2683 LULPV SVARTBVC LULPV SAM VC LUL PRIV BNYB KNIVSTPRIV PRAK LULPV SAM BM LULPV STORVRVC LULPV ALU VC CAREMASÄVJA VC LULPV ENK VC LULPV OSTH BM LULPV SKUTSKVC LULPV FJA VC LULPV SAM COSM ENK PRIV HHUS LUL PRIV INGR LUL PRIV CENT ENK S1 SS1 LULPV OSB VC UPP HEM 8188 LULPV GRÄNBYVC LULPV KNUTBYVC LULPV RASBO HLM ENK PRIV 2086 LULPV BRUKS VC LULPV UPPSALHEML
Laktosmetoden i Uppsala 2012 gjordes 4 257 st analyser i Uppsala Realtids-PCR Svårtypade/oklassificerbara till Örebro för pyrosequencing
LCT -13910 C>T LCT-13910 C>T: TC, LCT-13914 G>A: GA
LCT g.-13910 C>T LCT-13910 C>T: TC, LCT-13915 G>T: GT
C-allel LPH-13910 genotyp C>T 6 5 4 3 2 1 TT TC CC LCT-13907 CG LCT-13915 TG LCT-13915 GG LCT-13907/915 CG/TG NTC 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 T-allel
Stockholms läns landsting viss.nu Utredning grundar sig på noggrann anamnes och status med uteslutande av sjukdomar som kan ge upphov till sekundär laktosintolerans. Det är utomordentligt viktigt att vid fastställd laktosintolerans först överväga om det kan röra sig om sekundär typ för att inte missa andra gastrointestinala sjukdomstillstånd! I övrigt räcker positiv effekt av laktosfri kost under 1-2 veckor samt försämring efter återinsättande av laktoshaltig kost. Utredningsmetoder som inte ska användas DNA-metodik av laktasgen-polymorfin -13910 C-T är inte användbar för diagnostik hos barn. Med DNA-metodik påvisas genotypen T/T för normalt uttryck av laktas i tunntarmen och genotypen C/C för sänkt uttryck av laktas i tunntamen och heterozygoti med genotypen C/T. Detta test kan enbart användas för att förutsäga om det efter 12 års ålder kan uppkomma en sänkt aktivitet av laktas i tunntarmslemhinnan hos en person med nordeuropeiskt genom. Genotyp för uttryck av laktas och fenotyp/kliniska besvär av laktosmalabsorbtion korrelerar inte speciellt bra med varandra (se ovan) och det finns ingen anledning att använda detta prov för att diagnostisera laktosintolerans. Oralt laktostolerans-test, där man registrerar besvär efter intag av 2 g laktos per kg, max 30 g är inte validerat. Oral laktosbelastning med mätning av P-glukos-stegring ger endast information om laktaskapacitet/laktosmalabsorbtion och ger ingen information om laktosintolerans. Falskt positivt resultat (låg stegring av P-glukos) kan uppkomma av insulinutsöndring efter absorbtion av glukos från spjälkat laktos. Specialundersökningar på barnsjukhus, såsom tunntarmsbiopsi med bestämning av disacharidas-aktivitet och vätgas-utandningstest används inte rutinmässigt inom Stockholms läns landsting.
Region Skåne Vårdgivarwebben Diagnostik Laktosreduktion och provokation Denna utredning är oftast tillräcklig. Man reducerar mängden laktos i kosten under 2 veckor genom att undvika mejeriprodukter (mjölk, fil, yoghurt och glass). Därefter återintroduceras dessa mejeriprodukter under 2 veckor. Symtomen ska försvinna under reduktionstiden och återkomma när man börjar med vanlig kost igen. Genotypning för primär laktasbrist Om utfallet av reduktion och provokation är svårvärderat kan genotypning användas som ett komplement.
www.1177.se - landstingens och regionernas gemensamma webbplats för råd om vård Uteslutningsmetoder Om man har symtom som tyder på att man har laktosintolerans kan man vända sig till vårdcentralen. Där kan man få hjälp av en läkare. Man brukar få börja med att helt utesluta mjölkprodukter under fyra veckor. Försvinner besvären då för att sedan komma tillbaka när man börjar med mjölkprodukter igen kan man vara antingen laktosintolerant eller allergisk mot komjölksprotein. Har man inga besvär efter någon månad med en kost som innehåller lite laktos men normala mängder mjölkprotein, till exempel hårdost, fil, yoghurt och låglaktosprodukter tyder det på att man är laktosintolerant. Laktosbelastning Om uteslutningsmetoderna inte kan ge något säkert svar kan man få genomgå en så kallad laktosbelastning eller laktostoleranstest. Det görs vanligen på vårdcentral eller på sjukhus. Undersökningen innebär att man dricker en laktoslösning och sedan antingen får lämna blodprov eller göra ett utandningstest. Är man laktosintolerant bör besvär som magont och gaser i magen komma direkt eller inom ett par timmar. När man gör en laktosbelastning ska man varken äta eller dricka annat än vatten minst tio timmar före provtagningen. Om testet görs med blodprov lämnar man först ett blodprov på morgonen antingen på vårdcentralen eller sjukhuset. Därefter får man dricka en lösning som innehåller laktos och sedan lämna blodprover med 15 minuters mellanrum under en och en halv till två timmar. Testerna visar hur väl laktos bryts ner i tunntarmen. Laktosbelastning kan också göras som ett utandningstest. Testet gör man på sjukhus. Både innan och efter man druckit en laktoslösning mäts mängden vätgas i utandningsluften med en speciell apparat. Om man inte kan bryta ner laktos ökar mängden vätgas i utandningsluften mer än vanligt efter att man druckit laktoslösningen. Gentest Man kan ibland också få göra ett gentest med ett blodprov som man lämnar på vårdcentralen. Testet görs om man till exempel har nära släktingar som har laktosintolerans och kan antingen bekräfta eller utesluta att ens förmåga att bilda laktas på grund av ärftliga skäl kommer att minska. Testet är bara användbart på vissa personer. Gentestet säger ingenting om vilken förmåga man har att bryta ner laktos för tillfället eller kan förväntas få i framtiden. Därför visar det inte om man är eller kommer att bli laktosintolerant, men provsvaret kan hjälpa läkaren att ställa rätt diagnos om det vägs samman med resultatet av andra prover.
internetmedicin.se Aleman & Törnblom, Gastrocentrum Karolinska Laktosreduktion och provokation Detta är den diagnostik som i majoriteten av fallen är tillräcklig. Patienten testar själv att reducera mängden laktosinnehållande produkter i kosten någon vecka och sedan eventuellt inta mjölk i större mängder därefter vid tveksamhet. Symtomen ska lindras under reduktionstiden och återkomma efter provokation. Formellt är detta inte säkert bevisande för laktosintolerans; det kan röra sig om ospecifik mjölkintolerans vid funktionell mag-tarmsjukdom, men detta har i praktiken ingen klinisk betydelse. Genotypning för adult hypolaktasi (PCR) I genetiskt test för primär laktasbrist analyseras C/T singel nukleotidpolymorfism vid 13900 baspar från 5' ändan av laktasgenen på kromosom 21. Testet kan vara användbart som komplement till laktosreduktion och provokation (se ovan) om utfallet av dessa åtgärder är svårvärderade. Tolkning: T/T - Homozygot (dubbel anlagsbärare) för bibehållen laktasproduktion. Bibehållen laktostolerans i vuxen ålder. T/C - Heterozygot (enkel anlagsbärare) för bibehållen laktasproduktion. Bibehållen laktostolerans i vuxen ålder. C/C - Homozygot (dubbel anlagsbärare) för laktosintolerans. Testresultatet kan vara missvisande om individen är av icke nordeuropeiskt ursprung då det framförallt är validerat i denna population. Laktosbelastning, vätgas-utandningstest Efter oralt intag av 50 g laktos (motsvarande innehållet i ca 1 l mjölk), mäts under några timmar antingen glukosnivån i blodet (laktosbelastning) eller vätgas i utandningsluften (vätgas-utandningstest). Vid laktasbrist ses flack blodglukoskurva respektive höga vätgasnivåer i utandningsluften efter belastning. Det kliniska behovet av detta test är med användande av de två metoderna ovan litet i dagens sjukvård.
Primär förvärvad laktosintolerans är ett vida överdiagnostiserat tillstånd hos barn och ungdomar i Sverige. Sammanblandning med sekundär laktosintolerans leder tyvärr inte sällan till försenad diagnos av allvarligare sjukdomar som IBD och celiaki. DNA-analys av polymorfin C/T-13910 har inget värde i utredningen av barn under ca 5 års ålder med misstänkt laktosintolerans. Att inte tåla mjölk kan vara en signal om sjukdom i tarmen, allergi eller en normal process. Dålig tillväxt, trötthet eller andra problem kan aldrig förklaras av laktosintolerans. Glöm inte komjölksproteinallergi. Hos tonåringar och vuxna är primär förvärvad laktosintolerans ett normaltillstånd som inte bör medikaliseras. Tvärtom verkar en viss laktosmalabsorption vara bra för tjocktarmen (skydd mot cancer o IBD??) Grimheden, Gåfvels et al Läkartidningen 2012
apoteket.se