BASPROGRAM FÖR VÅRD UNDER GRAVIDITET STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Maj 2011
INNEHÅLL Sida HÄLSOVÅRD I SAMBAND MED GRAVIDITET 1 BASPROGRAM Läkarmedverkan 1 Riktlinjer 1 Val av förlossningsenhet 1 BESÖKSINNEHÅLL Graviditetstest 2 Inskrivningssamtalet 2 Hälsoupplysning under graviditet 2 Fosterdiagnostik 3 Psykosocialt stöd 3 Informationsmaterial som delas ut i tidig graviditet 3 Föräldrastöd/Förlossningsförberedelse 4 Samverkan 5 Eftervård 5 Medicinska graviditetskontroller för först och omföderska 5 Selektiva undersökningar 6 Schematisk översikt av psykosociala aspekter/föräldrastöd och folkhälsofrågor 7 ****** Programmet är reviderat hösten 2010 med beaktande av Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa, ARG- rapport nr 59 2008. Stockholm Maj 2011 Mödrahälsovårdsöverläkare och Samordnande barnmorskor i Stockholms läns landsting 1
HÄLSOVÅRD I SAMBAND MED GRAVIDITET Hälsovård i samband med graviditet innebär att stödja en naturlig process, att stärka det friska samt förebygga, uppmärksamma och lindra sådana missförhållanden av medicinsk, psykologisk och social karaktär som är av betydelse för den gravida kvinnan och den blivande familjen. Grundläggande för hälsovårdsuppdraget är att ha både ett patientgruppsperspektiv och ett individuellt patientperspektiv. Det är viktigt att känna till hur hälsa för kvinnor och barn varierar och att skillnaderna har tydliga samband med socioekonomiska förhållanden i olika kommuner. Ett exempel är att andel barn med låg födelsevikt varierar mellan Stockholms läns kommuner. I vissa områden är det 2,5 ggr vanligare jämfört med andra områden. Exempel på aktuella hälsoproblem hos gravida kvinnor i Stockholms län: ojämlikt fördelad hälsa och sjuklighet både för mödrar och barn hög ålder hos barnafödande kvinnor med medföljande ökade risker för sjuklighet i anslutning till graviditet och förlossning psykisk ohälsa/psykisk sjukdom övervikt och fetma alkoholbruk ökad invandring med annan form av sjuklighet. BASPROGRAM Basprogrammet innehåller det medicinskt motiverade minsta antalet besök för friska kvinnor under graviditet. Den enskilda kvinnans antal besök och besökens fördelning bestäms utifrån den medicinska bedömningen samt eventuella andra riskfaktorer. Läkarmedverkan Tidigt läkarbesök ska erbjudas till alla gravida. Läkarmedverkan är en förutsättning för kvalitet i den primära riskvärderingen och vårdplaneringen samt för konsultation inför fosterdiagnostik. Gravida med somatisk eller psykisk sjukdom, tidigare komplicerad graviditet/förlossning ska ha ett läkarbesök i tidig graviditet, (se Pm för läkarmedverkan). Namngiven medicinskt ansvarig läkare bör finnas för varje mottagning både för konsultation och handledning. Mottagningen ska ha rutiner för provsvarshantering. Mödrahälsovårdsöverläkarna ansvarar för de medicinska riktlinjerna och att de så långt som möjligt blir samstämmiga inom SLL. Riktlinjer Länsövergripande- och klinikspecifika riktlinjer för mödrahälsovård finns på www.uppdragsguiden.sll.se. Val av förlossningsenhet Kvinnans val av förlossningsenhet ska noteras i Obstetrix senast graviditetsvecka 25. Om kvinnan inte själv kan välja ska patientansvarig barnmorska notera en förlossningsenhet i journalen. Detta är viktigt med tanke på eventuellt behov av förvård. Kvinnan informeras. Möjlighet till omval finns under hela graviditeten. BESÖKSINNEHÅLL Graviditetstest 1
Graviditetstest ska erbjudas på MHV. Svar ska ges av barnmorska för att ge möjlighet till rådgivning med avseende på fullföljande eller avbrytande av graviditeten samt information om preventivmedel. Inskrivningssamtalet För att kunna ge en tidig information om livsstilsfaktorer som kost, motion, bruk av alkohol, droger, tobak och eventuell medicinering bör inskrivningssamtalet delas upp i två besök. När kvinnan kontaktar mottagningen efter positiv graviditetstest bör hon erbjudas en tid inom en till två veckor. Vid det första besöket ska förutom samtal om livsstilsfaktorer också en förfrågan om kvinnan önskar information om fosterdiagnostik ingå. Kvinnan/paret ska erbjudas möjlighet att se särskild informationsfilm om fosterdiagnostik. Det delade inskrivningsbesöket ger en bättre möjlighet för kvinnan/paret till egna frågor och till reflektion. Den tidiga informationen, det så kallade hälsosamtalet kan ges individuellt eller i grupp. Det tidiga besöket följs sedan upp med ett andra enskilt besök hos barnmorska i grav.v. 10-12. Barnmorskan tar då upp noggrann anamnes (kan förberedas med autoanamnes): hälsohistoria, allmän medicinsk anamnes inklusive psykisk ohälsa/sjukdom och eventuell läkemedelsbehandling obstetrisk anamnes ärftlighet partner, relation förväntningar/känslor inför graviditeten och förlossningen amningserfarenhet livsstilsfrågor som kost och motion bostad, ekonomi och arbetssituation socialt nätverk erfarenheter av våld i nära relation bruk/missbruk av tobak, alkohol och droger. För att så väl som möjligt kunna upptäcka riskbruk av alkohol ska AUDIT användas och vid behov Time Line Follow Back (TLFB) vid ett enskilt samtal i början av graviditeten. Tidsåtgången för båda besöken beräknas totalt till ca 1,5 tim. Den blivande fadern/partnern skall uppmuntras att vara med. Inskrivningssamtalet är tillsammans med eventuella första läkarbesöket utgångspunkt för fortsatt vårdplanering. Hälsoupplysning under graviditet Alla blivande föräldrar skall erbjudas samtal/information om kost, motion, rökning, alkohol och droger. Informationen kan ges individuellt eller i grupp. Identifiera riskgrupper för ohälsa bland blivande föräldrar, och inrikta det förebyggande arbetet speciellt till dessa. Det förebyggande arbetet bör ske på ett strukturerat sätt. Fosterdiagnostik Blivande föräldrar ska erbjudas information om fosterdiagnostik på ett sådant sätt att det tydligt framgår att det är frivilligt att ta emot informationen. Det är viktigt att det ges tid för reflektion mel- 2
lan information och eventuellt beslut om fosterdiagnostisk undersökning. Kvinnan ska erbjudas besök till läkare för fördjupad information framför allt vid ambivalens. När det gäller riskvärderingsmetoder krävs särskilt ingående information och konsultation för att förklara innebörden och tolkningen av riskvärderingen. Till dem som önskar information om fosterdiagnostik ska den ges muntligt, skriftligt och via film. Informationen ska ges på ett sätt som tydliggör frivilligheten och att fosterdiagnostik kan innebära etiska dilemman. Alla kvinnor som så önskar får information om ultraljudsundersökning vid 17-20 veckor, om KUB och om amniocentes/chorionvillibiopsi. Kvinnor som är över 35 år vid barnets födelse får ett särskilt erbjudande om KUB, amniocentes och chorionvillibiopsi. Se PM ang. information och remittering för fosterdiagnostik samt PM angående användning av ultraljud under graviditet. Psykosocialt stöd Medverka till en så positiv upplevelse av graviditet, förlossning och spädbarnsperiod som möjligt. Medverka till att den gravida kvinnan känner tillit till kroppens förändringar och kommande förlossning. Medverka till att barnet blir tydliggjort och att anknytningsprocessen påbörjas. Stärka de blivande föräldrarnas egna resurser att klara olika påfrestningar och medverka till att graviditeten blir en tid av mognad och föräldraförberedelse. Ge stöd och särskild förlossningsförberedelse till kvinnor med lätt till måttlig förlossningsrädsla. Uppmärksamma psykisk sjuklighet, ärftlighet för svår psykisk sjukdom och risk för post partumdepression, läkarmedverkan viktig. Uppmärksamma svår social situation, relationsproblem och bristande nätverk. Uppmärksamma våld i nära relationer. Uppmärksamma riskbruk och missbruk av alkohol och andra droger. Följa upp graviditets och förlossningsupplevelse. Informationsmaterial som ska delas ut under graviditet Vänta barn, Gothia Råd om mat till dig som är gravid, Livsmedelsverket Bädda för en god start, Vårdguiden De flesta barn föds friska, Vårdguiden Säkerhet i bilen Hörseltest för nyfödda Till alla som väntar eller just fått barn, Försäkringskassan I de fall det är möjligt kan mottagningen hänvisa till informationsmaterial på Internet. 3
Föräldrastöd/Förlossningsförberedelse I SOU 2008:131 Föräldrastöd - en vinst för alla. Nationell strategi för samhällets stöd och hjälp till föräldrar i deras föräldraskap definieras föräldrastöd generellt som Ett brett utbud av insatser som föräldrar erbjuds ta del av och som syftar till att främja barns hälsa och psykosociala utveckling. Föräldrastödet ska bidra till: fördjupad kunskap om barns behov och rättigheter kontakt och gemenskap att stärka föräldrar i sin föräldraroll. Målsättningen med MHV:s föräldrastöd är att främja barns hälsa och utveckling och att stärka föräldrars förmåga att möta det väntade och nyfödda barnet, samt förlossningsförberedelse både fysiskt och psykiskt. Mödrahälsovårdens föräldrastödjande arbete sker i fortlöpande enskilda möten med föräldrarna. föräldragrupper generella och riktade. samverkan med andra för familjen angelägna verksamheter. De tre arbetssätten kompletterar varandra och är delvis överlappande. Detta som en garant för att alla blivande föräldrar får del av föräldrastöd och förlossningsförberedelse i den form som bäst svarar mot de enskilda föräldrarnas behov. Föräldrastödet ska utformas med hänsyn till den mångfald av former av familjebildning och av kulturell bakgrund hos de blivande föräldrarna som vi möter idag. Verksamheten ska också präglas av ett genusperspektiv. Föräldragruppernas metod ska bygga på föräldrarnas egna frågor och erfarenheter och möjlighet ges till reflekterande samtal. Föräldrastödet ska innefatta både en förberedelse inför det tidiga föräldraskapet och en förlossningsförberedande del. Teman att diskutera i samband med föräldrastöd/förlossningsförberedelse Parrelation Att vårda och utveckla relationen, sex, preventivmedel, konflikthantering. Föräldraskap Livsstil Graviditet Från två till tre, egna förebilder, att vara förälder på egna villkor, föräldraledighet, jämställt föräldraskap. Kost, motion, tobak, alkohol, stress. Fysiska, psykiska förändringar, anatomi, fysiologi, egna inre bilder av det väntade barnet. Förlossning Förlossningsstart, normal förlossning, smärta - smärthantering, andning - avslappning, induktion, komplicerad förlossning, komplikationer hos mor och barn. BB-tiden. Det väntade o nyfödda barnet Barnet i magen, prematuritet, det nyfödda barnets 4
kompetens och behov, anknytningsprocessen. Amning/uppfödning Bröstens anatomi och fysiologi, amning under barnets första dagar, om man inte vill/kan amma. Samverkan Mödrahälsovården är ett led i vårdkedjan för kvinnor och barn under graviditet, förlossning, eftervård och spädbarnstid. Samverkan i vårdkedjan är en förutsättning för kvalitet, säkerhet och kontinuitet i vården. Samarbetsformer måste också finnas mellan mödrahälsovård, barnhälsovård, vuxenpsykiatri, BUP och socialtjänst för att aktivt identifiera och stödja familjer med speciella behov. För gravida kvinnor och nyblivna föräldrar med psykisk skörhet/sjukdom finns i SLL lokalt förankrade tvärprofessionella samverkansgrupper med representanter från nämnda verksamheter. Varje barnmorskemottagning ska aktivt delta i någon av dessa samverkansgrupper. Husläkare, sjukgymnast, dietist och beroendevård är andra för verksamheten viktiga samarbetspartners. Eftervård Korta vårdtider på förlossning och BB kräver en väl fungerande vårdkedja mellan mödrahälsovård - kvinnoklinik barnhälsovård. Kvinnan ska erbjudas återbesök inom 12 veckor för att följa upp graviditet och förlossning. Hon ska även kunna erbjudas återbesök till läkare för uppföljning av komplicerad förlossning och förlossningsrelaterade besvär. Därutöver erbjuds besök efter behov för t.ex. preventivmedelsrådgivning. Medicinska graviditetskontroller för först- och omföderska Medicinska graviditetskontroller för förstföderskor (cirka- angivelse för veckor) Inskrivnings Blgr, hepatit B, HIV, rubella, syfilis, ev. p-ferritin, Hb, p-glukos. BT, -besök protein/urin, vikt/bmi. Anamnes, erbjuda information om fosterdiagnostik, läkarbesök.vb vårdplanering. 16 veckor Extrabesök för kvinnor med psykosocial problematik eller andra särskilda behov. 20 veckor Gruppträff behov. endast för kvinnor, alternativt enskilt besök för kvinnan. Samtal om amning, kroppsliga förändringar, eventuell ledighet samt våld i nära relation. 25 veckor SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt, immuniseringsprov på kvinnor med Rhpostivt foster. 29 veckor SF-mått, flj, BT, p-glukos. 31 veckor SF-mått, flj, BT. med. 33 veckor SF-mått, flj, BT p-glukos. Fr.o.m. v 33 yttre palpation vid varje besök. 35 veckor SF-mått, flj, BT. 37 veckor SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt. Sammanfattning av graviditeten. 39 veckor SF-mått, flj, BT. 40-41 veckor SF-mått, flj, BT. 5
Medicinska graviditetskontroller för omföderskor (cirka- angivelse för veckor) Inskrivningsbesök protein/urin, vikt/bmi. Anamnes, erbjuda information om fosterdiagnostik, Blgr, hepatit B, HIV, rubella, syfilis, ev. p-ferritin, Hb, p-glukos, BT, erbjuda läkarbesök, vb vårdplanering. 16 veckor Extrabesök för kvinnor med psykosocial problematik eller andra särskilda behov. 25 veckor Enskilt besök för kvinnan, SF-mått, flj, Hb, p-glukos, immuniseringsprov på kvinnor med Rh-positivt foster, BT, vikt. Samtal om amning, kroppsliga behov. förändringar, eventuell ledighet samt våld i nära relation. 29 veckor SF-mått, flj, BT, p-glukos. 32 veckor SF-mått, flj, BT, p-glukos. Fr.o.m. v 32 yttre palpation. vid varje besök. 35 veckor SF-mått, flj, BT. Sammanfattning av graviditeten alt. v 38. 38 veckor SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt. 40-41 SF-mått, flj, BT Selektiva undersökningar Vid indikation enligt PM Hepatit C tas om tidigare eller pågående eget/partners missbruk, fått blodtransfusion före 1991. Lungröntgen av gravida med utomnordisk härkomst/eller som vistats länge utomlands och har symptom från luftvägarna för att utesluta TBC. Bör övervägas hos alla gravida med långvarig hosta. MRSA odling tas på de kvinnor som besökt sjukvårds/hälsovårdsinrättning utomlands de senaste sex månaderna. OGTT enligt riktlinje. Klamydia generös provtagning vid misstanke om smitta och på alla kvinnor < 26 år. Smear tas om det inte har tagits de senaste tre åren. Provtagning senast v 14 + 0. Psykosociala aspekter/föräldrastöd och folkhälsofrågor. Schematisk översikt. Trimester Psykosociala aspekter Folkhälsofrågor/Föräldrastöd Förlossningsförberedelse 6
Första trimester Andra trimester Tredje trimester Fusionsfasen Hör till/uppmärksamma: Acceptera förändring, anpassa sig för barnets skull även om det kan finnas viss ambivalens, overklighetskänsla och oro. Observandum: Stark ambivalens, mardrömmar. Svårighet att anpassa sig till graviditeten. Relationsproblem, erfarenhet av våld i nära relationer, arbetsrelaterade problem, bristande nätverk. Psykisk sjukdom och hereditet för psykisk sjukdom. Stark oro för kroppens förändringar, för förlossning och föräldraskap. Tidigare svåra livserfarenheter och erfarenheter från vården, tidigare svår förlossningsupplevelse. Differentieringsfasen Hör till/uppmärksamma: Börja fantisera om det väntade barnet. Anknytningsprocessen bör tydligt ha kommit igång Det gemensamma föräldraskapet, tankar inför det. Förväntningar, tankar inför kommande förlossning Observandum: Stark oro/nedstämdhet. Påtaglig rädsla inför förlossning. Avsaknad av tankar, föreställningar om barnet. Relationsproblem/Bristande socialt stöd. Avsaknad av tankar om tiden efter förlossningen. Separationsfasen Hör till/uppmärksamma: Barnet skiljer tydligare ut sig. Ökad nyfikenhet, förväntan, förberedelse att ta emot, Boa. Förlossningsförberedelse. Föräldraförberedelse. Observandum: Stark oro/nedstämdhet eller psykisk sjukdom. Undvikande inför förlossning och föräldraförberedelse. Stark oro för barnets hälsa. Inga planer för första tiden med barnet. Relationsproblem/bristande socialt stöd. Hälsoinformation Livsstil, kost, motion, Alkohol AUDIT Andra droger Information om tobak Läkemedelsinverkan Uppföljning hälsosamtal Uppföljning alkoholvanor Särskilda kostråd Uppföljning tobaksvanor Fråga om våld Amningsinformation Påbörja föräldrastöd/grupper Uppföljning hälsosamtal Uppföljning alkoholvanor Uppföljning tobksvanor Föräldrastöd/grupper Förlossningsförberedelse; i grupp eller individuellt 7
1