Fastställd 2013-11-26 Riktlinje för insatser till personer med Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Inledning Syfte Personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar ska erbjudas diagnosutredning och insatser i rimlig tid i enlighet med Socialstyrelsens kriterier om God Vård och Landstinget Kronobergs Mål och värderingar. Detta innebär jämlik vård med patienten i fokus utifrån gemensamma riktlinjer som grundar sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. Syftet är även att implementera innehållet i de Nationella vägledningsdokumenten vilket innebär att hänvisningar till bedömning/kartläggning, utredning och insatser utgår från innehållet i dessa dokument. Målgrupp Riktlinjerna avser att möta behov hos personer över 18 år i Kronobergs län med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och utan utvecklingsstörning. Med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar avses svårigheter som täcks av diagnoserna ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), AST (Autismspektrumtillstånd) och Tourettes syndrom. Cirka 4 % av den vuxna befolkningen har ADHD och 1 % har AST. Samförekomsten mellan ADHD och AST är hög. Litteraturen anger att hälften av dem som har AST också har ADHD. Prevalensen av Tourettes syndrom är osäker, men komorbiditeten med ADHD och AST är ca 85 %. Detta innebär att sammanlagt cirka 7000 personer över 18 år bosatta i Kronobergs län beräknas ha neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp Personer med enbart autismspektrumtillståndsdiagnos har definitionsmässigt svårigheter med social ömsesidighet och kommunikation samt har begränsningar i beteenderepertoaren. De personer som enbart har ADHD diagnos har definitionsmässigt svårigheter inom uppmärksamhetsområdet och hyperaktivitet/impulsivitet. Det finns flera gemensamma problemområden som i stor utsträckning påverkar personens sätt att fungera. Dessa områden är bland annat: reglering av kognitiva, affektiva och biologiska processer; processhastighet (långsam hastighet i det man gör samt även i tänkandet); annorlunda perception; begränsad/annorlunda förmåga till uppmärksamhet samt somatisk och psykisk ohälsa. Det är vanligt med nedsatt kroppskännedom i form av avvikande motorik och svårigheter att tolka kroppens signaler. Detta kan visa sig som svårigheter att koordinera rörelser, stelt stereotypiskt rörelsemönster, spänd eller slapp muskulatur samt återhållen andning. Ofta förekommer spänningsutlöst värk, sömnproblem och allmänt nedsatt kondition och styrka. Forskning pekar på att 75 % av de personer som får en neuropsykiatrisk diagnos i övre tonåren eller senare har en psykiatrisk samsjuklighet. För att möta de komplexa behoven hos vuxna med neuropsykiatriska diagnoser behövs både basala insatser och insatser på specialistnivå. Resurser, kompetens Personal inom primärvården behöver ha grundläggande kompetens om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar för att identifiera behov av diagnosutredning och för att kunna ge basala insatser. Kunskap om bemötande är viktigt. Primärvårdens rehabteam ger en bredd av insatser. Teamet bör bestå av arbetsterapeut, kurator, läkare, psykosocial resurs, sjukgymnast. 1
Inom specialistenhet krävs en fördjupad kompetens om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Utredning och insatser organiseras i tvärprofessionella team bestående av exempelvis arbetsterapeut, kurator, logoped, läkare, psykolog, sjukgymnast och sjuksköterska. Definitioner ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Diagnosen innebär svårigheter med uppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet. AST: Autismspektrumtillstånd. Detta begrepp inkluderar diagnoserna Autism, Asperger syndrom och atypisk autism. Diagnoserna innebär svårigheter att på ett ömsesidigt och flexibelt sätt samspela, kommunicera, anpassa och variera beteenden samt intressen. Tourettes syndrom: Diagnosen innebär vokala och motoriska tics. Vägledningsdokumentet ADHD hos vuxna samt Autismspektrumtillstånd hos vuxna: Dokumenten är utarbetade av arbetsgruppen för Nationell psykiatrisamordning (2003) projekt ADHD och autismspektrumtillstånd hos vuxna. Innehållet i dokumenten rör frågor som arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av personer med funktionshinder. Vägledningsdokumenten utgår från praktisk erfarenhet och hållbara forskningsrön. LSS: Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Detta är en rättighetslag som ger specifika rättigheter bland annat till personer med Autismspektrumtillstånd. Råd och stöd enligt LSS 9.1 ges av landstinget. Habiliteringen ansvarar för handläggning och beslut. Personen själv ansöker om insatser enligt LSS. Övriga insatser enligt LSS 9.2 10 ges av kommunerna. SIP: Samordnad individuell plan. Används när en person behöver stöd, hjälp och insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Planen ska ge en sammanhängande bild av den enskilde och vara ett underlag för samordning av insatser. FYSS: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling FaR: Fysisk aktivitet på recept som bygger på rekommendationer i FYSS 2008. BUSA: Är ett nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD. Även patienter som inte behandlas med läkemedel kan registreras och följas upp. Den långsiktiga målsättningen är att dokumentera all ADHD vård i Sverige. 2
Flöde/Process 10. Avslutad kontakt 1.Habiliteringens respektive Psykiatrins remissinstans 2. Landstings gemensamt remissteam/ samverkansforum 3. Remiss accepteras 4. Har NPdiagnos. Samordnare kartlägger behov. 5. Diagnos utredning 6. Bedömning av behov av insatser. Återkoppling till individ och nätverk 7. Psykiatri 7. Habilitering 8. Primärvården 9. Samverkan med t.ex. *Kommuner *Hjälpmedelscentral *Försäkringskassa *Arbetsförmedling *Landsting Remiss avvisas Remissvar alt vid egenremiss guidas till annat stöd/ insats Ej NP-diagnos återkoppling till indvid, nätverk 10. Avslutad kontakt 1. Problem och behov identifieras av personen själv, av intern eller av extern remittent. Remiss hanteras av respektive enhets remissinstans. Vid behov görs en samordnad individuell plan. 2. Vid behov av en gemensam remissbedömning tas ärendet upp i det landstingsgemensamma remissteamet/samverkansforum med representanter från psykiatrin, habiliteringen och primärvården. Hit ställs alla frågeställningar rörande utredning av neuropsykiatrisk problematik samt hanteras oklara ärenden. 3. Remissen accepteras, en samordnare/fast vårdkontakt inom aktuell enhet utses. 4. Om det redan finns en neuropsykiatrisk diagnos kallas personen till bedömningssamtal på aktuell enhet och behovet av insatser kartläggs. 5. Nivådifferentierad diagnosutredning baserad på personens behov genomförs. I första hand utreds neuropsykiatrisk problematik inom habiliteringens neuropsykiatriska utredningsenhet, men vid komplicerad psykiatrisk samsjuklighet kan utredningen genomföras inom psykiatrin med stöd av habiliteringens utredningsenhet. Stöd kan till exempel ges i form av regelbunden handledning. 6. Respektive enhet bedömer behov av insatser. Vid oklarheter om vilken enhet som bör ansvara för fortsatta insatser tas ärendet tillbaka till remissteamet/samverkansforum ruta 1. Efter utredning/bedömning ges återkoppling till individ och nätverk. Remissvar. 7. Specialistinsatser ges av vuxenhabiliteringen eller av vuxenpsykiatrin. Vid behov sker samverkan mellan enheterna. Individuell plan eller samordnad individuell plan görs tillsammans med individ och nätverk. Samordnare/fast vårdkontakt utses. 8. Basala insatser ges av primärvården. Rehabplan används. V b sker samverkan med habiliteringen och psykiatrin. 9. En viktig del i arbetssättet är att skapa och samverka med nätverk runt individen. Detta sker i enlighet med socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. 10. I samband med utvärdering/uppföljning av individuell plan/samordnad individuell plan tas ställning till när målen med insatserna har nåtts och om insatser kan avslutas. Vid avslutad kontakt ges information om vart personen kan vända sig vid behov av nya insatser. 3
Insatser vid neuropsykiatrisk funktionsnedsättning Utredning/bedömning Remissteam som hanterar inkommande remisser med neuropsykiatriska frågeställningar finns inom både vuxenhabiliteringen och inom vuxenpsykiatrin. Vid behov av en gemensam bedömning tar ett landstingsgemensamt remissteam med representanter från habiliteringen, vuxenpsykiatrin och primärvården ställning till remissen. Frågeställning för diagnosutredning: När remissen har accepterats utses en samordnare/fast vårdkontakt med neuropsykiatrisk kompetens som gör ett första samtal där en fördjupad bedömning av problematiken och patientens utredningsbarhet sker. Samtidigt inhämtas patientens samtycke till att göra en anhöriganamnes och till att rekvirera och ta del av journalmaterial. Neuropsykiatrisk problematik utreds i första hand inom habiliteringens neuropsykiatriska utredningsenhet, men vid komplicerad psykiatrisk samsjuklighet kan utredningen genomföras inom vuxenpsykiatrin med stöd av habiliteringens utredningsenhet. Stöd kan till exempel ges i form av regelbunden handledning och konsultation. Utredningen är tvärprofessionell och följer de nationella vägledningsdokumenten. Utredningsteamet kan bestå av arbetsterapeut, habiliteringsläkare, kurator, psykiater och psykolog. I vissa utredningar är inte insatser från samtliga professioner nödvändiga men utredningen bör bestå av psykologisk och arbetsterapeutisk funktionsbedömning samt genomgång av somatiska och psykiatriska journaler. Utredning som utmynnar i diagnos innehåller alltid förutom diagnosen en funktionsbeskrivning. Utredningen dokumenteras i en utredningsrapport som beskriver vilka symtom som lett fram till diagnos samt beskriver relevanta nedsättningar i funktion. Även patientens resurser och starka sidor bör betonas. Rekommendationer för fortsatt arbete med patienten skrivs utifrån den samlade kunskapen om resurser, svårigheter och livssituation. Utredning av personer med pågående missbruk kräver särskilt beaktande och det är av stor vikt att samverkan sker mellan utredande enhet, beroendeenhet och övriga samhällsaktörer. Frågeställning som avser insatser till redan diagnosticerade personer: En samordnare/fast vårdkontakt med neuropsykiatrisk kompetens utses inom aktuell enhet som via bedömningssamtal kartlägger behov av insatser. I kartläggningen används den befintliga diagnosutredningen. Ibland behöver den kompletteras med fördjupad funktionsutredning och ibland även med ställningstagande till annan/kompletterande diagnos. Den aktuella enheten tar efter diagnosutredning respektive efter bedömningssamtal ställning till behov av insatser samt var fortsatta insatser ska ges. Vid oklarheter om vilken enhet som bör ansvara för fortsatta insatser tas ärendet tillbaka till det landstingsgemensamma remissteamet som också fungerar som samverkansforum. Det är av största vikt att de enheter inom landstinget som ger insatser har en aktiv samverkan. Indikationer för insatser När den neuropsykiatriska funktionsnedsättningen resulterar i ett funktionshinder som kan lindras eller kompenseras av basala insatser inom primärvården eller av specialist insatser av vuxenhabiliteringen eller vuxenpsykiatrin. 4
Insatser/Behandling Insatserna syftar till att tillsammans med individen och dennes närstående skapa förutsättningar för god livskvalité och delaktighet i samhället. I detta ingår att öka individens självkänsla och kontroll över sitt eget liv. Insatserna syftar till att förbättra, behålla och kompensera för bristande förmågor. För att nå dessa mål krävs multimodala teaminsatser och samverkan med närstående, myndigheter och andra vårdgivare. Att mobilisera och samordna nätverket är en viktig insats. Vid behov dokumenteras gemensam planering i en SIP, en samordnad individuell plan. Det som skiljer specialistinsatser från basala insatser är grad av komplexitet i problematik hos personen. Avgörande för vilken enhet som ger specialistinsatser är hur allvarlig eventuell psykiatrisk samsjuklighet bedöms vara. Personer med omfattande funktionshinder erbjuds insatser inom Vuxenhabiliteringen. Personer som har en komplicerad psykiatrisk samsjuklighet får insatser inom Vuxenpsykiatrin. Inom primärvården identifieras problematiken och vid behov remitteras till specialistenhet för utredning, habiliterande och psykiatriska insatser. Basala insatser inom primärvården kan exempelvis innefatta att få information tillsammans med att få praktiskt stöd för att få tillgång till insatser av kommunen, myndigheter och andra vårdgivare. Det kan även vara att hitta strategier för att skapa vardagsstruktur och att få tillgång till hjälpmedel. En rehabplan upprättas tillsammans med patienten. Det är viktigt med god tillgänglighet för att kunna bistå patienten med problemlösning i vardagen. Insatserna präglas av ett psykopedagogiskt förhållningssätt snarare än ett behandlande perspektiv. Specialistinsatser innefattar bedömning, utredning, diagnosticering, insatser och uppföljning av ett tvärprofessionellt team. Individuell plan enligt HSL upprättas och en samordnare/fast vårdkontakt utses som har överblick och ansvar för kontinuiteten. Personens individuella behov styr val av insatser. Insatser kan exempelvis ges i form av psykosociala insatser individuellt eller i grupp, kognitivt stöd inklusive hjälpmedel och strategier, kommunikationsutredning och behandling, information tillsammans med praktiskt stöd för att ge tillgång till samhällets stöd, utbildning om funktionsnedsättningen och dess konsekvenser, behandling och träning för att ge ökad kroppskännedom. På nätverksnivå kan psykosociala insatser ges i form av anhörigstöd, individuellt eller i grupp. Till det professionella nätverket kan handledning, konsultation och utbildning ges. När patienten har insatser från flera enheter upprättas vid behov en samordnad individuell plan. Egenvård I FYSS saknas rekommendationer för fysisk aktivitet vid neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, men erfarenheten är att egenvård i form av FaR, fysisk aktivitet på recept till denna patientgrupp är bra. Många behöver individuellt anpassad fysisk aktivitet i en anpassad miljö, vilket är svårt att få tillgång till på egen hand. Det behövs dessutom ofta någon form av stödinsats, kommunal ledsagare eller boendestöd för att patienten ska klara av att genomföra träning. Uppföljning/avslut I samband med uppföljning och utvärdering av rehabplan/individuell plan/samordnad individuell plan tas ställning till när målen med insatserna har nåtts och om insatser kan avslutas. Vid avslutad kontakt ges information om vart personen kan vända sig vid behov av nya insatser. 5
Delaktighet, information och undervisning till patient och närstående Individens delaktighet är avgörande för resultatet. Därför upprättas en rehabplan/individuell plan/samordnad individuell plan tillsammans med patient och nätverk. Denna utvärderas och uppdateras kontinuerligt. Utbildning och information ges individuellt eller i grupp. Efter diagnosutredning upprättas en utredningsrapport som innehåller en funktionsbeskrivning med rekommendationer baserade på resurser, svårigheter och livssituation. Utredningsrapporten återkopplas muntligt och skriftligt till patient och nätverk. Alla aktuella enheter ger information om samhällets stöd och insatser. Patientsäkerhet, riskanalys En studie som heter Alltjämt olikt från 2010 visar att personer med funktionsnedsättning har det sämre än genomsnittet inom de flesta livsområden. Hos personer med neuropsykiatrisk problematik finns stor risk för ohälsa. Sjukdomstillstånd som hos dem är särskilt svårbehandlade är sådana som kräver omläggning av rutiner och att man behöver följa en plan, som att ta mediciner regelbundet. Till exempel gäller det vid diabetes och vid övervikt. Att ha kognitiva funktionsnedsättningar ökar dessutom risken för att personen själv inte söker och får insatser. Mål och mätetal Utredning och kartläggning ska för individen utmynna i en funktionsbeskrivning som används som underlag för individualiserade insatser. Utredning och insatser syftar till att personen ska få kunskap om sina funktionsnedsättningar, nå ökad livskvalitet, ökad självständighet och delaktighet utifrån sina förutsättningar, det vill säga kunna leva ett gott liv med det stöd som behövs. Individuella mål sätts i den individuella planen. Måluppfyllelse utvärderas kontinuerligt. Dokumentation Journalföring sker i Cosmic. Utredningsrapport ska alltid bifogas i journal. Samordning: Rehabplan och informationsöverföring När insatser planeras upprättas antingen en rehabplan eller en individuell plan enligt HSL tillsammans med patienten. Patienten får sin plan och den bifogas journalen. Efter en diagnosutredning får patienten sin utredningsrapport som även bifogas i journal. I utredningsrapporten ingår en funktionsbeskrivning samt rekommendationer för fortsatta insatser inom landsting, kommun och för andra samhällsaktörer. Informationsöverföring kan om patienten lämnar sitt samtycke ske skriftligt, via journaldokumentation eller vid nätverksmöten. När nätverket runt patienten består av flera huvudmän upprättas vid behov en samordnad individuell plan. Individuell plan/rehabplan/sip och utredningsrapport skall vara tillgänglig för patienten själv och för de personer som ger insatserna. Detta för att den dokumentation som finns skall vara till konkret nytta för patienten i dennes vardag. Sjukskrivningsprocessen Personer med neuropsykiatriska diagnoser bör få de intyg som de behöver från den enhet där övriga insatser ges. Intygsskrivande läkare behöver grundläggande kunskap om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar samt tillgång till ett tvärprofessionellt team med samma kompetens. 6
Patientorganisationer Landstinget Kronoberg samarbetar med länsorganisationer och några regionala föreningar som har medlemmar i länet. Mer information om aktuell patientförening finns på landstingets hemsida, ltkronoberg.se under rubriken Hälsa och vård. Det går också att hitta kontaktpersoner och mera information om föreningens verksamhet och målsättning i en pärm i väntrummet i landstingets olika mottagningar. Pärmen är märkt Patientinformation. Kvalitetsindikationer 100 % av patienter som får en diagnosutredning har fått en tvärprofessionell utredning som resulterar i en funktionsbeskrivning och rekommendationer för fortsatta insatser. 100 % av patienter som får specialistinsatser har en samordnare/fast vårdkontakt som följer patienten under processen. 100 % av patienter med koncentrationshöjande medicinering ska erbjudas att delta i BUSA. Referenser Barkley, R. (ed) (2006). Attention- Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment, 3 rd edition. New York: Guilford. Volkmar, F.R., Paul, R., Klin, A., & Cohen, D. (eds) (2005). Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 3 rd edition. Hobroken, NJ: John Whiley & Sons. Kadesjö, B., Bejerot, S., Carlshamre, U., Nylander, L., Råstam, M., Saletti, E., Scharin, M., Söderholm, A., & Beckman, V. (2007). Så här kan man göra. Vägledningsdokument ADHD hos vuxna. Stockholm: Socialstyrelsen. Kadesjö, B., Bejerot, S., Carlshamre, U., Nylander, L., Råstam, M., Saletti, E., Scharin, M., Söderholm, A., & Beckman, V. (2007). Så här kan man göra. Vägledningsdokument Autismspektrumtillstånd hos vuxna. Stockholm: Socialstyrelsen. Klaradokumentet. (2009). Om nivådifferentierad neuropsykiatrisk utredning. Vägledningsdokument inom Vuxenpsykiatrin och Beroendecentrum Stockholm Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO). Stockholm: Stockholms läns landsting. Axén, M., Brar, A., Nordin, V., Nylander, L., & Walch, M. Regionalt vårdprogram (2010). ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Stockholm: Stockholms läns landsting. Länkar Vägledningsdokument för vuxna med ADHD och för vuxna med Autismspektrumtillstånd: www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/nationellpsykiatrisamordning2005-2007/neuropsykiatriskastorningarhos Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. (SOSFS 2008:20): http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2007-10/documents/2008_20.pdf 7
Föreningen Sveriges Habiliteringschefer (2009). Vad finns för vetenskapligt stöd för val av insatser vid autismspektrumtillstånd (AST) hos vuxna? www.habiliteringschefer.se/ebh/ast/astrapporten.html Vuxenhabiliteringen, Landstinget Kronoberg (2009). Habiliteringsprogram för vuxna personer med autismspektrumtillstånd. http://intern.ltkronoberg.se/hem/centrum/primrehabcent/habilitering/vuxenhabilitering/verk samhet/habiliteringsprogram/ Socialstyrelsens rapportserie (2010). Alltjämt ojämlikt! Levnadsförhållanden för vissa personer med funktionsnedsättning. www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-6-21 Autism- och Aspergerförbundet: www.autism.se Riksförbundet Attention: www.attention-riks.se Hjälpmedelsinstitutet: www.hi.se Bilagor Bilaga 1 Prioriterade åtgärder vid neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Bilaga 2 Specialistinsatser kontra basala insatser i primärvård 8
Bilaga 1 Hälsotillstånd/åtgärd Patientnytta/ effekt av åtgärd Mycket stor, stor, måttlig eller liten Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Rangordning 1-10 Relativ skala Tvärprofessionell nivådifferentierad utredning utifrån individens behov. Individualiserade multimodala insatser utifrån tvärprofessionell funktionsbeskrivning. Kognitivt stöd (insatser som syftar till att ge struktur i vardagen, inklusive hjälpmedel). Samverkan med patientens professionella nätverk. Samverkan med och samtalsstöd till patientens närstående. Behandling av komorbid psykiatrisk problematik (som tar hänsyn till den neuropsykiatriska funktionsnedsättningen) Mycket stor Mycket gott stöd 1 Mycket stor Mycket gott stöd 1 Mycket stor Mycket gott stöd 1 Mycket stor Gott stöd 2 Mycket stor Gott stöd 2 Mycket stor Gott stöd 2 Information tillsammans med praktiskt Mycket stor Beprövad erfarenhet 3 stöd för att få tillgång till samhällets insatser. Bolltäcke Stor Gott stöd 4 9
Hälsotillstånd/åtgärd Enbart information till individen om samhällets stöd och insatser. Patientnytta/ effekt av åtgärd Mycket stor, stor, måttlig eller liten Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Liten Otillräckligt stöd 8 ADHD-medicinering som enda insats. Liten Rekommendationer för att det inte ska användas som enda insats. (Läkemedelsverket, nationella vägledningsdokumentet) Utredningar som inte är tvärprofessionella. Behandling som inte tar hänsyn till den neuropsykiatriska funktionsnedsättningen. Liten Skada Viss evidens och god beprövad erfarenhet. Utredningens användbarhet blir låg eftersom funktionsbeskrivningen är otillräcklig för att kunna ge det stöd som behövs. Mycket gott stöd att behandlingen skadar patienten när symtomen är en konsekvens av funktionsnedsättningen. Rangordning 1-10 Relativ skala 10 10 Icke-göra Råd och stöd och individuell plan enligt LSS (rättighetslagstiftning). Om behov finns ska detta enligt lag ges på vuxenhabiliteringen. 10
Bilaga 2 Specialistinsatser kontra basala insatser i primärvård Insatser till vuxna personer med neuropsykiatrisk problematik syftar till att tillsammans med personen och dennes närstående skapa förutsättningar för god livskvalité och delaktighet i samhället. I detta ingår att öka personens självkänsla och kontroll över sitt eget liv. Insatserna kan handla om att förbättra, behålla och kompensera för bristande förmågor. För att nå dessa mål kan det krävas multimodala teaminsatser och samverkan med närstående, myndigheter och andra vårdgivare. Det som skiljer specialistinsatser från basala insatser i primärvård är grad av komplexitet i problematik hos personen. Många personer med neuropsykiatriska diagnoser saknar tilläggssvårigheter och behöver ett begränsat stöd av vården. Dessa personer bör få basala insatser inom primärvården. Andra har mycket stora svårigheter och behöver omfattande och specialiserade insatser inom en specialistenhet. Avgörande för vilken enhet som ger specialistinsatser är hur allvarlig eventuell psykiatrisk samsjuklighet bedöms vara. Förtydligat uppdrag angående insatser till vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Vuxenpsykiatrin o Specialistinsatser när personen har neuropsykiatrisk problematik och en komplicerad psykiatrisk samsjuklighet. o Fortsatt uppdrag att ge akut vård samt vård kvällar, nätter och helger. o Vid komplicerad psykiatrisk samsjuklighet kan diagnosutredning ske inom vuxenpsykiatrin med stöd av habiliteringens utredningsenhet i form av till exempel handledning. Habiliteringen o Specialistinsatser när personen har komplicerad neuropsykiatrisk problematik och saknar psykiatrisk samsjuklighet/ har okomplicerad psykiatrisk samsjuklighet. o Fortsatt uppdrag att göra diagnosutredning Primärvården o Basala insatser när individen har okomplicerad neuropsykiatrisk problematik och/eller okomplicerad psykiatrisk samsjuklighet. Vad avses med basala insatser i primärvården respektive specialistinsatser? Basala insatser inom primärvården Personal inom primärvården behöver ha grundläggande kompetens om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar för att identifiera behov av diagnosutredning och för att kunna ge basala insatser. Kunskap om bemötande är viktigt. Primärvårdens rehabteam ger en bredd av insatser. Teamet bör bestå av arbetsterapeut, kurator, läkare, psykosocial resurs, sjukgymnast och sjuksköterska. Inom primärvården identifieras problematiken och vid behov remitteras till specialistenhet för utredning, habiliterande och psykiatriska insatser. Landstinget Kronobergs ambition om att erbjuda en geografisk tillgänglighet för medborgarna innebär att när det bedöms adekvat ur vårdens och ur patientens perspektiv bör patienten erbjudas insatser av primärvården. På denna nivå är det viktigt med god tillgänglighet för att kunna bistå patienten med problemlösning i vardagen. Insatserna präglas av ett psykopedagogiskt förhållningssätt snarare än ett behandlande perspektiv. Basala insatser inom primärvården bör erbjudas personer med neuropsykiatrisk 11
problematik som har funktionsmedvetenhet och som har förmåga att ta till sig strategier för att uppnå vardagsstruktur. Det är lämpligt att erbjuda basala insatser inom primärvården när personen saknar tilläggssvårigheter och har okomplicerade problem inom ett fåtal livsområden. Insatser kan exempelvis ges i form av: Problemlösning i vardagen Kognitivt stöd inklusive strategier för att skapa vardagsstruktur Stöd i att via hjälpmedelscentralen få tillgång till hjälpmedel Psykosociala insatser Information tillsammans med praktiskt stöd för att få tillgång till samhällets stöd Behandling och träning för att ge ökad kroppskännedom Specialistinsatser För att ge specialistinsatser krävs en fördjupad kompetens om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Utredning och insatser organiseras i tvärprofessionella team bestående av exempelvis arbetsterapeut, kurator, logoped, läkare, psykolog, sjukgymnast och sjuksköterska. Specialistinsatser innefattar bedömning, insatser och uppföljning av ett tvärprofessionellt team. Individuell plan enligt HSL upprättas och en samordnare/fast vårdkontakt utses som har överblick och ansvar för kontinuiteten. Det är lämpligt att ge insatser på specialistnivå om personen har sådana kommunikationssvårigheter att det innebär problem att kommunicera de egna behoven och som innebär att man har svårt att ta till sig information. Likaså när det handlar om en person som har en komplex problematik som ger svåra konsekvenser inom mer än ett livsområde. Insatser på specialistnivå är även att ge insatser till personer med problemskapande beteenden. Insatser på specialistnivå kan förutom basala insatser vara: Att ge psykosociala insatser i grupp Att ge anhörigstöd individuellt eller i grupp Förskrivning av hjälpmedel Kommunikationsutredning och behandling Utbildning på gruppnivå om funktionsnedsättningen och dess konsekvenser Att ge handledning, konsultation och utbildning till det professionella nätverket samt att sprida kunskap på samhällsnivå. Vad avses med specialistinsatser inom psykiatrin respektive inom vuxenhabiliteringen? En mångfald av multimodala insatser ges av såväl vuxenpsykiatrin som av habiliteringen för att stötta individen i att förbättra och behålla förmågor samt för att kompensera för funktionsnedsättningar. Vuxenpsykiatrin ger specialistinsatser när den psykiatriska samsjukligheten är komplicerad. Därutöver ansvarar vuxenpsykiatrin för psykiatrisk akut vård och för att ge psykiatrisk vård under kvällar, nätter och helger. När en person förutom den neuropsykiatriska problematiken även har andra varaktiga funktionsnedsättningar är det lämpligt att specialist insatser ges av habiliteringen. Habiliteringen har fortsatt uppdrag att göra diagnosutredningar 12