REGIONALT VÅRDPROGRAM

REGIONALT VÅRDPROGRAM Suicidnära patienter 2010

REGIONALT VÅRDPROGRAM Suicidnära patienter 2010 Huvudförfattare Bo Runeson ISBN 91-85211-72-9 RV 2010:02

Det medicinska programarbetet inom SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter ska mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården ska vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet bedrivs inom Medicinskt Kunskapscentrum i samverkan med såväl sakkunnigorganisation som leverantörer och beställare. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. 2

Förord Det regionala vårdprogrammet Suicidnära patienter omfattar personer som nyligen gjort suicidförsök, har allvarliga suicidtankar eller på annat sätt är inom farozonen för självmord. Att hindra och förebygga självmord är en av hälso- och sjukvårdens mest angelägna uppgifter. Även om antalet självmord minskat är det i hög grad motiverat att fortsatta med suicidpreventiva insatser. Vårdprogrammet ingår som en del i den nollvision som Stockholms läns landsting arbetar med. Vårdprogrammet innehåller också rekommendationer om stöd till anhöriga och personal efter det att självmord ägt rum i vården. Det regionala vårdprogrammet Suicidnära patienter är en uppdatering av det vårdprogram om suicidnära patienter som publicerades 2002. Det har tagits fram inom specialitetsrådet i psykiatri och antogs av Stockholms medicinska råd i december 2009. Vi tackar arbetsgruppen och dess ordförande Bo Runeson för detta angelägna vårdprogram som med utgångspunkt i tillgänglig och evidensbaserad kunskap ger konkreta rekommendationer och vårdriktlinjer. Vår förhoppning är att vårdprogrammet aktivt ska tillämpas av vårdpersonal främst inom den psykiatriska vården. Primärvård och annan hälso- och sjukvård kan ha god användning av programmet. Stockholm i april 2010 Mona Boström Landstingsdirektör Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör 3

Innehållsförteckning Förord...3 1. Inledning...6 2. Epidemiologi...8 3. Bedömning av suicidrisk...12 Rekommendationer...12 Dokumentation av riskbedömning...14 4. Tillstånd med ökad risk för suicid...15 Tidigare suicidförsök...15 Schizofreni och annan psykossjukdom...18 Depression och bipolär sjukdom...20 Missbruk/beroende...23 Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar...26 Personlighetsstörning...27 Somatisk sjukdom...30 5. Andra faktorer...31 Kön...31 Ärftlighet...31 Födelseland...32 Äldre...33 Unga vuxna...34 HBT-personer...35 Kriminalvård...35 6. Vårdriktlinjer...37 Familj och andra närstående...40 7. Slutenvård...42 Patientsäkerhet...42 Visitering...42 Extravak...43 Att tänka på vid extravak och extratillsyn...43 Checklista...43 Övriga interventioner vid suicidrisk...44 Att arbeta med suicidnära personer...44 8. Tvångsvård...45 9. Psykologisk behandling...47 4

10. Primärvård...49 11. Efter suicid i vården...51 Patientsäkerhet...51 Händelseanalys...51 Händelseanalys efter suicid...51 Lex Maria...52 Stöd till anhöriga...52 Stöd till personalen...53 12. Kvalitetsindikatorer...55 13. Bilagor...56 Bilaga 1: Minneslista - suicidriskbedömning för patient som inte gjort aktuellt försök...56 Bilaga 2: Ett urval av variabler från Scale for Suicide Ideation...57 Bilaga 3: Suicidal intent scale...58 Bilaga 4: SPOC Suicidal Patient Observation Chart...60 Referenser...61 5

1. Inledning Syfte Detta vårdprogram är en revision av det regionala vårdprogram för suicidnära patienter som publicerades 2002. Socialstyrelsen påpekar i genomgångar av suicid rapporterade enligt Lex Maria att rutinerna för vård av suicidnära patienter behöver ses över. Likaså efterfrågar vården användbara hjälpmedel i bedömning och vård av suicidnära patienter. En uppdatering av vårdprogrammet är med andra ord angelägen. Det regionala vårdprogrammet innehåller riktlinjer och rekommendationer som på ett grundläggande sätt bidrar till kunskapsbaserad och likvärdig vård. Vårdprogrammet tydliggör också hur suicidnära patienter får omedelbar hjälp, föreslår åtgärder som minimerar att patienter begår suicid i vården, liksom beskriver hur ett korrekt omhändertagande ska vara genom hela vårdkedjan och hur anhörigstödet kan ske. Liksom i det föregående vårdprogrammet används begreppet suicidnära patienter. Med detta menas personer som nyligen (under det senaste året) har gjort suicidförsök har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden utan att ange allvarliga suicidtankar på grund av omständigheterna bedöms vara i farozonen för suicid Mål Minskning av antalet suicid i upptagningsområdet Ökning av patienter som omhändertas med plan för uppföljning och tid för återbesök till psykiatrisk öppenvård Målgrupper All personal inom psykiatri, beroendevård och primärvård i Stockholms läns landsting är huvudmottagare av programmet. Det har ett innehåll och en struktur som är avsedd att vara till praktisk nytta för alla enheter som har kontakt med patienter med suicidrisk. Vårdprogrammet kan gälla som lokal tillämpning för de rutiner man sanktionerat för patientgruppen vid vårdenheten. Som stöd för implementering finns behov av att komplettera vårdprogrammet med webbaserade hjälpmedel för bedömning och behandling. Särskilda intressenter är verksamhetschefer och ledningsgruppen för Centrum för psykiatriforskning. Programmet ska även kunna användas av beställare och politiker och kunna läsas av patientorganisationer, patienter och anhöriga. Avgränsningar Barn- och ungdomspsykiatriska aspekter berörs inte. Skälet är att hela vårdkedjan inom barnpsykiatrin ser annorlunda ut och kräver annan expertis. Samhällsmedicinska aspekter på området omfattas inte då syftet med programmet är att tillhandahålla riktlinjer och hjälpmedel för vårdens personal. 6

Arbetsgrupp Arbetet har skett under ledning av Bo Runeson, professor, överläkare, Norra Stockholms psykiatri och Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Övriga i programgruppen har varit: Göran Isacsson, docent, överläkare, Psykiatri Sydväst Jussi Jokinen, med dr, överläkare, Psykiatri Nordväst Pernilla Larsson, leg sjuksköterska, doktorand, Norra Stockholms psykiatri Roland Morgell, leg läkare, husläkare, Jordbro vårdcentral Ullakarin Nyberg, med dr, överläkare, Norra Stockholms psykiatri Johan Reutfors, leg läkare, doktorand, Psykiatri Nordväst Det regionala vårdprogrammet Suicidnära patienter har tagits fram under ledning av ordföranden i Specialitetsrådet i psykiatri Håkan Götmark. Redaktör för programmet har varit Eva Huslid, Medicinskt Kunskapscentrum i SLL. Verksamhetschefer i psykiatri, specialitetsråden i allmänmedicin, geriatrik, akut omhändertagande och anestesi/intensivvård samt koordinatornätverket i psykiatri har beretts möjlighet att komma med synpunkter på vårdprogrammet. Därutöver har koordinatorgruppen för suicidnära patienter, Jocelyne Ängeslevä på HSN-förvaltningen och Föreningen SPES (SuicidPrevention och Efterlevandes Stöd) bidragit. Stockholms Medicinska Råd godkände det regionala vårdprogrammet Suicidnära patienter i december 2009. Terminologi Suicid är synonymt med självmord. Suicid innebär att avsiktligt tillfoga sig en skada som leder till döden. Det kan vara svårt att definitivt fastställa om avsikten var att skadan skulle leda till döden. Om detta inte kan antas, klassificeras vanligen dödsorsaken som oklar. Avsiktligt självtillfogade skador som inte leder till döden är av två kategorier, de där syftet med skadan var att dö och de med andra syften. Termen suicidförsök, eller synonymt självmordsförsök, används ofta då syftet med den självtillfogade skadan är mer eller mindre ambivalent. Man kan också använda sig av termen självskada som inte anger syftet (eng. deliberate self-harm, DSH eller bara self-harm). I litteraturen finns det alternativa definitioner, som till exempel att termen självskadebeteende utesluter dödlig avsikt. Man har då också använt begreppet non-suicidal self-injury (NSSI). Det råder ingen enighet kring huruvida begreppen beskriver ett kontinuum av självdestruktivt beteende mellan obetydliga självskador och suicid eller om dessa poler utgör helt skilda fenomen, vilket vi inte tar ställning till. Suicidal intention eller självmordsavsikt kan vara av olika tyngd. Suicidal kommunikation kan vara direkt eller indirekt. Ofta finns meddelanden av detta slag, men uppfattas inte av anhöriga. 7

2. Epidemiologi Varje år tar 300 personer livet av sig i Stockholms län. Frekvensen motsvarar riket som helhet, men det finns stora skillnader inom länet Sedan 1980-talet har suicidfrekvensen minskat bland både män och kvinnor och i alla åldersgrupper. Suicid är vanligare hos män och med stigande ålder. Självskadebeteende är vanligare hos kvinnor, framförallt bland unga kvinnor där det ökat under de senaste åren. Antalet suicid per 100 000 invånare/år har ökat i Sverige sedan mitten av 1700-talet fram till slutet av 1970-talet, för att därefter minska fram till början av 2000-talet. Statistikens reliabilitet har varierat under denna långa tidsperiod men ökningen är sannolikt verklig. År 1979 inträffade 2 383 suicid i Sverige och enligt de senaste siffrorna inträffade 2007 ett antal av 1 443 suicid. I suicidstatistik inkluderas vanligen de fall där rättsmedicinsk undersökning inte kunnat fastställa om dödsorsaken var suicid eller olyckshändelse. Undersökningar har visat att majoriteten av dessa utgörs av suicid. År 1979 utgjorde dessa osäkra fall 29 % av det totala antalet suicid och år 2007 22 %. I Stockholms län sker omkring 300 suicid per år och suicidtalet är genomsnittligt för Sverige (se tabell och diagram). Internationellt tycks suicid ha minskat mer i storstäder än på landsbygden sedan 1970-talet [1]. Tabellen visar suicid i Stockholms län under åren 1997 2007, där man inte noterar någon påtaglig förändring för de allra senaste åren. Suicidtalet avser antalet suicid per 100 000 invånare. Totalt Män Kvinnor År Suicid Suicidtal Suicid Suicidtal Suicid Suicidtal 1997 305 21,3 199 28,8 106 14,3 1998 334 23,0 221 31,6 113 15,1 1999 294 20,0 178 25,1 116 15,3 2000 284 19,1 187 26,0 97 12,7 2001 310 20,7 201 27,7 109 14,1 2002 320 21,2 218 29,8 102 13,1 2003 310 20,4 204 27,7 106 13,6 2004 282 18,4 194 26,1 88 11,2 2005 304 19,7 204 27,1 100 12,6 2006 320 20,4 214 28,0 106 13,2 2007 303 19,0 196 25,1 107 13,1 8

Det nedanstående diagrammet visar att utvecklingen i Stockholm är lik den som gäller hela landet, med en påtaglig minskning sedan 1980-talets början hos både män och kvinnor. För kvinnor ligger talet något över riksgenomsnittet. Under 1980 89 minskade suicidtalet i Sverige med c:a 12 % och under 1990 99 med ytterligare 26 % till c:a 21 personer per 100 000 invånare och år varefter minskningen tycks ha planat av. I absoluta tal innebär detta att på senare år har det skett ca 1 500 suicid per år. Minskningen har återfunnits i alla köns- och åldersgrupper där antalet fall är så stort att trender kan skiljas från slumpvariationen. Den har också återfunnits i alla Sveriges län och i de flesta andra länder [2]. Suicidtalet i Sverige ligger högre än i USA, Väst- och Sydeuropa och Norge, men lägre än i Östeuropa, Finland och Danmark. Diagrammet på nästa sida visar suicid per 1000 invånare i olika Stockholmsstadsdelar under åren 2001 06. Det finns stora skillnader i förekomsten av suicid i länet men det går inte enkelt att förklara skillnaderna. Det kan ändå vara relevant att känna till för den psykiatriska vård, primärvård och socialtjänst som bedrivs i respektive område. 9

Tabell 1. Suicid i Stockholms stadsdelar 2001 06. Antal suicid per 1000 invånare. Orsaken till den kraftiga minskningen av antalet suicid under de senaste 25 åren kan inte fastställas definitivt, men de flesta studier tyder på att orsaken är den förbättrade behandling av deprimerade som möjliggjorts av nya antidepressiva läkemedel [3]. Nedanstående diagram visar utvecklingen av suicid i Sverige relaterat till förskrivningen av antidepressiva läkemedel. Ökningen i förskrivningen skedde i början av 1990-talet, med de nya läkemedel som introducerades då. Det fanns dock en mindre ökning av förskrivningen redan innan dessa läkemedel tillkom. 10

Med få undantag i världen är suicid 2 4 gånger vanligare bland män än bland kvinnor [1]. Depression är vanligare bland kvinnor och likaså självskadebeteende. En högre grad av impulsivitet och aggressivitet hos män har framförts som möjlig orsak och även kvinnors större benägenhet att söka hjälp och därmed få tillgång till läkemedel som antidepressiv medicin. Starkt förenklat kan sägas att suicid blir vanligare med stigande ålder. Suicid är något vanligare under vår och försommar i Sverige liksom i ett flertal andra länder [4]. Statistik över suicidförsök är betydligt mindre tillförlitlig, eftersom begreppen suicidförsök och självskada är svåra att avgränsa och framförallt därför att de flesta inte kommer till sjukvårdens kännedom. De som kommer till sjukvården utgörs i motsats till suicid i betydligt högre utsträckning av kvinnor än av män och är ofta i yngre åldrar. Hur stor andel av suicidförsöken/självskadorna som utgörs av försök att begå suicid är oklart då avsikten i det enskilda fallet är svårt att fastställa ofta även för individen själv. En viss ledning kan man ha av det faktum att självskadorna i cirka 85 % av fallen är läkemedelsintoxikationer med låg sannolikhet för att leda till död, medan 15 % rör sig om metoder där bara slumpmässiga omständigheter kan ha förhindrat en dödlig utgång. En ökning av suicidförsök som krävt sluten psykiatrisk vård har noterats under 2000-talet bland unga, framför allt kvinnor, men även hos unga män [5]. 11

3. Bedömning av suicidrisk Suicidrisk ska bedömas och dokumenteras vid psykiska sjukdomstillstånd. Suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och den psykiska sjukdomens svårighetsgrad ska värderas. Suicidrisken kan ibland ändras och snabbt förstärkas och behöver därför omvärderas under förloppet av en kris, under pågående sjukdom eller under vårdtiden. Instrument för riskbedömning kan vara ett stöd, men kan inte ersätta den kliniska bedömningen. Vid misstanke om suicidrisk ska psykiatrisk specialistläkare konsulteras. Rekommendationer Den väsentliga delen av en suicidriskbedömning vilar på den kliniska intervjun med omsorgsfull värdering av suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och aktuell sjukdomsbild. Som påminnelse om vilka anamnestiska och kliniska uppgifter som är av särskild betydelse finns en minneslista över viktiga inslag (bilaga 1). Vid noggrann genomgång av suicidal intention hos patient som inte gjort suicidförsök föreslås på motsvarade sätt SSI eller en förkortad version av SSI (bilaga 2). Vid suicidförsök genom förgiftning föreslås SIS i förkortad version [2] (bilaga 3). För att fokusera symtombilden kan depressionsskattningsskalor användas (t ex MADRS) eller med särskild inriktning på det suicidala beteendet SUAS [4]. Vårdnivå styrs av den suicidrisk som uppdagas, där hög eller svårbedömd suicidrisk handläggs inom psykiatri. Vid depression med låg suicidrisk kan behandling ske inom primärvård. Latent suicidrisk kan finnas även om den aktuella situationen har inneburit sänkt akut suicidrisk. Vid psykiska sjukdomstillstånd finns en ökad suicidrisk, vilket bör uppmärksammas när patienter söker vård, oavsett var detta sker. Nya patienter med psykiatrisk problematik som kommer i kontakt med sjukvården behöver bedömas och övervägas avseende suicidrisk, även när sådan inte är uppenbar. Vi bör vara medvetna om att det är svårt att bedöma risken både för en mer impulsmässig handling utan intention att dö, men framför allt för fullbordat suicid. Om det framkommer misstanke om suicidrisk, bör läkare med specialistkompetens i psykiatri konsulteras. 12

Efter suicidförsök bör psykiatrisk specialist göra bedömningen. Om det i joursituationen inte är möjligt, bör den som primärt bedömer patienten konsultera specialist för samråd. Vid akuta besök av suicidnära patienter, vid bedömningen efter suicidförsök och vid besök av patienter som har en återkommande suicidalitet behövs en grundlig och väl gjord bedömning av suicidrisk. Vid bedömningen är det viktigt att etablera empatisk kontakt, att skapa förtroende hos patienten. Den akuta bedömningen är en krisintervention. Vi behöver samtidigt belysa de faktorer som talar för en suicidrisk. Detta sker genom den kliniska psykiatriska intervjun. Att använda särskilda intervjuinstrument eller skattningsskalor avseende suicidal intention, har rekommenderats (SoS 2007). Sådana instrument har dock inte övertygande visats vara bättre än den kliniska intervjun. Vidare är dessa skalor utarbetade för speciella situationer, som t ex för bedömning efter suicidförsök genom förgiftning med alkohol och droger, men passar sämre för mer aktiva metoder för suicidförsök. Bland de mest använda skalorna finns fr a Suicidal Intent Scale (SIS) [1] bearbetad av andra [2], men också Scale for Suicide Ideation (SSI) [3] och Suicide Assessment Scale (SUAS) [4]. Dessa skalor visar hur omsorgsfullt man bör undersöka omständligheterna för ett suicidförsök eller vilka överväganden patienten gjort av situationen och hur långt han/hon kommit i sin avsikt att sätta en sådan handling i verket. För den läkare eller annan personal, som är otränad i att intervjua i denna krävande situation, kan de ingående frågorna vara till hjälp för att förbättra den kliniska intervjun. Användning av skalorna har dock begränsningar genom att de inte är tillräckligt känsliga för förändringar i den kliniska situationen, som kan ske med kort tidsintervall. De täcker inte in sådana skeenden som kan vara av stor betydelse för att utlösa ett suicidförsök, som att patienten plötsligt fått ett negativt besked från sin partner. Evidensen för att sådana instrument ger möjlighet att förutsäga suicid är svag [5]. Värdet av skalan och möjligheten till prediktion varierar mellan män och kvinnor. Validiteten hos SIS har studerats men det finns en oenighet om vilka komponenter i instrumentet som är viktigast. Flera har påpekat att det är de fakta man får fram kring de objektiva omständigheterna vid suicidförsöket som starkast talar för ett upprepat suicidförsök [6]. Motsatsen antyds i en studie där de variabler i SIS som bygger på patientens subjektiva uppfattning hade bäst faktorstruktur, dvs hade bäst validitet i sin konstruktion [7]. I ett antal undersökningar av SUAS fann man olika prediktionsvärde i olika åldersgrupper [4]. Sammanfattningsvis är de objektiva omständigheterna vid suicidförsöket värda en noggrann genomgång, enligt förslag kompletterad med enstaka frågor om patientens syn på sin handling [6]. Det ger en begränsad och användbar uppsättning frågor att ställa efter ett suicidförsök genom förgiftning. Men viktigare för kvaliteten i bedömningen är att man noggrant går igenom patientens hela situation och framförallt värderar svårighetsgraden i ett pågående sjukdomstillstånd [8] och särskilt genom att noggrant gå igenom symtombilden av en depression [9]. 13

Dokumentation av riskbedömning Suicidrisken ska, när det är tillämpligt, dokumenteras i den medicinska journalen under en egen rubrik. Följande information bör finnas med: Aktuellt suicidalt beteende (dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidplaner, avskedsbrev, muntlig suicidal kommunikation, praktiska förberedelser för suicid, suicidförsök) Metod för aktuellt suicidförsök Utlösande faktorer vid det aktuella suicidförsöket Patientens uppfattning om metodens farlighet vid aktuellt suicidförsök Patientens uppfattning om risken för upptäckt vid aktuellt suicidförsök Tidigare suicidförsök Metod för tidigare suicidförsök Suicid inom familj eller närkrets Bedömarens värdering av aktuell risk för suicidförsök 14

4. Tillstånd med ökad risk för suicid Tidigare suicidförsök Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste prediktorn för suicid. I uppföljningar av patienter, som sjukhusvårdats pga suicidförsök, har man funnit att 7 13 % av dem tog sina liv senare i livet [1 6]. Detta motsvarar 30 40 gånger förhöjd risk för suicid jämfört med risken i befolkningen [7]. Studier har visat att risken kvarstår flera decennier efter suicidförsök [2, 5]. Suicidrisken är högre för Män [4] Äldre [9, 10] Ensamstående [11] Kända riskfaktorer är Upprepade suicidförsök [11] Suicidförsök med hög förväntad dödlighet [12] Högre suicidal intention [13] Hopplöshet [14] Alkoholberoende [1] Depression [8] Svårighetsgrad av depressionen [15] En jämförelse av personer som hade sjukhusvårdats efter suicidförsök visade att risken för senare suicid var särskilt uttalad vid diagnoser som schizofreni, bipolär sjukdom och svår depression. Även vid suicidförsök, där andra psykiska störningar fanns, var risken högre än hos personer som gjort suicidförsök utan någon samtidig psykisk störning [15]. Tidsintervallet till suicid var mycket kort framförallt vid schizofreni och unipolär/bipolär sjukdom. Sannolikt skulle risken vara ännu högre vid samsjuklighet, vilket möjligen kan förklara varför inte alkoholmissbruk/-beroende i denna studie innebar en så påtaglig risk. Dock ser man, att risken ökar under senare skeden, sannolikt därför att missbruket leder till allt allvarligare medicinska och sociala skador. Det framgår också att referensgruppen, som hade en subklinisk symtombild, hade en så pass betydande suiciddödlighet som 10 %, med något högre siffra för män än kvinnor. 15

Figuren visar antalet individer som dör i självmord under tiden efter ett vårdtillfälle för suicidförsök. Starten var 1973 82 och de följdes t o m 2003 och gäller här män [16]. Överlevnadskurvor för suicid 1,0 0,9 Män Ingen psykiatrisk diagnos (n = 12,724) Alkohol-missbruk/ beroende (n = 2,200) 0,8 0,7 Övrig depression (n = 1,718) Personlighetsstörning (n = 329) Unipolär/Bipolär sjukdom (n = 395) 0,6 0 5 10 Antal år 15 20 25 Schizofreni (n = 397) Mönstret är ungefär detsamma för kvinnor. Möjligen innebär alkoholberoende en relativt högre risk för suicid för kvinnor, vidare är den slutliga andelen som verkligen dör i suicid på sikt något lägre i alla diagnosgrupper bland kvinnor som gjort suicidförsök. Bland dem med schizofreni och bipolär/unipolär sjukdom är andelen som tagit sitt liv under hela uppföljningstiden ungefär 20 %, jämfört med männens andel på drygt 30 % [16]. Det statistiska sambandet mellan diagnoser och risk för senare fullbordat suicid kan tolkas så att eftervården/uppföljningen efter suicidförsök i högre utsträckning behöver utformas efter den grundsjukdom som patienten lider av. Det gäller både den farmakologiska och den psykosociala delen av behandlingen. Detta betyder naturligtvis, att behandlingen måste individualiseras där många andra faktorer också är relevanta. Till ovanstående påpekande, om risken vid depression och alkoholmissbruk, finns alltså enligt dessa fynd stor anledning att observera särskilt dem med suicidförsök som samtidigt har Schizofreni Unipolär eller bipolär affektiv sjukdom Personlighetsstörning Drogmissbruk 16

Vid bedömning av patienter, som genomfört suicidförsök, är även andra faktorer viktiga som Erfarenheter av suicidalt beteende hos familjemedlemmar eller andra Våldserfarenhet från familj, social situation eller egen benägenhet att använda våld Reaktionssätt som lättkränkthet Personlighetsdrag av impulsivitet Somatisk sjukdom, särskilt värktillstånd Tillgång till vapen, läkemedel och andra medel som kan användas vid suicid Det finns också skyddande faktorer som Ett gott socialt stöd i parrelationen, familjen eller hos andra närstående Förmåga att vidmakthålla nära relationer Personliga värderingar som motstånd mot suicidhandling eller religiös tro Rädsla för kroppslig skada vid suicidhandling Omsorg om barn, familjemedlemmar eller andra 17

Schizofreni och annan psykossjukdom Schizofreni och relaterade tillstånd medför ökad risk för självmord. Självmordsrisken är särskilt förhöjd i anslutning till inläggning och utskrivning. Viktiga riskfaktorer för suicid vid schizofreni är tidigare självmordsförsök, depression, missbruk/beroende, agitation eller motorisk oro, dålig följsamhet med behandling, känslor av förlust och hopplöshet. Rekommendationer Omsorgsfull behandling av grundsjukdomen. Identifiera och behandla samtidig depression. Heldygnsvård vid hög suicidrisk. Tillse att övertagningen från slutenvård till öppenvård sker på ett säkert sätt. Behandling med klozapin kan övervägas vid hög suicidrisk. Om patienten genomfört tidigare självmordsförsök, bör suicidrisken bedömas vid varje besök. Självmordsrisken vid schizofreni är förhöjd [1], särskilt i yngre åldrar och nyligen efter diagnos [2], men en ökad suicidrisk kvarstår under hela sjukdomsförloppet [3]. Enligt en studie i Stockholm var självmordsrisken förhöjd 15,7 gånger för män och 19,7 gånger för kvinnor med schizofreni [4]. Vid en sammanvägning av internationella studier framkom att omkring 5 % av personer med schizofreni begår självmord [2]. Överdödligheten i självmord bidrar till att livslängden är förkortad upp till 15 år vid schizofreni jämfört med befolkningen [5]. De självmordsmetoder som används vid schizofreni tenderar att vara mer våldsamma än i den allmänna befolkningen [6]. Självmordsförsök är också mycket vanligt förekommande och utförs av mellan 20 % och 40 % av patienter med schizofreni [7]. Suicidrisken är mycket hög redan första året efter suicidförsök [8]. Även andra psykotiska tillstånd såsom nydebuterad psykos [9] och schizoaffektivt syndrom [10] medför förhöjd risk för suicid och suicidalt beteende. Enligt danska studier är självmordsrisken vid schizofreni särskilt förhöjd strax efter inläggning och utskrivning [11]. En metaanalys har visat följande riskfaktorer vara viktiga riskfaktorer för suicid vid schizofreni: tidigare självmordsförsök, depression, drogmissbruk, agitation eller motorisk oro, hopplöshetstankar, dålig följsamhet med behandling och en nylig förlust [12]. En högre utbildning och en högre premorbid förmåga kan också öka risken för suicid vid schizofreni [12, 13]. I vilken mån hallucinationer eller vanföreställningar i sig påverkar suicidrisken är oklart [7, 12]. Skalan Schizophrenia Suicide Risk Scale (SSRS) utgör en bra sammanställning av de faktorer som är viktiga att beakta [14]. 18

För patienter som tidigare genomfört självmordsförsök bör suicidrisken bedömas vid varje ny- och återbesök. Efter ett suicidförsök bör patienten noggrant observeras de kommande veckorna, eftersom risken då är särskilt stor för ett fullbordat suicid. Patienter med schizofreni och andra psykossjukdomar berättar ofta inte spontant om sina suicidtankar och planer, varför dessa aktivt bör efterfrågas. Psykotiska och depressiva symtom ska behandlas adekvat både farmakologiskt och psykoterapeutiskt. Inom öppenvården rekommenderas att man arbetar enligt modellen Assertive Community Treatment (ACT) med case management, vårdplaner och involvering av anhöriga och andra vårdaktörer (se Regionalt vårdprogram för Schizofreni och andra psykossjukdomar, Stockholms läns landsting 2008, för utförliga rekommendationer). Vid hög suicidrisk bör patienten vårdas inom heldygnsvård, varvid vård enligt LPT kan vara aktuellt. Att suicidrisken ökar under permissioner och strax efter utskrivning bör beaktas [7]. Det kan vara svårt att skilja på negativa symtom och depression, men skalor som kan underlätta att identifiera de depressiva symtomen är Calgary Depression Rating for Schizophrenia som finns i svensk översättning (http://www.ucalgary.ca/cdss/swedish.html) och MADRS. Om depressiva symtom inte avtar i tillräcklig grad med adekvat antipsykotisk medicinering, kan behandling med antidepressiva läkemedel prövas [15, 16]. Behandling med antidepressiva läkemedel tycks inte öka de psykotiska symtomen vid schizofreni [15,17]. Studier har visat att klozapinbehandling är relaterat till minskat antal självmordsförsök [18, 19, 20], varför klozapin bör övervägas för patienter med schizofreni och schizoaffektiv sjukdom som har gjort suicidförsök där adekvat farmakologisk behandling och andra åtgärder inte inneburit att suicidrisken har minskat. 19

Depression och bipolär sjukdom Depression och bipolära syndrom är starkt relaterade till ökad risk för självmord. Självmordsrisken är särskilt förhöjd strax efter inläggning och månaden efter utskrivning. Viktiga riskfaktorer för suicid vid depression är tidigare självmordsförsök, missbruk, svår ångest, agitation eller motorisk oro, psykos och känslor av hopplöshet. Suicid inträffar även vid vad som förefallit vara lätt till måttlig depression. Rekommendationer Suicidrisk ska alltid värderas och följas noga när depressiva symtom observeras. Omsorgsfull behandling av den affektiva sjukdomen med optimering av eventuell farmakologisk behandling. Beakta ökad suicidrisk i början av läkemedelsbehandling. Heldygnsvård vid hög suicidrisk. ECT är förstahandsbehandling vid hög akut suicidrisk. Stärkt indikation för litium och även kognitiv beteendeterapi på längre sikt. Vid utskrivning från heldygnsvård ska övertagningen till öppenvård ske på ett säkert sätt då suicidrisken är som störst närmast efter utskrivningen. Täta återbesök så länge suicidrisken kvarstår. Det finns ett knappt 20-tal publicerade studier [1,2] varav fyra svenska [3 6], där forskare systematiskt studerat samtliga suicid inom ett visst område under ett eller flera års tid och gjort en systematisk genomgång av relevanta faktorer, som kunnat identifieras tiden före suicid. I de nyare studierna med DSM-kriterier har man funnit depression av varierande djup hos 60 90 % av personer som begått självmord [7]. Detta gäller för barn och tonåringar lika väl som för vuxna [8]. Vid såväl egentlig depression som vid depression vid bipolär sjukdom föreligger förhöjd suicidrisk [9 11]. Då depression är ett vanligt tillstånd, men suicid mycket ovanligt, har man försökt hitta metoder att identifiera deprimerade patienter med hög risk för suicid. Något instrument med tillräcklig sensitivitet och specificitet för att ha något kliniskt värde har man inte kunnat skapa, varför suicidrisken måste beaktas i varje fall av depression. Skattningsskalor som den som ingår i MINI [12] kan hjälpa till att ge ett systematiskt underlag för en suicidriskbedömning, men den slutliga bedömningen är alltid klinisk och måste ta hänsyn till patientens hela symtombild och sociala situation. 20

Flera riskfaktorer har identifierats, främst tidigare allvarligt suicidförsök. Svårare depressioner medför högre risk än lättare. Framträdande symtom som vanföreställningar om skuld och skam eller om att självmordet skulle innebära en befrielse för anhöriga är starka riskfaktorer, liksom uttalad hopplöshet, stark dödsönskan, svår ångest, svår sömnstörning [13,14]. Konfusion, hallucinationer, särskilt imperativa, har erfarenhetsmässigt setts som starka varningstecken men detta har inte kunnat visas tydligt i studier [15 17]. Om en patient uppger konkreta planer på suicid måste det tas på största allvar. Komorbiditet, särskilt alkohol- och drogmissbruk, är också en riskfaktor. Personlighetsdrag som impulsivitet och aggressivitet ökar risken för att en deprimerad patient genomför planerat suicid. Dessa personlighetsdrag har korrelerats till låga halter av serotoninmetaboliten 5-HIAA i cerebrospinalvätskan, vilket i tillägg till patologiskt dexametasonsuppressiontest (DST) kan predicera suicid [13,18,19]. Det vanligaste sättet att undersöka kortisolomsättning i psykiatriska sammanhang är DST. Ett patologiskt DST har förknippats med ökad suicidrisk [20], speciellt hos patienter som gjort ett självmordsförsök [21]. Dessa riskfaktorer är sannolikt medfödda varför suicid bland släktingar alltid ska efterfrågas. Suicid hos föräldrar kan också utgöra en förebild och därmed sänka tröskeln för att verkställa suicidplaner [22]. Manligt kön mer än fördubblar risken för suicid vid depression [17]. Suicid i samband med depression eller psykos är den främsta dödsorsaken bland kvinnor postpartum [23, 24]. Behandling av depression med avsikt förhindra suicid Flera studier har visat att personer som begått suicid, i mycket liten utsträckning hade behandlats för depression [25 27], till och med om depressionen varit diagnostiserad och det fanns tidigare suicidförsök [28]. Studier från Sverige och många andra länder har visat att den ökade användningen av antidepressiva läkemedel har åtföljts av kraftigt sjunkande suicidtal [29,30]. En nyligen publicerad svensk individbaserad studie visar att nedgången i suicid skett bland individer som behandlats med antidepressiva [31]. Deprimerade patienter, där måttlig suicidrisk bedömts föreligga, kan behandlas med antidepressiva läkemedel i öppenvård. Sjukskrivning, samtal med anhöriga samt adekvat behandling av ångest och sömnstörning kan göra livssituationen mindre outhärdlig för patienten. Möjligheten av tillfälligt ökad suicidrisk i början av läkemedelsbehandlingen måste beaktas, och patienten måste om möjligt ha återbesök till läkaren varje vecka för kontroll av terapiföljsamhet, biverkningar och suicidrisk. Då sannolikt bara en minoritet patienter kan erbjudas omedelbar kognitiv beteendeterapi, måste läkaren och övrig vårdpersonal också ta ansvar för att inge hopp och diskutera konstruktiva handlingsalternativ. Först då suicidrisken minskat kan återbesöken glesas ut. I regel är detta först då patienten upplevt att behandlingen hjälper och symtomen lindrats, men även då måste suicidrisken beaktas. Om suicidrisken inte visar tendens att minska, måste patienten bedömas av psykiater och behandlingen vid behov tas över av denne. 21

Vid uttalad eller överhängande suicidrisk måste behandling ske i psykiatrisk slutenvård, och ECT är förstahandsbehandling. LPT är indicerat om patienten är ambivalent till inläggning. Om vårdintyg utfärdas, måste patienten transporteras på ett säkert sätt, ledsagad av sjukvårdspersonal i taxi eller ambulans eller med hjälp av polis enligt 47 LPT, för bedömning vid psykiatrisk klinik. Vid svåra recidiverande depressionstillstånd är litiummedicinering indicerad om inte antidepressiva ger fullgod profylax. Det finns en omfattande dokumentation för att litiummedicinering åtföljs av kraftigt minskad suicidrisk [32]. Litium är förstahandsval, när depressionen utgör en episod av bipolär sjukdom. Omvårdnaden innebär initialt ständig tillsyn med tydlig instruktion till vårdpersonalen, som ska rapportera sina iakttagelser. Klinikens tillsynsgrader ska vara distinkt formulerade, och sjuksköterska ansvarar för att innebörden av varje grad är känd av all personal. Särskilda rutiner för instruktion av tillfällig personal måste finnas. Ändrad tillsynsgrad beslutas av ansvarig läkare. Sjuksköterska ansvarar för att meddela relevant information till läkare. Läkare ansvarar för att suicidrisken bedöms varje dag eller oftare tills den har reducerats övertygande. Avvikelserapportering är synnerligen viktig för att upprätthålla och förbättra rutiner. 22

Missbruk/beroende Både alkoholmissbruk och narkomani medför ökad risk för självmordförsök och självmord. Både i den akuta alkoholförgiftningen och i abstinenfasen finns ökad risk för suicidhandling. Risken är störst under pågående missbruk. Självmordsrisken är särskilt förhöjd vid samtidig depression. Viktiga riskfaktorer för suicid vid missbruk är tidigare självmordsförsök, dålig följsamhet med behandling, förlust, känslor av hopplöshet, social derangering och samtidig kroppslig sjukdom. Rekommendationer Patienter med beroendeproblematik och suicidrisk bör värderas av specialist verksam inom beroendevård beträffande omedelbar och senare risk för suicid. Heldygnsvård vid hög suicidrisk. Suicidrisk ska följas noga. Omsorgsfull behandling av missbruket med fokus på risken för återfall. Identifiera och behandla samtidig depression. Bland missbrukare som dör i suicid dominerar alkohol som missbruksmedel. Både i den akuta alkoholförgiftningen och i abstinensfasen finns en ökad risk för suicidhandling. Risken är störst under pågående missbruk och är relaterad till mängden alkohol som konsumeras. Missbruk av alkohol är vanligt i befolkningen. 12-månadersprevalensen av alkoholberoende är 4,6 % och livstidsprevalens 10-14 %. Alkoholberoende är tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Alkoholmissbruk innebär en klart ökad risk för suicidförsök och suicid; upp till 40 % av dessa patienter försöker ta sitt liv vid något tillfälle, och ca 7 % dör i självmord [1]. Komorbiditet med annan psykisk störning ökar risken för suicidförsök och fullbordat suicid hos missbrukspatienter. Speciellt ska eventuell komorbiditet med egentlig depression uppmärksammas med tanke på den ökade självmordsrisken. I STAR*D-studien rapporterade patienter med samtidig depression och diagnostiserat missbruk flera suicidförsök än patienter med bara en diagnos. Akut suicidala patienter hade oftare samtidig missbruksdiagnos. Dessa patienter hade även sämre behandlingsresultat [2]. I en annan prospektiv stu- 23

die av alkoholberoende patienter fann man att risken för suicidförsök ökade nio gånger vid samtidig depression och fyra gånger vid samtidig personlighetsstörning [3]. Tidigt alkoholmissbruk är en viktig riskfaktor för våldsamt och suicidalt beteende hos unga, speciellt ska man uppmärksamma samtidig beteendestörning och pågående missbruk som riskfaktorer för suicidförsök och suicid [4]. Förekomsten av alkoholproblem underdiagnostiseras ofta vid en rutinmässig undersökning jämfört med vid systematiska intervjuer. I en finsk studie fann man att förekomsten av alkoholproblem vid systematisk intervju var 58 % jämfört med 36 % vid rutinundersökning av samma patienter [5]. I en annan studie av självmord hos missbrukare fann man att hos endast en sjättedel av männen respektive en tredjedel av kvinnorna diagnostiserades alkoholproblemet när patienten kontaktade sjukvården månaden före självmordet Bland unga (13 22 år) suicid hade 42 % alkoholmissbruk [6]. Slutenvårdade suicidförsökspatienter med alkoholmissbruksdiagnos har en klart ökad risk av suicid och våldsam död [7, 8]. Behandling av alkoholmissbruk hos suicidnära personer Det är viktigt att uppmärksamma och diagnostisera alkoholmissbruk och samtidigt förekommande psykiatriska sjukdomstillstånd, speciellt depression. Stressorer, som separationer eller ackumulerade förluster eller social derangering, bör särskilt uppmärksammas vid bedömningen av suicidbenägenhet hos patienter med alkoholberoende. Ett akut omhändertagande med fortsatt krisbearbetning och stöd har i dessa fall en god effekt. I samband med alkoholabstinens förekommer en organiskt utlöst kortvarig depression, där man vid avgiftning och eftervård ser en spontan förbättring utan antidepressiva läkemedel under de första 14 dagarna [9]. Innan avgiftning genomförts bör därför inte antidepressiv medicinering inledas. Att behandla missbruket och förebygga återfall är väsentligt. Hos deprimerade patienter med överkonsumtion av alkohol har SSRI-preparat speciellt fluoxetin visat förbättrande effekt vid båda tillstånden [10]. Beroende eller missbruk vid psykisk sjukdom eller personlighetsstörning medför ökad risk för suicid. Överkonsumtion av alkohol eller tabletter och narkotikaanvändning bör alltid spåras och eventuella problem åtgärdas. Narkomani Suicidförsök har nyligen studerats hos tunga missbrukare av droger i den svenska kriminalvården. Suicidförsök förekom hos drygt 20 % och bland dessa hade fler än hälften gjort flera försök. Bland de faktorer som predicerar suicidförsök finns tidigare oavsiktliga överdoser [11]. Självmordsrisken är förhöjd vid narkotikamissbruk. Enligt en internationell metaanalys där även svenska studier ingick var dödligheten i självmord förhöjd 14 gånger vid opiatmissbruk/beroende, 4 gånger vid cannabismissbruk och 19 gånger vid blandmissbruk/ beroende [12]. 24

Affektiv sjukdom vid narkotikamissbruk ökar risken ytterligare. Behandling av depression, även med läkemedel, är därför viktigt även för patienter med pågående narkotikamissbruk [13]. Rökning Tobaksrökning är vanligare hos psykiatriska patienter och studier har också visat ett visst samband med suicidalt beteende [14, 15]. Men detta har inget värde för att bedöma suicidrisk. Man har också diskuterat risken för suicid vid behandling med ett läkemedel för rökavvänjning, vareniklin (CHAMPIX), men där är evidensen osäker [16]. 25

Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar ADHD har en hög samsjuklighet med både unipolär depression och bipolära tillstånd [1,2]. Impulsivitet är ett av kardinalsymtomen vid ADHD och är också en avsevärd riskfaktor för suicid vid depression [3,4]. Man kan därför anta att ett depressionstillstånd hos en person med ADHD kan ge särskilt förhöjd suicidrisk, men det finns ännu otillräckligt empiriskt stöd för detta antagande. Suicidrisken vid övriga utvecklingsrelaterade tillstånd är inte heller systematiskt undersökt. Dock talar mindre studier och kliniska erfarenheter för att suicidtankar är vanliga hos ungdomar och vuxna med Aspergers syndrom både med och utan depressionstillstånd. Dessa personer har ofta få nära relationer och ett oflexibelt fungerande, vilket kan antas ge förhöjd suicidrisk vid depressiva tillstånd. Utvecklingsrelaterade tillstånd bör i avvaktan på evidens beaktas vid den totala suicidriskbedömningen av en deprimerad patient. 26

Personlighetsstörning Personlighetsstörning, speciellt borderline personlighetsstörning, medför ökad risk för suicid. Vid borderline personlighetsstörning med antisociala inslag är risken förstärkt. Risken är särskilt förhöjd vid samtidig depression och missbruk, traumatisk uppväxt eller suicidförsök tidigt i förloppet. Rekommendationer Suicidrisk ska följas noga och uppmärksammas vid förändrad karaktär av det suicidala beteendet eller akuta försämringar i tillståndet. Omsorgsfull behandling av komorbida tillstånd som depression och missbruk. Evidens för psykoterapeutisk behandling finns med betoning på kontinuitet och fokus på det suicidala beteendet. Heldygnsvård vid hög suicidrisk. Notera att öppenvård även vid upprepade självskadehandlingar har fördelar för de långsiktiga behandlingsmålen. Sök strategier för att patienten ska kunna hantera självdestruktiva impulser. Bland de personlighetsstörningar som beskrivs i DSM-systemet är det framför allt borderline personlighetsstörning (emotionellt instabil personlighetsstörning enligt ICD-10) som förknippas med suicidrisk. De senaste epidemiologiska studier som använt strukturerade diagnostiska intervjuer i icke-kliniska populationer har kommit fram till en prevalens av någon typ av personlighetsstörning på ca 10 % [1]. Prevalens av borderline personlighetsstörning i befolkningen är ca 1 %. Upprepat suicidalt beteende ingår bland de diagnostiska kriterierna för borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV. Ca 70 % av dessa patienter gör suicidförsök och upprepade suicidförsök är mycket vanliga. Risken för suicid vid borderline personlighetsstörning uppskattas vara 5 10 %. Enligt amerikanska långtidsuppföljningar dör minst 10 % i suicid på längre sikt av dem som en gång tagits in på sjukhus med borderline personlighetsstörning. I flera studier av ungas suicid kunde i en tredjedel av fallen konstateras personlighetsstörningar av borderline och antisocial typ [2,3], men även narcissistisk personlighetsstörning innebär risk [4]. Den förhöjda suicidrisken vid borderline personlighetsstörning gäller framför allt de patienter som redan tidigt i förloppet varit suicidala [5]. Risken är särskilt stor hos dem som samtidigt har missbruk, depression eller en annan personlighetsstörning [3,6,7]. 27

Vid personlighetsstörningar utan samtidig axel I- eller ytterligare axel II-störning är risken för självmord sannolikt mindre. Speciellt samtidig antisocial personlighetsstörning (som innebär ökad aggressivitet i kombination med ökad impulsivitet) och alkoholmissbruk, utgör tydliga riskfaktorer för fullbordat suicid hos patienter med borderline personlighetsstörning [7]. Flera studier har likaså visat att de borderline patienter som suiciderat ofta haft mycket traumatisk och turbulent uppväxt under de tidiga levnadsåren [8,9]. Psykoterapeutisk behandling vid borderline personlighetsstörning Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en behandlingsform som i upprepade undersökningar signifikant visats kunna minska antalet suicidförsök hos kvinnor med borderline personlighetsstörning jämfört med standardbehandling [10,11]. DBT har två komponenter, individualterapi och social färdighetsträning i grupp med olika terapeuter. Båda komponenterna är nödvändiga för maximal effekt. Behandlingen pågår minst ett år, flera gånger i veckan och är fokuserad på att minska suicidalt beteende genom att lära patienten alternativa sätt att hantera starka affekter och att förbättra sin sociala funktionsförmåga. DBT kan ges samtidigt med farmakologisk behandling. Behandlingsprogram för patienter med borderline personlighetsstörning byggd på psykodynamisk grund, inkluderande individual- och gruppterapi och med dagvårdsinsatser och farmakologisk behandling vid behov, har också visat god effekt och minskat antalet suicidförsök jämfört med standardbehandling [12,13]. Ofta kan återkommande suicidhandlingar vara relaterade till att patienten upplever dissociation och depersonalisation. Självskador kan snabbt ge lättnad vid sådana upplevelser och lindra den svåra ångesten som patienten samtidigt känner. Självskadandet kan därmed vara ett sätt att snabbt lindra outhärdliga känslor. För de flesta håller dock lindringen i sig endast en kort stund. Sjukvårdspersonal kan känna sig manipulerad när patienten har skadat sig själv. Patientens syfte behöver dock inte ha varit att manipulera, och oftast är det inte det. Enligt en studie var vanligaste motiven för självmordsförsök en vilja att ta sig ut ur en outhärdlig/oacceptabel situation eller komma bort från outhärdliga tankar (90 %) [14]. En majoritet beskrev också att de hade tappat kontrollen och inte visste varför (67 %). Straffande/ manipulativa motiv var minst vanliga (12-14 %). I regel beskrevs det slutgiltiga steget till ett suicidförsök som impulsivt. Att en person gör ett självmordsförsök, för att därefter snabbt ändra sig och vilja leva är vanligt. Självmordsförsök ökar dock alltid risken för fullbordat suicid, och även om patienten gjort många tidigare suicidförsök som inte varit dödliga, kvarstår i regel hög risk för denna patient att ta sitt eget liv [15]. På senare tid har det tillkommit verktyg att använda i vården utvecklade inom den form av behandling som nämns ovan, DBT. Inom DBT lyfter man fram vikten av att både acceptera patienten som han/hon är och samtidigt lära honom/henne att förändra sig. Det är viktigt att bekräfta patientens känslor, tankar och beteende. Vid DBT får patienten hjälp av en färdighetstränare där patienten får öva de förmågor och färdigheter som han/hon kan förbättra. Detta inkluderar träning i att vara medvetet närvarande, skapa goda relationer, reglera sina känslor och överleva kriser. 28

Många självskadande och suicidala patienter lider av stark ångest. För sådana patienter kan det vara användbart med tekniker för att lugna och distrahera. En del psykiatriska avdelningar har god erfarenhet av att låta patienter, som självskadat sig eller gjort självmordsförsök, utföra en beteendeanalys eller kedjeanalys [16,17]. Detta hjälper patienten och personalen att förstå vad som gjorde att patienten reagerade som han/hon gjorde. Patienten får då beskriva situationen när händelsen inträffade, vad hon tänkte och kände, vad som hände runt omkring henne och vad som hände innan. Vilka blir konsekvenserna för patienten på kort och lång sikt? Vad kan patienten göra för att reparera skadan av sitt beteende? Vilka färdigheter behövs då? Vad kunde han/hon ha gjort i stället? Handledning av en DBT-kunnig terapeut kan vara värdefullt för personal, som arbetar med självskadande patienter. 29

Somatisk sjukdom Sjukdomar i CNS, cancersjukdom och HIV-infektion är förknippade med ökad suicidrisk. Smärta och sömnstörning bör uppmärksammas, då de ökar suicidrisken. Komorbida psykiatriska tillstånd, speciellt depression, ökar risken ytterligare. Rekommendationer Vid somatisk sjukdom ska depression uppmärksammas och behandlas. Screening med skattningsskalor för depression kan ingå vid värdering i somatisk vård. Psykiatrisk konsultation bör göras vid ökad suicidrisk hos somatiskt sjuka. Beakta risken för interaktion med läkemedel använda för den somatiska grundsjukdomen. Psykosociala stödinsatser ska ingå vid suicidrisk hos svårt somatiskt sjuka. Anhörigas behov av information och stöd bör uppmärksammas. Vissa somatiska sjukdomar, framför allt sådana som drabbar centrala nervsystemet innebär i sig en ökad suicidrisk [1]. Patienter med multipel skleros har två gånger högre suicidrisk jämfört med normalpopulationen [2]; risken vid ALS är sex gånger högre [3]. Epilepsi innebär tre gånger ökad suicidrisk och vid komorbid depression ökar risken ytterligare [4]. Även tillstånd efter traumatiska hjärnskador, hjärntumörer, stroke samt Huntington är förknippade med ökad suicidrisk. Cancersjukdom medför likaså en riskökning, självmord är ca två gånger vanligare inom denna patientgrupp jämfört med förekomsten i populationen [5]. Endokrina sjukdomar, systemisk lupus erythematosus (SLE) och HIV kan förlöpa med depression och suicidalitet. Suiciddödlighet bland HIV-infekterade är ca 5 % [6]. Behandling Om en somatisk sjukdom föreligger, är det viktigt att noggrant gå igenom patientens egen uppfattning och inställning till sjukdomen. Speciellt bör smärta, ångest och sömnstörning som effekt av sjukdomen uppmärksammas, eftersom de ökar suicidrisken. Likaså kan en hypokondrisk färgning av i och för sig genuint somatiska symtom vara en varningssignal. En studie av suicid i somatisk vård antyder att oreflekterat avbrytande av pågående antidepressiv eller anxiolytisk behandling kan öka risken, eftersom konsekvensen kan bli en snabb psykisk försämring (Beskow, 1990). 30