Lipidsänkande behandling till patienter med ischemisk stroke en självklarhet?

Lipidsänkande behandling till patienter med ischemisk stroke en självklarhet? Författare: Handledare: Henrik Boström ST-läkare Eva Arvidsson, Primärvårdens FoU-enhet, Futurum Årtal: 2017

Författare: Henrik Boström ST-läkare Handledare: Eva Arvidsson, Primärvårdens FoU-enhet, Futurum Verksamhetsområde Allmänmedicin Arbetsplats/enhet Skillingaryds Vårdcentral Ljungbergsgatan 2 568 30 Skillingaryd Telefon: 0370-37 93 00

Innehållsförteckning Författare: Henrik Boström ST-läkare... 2 Handledare: Eva Arvidsson, Primärvårdens FoU-enhet, Futurum... 2 Verksamhetsområde... 2 Arbetsplats/enhet... 2 1. Bakgrund... 1 2. Metod... 4 3. Resultat... 6 4. Diskussion... 10 5. Slutsats... 14 6. Referenser... 16 5. Bilagor... 16

1. Bakgrund Begreppet stroke, alternativt svenska översättningen slaganfall, används ofta som samlingsbegrepp för cerebrovaskulära sjukdomar (CVS) där de två huvudtyperna är ischemiska tillstånd (hjärninfarkt och transitorisk ischemisk attack (TIA)) och blödningar (intracerebrala och subaraknoidala) [1]. Definitionen för stroke är en hastigt påkommen fokal störning av hjärnans funktion av förmodad vaskulär orsak som varar mer än 24 timmar. TIA definieras på motsvarande sätt men med skillnaden att symptomdurationen är mindre än 24 timmar [1]. I denna rapport och studie har vi uteslutande inriktat oss mot ischemisk stroke, alltså cerebral infarkt och TIA. Den absolut vanligaste patofysiologin till ischemisk stroke är att en emboli följer med blodflödet och fastnar i mindre cerebrala blodkärl och bildar en propp med följden att blodflödet upphör till den delen av hjärnan som försörjs av just ett specifikt kärl varvid denna del av hjärnan skadas p.g.a. syrebrist. Embolierna kan ha sitt ursprung antingen i hjärtat eller i stenoser i större kärl t.ex. carotiskärlen på halsen. [1] Det finns många riskfaktorer till ischemisk stroke och utvecklandet av embolier, däribland förhöjda blodfetter och då i första hand förhöjt totalkolesterol samt förhöjt LDL (Low-density lipoprotein) [1]. Många studier har gjorts för att utreda den primärpreventiva samt sekundärpreventiva effekten av lipidsänkande behandling kopplat till ischemisk stroke, ett stort antal av dessa inriktade mot just statinbehandling (HMG-CoA-reduktashämmare). Tre större studier som gjorts under 2000-talet visar att statinbehandling i olika grad har en 1

skyddande effekt mot just ischemisk stroke både primärt samt sekundärt, däremot diskuteras om det är just den lipidsänkande effekten som är den viktiga eller inte [2,3,4]. En del talar för att statiner har andra viktiga sidoeffekter på t.ex. endotelceller, makrofager, blodplättar samt på glatt muskulatur som är skyddande i sig och som har mer direkt effekt än just den lipidsänkande effekten på risken för hjärt-kärlsjukdom och ischemisk stroke. Detta skulle också innebära att man borde vara mer frikostig med statiner även till äldre (80-85 år) [3,5]. I en Cochrane-sammanställning, publicerad 2009, innefattande 8 studier och totalt ca 10 000 patienter fastslås att patienter som genomgått ischemisk stroke bör behandlas med statiner men då framförallt för att skydda mot framtida kardiovaskulär sjukdom snarare än mot framtida återinsjuknande i ischemisk stroke där man endast kunde se en marginell positiv skillnad [5]. I de lokala riktlinjerna i Region Jönköping och som grundar sig på de nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen, gällande vården för patienter med ischemisk stroke/tia, ingår att patienterna skall sättas in på behandling med statiner efter en bedömning av samtliga riskfaktorer [6,7]. Man har även valt att göra detta till en kvalitetsindikator gällande vården för dessa patienter. Kvalitetsindikatorn gäller även nationellt [9] (Bilaga 2). I 2015 års primärvårdsuppföljning, utförd av primärvårdens FoU-enhet i Region Jönköping, jämförde man länets vårdcentralers förskrivning av lipidsänkare till patienter som genomgått cerebral infarkt samt TIA. I denna jämförelse framkom att vi på Skillingaryds vårdcentral, med ca 5600 listade patienter, hade 70 patienter i åldern 45-85 år som insjuknat i dessa diagnoser senaste 7 åren, men att vi låg lägst i länet när det gällde förskrivning av 2

lipidsänkare till denna patientgrupp. Vi förskrev lipidsänkare till 61% procent av patienterna medan de vårdcentraler som skrev ut lipidsänkare i högre grad gjorde detta till knappt 90%. Medeltalet låg kring 75%. (Bilaga 1). Det hela diskuterades i läkargruppen men vi kunde inte direkt se någon egentlig förklaring till varför resultatet såg ut som det gjorde. En orsak som vi funderade på var om vi helt enkelt missar denna patientgrupp då rutinerna på Strokeenheten i Värnamo, där de flesta av våra strokepatienter initialt tas omhand, ej inbegriper att i normalfallet remittera patienterna ut till primärvården ånyo efter deras initiala bedömning och uppföljning. Detta skulle ju kunna vara tänkbart men samtidigt finns det vårdcentraler i vårt närområde, som också jobbar mot Strokeenheten i Värnamo, som ligger i topp när det gäller förskrivningen av lipidsänkare till denna patientgrupp (Bilaga 1). Andra möjliga orsaker som vi diskuterade var om patienterna avstod att ta kontakt med oss för uppföljning efter att de avslutats i Värnamo eller att de avslutade sin behandling på eget initiativ alternativt om de aldrig satts in på behandling direkt efter insjuknandet. Även dessa är möjliga orsaker men samtidigt så borde detta då vara något som drabbar även andra vårdcentraler i liknande utsträckning. Det har gjorts en del tidigare forskning på området där man dock framförallt har tittat på faktorer som styr om en patient fortsätter sin lipidsänkande behandling eller inte. En Cochrane-sammanställning från 2010 inkluderande 11 studier talar för att den viktigaste faktorn för att få en patient att fortsätta med sin behandling är att bli påmind om den. Andra faktorer som nämns som viktiga är att ha en enkel ordination som är lätt att följa samt att patienten är välinformerad om varför denne ska ta just detta läkemedel.[8] 3

Många tänkbara faktorer kan ligga bakom vår lägre förskrivning av lipidsänkare men svårigheten att kunna säga vad som är aktuellt just i vårt fall blev grunden till denna studie. Syftet med studien har alltså varit att försöka ta reda på vilka faktorer som skulle kunna ligga bakom att vi skiljer ut oss i förhållande till andra vårdcentraler när det gäller att förskriva lipidsänkare till patienter med ischemisk stroke. 2. Metod Studien har bestått i en retrospektiv systematisk journalgranskning. Med hjälp av Gunnar Albinsson på primärvårdens FoU-enhet, Region Jönköping, gjordes en sökning via Diver, kopplat till vårt journalsystem Cosmic, där vi tagit fram en lista över de patienter som är skrivna på Skillingaryds Vårdcentral och som fått diagnosen I63 (cerebral infarkt) eller G45.9 (TIA), antingen via primärvården alternativt slutenvården under de senaste 7 åren, samt varit i åldern 45-85 år. Detta har alltså också varit inklusionskriterierna för denna studie. Anledningen till 7-års-gränsen har varit att det är så länge som vi har kunnat söka bakåt i tiden utifrån det journalsystem som vi jobbat utifrån. Ingen begränsning har satts till kön eller tid för insjuknande, detta för att grunda denna studie på precis samma sökning som man använt sig av via FoU-enheten, som grund till den första jämförelse man gjorde mellan vårdcentralerna i länet. Även där begränsades tiden bakåt till 7 år. Några exklusionskriterier har ej funnits på förhand så länge patienterna uppfyllt inklusionskriterierna. Vid journalgranskningen har vi utifrån en granskningsmall noterat följande för varje patient: - Stämmer diagnossättningen? 4

- Står patienten på lipidsänkande behandling? - Av vilken anledning har man eventuellt avstått från lipidsänkande behandling alternativt avbrutit behandlingen? - Har patienten en aktiv kontakt med Skillingaryds Vårdcentral och varför isåfall? - Är patienten utremitterad till primärvården för uppföljning efter sin cerebrala ischemi? - Har patienten haft kontakt med en stroke-enhet, och om så är fallet, vilken? - Har patienten Apodos? - Har patienten haft någon annan lipidsänkande behandling än just statiner? -Är vi på vårdcentralen medvetna om att patienten har haft en cerebral ischemi? Journalgranskningen inleddes med genomgång av 5 journaler och därefter lades det till ytterligare några faktorer till granskningsmallen, vilka innefattas ovan. Därefter granskades samtliga journaler, inklusive de första fem, utifrån den slutgiltiga granskningsmallen. Studien har inte genomgått någon etisk granskning då denna studie i första hand ska ligga till grund för ett framtida förbättringsarbete på lokal nivå och tanken har heller inte varit att resultatet är något som ska publiceras. Personuppgifter kan inte nu i efterhand kopplas till specifik patient. Studien inklusive journalgranskningen är godkänd av verksamhetschefen för Skillingaryds Vårdcentral, Kerstin Hammar. 5

Då studien har varit det vetenskapliga arbete som jag, Henrik Boström, har genomfört inom ramen för min ST-tjänst, har ingen ytterligare finansiering krävts. Arbetet har utförts under 2016-2017. 3. Resultat Utifrån ovan nämnda inklusionskriterier har vi totalt fått fram 67 patienter att inkludera i studien med en åldersspridning mellan 45-85 år. Av dessa patienter har 4 stycken fått felaktig diagnos och har alltså aldrig haft någon cerebral ischemi. Dessa har inkluderats i studien gällande resultatet för totala antalet patienter med lipidsänkande behandling, eftersom de inkluderats i den tidigare jämförelsen av FoU-enheten mellan vårdcentralerna, detta för att kunna jämföra studiens resultat med de tidigare. Dessa 4 patienter har dock inte ingått i studiens resultat i övrigt. 63 patienter har alltså haft en cerebral ischemi, inkluderat både TIA samt cerebral infarkt. Av de 67 patienterna i studien står 39 patienter (58,2 % av patienterna) på lipidsänkande behandling och av dessa är det 3 stycken som behandlas med annan lipidsänkande behandling än statiner. Utöver ovanstående 39 patienter har ytterligare 11 patienter behandlats med lipidsänkande medicinering tidigare. Denna behandling har dock satts ut av olika anledningar (Tabell 1). Där behandling avslutats har orsakerna till detta varit att patienterna har försämrats varför tablettbehandling ej kunnat ges (3 st), att patienterna avslutat sin behandling på eget initiativ (2 st) samt att patienterna fått biverkningar av medicineringen (2 st). I fyra fall går det inte att få fram någon orsak. 6

17 patienter har aldrig blivit insatta på lipidsänkande behandling och orsakerna till det har varit hög ålder (2 st), dåligt allmäntillstånd/sjukdomstillstånd (2 st), cerebral infarkt p.g.a. kärlspasm efter hjärnblödning ingen ateroskleros (1 st), patienterna har ej haft cerebral ischemi varför behandlingsindikation ej förelåg (4 st). I 8 fall går det ej att finna någon förklaring. Tabell 1. Totala antalet patienter med cerebral ischemi på Skillingaryds Vårdcentral, 67 st Antal patienter med pågående statinbehandling 36 Antal patienter med annan pågående lipidsänkande behandling 3 Antal patienter som tidigare behandlats med lipidsänkare men där behandlingen avslutats 11 Antal patienter som aldrig behandlats med lipidsänkare 17 Medelåldern bland dem som inte står på någon lipidsänkande behandling är 68 år och medianåldern bland dessa 70 år. Medelåldern bland dem som står på behandling är 70 år och medianåldern 71 år. När vi räknar bort de fyra patienter som feldiagnostiserats och alltså inte haft någon cerebral ischemi, så är det 13 av de kvarvarande 63 patienterna (20,1%) som vid tiden för studien har Apodos. 59 av 63 patienter har en aktiv kontakt (minst 1 kontakt sista 1,5 året) med Skillingaryds Vårdcentral. Av de 63 patienter med fastställd cerebral ischemi har vi hos 55 patienter någon gång under de senaste 7 åren registrerat i journalen att de har haft en cerebral ischemi men hos övriga 8 patienter har vi inte vetat om att de haft detta. Av de 55 vi haft kännedom om, har vi sista 1,5 året satt diagnoserna för cerebral ischemi hos 40 patienter och 35 av dessa har sista 1,5 året haft en kontakt just med anledning av sin cerebrovaskulära sjukdom (Tabell 2). Att vi har fler 7

patienter där vi satt diagnoserna än som haft en kontakt med anledning av desamma, beror på att vi satt diagnoserna när vi t.ex. fått ett remissvar (patienterna i dessa fall då varit fortsatt inlagda varför ingen åtgärd vidtagits just då) eller så har patienten bytt till vår vårdcentral varför vi gjort en sammanfattning av tidigare journal och därmed satt diagnos men kontakten har sedan av olika anledningar uteblivit eller inte ännu varit aktuell. 20 av de 55 patienterna har inte haft en kontakt med anledning av sin cerebrovaskulära sjukdom (Tabell 2). Om man, till de 35 patienterna ovan, räknar in de patienter (15 st) som haft kontakt med anledning av angränsande orsaker till cerebral ischemi, som t.ex. högt blodtryck, annan vaskulär sjukdom och blodfettsrubbning, så är det 50 patienter av de ovan nämnda 55, som haft en kontakt med vårdcentralen för just detta sista 1,5 året. (Tabell 2) De vi inte haft kontakt med senaste 1,5 året är således 5 för vilka vi haft kännedom om diagnosen och 8 för vilka vi inte känt till diagnosen (Tabell 2). Anledningen till att vi inte haft kontakt med dessa patienter av dessa anledningar är oklar och framgår inte heller ur journalerna. De 24 patienter (de fyra feldiagnostiserade patienterna borträknade) som inte står på lipidsänkande behandling, har alla en aktiv kontakt med Skillingaryds Vårdcentral och av de 8 patienter som vi på vårdcentralen inte visste om hade haft cerebral ischemi, har två lipidsänkande behandling och tre har vi ingen kontakt med. (Tabell 2) 8

Tabell 2. Patienternas kontakt med Skillingaryds VC inkl. fördelning av lipidsänkande behandling, n=63 Med lipidsänkande behandling Utan lipidsänkande behandling Totalt VC haft kännedom om att pat haft cerebral ischemi Kontakt senaste 1,5 året för CVS Kontakt senaste 1,5 året för annan sjukdom än CVS 22 13 35 10 9 19* VC inte haft kännedom om att pat haft cerebral ischemi Ingen kontakt senaste 1,5 året 1 0 1 Totalt 33 22 55 Kontakt senaste 1,5 året (oavsett anledning) 3 2 5 Ingen kontakt senaste 1,5 året 3 0 3 Totalt 6 2 8 *Inkl. 4 patienter som haft kontakt med VC men varken för CVS eller angränsande orsaker till detta Av de 63 patienter som diagnostiserats med cerebral ischemi så har 60 patienter initialt haft akut kontakt med en strokeenhet på sjukhus. 55 av dessa har haft kontakt med Värnamo Sjukhus och resterande med Ryhov i Jönköping (4 st) alternativt sjukhus i annat land (1 st). I de tre fall där man inte haft någon kontakt med en strokeenhet på sjukhus initialt, har orsaken till detta varit att infarkten upptäckts senare i samband med MR- eller CT-undersökning av huvudet av annan orsak. Av de 60 patienterna som haft akut kontakt med strokeenhet så är det 21 patienter som remitterats till primärvården för uppföljning. 58 patienter av de 60 patienterna har dock antingen via remiss eller muntligen fått information om att vårdcentralen är den instans som framöver kommer hålla i uppföljningen. 2 av de 60 patienterna har fortsatt kontakt via strokeenhet eller neurolog på Värnamo Sjukhus som sköter uppföljningen (Tabell 3). 9

Tabell 3. Initialt omhändertagande och uppföljning av de patienter med fastställd cerebral ischemi, n=63 Initial kontakt på Värnamo Sjukhus Initial kontakt på Länssjukhuset Ryhov Informerade om uppföljning på Skillingaryds VC Antal 53 (därav remitterade) (17) Fortsatt uppföljning på sjukhus 2 Totalt 55 Informerade om uppföljning på Skillingaryds VC 4 (därav remitterade) (4) Fortsatt uppföljning på sjukhus 0 Totalt 4 Initial kontakt utomlands 1 Ingen initial kontakt 3 4. Diskussion För att knyta an till titeln på denna studie, verkar det tyvärr inte som att det till fullo är en självklarhet att patienter på Skillingaryds vårdcentral, som genomgått en cerebral ischemi, står på behandling med lipidsänkare. Att komma upp till en förskrivning av lipidsänkare till 100 % av patienterna är knappast rimligt då det finns legitima skäl (t.ex. hög ålder > 85 år, dåligt allmäntillstånd/sjukdomstillstånd, biverkningar m.m.) till att inte alltid behandla med lipidsänkare, men jag tror att målet för vår del på Skillingaryds vårdcentral borde vara att åtminstone komma upp till en förskrivning på ungefär 80-85 %, detta för att lägga sig något över medelvärdet vid jämförelsen mellan länets vårdcentraler [Bilaga 1]. Om man ser till de resultat som framkommit av denna studie, har ungefär 60 % av våra patienter med genomgången cerebral ischemi, lipidsänkande behandling. Detta betyder att 40 % (28 patienter, medräknat de fyra som inte genomgått cerebral ischemi) inte har det. Om man ser både till resultaten ovan samt också till önskvärd nivå för förskrivning borde kanske åtminstone ytterligare 14 patienter, och framförallt skulle de åtta patienter som av oklar orsak 10

inte satts in på behandling, sättas in på lipidsänkande behandling. Varför står då inte dessa patienter på lipidsänkande behandling? Detta är ingen enkel fråga och något slutgiltigt svar kan nog tyvärr inte heller ges utifrån denna studie. En faktor som vi läkare på vårdcentralen på förhand funderade över, var om vi såg hög ålder som en anledning till att inte sätta in lipidsänkande behandling. Resultatet visar dock att åldersfördelningen bland dem som inte står på behandling är relativt jämn med ett medelvärde och ett medianvärde nära varandra (68 år resp. 70 år), vilket talar emot att detta skulle vara förklaringen, också med tanke på att medel- och medianåldern (70 år resp. 71 år) bland dem med behandling faktiskt är något högre än för dem utan behandling. Detta till trots så är det ändå 6 patienter mellan 80-85 år som inte står på lipidsänkande behandling och där anledningen till detta är oklar varför man åtminstone på nytt borde ta ställning till om lipidsänkande behandling vore aktuellt. Farhågan om att patienterna som från början satts in på behandling, själva avslutar sin behandling, verkar endast röra ett fåtal patienter, sett till denna studie endast två av totalt 63 patienter. Båda dessa patienter har en aktiv kontakt med vårdcentralen och vi är medvetna om att patienterna avslutat sin behandling. Till detta kan man då säga att de som har satts in på lipidsänkande behandling, dem har vi koll på, det är alltså inte så att vi tappar bort dessa så att behandlingen av den anledningen tenderar att falla bort. Det vi dock tenderar till att tappa bort, sett till det resultat som framkommit av studien, är den lipidsänkande behandlingen hos de patienter som från början inte satts in på detta och hos 11

dem där vi faktiskt vet att de har haft en cerebral ischemi. Att vi tappar bort dem som inte satts in på någon lipidsänkande behandling kan bero på att dessa patienter inte hör av sig till oss på vårdcentralen då de inte behöver några recept och vi kallar dem ju inte heller då vi inte har några rutiner för det, samt då vi i några fall inte ens vet om att de haft någon cerebral ischemi. Vi har dock i flera fall en aktiv kontakt med just dessa patienter men av andra anledningar än cerebral ischemi och lipidsänkande behandling. Orsaken till att vi i en del fall inte vet om deras diagnos, kan ju naturligtvis ha med att göra, att patienterna efter kontakten med Strokeenheten i Värnamo, inte remitteras ut till oss i primärvården, utan systemet bygger i hög utsträckning på att patienterna själva kontaktar oss. Detta borde ju dock vara ungefär lika för samtliga vårdcentraler som i första hand jobbar mot Strokeenheten i Värnamo, varför detta ändå inte förklarar varför vi ligger sämre till än andra vårdcentraler gällande förskrivningen av lipidsänkare till patienter med cerebral ischemi. Att vi tappar bort patienter och missar deras lipidsänkande behandling, trots att vi faktiskt vet att de har haft en cerebral ischemi kan naturligtvis, även om det inte går att utläsa av journalerna, förklaras av att patienter själva väljer att inte vilja ha en aktiv kontakt med oss och kanske också väljer bort medicinering. En annan orsak, som också berörts kort ovan, kan vara att vi inte har någon egentlig Strokekontroll som vi bokar in patienterna till. Har patienterna t.ex. hypertoni, diabetes eller hjärtsjukdom så bokar vi oftast in dessa till årliga kontroller. En patient som dock inte har någon samsjuklighet som ovan till sin cerebrala ischemi, tenderar nog tyvärr till att falla mellan stolarna och vi förlitar oss på att patienterna hör av sig när de behöver recept. Har patienterna inga större men av sin cerebrala ischemi 12

utan kan leva på som vanligt, och vi inte visar hur viktigt det är med uppföljning genom att boka kontroller, så kan man tänka sig att patienterna inte heller anser att deras medicinering är nödvändig och därför inte tar sin medicin som ordinerat och därmed ej heller hör av sig till oss. Om detta skulle kunna vara en förklaring till varför vi ligger sämre än andra vårdcentraler är dock omöjligt att säga utifrån denna studie. En sista tänkbar orsak till varför vi på Skillingaryds Vårdcentral skulle skilja ut oss i förhållande till andra vårdcentraler är att vi i relativt hög utsträckning försöker att uppdatera läkemedelslistor tillsammans med patienterna, och vi vet också från jämförelser att vi ligger i topp när det gäller antalet läkemedelsgenomgångar hos framförallt äldre. Då man tar ut uppgifter från journalsystemet via Diver som nämnts ovan så får man enbart med förskrivna recept på läkemedel, man vet alltså inte om patienterna tar läkemedlen eller inte. Har vi då varit aktiva med att rensa t.ex. lipidsänkare från läkemedelslistorna för att patienterna ändå inte tar dem så blir det inte heller att något recept skrivs. Det kan ju vara så att är man mindre aktiv med att uppdatera läkemedelslistorna så kanske man i högre grad förskriver lipidsänkare då det ändå ligger på läkemedelslistan, men patienterna tar kanske ändå inte läkemedlet. Om det förhåller sig på detta sätt går dock inte heller att uttala sig om utifrån denna studie. Möjliga förbättringar som vi skulle kunna erbjuda de patienter som idag inte står på någon lipidsänkande behandling, men som ändå haft en cerebral ischemi, skulle kunna vara att mer aktivt se till att vi bokar dessa patienter till en årlig kontroll just med anledningen av deras genomgångna cerebrala ischemi, detta för att mer specifikt se över deras medicinering sett till denna diagnos och inte, som det i många fall blir, till en närliggande diagnos (t.ex. hypertoni, 13

diabetes, hjärtsjukdom) där man kanske väger in annat i beslutet kring om patienten skall ha lipidsänkande behandling eller inte. Att aktivt även ta upp detta i läkargruppen, när vi nu än mer säkert vet hur vår förskrivning ser ut, är också en viktig åtgärd för att göra oss mer observanta på om patienterna också haft en cerebral ischemi och vidta åtgärder utifrån det. Man skulle också kunna tänka sig att framöver göra återkommande sökningar i journalsystemet på samma sätt som gjorts vid denna studie, detta för att hela tiden uppdatera oss på om någon av våra patienter insjuknar i cerebral ischemi och på det sättet planera för en uppföljning direkt. Att ta kontakt med i första hand Strokeenheten i Värnamo är ju också en prioriterad åtgärd, detta för att komma fram till en lämplig rutin kring uppföljningen av strokepatienterna och remitteringen av dem till primärvården. En stor brist med denna studie är att för att kunna uttala sig om eventuella skillnader mellan vårdcentraler, så måste mer än en vårdcentral ingå i studien. Det finns flera tänkbara orsaker till varför resultatet för Skillingaryds Vårdcentral skulle kunna skilja sig från andra vårdcentraler men för att kunna uttala sig om detta närmre så vore det intressant att göra liknande studie på en av de vårdcentraler som hamnat högst när det gäller förskrivningen av lipidsänkare till patienter med cerebral ischemi. 5. Slutsats Både vid FoU-enhetens jämförelse samt vid denna studie ligger Skillingaryds Vårdcentral relativt lågt när det gäller förskrivningen av lipidsänkare till patienter med cerebral ischemi. 14

Tänkbara orsaker till detta skulle kunna vara att vi av vana inte anser att äldre patienter (>80 år) har så stor nytt av lipidsänkare varför vi sällan förskriver detta. Det skulle också kunna bero på att vi inte har någon tydlig riktlinje för hur vi ska följa upp dessa patienter varför patienterna och deras lipidsänkande behandling riskerar att tappas bort. Man skulle också kunna tänka sig att vi skriver ut färre recept på lipidsänkare av slentrian då vi i hög utsträckning försöker se till att läkemedelslistorna är uppdaterade. Tar inte patienten läkemedlet så ska det inte heller finnas med i läkemedelslistan. För att tydligare få fram hur vi skiljer oss från andra måste det till ytterligare minst en studie där man förslagsvis tittar på hur det ser ut på en av de vårdcentraler som ligger högre i sin förskrivning. 15

6. Referenser [1] Berglund G, Engström-Laurent A, Lindgren S, Lindholm N. Internmedicin. 4:e upplagan. Stockholm. 2002. ISBN 91-47-05296-1 [2] Martinez-Sánchez P, Rivera-Ordónez C, Fuentes B, Ortega-Casarrubios MA, Idrova L, Diez-Tejedor E. The beneficial effect of statins treatment by stroke subtype. Madrid. 2009. Eur J Neurol. 2009 Jan;16(1):127-33. DOI 10.1111/j. 1468-1331.2008.02370.x. Epub 2008 Nov 25. [3] Gil-Núnez AC, Villanueva JA. Advantages of lipid-lowering therapy in cerebral ischmia: role of HMG-CoA reductase inhibitors. Madrid. 2001. Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:85-95. [4] Hess DC, Demchuk AM, Brass LM, Yatsu FM. HMG-CoA reductase inhibitors (statins): a promising approach to stroke prevention. Georgia. USA. 2000. Neurology. 2000 Feb 22;54(4):790-6. [5] Manktelow BN, Potter JF. Interventions in the management of serum lipids for preventing stroke recurrence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD002091. DOI: 10.1002/14651858.CD002091.pub2. [6] FAKTA allmänt kliniskt kunskapsstöd, Stroke/TIA, 2016-03-23, http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childid=14833&nodeid=39572 [7] FAKTA allmänt kliniskt kunskapsstöd, Hyperlipidemi, 2016-03-23, http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childid=20531&nodeid=39772# [8] Schedlbauer A, Davies P, Fahey T. Interventions to improve adherence to lipid lowering medication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004371. DOI: 10.1002/14651858.CD004371.pub3. [9] Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 Stöd för styrning och ledning. 2009. Artikelnr: 2009-11-4. ISBN: 978-91-86301-59-0. 5. Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Diagram över Primärvårdens FoU-enhets länsövergripande jämförelse av förskrivningen av lipidsänkare till patienter med ischemisk stroke och TIA år 2015, Region Jönköping. Kvalitetsindikator 3.6. Förekomst av statinbehandling efter hjärninfarkt. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 Stöd för styrning och ledning. Se referens [9] ovan. 16

Bilaga 1 17

Bilaga 2 18