Standardiserat va rdfo rlopp Neuropsykiatriska funktionsnedsa ttningar

Standardiserat va rdfo rlopp Neuropsykiatriska funktionsnedsa ttningar ARBETSMATERIAL SOM INTE ÄR FULLT FÖRANKRAT INOM ARBETSGRUPPEN MEN JAG VÄLJER ATT SKICKA UT DET TILL VERKSAMHETSCHEFER OCH CHEFSÖVERLÄKARE FÖR ATT FÅ ÅTERKOPPLING Uppdrag Regionsjukvårdsledningen i sydöstra sjukvårdsregionen beskrev 2016-10-31 ett uppdrag att ta fram regionala riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Detta innefattar diagnoserna ADHD, autismspektrumtillstånd, Tourettes syndrom och utvecklingsstörning. Målgruppen är barn, ungdomar och vuxna inom Region Jönköping, Landstinget i Kalmar län samt Region Östergötland. Uppdragets omfattning har förändrats med arbetsgruppens erfarenhetsutbyte. Slutredovisning av projektet förväntas ske i december 2017. Syfte och mål Syftet är bästa möjliga vård för patienterna i sydöstra sjukvårdsregionen. Detta kan ske genom att flytta fram positionerna vad gäller bland annat medicinska resultat, ledtider och patienternas upplevelse av vården. Målet med uppdraget är att planera och påbörja implementering av arbete enligt standardiserade vårdförlopp för en likvärdig vård inom området neuropsykiatriska funktionsnedsättningar för barn, ungdomar och vuxna. Se bilaga 9. Arbetsgrupp Olov Thorén, processledare Monica Berg, processamordnare Annika Åberg Blomqvist, specialistpsykolog, BUP, Jönköping Sandra Mulaomerovic, psykiater, psykiatriska kliniken, Eksjö Anette Ekerheim, arbetsterapeut, vuxenpsykiatriska kliniken, Jönköping Susanna Danielsson, överläkare, habiliteringscentrum, Jönköping Mona Lövmo, sjukvårdsstrateg, Kalmar Ellen Lindén, psykolog, BUP, Kalmar Andrea Johansson Capusan. överläkare, psykiatriska kliniken Linköping Ingrid Falklöf, arbetsterapeut, psykiatriska kliniken Linköping Jenny Hulterström, psykolog, Psykiatripartners, Östergötland Siv Mikalsen, arbetsterapeut, psykiatriska kliniken Norrköping Anna Paulsen, ordförande Autism & Aspergerföreningen, Östergötland Adjungerade: Håkan Samuelsson, ordförande RMPG psykiatri Affe Lindén, sjukvårdsstrateg, Cosmic

Bakgrund En diagnostisk utredning är aktuell för personer som har stora koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet, impulsivitet eller svårighet med ömsesidigt sociala samspel, kommunikation, föreställningsförmåga, flexibilitet och variation i beteende, tics eller misstankar om begåvningsnedsättning som skapar allvarliga problem i vardagen. Utredningens syfte är att öka förståelsen för personens svårigheter samt att ge underlag för adekvat bemötande, behandling och planering av stödinsatser. Under utredningen samlar man in och värderar information från olika källor för att därefter ta ställning till om svårigheterna bäst kan förklaras med diagnoserna ADHD, autismspektrumtillstånd eller om det har andra orsaker. Utredningen ska också belysa hur personen fungerar i olika vardagssituationer, personens kognitiva och intellektuella förutsättningar, om det finns andra svårigheter eller tillstånd som behöver uppmärksammas samt vilka risk-och skyddsfaktorer som finns i närmiljön. Utredningen kan få olika utformning och omfattning beroende på hur komplex problembilden är. Följande moment bör alltid ingå: Ref Utvecklingsanamnes av föräldrar och/eller andra närstående Sjukdomshistoria genom intervju med personen och/eller föräldrarna Kartläggning av hur personen fungerar i vardagsaktiviteter i förskola/skola/arbete samt i hemmiljön och på fritiden Psykologisk bedömning Psykiatrisk och medicinsk utredning Samlad bedömning i team Skriftligt utlåtande Återföring av utredningen till patienten själv och till anhöriga samt närstående Återkoppla utredningen till andra verksamheter som ansvarar för behandling och stöd som t.ex. skola, socialtjänst, LSS. 2 I SBUs systematiska litteraturöversikt gällande diagnostik och insatser (rapport nr 215, 2013) betonas att det är en specialuppgift som kräver specialutbildad läkare och en psykolog med särskild utbildning inom området. Risken för över- och underdiagnostik minskar om diagnostiken sköts av en professionell enhet. Diagnostiken sker bäst i en miljö där utredning, behandling och uppföljning sker i nära samarbete. De som utreder lär sig också att delta i behandlingsarbetet liksom behandlingspersonal också lär sig av att delta i den diagnostiska processen.

Prioritering till neuropsykiatrisk utredning och behandling En utredning kan vara aktuell om symtom och funktionsnedsättning skapar allvarliga problem som inte avhjälps av åtgärder som vidtagits. Grunden för prioritering är hur allvarligt problemen påverkar individen i vardagen. Det går inte att bedöma prioriteringsnivå enbart utifrån symtomskattning eller funktionsbedömning då den totala funktionsnedsättningen och lidandet varierar med livssituation och är en samverkan med flera andra faktorer, se bilaga 1. Prioritering är även kopplat till vilka konsekvenser en försenad diagnos och behandling kan medföra, se bilaga 2. För att underlätta och strukturera bedömning av individens funktionsnedsättning ur flera perspektiv rekommenderas att man använder en skattningsskala för att mäta hälsa och funktionshinder. För barn och ungdomar rekommenderas CGAS, eventuellt tillsammans med Vineland-II (i framtida barnversion av WHODAS 12), för vuxna rekommenderas WHODAS 12, se bilaga 3 Prioriteringen är uppdelad i fyra grupper från högprioriterade till oprioriterade. Prioriteringsgrupper 1-4 1) Högprioriterade Har mycket allvarliga problem utifrån flera olika aspekter i sina liv som inte kan förklaras av befintlig kunskap om patienten. Allvarliga konsekvenser kan förväntas om rätt behandlingsinsatser inte erbjuds. Skall utredas så fort som möjligt. Exempel: Fungerar inte psykosocialt, riskera att skada sig själv eller andra, fungerar inte i skolan, risk att förlora arbete och/eller familj, har ansvar för barn som riskerar att fara illa, risk att hamna i missbruk/beroende eller i kriminalitet). Obs. En del patienter inom gruppen kan inte utredas när de står på tur, t.ex. pågående missbruk. Dessa patienter kan utredas om/när de befinner sig på en institution (fängelse, behandlingshem) där de är drogfria och kan genomgå utredning. Att de finns på institution är inte prioriterande i sig, men kan skapa förutsättningar för en utredning som anses angelägen utifrån svårighetsgraden av definierade prioritetskriterier. Ska kompletteras med exempel från BUP och om Tourettes syndrom. 2) Allvarliga symtom och allvarlig funktionsnedsättning. Inga akuta risker eller konsekvenser med försenad utredning och behandling, eventuellt mera långsiktiga konsekvenser eller risker. Diagnos kan leda till annan mera effektiv behandling och insatser från psykiatri och/eller habilitering samt därmed bättre livskvalitet för patienten. 3) Lågprioriterade Har en funktionsnedsättning som medför problem i vardagen men anpassning till vardagen eller aktuella insatser gör att situationen för patienten fungerar och inte försämras. Konsekvenserna om individens anpassning, behandling och/eller insatser förändras eller avslutas är allvarliga t.ex. att förlora redan etablerad funktion, kan inte studera eller arbeta. Diagnosen kan leda till annan mera effektiv behandling och/eller insatser. 4) Oprioriterade Mindre problem, som redan behandlas via mottagningen eller som patienten har lärt sig hantera själv. Inga akuta konsekvenser eller mindre allvarliga långsiktiga konsekvenser/risker av försenad eller utebliven behandling/insatser. Fungerar hyfsat i arbete/familj eller har aldrig klarat att arbeta/ 3

bilda familj, men har ändå en stabil situation och pågående insatser inriktade på att förbättra funktion oavsett diagnos. Patienter som söker för att de vill förstå sig själva och sina liv bättre men inte har några allvarliga symtom eller funktionsnedsättningar ska inte utredas. 4

Remissbedömning Remisser ska bedömas på sedvanligt sätt för att avgöra om remissen ska 1. accepteras 2. återsändas för komplettering 3. accepteras ej, avvisas Vi har delat upp inkommande remisser i barn och ungdomar respektive vuxna då det skiljer mycket i vilka samverkanspartnerna är och vilken bakgrundsdokumentation som kan efterfrågas. Barn och ungdomar Inkommande remiss Ska ha en tydlig neuropsykiatrisk frågeställning med symtom och funktionsbeskrivning. Vårdnadshavare och barn/ungdom ska vara delaktiga i hela processen. Målet för sydöstra sjukvårdsregionen är att inkommande remiss ska innehålla grundläggande undersökning och bedömning från BHV eller elevhälsa. Se exempel Överenskommelse mellan Landstinget och kommuner i Jönköpings län, i bilaga 4. Pedagogisk bedömning av pedagog och/eller specialpedagog Beskrivning av barnets förmågor och svårigheter samt skolanamnes Psykosocial beskrivning av barnets miljö och livssituation Bedömning av barnets kognitiva förmåga med psykometriska instrument Somatisk bedömning ska vara utförd Aktuell medicinering Diagnostisk bedömning och psykiatrisk frågeställning Egenremiss Med en tydlig neuropsykiatrisk frågeställning utan misstankar på andra bakomliggande faktorer hänvisas barn och ungdomar till BHV/elevhälsan för en grundläggande bedömning. Övriga remisser bedöms enligt sedvanlig remissbedömningsrutin. Intern internremiss (inom kliniken) Barnpsykiatrisk bedömning ska vara utförd och det ska finnas en välgrundad neuropsykiatrisk frågeställning innan man går vidare med fördjupad utredning. Vuxna Inkommande remiss Ska ha en tydlig neuropsykiatrisk frågeställning med symtom och funktionsbeskrivning. Mål för sydöstra sjukvårdsregionen är att en psykiatrisk bedömning inom primärvård ska vara utförd innan remiss skickas till specialistpsykiatrin. Se exempel från Region Jönköpings Län om Neuropsykiatrisk basutredning i primärvården, bilaga 5. Kontaktväg och kontaktorsak Hereditet Utvecklingshistoria och social anamnes Tidigare och aktuell psykiatrisk anamnes Skattningsskalorna ASRS och RAADS-14 Psykiatrisk status Screening AUDIT och DUDIT som kompletteras med PEth samt vid misstankar även urindroganalys 5

Aktuell funktionsförmåga, WHODAS 12 Tidigare och aktuell somatisk anamnes Somatisk bedömning Aktuell medicinering Diagnostisk bedömning och psykiatrisk frågeställning Remiss från vårdgrannar Remissen ska bedömas enligt sedvanlig remissbedömningsrutin, se ovan. Egenremiss vuxna Remissen ska bedömas enligt sedvanlig remissbedömningsrutin, se ovan. Intern internremiss (inom kliniken) En psykiatrisk grundutredning ska vara utförd och det ska finnas en välgrundad neuropsykiatrisk frågeställning innan man går vidare med en fördjupad neuropsykiatrisk utredning. 6

Neuropsykiatrisk utredning Sydöstra sjukvårdsregionen har fastställt detta som ett minikrav för att ställa en neuropsykiatrisk diagnos med mål att säkerställa en hög kvalitet och en likvärdig utredning inom regionen. Neuropsykiatrisk utredningen ska genomföras i multiprofessionella team. Om tidigare utredningar finns tillgängliga behöver man inte göra om dem om de bedöms ge ett bra underlag för fortsatt diagnostik och behandling/insatser. Vid bristfälliga underlag kompletteras tidigare utredning med det som inte är genomfört för att uppnå miniminivå. Om det bara behövs enstaka kompletterande utredningar kan de göras redan under första utredningsnivån. Utreda och diagnostisera neuropsykiatriska diagnoser är en komplex uppgift. Inget enskilt instrument utgör tillräckligt underlag för att ställa eller utesluta en diagnos utan det är sammanfattningen av olika anamneser, skattningar, utredningar och utesluta andra orsaker till funktionsnedsättningen som görs genom en klinisk teambedömning. Minimikrav för att ställa neuropsykiatrisk diagnos Checklista: Patientanamnes Utvecklingsanamnes Tidigare och aktuell social situation Skolgång, militärtjänstgöring, arbetslivserfarenhet Funktionsanamnes, frågor för att fånga nedsatt kognitiv förmåga Belastande livshändelser Våld, trauma, övergrepp Ärftlighet för psykiatrisk sjukdom, beroende/substansbrukssyndrom, neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och kardiologisk sjuklighet Utvecklings- och barndomsanamnes från anhöriga Rekommenderar att använda en checklista. bilaga 6. Anamnesen kan kompletteras med Nordiskt formulär barn och ungdomars utveckling 5-15 Pedagogisk bedömning, beskrivning och utvärdering av tidigare och pågående insatser (barn och ungdom), arbetsterapeutisk bedömning (vuxna) Neuromotorisk bedömning (barn och ungdom) Diagnostiskt strukturerad intervju för ADHD (vuxna) DIVA 2.0 rekommenderas men kan ersättas med MINI 7 tillsammans med WHODAS 12 ADHD skattningar, rekommenderas SNAP-IV och vid behov BRIEF (barn och ungdom) ASRS, WURS, WRASS (patient och anhörigversion) eventuellt Brown ADD-RS (vuxna) Datoriserat koncentrations-/uppmärksamhetstest Något av instrumenten: TEA-Ch, IVA++ eller CPT II (barn och ungdom) CPT II, IVA++, Qb eller TOVA/IVA + Plus eller IVA-2 (vuxna) Autism skattningar CAST och/eller SDQ (barn och ungdom) RAADS-14 och/eller AQ (vuxna) 7

Kognitiv funktionsnedsättning, för screening rekommenderas ( vuxna) Screeningsformulär 5 Frågor se bilaga 7. Screeningtest av exekutiva funktioner med Rey (psykolog) Tourettes syndrom, för skattning rekommenderas (vuxna) Checklista för tics och Tourettes syndrom. se bilaga 8 Tidigare och aktuell somatisk sjukdomshistoria och/eller Strukturerad hälsointervju av sjuksköterska Tidigare och aktuell psykiatrisk sjukdomshistoria För barn och ungdomar gör man en bedömning av det psykiska måendet med fördjupad utredning vid behov. Man kan då använda Becks ungdomsskalor anamnesmall och/eller med hjälp av M.I.N.I. eller Kiddie-SADS-PL. MINI 7 eller SCID-I (vuxna) Tidigare och aktuella läkemedel samt allergi Tidigare och aktuell alkohol- och droganamnes AUDIT/DUDIT för alla över 15 år eller yngre vid misstanke Drogscreening med urin-, alternativt salivprov av alla över 15 år samt vid misstanke hos yngre PEth av alla över 18 år samt vid misstanke hos yngre Psykiatrisk status Somatisk status, kompletteras vid behov beroende på vad som tidigare är gjort Syn-/hörsel för alla under 18 år Labprover tas enligt ordination av läkare Genomgång av tidigare journaler och utredningar efter behov, t.ex. förlossningsjournal, BHV, elevhälsa, BUM och eventuella RPU, LVU, LVM, HVB och Sol-utredningar Multiprofessionell diskussion Om neuropsykiatrisk diagnos föreligger ska man gå vidare med en samlad multiprofessionell teambedömning. Om man inte kan utesluta eller bekräfta neuropsykiatrisk diagnos ska ärendet gå vidare till en fördjupad neuropsykiatrisk utredning. Om man utesluter neuropsykiatrisk diagnos, men kommer fram till annan psykiatrisk diagnos och/eller funktionsnedsättning handläggs ärendet i primärvården eller inom specialistpsykiatrin enligt gränssnittsdokument med primärvården. Remiss enligt gängse rutin. Om ingen psykiatrisk diagnos föreligger avslutas ärendet genom att svara på remissen eller remittera till annan vårdgivare. Avslutande mulitprofessionell teambedömning Samlad bedömning i team Diagnos Ta fram styrkor och svårigheter Diskutera åtgärds- och behandlingsförslag Skriftligt utlåtande Muntlig och skriftlig återkoppling till patienten och dess närstående vid behov 8

Fördjupad neuropsykiatrisk utredning Teamet bedömer vad som är relevant att genomföra vid respektive testtillfälle utifrån frågeställning, tidigare utredning, varje mottagnings- och personals erfarenhet och kompetens. Föreslagna utredningsmetoder ska uppfattas som en grundstruktur för neuropsykiatrisk utredning. Komplettering av anhörig- eller närståendeanamnes Komplettera inhämtning och genomgång av tidigare dokumentation Förlossnings-, BVC, BHV, BUM, elevhälsan, BUP-, RPU, somatiska journaler, tidigare neuropsykiatriska utredningar, LVU-, LVM-, behandlingshemsjournaler, socialtjänstutredningar m.m. Kompletterande barnpsykiatrisk utredning M.I.N.I. eller Kiddie-SADS-PL. DISCO, ASSQ, ASD?? Kompletterande psykiatrisk utredning vuxna Personlighetsbedömning med DIP-Q, SCID II, och/eller MMPI-2, TCI Kompletterande somatisk utredning Remiss för eventuell komplettering av somatisk bedömning och eventuella labprover EKG, EEG, MR-skalle m.m. Remiss för annan kompletterande utredning som t.ex. kromosomanalys Bedömning av adaptiv förmåga ABAS (psykolog), Vineland-II Arbetsterapeutisk aktivitetsbedömning Bedömning av hur den kognitiva funktionsnedsättningen påverkar utförandet av vardagliga aktiviteter med t.ex. intervju, självskattning och observation. ADL-taxonomin AMPS eller PRPP KaTid, SPM, BOT-2 (enligt ref sfbup) Neuropsykologisk utredning (PSYKOLOGERNA skulle göra en översyn av instrumenten) Bedömning av utvecklings- och kognitiv nivå samt profil. Rekommendation av utredningsmetoder: WISC-V, WPPSI-IV, Leiterskalan, Ravens matriser (barn) WAIS-IV (Vuxna) Bedömning av exekutiva funktioner Reys komplexa figur, Wisconsin card sorting test, Tornet ur Nepsy (barn) Rey Complex Figure test, D-KEFS (vuxna) Bedömning av minnesförmågan Nepsys minnestest (barn) Wechsler Memory Scale (WMS-III), Claesson-Dahl, RAVLT (vuxna) Bedömning av koncentration och uthållighet under inställning av medicin med centralstimulantia TEA-Ch (barn) Qb, TOVA, CPT-2, IVA++ (vuxna) (Västervik använder AQT, en enklare och snabbare utvärdering) Bedömning av mentaliseringsförmåga och social kompetens NEPSY (t.ex. SR-S, ögontest, social bildserie (barn) ADOS-2, ögontest, social bildserie (vuxna) Avslutande mulitprofessionell teambedömning 9

10 Neuropsykiatrisk utredning och behandling 2017-06-20 Kompletteras i höst Stöd och behandling av neuropsykiatriska funktionshinder o ADHD och ADD o Farmakologisk behandling ADHD o Autismspektrumtillstånd Utvärdering Journaldokumentation KVÅ

Referenser (genomgång av detta görs till slutversionen) Utredning av diagnostik av ADHD hos barn och ungdomar. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Statens beredning för medicinsk utredning, Folkhälsomyndigheten 2014 Utredning av diagnostik av ADHD hos vuxna. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Statens beredning för medicinsk utredning, Folkhälsomyndigheten, 2014 Autismspektrumtillstånd. Diagnostik och insatser, vårdens organisation och patientens delaktighet. Systematisk litteraturöversikt SBU 2013 Riktlinjer ADHD, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri, 2016,. Stöd till barn, ungdomar och vuxna med ADHD. Ett kunskapsstöd. Socialstyrelsen 2014 Barn som tänker annorlunda, Barn med autism, Aspergers syndrom och andra autismspektrumtillstånd. Socialstyrelsen 2010. Stöd till barn, ungdomar och vuxna med ADHD, ett kunskapsstöd. Socialstyrelsen 2014. Regionalt vårdprogram, ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Medicinskt kunskapscentrum, Stockholms läns landsting, 2010 BUP STHLM riktlinjer 2015 kapitel ADHD och autismspektrumtillstånd. Regionalt vårdprogram utredning autismspektrumtillstånd, Barn och ungdomspsykiatri i Skåne 2014. Regional medicinsk riktlinje, ohälsa med hållpunkter för svag teoretisk begåvning - utredning och insatser för vuxna, Västra Götaland 2017 Neuropsykiatri vuxna. Fakta allmänt kliniskt kunskapsstöd. Region Jönköpings län. Reviderad 2015 Rutin avseende prioriteringar av patienter till NP utredning. Närsjukvården i västra Östergötland Psykiatri- och habiliteringsenheten, 2009. SBUs systematiska litteraturöversikt gällande diagnostik och insatser (rapport nr 215, 2013) Screeningformulär 5 frågor 11

1 Prioritering, en samverkan mellan flera faktorer Bilaga 1 Symtom Funktion Individens kognitiva nivå och profil Lägre kognitiv förmåga, eller ojämn profil, kan ge en lägre funktion än vad som skattas. Vilka kognitiva krav som ställs på individen Övergång till förskola, skolstart, högstadiet, gymnasiet, börja i yrkeslivet eller t.ex. ändrade arbetsuppgifter kan ge ökade symtom och lägre funktion. Vilken social situation individen befinner sig i Familjesituation, föräldrars funktionsnivå, flytt hemifrån, skaffa barn kan ge ökade symtom och lägre funktion. Vilket yttre stöd, eller hjälp-jag, finns runt individen Byte av lärare, arbetsledare byts ut, föräldrar avlider eller t.ex. separation kan leda till att ett viktigt stöd i vardagen försvinner och individens egentliga funktion tydliggörs. Psykiatrisk samsjuklighet En lättare depression eller ångest eller medicin som sänker den kognitiva förmågan kan räcka för att marginalen överskrids till vad individen klarar av. Somatisk samsjuklighet Substansbrukssyndrom Försämrad funktion utan droger hos individer som inte utvecklat ett beroende prioriteras. Ett pågående missbruk eller beroende ger inte en ökad prioritering. Motivation Dålig motivation leder till opålitligt utredningsresultat, sämre följsamhet och därmed sämre prognos vid insatt behandling. Men även felaktigt mål med utredningen kan leda till felaktig motivation, t.ex. om individens mål är att få centralstimulantia medicin för att må bra eller som komplement till sitt drogmissbruk. Ålder Barn, ungdomar och unga vuxna har större risk att utveckla negativa konsekvenser vid uteblivna insatser. Utredning ska göras snarast av små barn vid misstanke om autismspektrumtillstånd.

2 Bilaga 2 Prioritering är även kopplat till vilka konsekvenser en försenad diagnos och behandling kan medföra Att riskera att växa ifrån en behandlingsrekommenderad ålder för att få en optimal verksam behandling Att ha svårt att klara av skolan trots att åtgärder vidtagits Att det finns allvarliga psykiatriska symtom förutom NP-diagnos Att fungera i föräldrarollen Att riskera att skada sig själv eller andra Att fungera i vuxenlivet, komma in på skola eller på arbetsmarknaden Att inte klara av det sociala sammanhanget i skola, familj eller i arbetsliv Att riskera att blir uppsagd, misslyckas med studierna eller förlora familjen Att riskera att utveckla eller förvärra missbruk eller kriminalitet

1 Bilaga 3 Skattningsskala för att mäta hälsa och funktionshinder WHODAS 12 C-GAS Vineland-II WHODAS 12 barn och ungdom (planerad utveckling)

2 Bilaga 4 Utdrag ur underlag (diskussion eller fastställd?) mellan Region Jönköpings Län och kommunerna Allvarliga svårigheter innebär svårigheter att reglera uppmärksamhet och aktivitetsnivå som inverkar på barnets hela vardag och kommer till uttryck i alla de miljöer barnet befinner sig; i hemmet, i förskola/skola, i samvaro med jämnåriga och under fritidsaktiviteter. Vid allvarliga svårigheter kan insatser behövas också från specialistnivå. Förskolechef ansvarar för att barnet ges det stöd som deras speciella behov kräver. Samråd ska ske med barnhälsovården. Barnets vårdnadshavare/barnet ska ges möjlighet att delta vid utformningen av de särskilda stödinsatserna. (Skollagen 2010:800 8 kap.9 ) Rektor ansvarar för att elevens behov av särskilt stöd skyndsamt utreds och för att åtgärder utifrån behov sätts in. Samråd ska ske med elevhälsan, om det inte är uppenbart obehövligt. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. (Skollagen 2010:800) Av 1 kap 10 skollagen följer att barns inställning ska så långt det är möjligt kartläggas och barn ska ha möjlighet att fritt utrycka sina åsikter. Utredning sker enligt Skolverkets allmänna råd, Publikation, Allmänna råd för arbete med extra anpassningar, särskilt stöd och åtgärdsprogram,(nytt fönster) Vid behov sker samverkan med socialtjänsten. Vid behov av fördjupad utredning kan barnhälsovården i samverkan med förskolan eller skola/elevhälsa tillsammans med vårdnadshavare remittera för ställningstagande till fördjupad utredning hos specialistvården. I remissen bifogas gjorda medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska kartläggningar och gjorda insatser. Fördjupad utredning och ställningstagande till neuropsykiatrisk diagnos görs av landstingets specialistverksamheter. Ansvarsfördelning för olika frågeställningar finns mellan barn- och ungdomshabiliteringen och barn- och ungdomspsykiatrin enligt beskrivning på Barndialogen, Region Jönköpings län, (pdf, nytt fönster) Överenskommelse finns om samverkan Överenskommelse om samverkan mellan barnhälsovård och förskola/annan pedagogisk verksamhet Jönköpings län (pdf, nytt fönster) avtal om samverkan som sluts i länet. Gällande avtal ska finnas på Barndialogen.

3 Bilaga 5 Fakta allmänt kliniskt kunskapsstöd Region Jönköpings Län Neuropsykiatri - vuxna Neuropsykiatrisk basutredning En grundläggande undersökning och bedömning i primärvården syftar till att identifiera misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och att utesluta eller uppmärksamma annan genes såsom missbruk eller annan sjukdom. Vid psykiatrisk mottagning kan en basutredning med insamling av uppgifter utföras av psykiater, psykolog och arbetsterapeut eller annan personal med god kompetens i ämnet. Det förutsätter att vederbörande utredare besitter god kompetens och erfarenhet för uppgiften. Utredningen ska kunna besvara frågor om det finns en rimlig misstanke om en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller om någon annan diagnos skulle kunna förklara problematiken på ett bättre sätt. Finns det möjligen komorbiditet. Basutredning inom primärvård och psykiatri: Kontaktväg och kontaktorsak Hereditet Utvecklingshistoria och social anamnes (exempelvis avvikelser från normal utveckling under barndomen) Tidigare och aktuell psykiatrisk anamnes Aktuella funktionsnedsättningar (eventuellt framtaget med hjälp av multimodalt rehab team) Tidigare och aktuell somatisk anamnes Psykiatrisk status Labprover och somatiskt status (BT, hjärtstatus, neurologstatus) vid behov, exempelvis missbruk, sjukdom Screening AUDIT (pdf, nytt fönster) och DUDIT (pdf, nytt fönster) Screeningverktyg för ADHD enligt WHO:s Composite International Diagnostic Interview Aktuell medicinering Diagnostisk bedömning och neuropsykiatrisk frågeställning Detta är en fördjupning till neuropsykiatri - vuxna Uppdaterad: 2016-05-10

Bilaga 6 4 Utdrag ur Regionalt vårdprogram ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Stockholms Läns Landsting Checklista för utvecklingsanamnes Att användas som stöd för anhörigintervju vid neuropsykiatrisk utredning. Skriven med utgångspunkt från flera andra checklistor för barn och vuxna. Kan användas i sin helhet (tar ca 1 1/2 tim) eller i valda delar. Har inte ambitionen att vara heltäckande. Användaren kan med fördel göra ändringar, egna tillägg och på andra sätt bidra till checklistans vidareutveckling. Vid frågeställning ADHD - beakta speciellt rubrikerna Motorisk aktivitetsnivå Koncentrationsförmåga Minnesfunktioner Temperament Självdestruktivt, aggressivt och/eller farligt beteende Vid frågeställning Autismspektrumtillstånd - beakta speciellt rubrikerna Social utveckling Utveckling av kommunikation Perception Tics, stereotypier Fritidsintressen/ intresserepertoar Under varje rubrik nedan finns förslag på detaljfrågor: Graviditet infektioner hos modern? rökning? intag av alkohol, narkotika, läkemedel? fysisk eller psykisk stress, trauma? hypertoni, blödningar, andra komplikationer? Förlossning efter antal grav. veckor? utdraget förlopp, syrebrist? andra komplikationer? födelsevikt, längd? apgar-poäng? behov av särskild övervakning/medicinska åtgärder i samband med förlossningen? Nyföddhetsperiod medicinska problem hos barnet? vårdtid på BB/ annan vårdavdelning? amning, uppfödning? tillväxt? sömn? lugn/ livlig som spädbarn? skrikig, svårtröstad?

ögonkontakt, svarsleende? tyckte om kroppskontakt, bli skött, buren? muskeltonus; spänd/ slapp? Motorisk utveckling grovmotorik; när kunde barnet krypa, gå utan stöd? finmotorik; kunde barnet äta med bestick, knäppa knappar, knyta som jämnåriga? Tyckte barnet om att rita, pyssla, bygga lego? Fumlighet? koordination, balans; när kunde barnet cykla, åka skridskor, simma? Tyckte barnet om rörelselekar, dans, gymnastik, bollspel? Klumpighet? Motorisk aktivitetsnivå överaktivitet/ stort rörelsebehov? underaktivitet? växlande mellan över- och underaktivitet? kunde sitta stilla vid matbordet en hel måltid? i samling? På lektionerna? pillighet ; ex med naglar, hår, klotterritande? Koncentrationssvårigheter hemma, i självvald aktivitet (ge ex.) i tråkig, ej självvald aktivitet (ge ex.) i förskola/ skola; verkade lyssna, förstå muntliga instruktioner? lättdistraherad av ljud, synintryck? kunde fullfölja, avsluta innan ny aktivitet påbörjades? svårt att komma igång med egen aktivitet? svårt att avsluta/ tendens att fastna i aktivitet? fascination av detaljer, fixeringar? behov av vuxenstöd, ex vid läxläsning? Social utveckling Under spädbarnstid-förskoleålder-skolålder-tonår: tidig kontakt, samspel med föräldrar och syskon; ömsesidighet? kontakt med andra vuxna; blyg, främlingsrädd/ distanslös? kontakt med jämnåriga; tyckte om att leka med andra barn? Vilka lekar? Rollekar, fantasilekar? Tv-spel, dataspel? Initiativtagande, styrande? Passiv, lättledd? Kunde inordna sig under andras regler? Skapade egna regler? föredrog att vara med äldre/ yngre barn? föredrog ensamhet? mobbade andra/blev mobbad? Utveckling av kommunikation jollrade under första året? använde gester? Pekade för att visa, dela upplevelser? tyckte om tittutlekar? när kom de första orden, meningarna? hur var det första talet; barnspråk/ korrekt, vuxenlikt? språkutveckling därefter; lätt att förstå för andra? lätt att förstå vad andra menar? undermeningar, läsa mellan raderna? Nyanser, skämt? Tolkar saker bokstavligt? icke verbal kommunikation; ögonkontakt, mimik, gester, tonfall? läs- och skrivförmåga; läsförståelse, kan skriva fritt (uppsats)? Perception över/ underkänslighet för ljud (ex höll för öronen/ verkade inte höra), synintryck (ex orolig i stökiga miljöer), lukter, smaker (Matproblem, Känslig för konsistens), kroppsberöring (känslig för kläder, kamning, tandborstning), smärta, värme, kyla (svårt att klä sig efter väder)? 5

Kognitiva funktioner enl. anhörigas/ lärares uppfattning? enl. tidigare tester, ex skolpsykolog, mönstring? Inlärningsförmåga hemma, i praktiska sysslor? i fritidsaktivitet; lekar, spel, sport, hantverk? i skolan; kunde följa undervisningen? kunde göra läxor självständigt? Minnesfunktioner arbetsminne; ex. tel nr, handla utan köplista? långtidsminne; ex. händelser i det förflutna, bemärkelsedagar? brukade glömma/ tappa bort saker? tidsuppfattning; kunde passa tider? planera tidsåtgång? rumsuppfattning; lokalsinne? personminne; ansikte, namn, egenskaper? Tics/stereotypier motoriska; ex. blinkningar, ryckningar, grimaser, handrörelser? Unilaterala/bilaterala? Enstaka/rytmiska rörelser? vokala; ex. ljud, fnysningar, hostningar, ord, uttryck? andra stereotypa beteenden? varaktighet? störande för pat/ för andra? Förskola/dagmamma debutålder, verksamhet? trivsel, allmänt fungerande enl föräldrarna? enl personalen? enl barnet själv? problem med mat, vila, toalettbesök, annat? fungerande i strukturerad aktivitet? vid samling? i fri lek? kamratrelationer behov av extra stöd/ liten grupp? Skolgång vilka skolor? skolstarten; när? problem? fungerande under lågstadiet; läs- och skrivinlärning?mellanstadiet; inlärningsproblem? dyslexi? Högstadiet; inlärning, planeringsförmåga, resultat? starkaste ämnena? svagaste ämnena? relationer med klasskamrater; konflikter? mobbing? utanförskap? relationer med lärare; ansågs svårstyrd/ besvärlig? trivsel, allmänt fungerande enl föräldrarna? enl lärarna? elevvårdskonferenser, utredningar? extra stödinsatser; ex. resurs, liten grupp, specialskola? slutbetyg i grundskolan? gymnasiestudier; vilken skola, program, slutbetyg? högskolestudier; påbörjat/fullföljt? Klarat examensarbete/uppsats? Problemdebut övergripande när och varför började man oroa sig för honom/henne? 6

Frågor utöver sedvanlig psykiatrisk och somatisk anamnes i den allmänpsykiatriska journalen: Ärftlighet någon med liknande problem? skolsvårigheter, problem på arbetsmarknaden? svårigheter med sociala kontakter, familjebildning? problem med koncentration, impulsivitet, hyperaktivitet? förståndshandikapp? missbruk, kriminalitet? Droganamnes debutålder för rökning, alkohol, narkotika sedvanlig droganamnes Kriminalitet lögnaktighet? debutålder, ex. snatteri, andra småbrott? polisingripanden, påföljder? våldsbrott, fängelsestraff? genomgått rpu? Sexualanamnes debutålder? promiskuitet? sexuellt ointresse? tvångsmässigt sexuellt beteende? andra sexuella avvikelser/problem? Somatiska sjukdomar CnS-infektioner; meningit/encefalit? tidigare skalltrauma, ex. commotio-obs? andra olycksfall; täta akutbesök? medicinska problem under barndomen? Slutenvård/ öppenvård? vilka kliniker? Temperament Under spädbarnstiden-förskoleålder-skolålder-tonår: humörsvängningar? impulsivitet? aggressioner, utbrott? Fritidsintressen favoritintressen under barndomen? bytt ofta/ tröttnat snabbt? utpräglade specialintressen? vilka? tröttande för omgivningen? avsaknad av intressen? 7

8 Bilaga 7 Screeningformulär 5 frågor Avseende upptäcka svag teoretisk begåvning M Holmqvist & L Nylander Regional medicinsk riktlinje, ohälsa med hållpunkter för svag teoretisk begåvning - utredning och insatser för vuxna, Västra Götaland 2017 Formuläret kan ges till patienten vid besöket eller användas som checklista vid anamnesupptagningen. Den som administrerar formuläret ansvarar för att muntligt förtydliga och förklara de ord kan vara svåra att förstå. JA-svar på någon eller flera av de första fyra frågorna, eller NEJ-svar på fråga 5, KAN innebära att personen har någon utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning. Omvänt innebär NEJ på de första fyra frågorna tillsammans med JA på fråga 5 att det inte är sannolikt att det föreligger någon utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning. 5 frågor Screeningformulär för vuxna med psykisk ohälsa i primärvården/självskattning eller intervjuunderlag Läs igenom varje fråga och ringa sedan in det svarsalternativ som stämmer på dig! 1. Hade du, före 12 års ålder, några psykiska problem som du själv eller din omgivning led av? JA NEJ 2. Hade du, före 12 års ålder några anpassningsproblem som du själv eller din omgivning led av? JA NEJ 3. Hade du problem med att lära dig läsa, skriva eller räkna under de första åren i skolan? JA NEJ 4. Behövde du något extra stöd i skolarbetet? JA NEJ 5. Har du slutbetyg från årskurs 9? JA NEJ Från Västra Götalandsregionen

9 Bilaga 8 Checklista för tics och Tourettes syndrom

1 Bilaga 9