Uppfylls målen för hypertonibehandling?

Uppfylls målen för hypertonibehandling? En retrospektiv journalstudie på Vårdcentralen Centrum i Skövde Författare: Ebba Darlington, ST-läkare Hudkliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde Rapport 2015:9 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2015:9 FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/document/164721 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Paolina Weidinger, apotekare, med.lic, doktorand Närhälsan FoU-centrum Skaraborg

Sammanfattning Bakgrund Hypertoni förekommer hos 15 % av världens befolkning. Prevalensen ökar med stigande ålder. För de flesta patienter med hypertoni är målblodtrycket <140/90 mmhg. Hos patienter över 60 år med okomplicerad hypertoni finns det studier som visar att ett högre blodtrycksmål <150/90 mmhg kan vara tillämpbart. Idag uppnår 20 30 % av patienterna med antihypertensiv behandling målblodtrycket. Med hjälp av en standardiserad hypertonimottagning kan måluppfyllelsen förbättras. Syftet med studien var att kartlägga omhändertagandet av patienter med hypertoni på Vårdcentralen Centrum inför ett förbättringsarbete inom området. Metod Retrospektiv journalstudie under perioden 2011 2013 vid Vårdcentralen Centrum i Skövde. Studiedeltagarna (n = 160) var kvinnor och män i åldrarna 20 85 år med registrerad hypertonidiagnos. Diagnosen skulle ha funnits i minst 2 år vid studiestart och deltagarna skulle vara i övrigt friska. Patienterna selekterades med hjälp av analysverktyget Medrave4. För att bedöma kvaliteten på uppföljningen extraherades information om uppmätta blodtrycksvärden, förskrivna läkemedel, antal återbesök samt förekomst av riskfaktorscreening. Vid bearbetning av data samt statistisk analys användes datorprogrammet SPSS. Resultat Vid senast gjorda blodtryckskontrollen uppnådde 45 % (n = 69) av patienterna det gällande målblodtrycket < 140/90 mmhg. Hos patienterna över 60 år uppnådde 38 % (n = 38) det gällande målblodtrycket < 140/90 mmhg medan 69 % (n = 73) uppnådde det högre målblodtrycket < 150/90 mmhg. Merparten av patienterna (97 %) hade fått antihypertensiv behandling förskrivet under studieperioden. Årliga blodtryckskontroller förekom hos 41 % (n = 66) av patienterna. Av dem som hade årliga blodtryckskontroller uppnådde 47 % (n = 31/66) målblodtrycket och av dem som inte hade årliga blodtryckskontroller uppnådde 43 % (n = 38/88) målblodtrycket. Ingen statistisk skillnad förelåg mellan grupperna. Monitoreringen av riskfaktorer var god för rökning (98 %), p-glukos (82,5 %) och midjeomfång (79 %) men sämre för LDL (66 %) och ärftlighet (37 %). Trots att studier visat att sköterskebaserade hypertonimottagningar är framgångsrika står läkarna för en stor del av uppföljningen på Vårdcentralen Centrum. Slutsats Fynden visar att det på Vårdcentralen Centrum finns utrymme för kvalitetsförbättring avseende omhändertagandet av hypertonipatienter vad gäller förekomst av uppnådda målblodtryck, återbesök och riskfaktorscreening. En stor del av uppföljningen sker idag av läkare och genom att införa en strukturerad sköterskebaserad hypertonimottagning kan läkarresurser frigöras. Nyckelord Hypertoni, måluppfyllelse, läkemedelsbehandling, primärvård.

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Förekomst och hälsorisk... 1 Etiologi... 1 Definition... 1 SCORE-diagrammet... 2 Behandling och målblodtryck... 3 Framtidens målblodtryck?... 3 Hypertoni och återbesök... 4 Hypertoni på vårdcentralen Centrum... 4 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Metod... 5 Studiedesign... 5 Urval av studieindivider... 5 Datainsamling och statistisk analys... 6 Etiska överväganden... 6 Resultat... 7 Uppfyllelse av blodtrycksmål... 9 Läkemedelsbehandling... 10 Intervall och typ av uppföljning... 11 Blodtryckskontroll relaterat till måluppfyllelse... 11 Riskfaktorer... 11 Diskussion... 12 Resultatdiskussion... 12 Metoddiskussion... 14 Slutsatser... 14 Framtidens hypertonimottagning... 14 Referenslista... 15 Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång

Bakgrund Blodtrycket är ett mått på kraften som det cirkulerande blodet utövar på artärväggarna. Tryckvågen som färdas längs med artärerna efter varje hjärtslag känns som pulsslag. Det högsta (systoliska) trycket uppstår då hjärtat drar sig samman och det lägsta (diastoliska) trycket skapas när hjärtat slappnar av och fylls med blod [1]. Hypertoni innebär ett kroniskt förhöjt tryck i artärerna, vilket innebär att hjärtat får arbeta hårdare än normalt för att pumpa runt blodet i kärlen [2]. Ju stelare blodkärlsväggarna är, desto högre är det systoliska trycket [3]. Äldre människor har oftast en övervägande systolisk hypertoni som återspeglar den närmast obligata kärlstelheten som utvecklas med tiden i västvärlden [4]. Hypertoni är för det mesta ett asymtomatiskt tillstånd men kan ge diffusa symtom såsom trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symtom och upptäcks inte sällan i förbigående vid hälsokontroll [5]. Förekomst och hälsorisk Hypertoni förekommer hos 15 % av världens befolkning [1]. Om 10 år beräknas siffran stiga till 30 % [6]. Av världens 1,2 miljarder hypertoniker [1] återfinns cirka 1,8 miljoner i Sverige [7]. Hypertoni är lika vanligt hos kvinnor som hos män [7]. Det förhöjda blodtrycket ökar risken för aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom så som stroke och hjärtinfarkt [8]. Hypertoni är den främsta orsaken till förtida död i världen [9] och årligen dör 7 miljoner människor till följd av hjärt-kärlsjukdomar [10]. Etiologi Hypertoni indelas i primär och sekundär hypertoni. Ungefär 90 95 % av individerna med hypertoni har primär hypertoni. Den bakomliggande etiologin till primär hypertoni är okänd men sannolikt beror primär hypertoni i västvärlden på en kombination av hög ålder, ateroskleros samt förekomst av en okänslighet för insulinets metabola effekter så kallad insulinresistens. Möjligen bidrar den kompensatoriska höjningen av insulin till att blodtrycket stiger [11]. De resterande 5 % av individerna har sekundär hypertoni, det vill säga tillstånd i njurar, binjurar eller andra organ som orsakar blodtrycksförhöjningen. Den bakomliggande sjukdomen kan ofta botas, varefter blodtrycket normaliseras helt eller delvis [12]. Definition Blodtrycksmätning bör utföras efter det att patienten vilat i minst 5 minuter i sittande med stöd för båda benen och armarna. Blodtrycket mäts på överarmen, placerad i hjärthöjd [13]. Diagnosen hypertoni bör baseras på ett bestående förhöjt blodtryck vid upprepade mätningar över en längre period [7]. 1

Tabell 1. Definition och klassifikation av olika blodtrycksnivåer enligt europeiska riktlinjer (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) [13] Kategori Optimalt blodtryck Normalt blodtryck Högt normalt blodtryck Hypertoni grad 1 (mild) Hypertoni grad 2 (måttlig) Hypertoni grad 3 (svår) Isolerad systolisk hypertoni Blodtryck <120/<80 mmhg 120 129/80 84 mmhg 130 139/85 89 mmhg 140 159/90 99 mmhg 160 179/100 109 mmhg 180/ 110 mmhg 140/< 90 mmhg SCORE-diagrammet The Systematic COronary Risk Evaluation model eller SCORE-diagrammet är ett hjälpmedel framtaget för att beräkna en individs totala kardiovaskulära dödsrisk under den kommande 10-årsperioden. I denna riskanalys ingår även sannolikheten att insjukna i stroke som är en viktig och ofta invalidiserande komplikation [14]. SCORE-diagrammet är tänkt att underlätta bedömningen av 10-årsrisken hos förhållandevis friska personer. Patienter som redan drabbats av en aterosklerotisk händelse såsom hjärtinfarkt eller stroke kvalificerar sig per automatik till en mer intensiv riskfaktorutvärdering och behandling. Det svenska SCORE-diagrammet bygger på ett stort prospektivt europeiskt material omfattande 12 kohortstudier med över 200 000 personer följda i 10 år under 70- och 80-talet. Resultatet har sedan justerats för aktuella svenska förhållanden avseende dödlighet i koronarsjukdom och stroke samt riskfaktorer. Med tiden har den kardiovaskulära dödligheten förändrats i flera länder och SCORE-diagrammet har behövt kalibreras om. Sverige tillhör de länder där risken har minskat [15] och sedan 2012 visar det svenska SCORE-diagrammet en något lägre mortalitetsrisk än tidigare vid samma riskfaktornivå [16]. Ett problem med SCORE-diagrammet är att den underskattar risken hos unga individer med högt blodtryck: en låg absolut risk kan dölja en hög relativ risk som kräver intensiva livsstilsåtgärder. För att få bukt med detta problem har man kompletterat SCORE-diagrammet (som visar den absoluta risken) med en modell för relativ riskskattning. Modellen illustrerar att särskilt hos yngre personer kan livsstilsåtgärder betydligt minska risken att dö till följd av hjärt-kärlsjukdom [13]. Trots denna åtgärd finns det fortfarande flera begränsningar med SCORE-diagrammet. Risken kan fortfarande underskattas eftersom diagrammet inte tar hänsyn till riskfaktorer såsom central fetma, nedsatt glukostolerans, depressiva besvär eller ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom [15]. 2

Behandling och målblodtryck Syftet med antihypertensiv behandling är att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död [6]. Initialt prövas livsstilsåtgärder såsom rökstopp, viktreduktion (BMI < 25), minskat saltintag, minskad alkoholkonsumtion och daglig fysisk aktivitet. Om målvärdena inte uppnås trots dessa åtgärder ges farmakologisk behandling [5]. Även individer över 80 år har nytta av antihypertensiv behandling på grund av minskad risk för stroke [17]. Ett alternativ till blodtryckstagning på vårdcentralen kan vara hemblodtryck (med validerad apparatur som mäter trycket i överarmen). Enligt riktlinjerna från ESC (European Society of Cardiology) och ESH (European Society of Hypertension) bör hemblodtryck få en allt större roll vid diagnosticering och monitorering av hypertoni [13]. Än så länge finns dock inga evidensbaserade mål för hemblodtryck [18]. Systoliskt blodtryck <140/mmHg: okomplicerad hypertoni (enstaka riskfaktorer och ingen organskada/kardiovaskulär sjukdom). Systoliskt blodtryck mellan 150 och 140 mmhg: hos äldre patienter och hos patienter >80 år om de är i bra fysisk och mental form. En frisk och aktiv äldre patient <80 år kan ha nytta av målvärde <140 mmhg. Diastoliskt blodtryck <90 mmhg: alltid rekommenderat förutom vid diabetes då målvärdet är <85 mmhg. Figur 1. Blodtrycksmålen för patienter med okomplicerad hypertoni enligt europeiska riktlinjer (ESH/ESC 2013) [13] Framtidens målblodtryck? Eftersom nuvarande behandlingsrekommendationer bygger till stor del på konsensus från expertråd och observationsstudier har en nationell expertgrupp i USA ägnat fem år åt att studera området hypertoni. I sin metaanalys har de valt att endast inkludera stora randomiserade kontrollerade studier [19]. Sammanlagt ingick 1 miljon vuxna i totalt 61 prospektiva studier. Arbetet resulterade i nya förslag på internationella behandlingsriktlinjer, bland annat sattes målblodtrycket hos i övrigt friska individer över 60 år till 150/90 mmhg. Man fann stark evidens för att risken för stroke, hjärtinfarkt och förtida död minskade om blodtrycket ej översteg 150/90 mmhg, men någon ytterligare behandlingsvinst med att sänka blodtrycket under 140/90 mmhg kunde ej påvisas [19]. 3

Hypertoni och återbesök Med nuvarande blodtrycksmål <140/90 mmhg uppnår endast 20 30 % av de svenskar som ordinerats antihypertensiva läkemedel behandlingsmålet [7]. En trolig orsak till detta är dålig följsamhet till läkemedelsbehandling, vilket kan försvåras av att hypertoni i de flesta fall är ett asymtomatiskt tillstånd samt att behandlingen ofta är livslång [7]. I Europa förespråkas läkarbesök var sjätte månad för lågriskpatienter och tätare besök för högriskpatienter för att upprätthålla kontinuitet och kontroll [13]. Det finns studier som visar att patienterna i större utsträckning når behandlingsmålet om det finns en standardiserad hypertonimottagning [20,21]. En standardiserad hypertonimottagning innebär vanligtvis att en sjuksköterska regelbundet följer upp blodtrycket för att kontrollera behandlingseffekt av insatta läkemedel samt uppmuntra till livsstilsåtgärder. Hypertoni på vårdcentralen Centrum Vårdcentralen Centrum är en relativt nyöppnad privat vårdcentral i Skövde som har funnits sedan 2009. Av vårdcentralens 6 800 listade patienter har cirka 640 patienter diagnosen hypertoni. Hittills har det inte funnits behov av en standardiserad hypertonimottagning men i takt med att vårdcentralen växer blir det allt viktigare att strukturera upp omhändertagandet av hypertonipatienter. Syfte Att kartlägga omhändertagandet av patienter med hypertoni på Vårdcentralen Centrum inför ett förbättringsarbete inom området. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienterna med okomplicerad hypertoni uppnår det gällande målblodtrycket (140/90 mmhg), respektive det högre målblodtrycket (150/90 mmhg) vid senaste blodtrycksmätningen? 2. Hur stor andel av patienterna med okomplicerad hypertoni har antihypertensiv behandling? 3. Med vilket intervall och typ av besök (läkare eller sjuksköterska) följs patienterna upp? 4. Finns det en koppling mellan frekvens av blodtryckskontroll och måluppfyllelse? 5. Hos hur stor andel kontrolleras riskfaktorer enligt SCORE-diagrammet? 4

Metod Studiedesign Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Urval av studieindivider Med hjälp av analysverktyget Medrave4 selekterades patienter med diagnosen hypertoni (I10 I15) från vårdcentralens 6 800 listade patienter. Då syftet med studien var att se hur patienter med okomplicerad hypertoni följs upp några år efter diagnos inkluderades endast de patienter som fått sin hypertonidiagnos 2009 eller tidigare, vilka förväntades vara i behov av uppföljning under 2011 2013. Vidare inkluderades endast patienter i åldersgruppen 20 85 år utan komplicerande faktorer såsom diabetes, hög risk för organskada eller etablerad hjärt-, lung- och eller njursjukdom samt patienter som listat om sig eller avlidit under observationsperioden (Figur 2). Hypertoni n = 641 Okomplicerad hypertoni n = 160 (2,5 %) Exkluderade - Listade efter 2011 n = 245 - Ålder n = 55 - Diagnos efter 2009 n = 10 - Komplicerande faktorer n = 121 - Avlidna patienter n = 22 - Friskförklarade n = 4 - Omlistade patienter n = 24 Kvinnor n = 115 (72 %) Män n = 45 (28 %) Figur 2. Flödesschema över urvalsprocessen av studiepopulationen Studiepopulationen följdes under tidsperioden 2011-01-01 till och med 2013-12- 31 där samtliga journaler granskades i journalsystemet Profdoc Journal III (CompuGroup Medcial Sweden AB, Uppsala) och parametrar noterades enligt formulär (Bilaga 1). Återbesök för uppföljning skulle vara tydligt noterat i journalen. Det sista tillgängliga blodtrycket för perioden användes för att avgöra om målvärdet var uppnått eller ej. I de fall där uppmätt blodtryck saknades exkluderades dessa individer ur relevanta analyser. 5

Följande begrepp har använts för att illustrera uppföljningen av blodtryck: Återbesök blodtryck: Blodtrycksmätning, läkemedelsgenomgång och riskfaktorscreening utförd av läkare alternativt sjuksköterska. Blodtryckskontroll: Enkel mätning av blodtrycket. Årlig blodtryckskontroll: Minst en mätning av blodtrycket per år under hela studieperioden. Datainsamling och statistisk analys Varje patientjournal granskades enligt ett på förhand utarbetat journalgranskningsformulär som först testats på 30 patienter innan den slutgiltiga datainsamlingen gjordes i Excel (Bilaga 1). Då studien genomfördes på en privat vårdcentral och information inte kan skickas från det privata till det offentliga datanätet fick all data matas in i en bärbar dator som fysiskt kunde förflyttas. För att säkerställa studiedeltagarnas anonymitet under denna process kodades varje personnummer och kodnyckeln hölls i säkert förvar på vårdcentralen. Efter att all data matats in i Excel exporterades informationen till statistikprogrammet SPSS (IBM Corp, http://www.spss.com, version 22 för PC) för dataanalys. Deskriptiv statistik användes för att redovisa resultatet. Eftersom materialet var förhållandevis litet lades fokus på att åskådliggöra trender mer än att ta fram statistiskt signifikanta skillnader. Etiska överväganden Studieledaren fick verksamhetschefens godkännande att logga in i journalsystemet som behörig och läsa journalerna. Journalerna genomlästes endast i syfte att ta reda på hypertonibehandlingsresultatet och studiedeltagarna garanterades anonymitet. Eftersom studien krävde tillgång till enskilda patienters journaler medförde detta en inblick i enskilda läkares handläggningar vilket innebar ett integritetsintrång inte bara för patienterna utan även för läkarna. De berörda läkarna blev på förhand informerade om projektarbetet och i detta fall bedömdes nyttan överväga riskerna, varför projektarbetet kunde genomföras. 6

Resultat Totalt 160 patienter bedömdes ha okomplicerad hypertoni. Av dessa var 72 % kvinnor (n = 115) och 28 % män (n = 45). Medelåldern hos studiedeltagarna var 66 år (64 år för män och 67 år för kvinnor). Medelblodtrycket var 139/77 mmhg och fördelningen av blodtryckskategorier enligt ESH/ESC visas i Tabell 2. Eftersom sex patienter saknade registrerat blodtryck genomfördes blodtrycksanalyser på 154 patienter. Tabell 2. Kategorisering av studiepopulationen enligt ESH/ESC blodtrycksklasser Kategori blodtryck Systoliskt blodtryck n = 160 Systoliskt/diastoliskt n = 160 0: Ingen blodtrycksregistrering n = 6 (4 %) n = 6 (4 %) 1: <120/<80 mmhg n = 14 (9 %) n = 14 (9 %) 2: 120 129/80 84 mmhg n = 23 (14 %) n = 23 (14 %) 3: 130 139/85 89 mmhg n = 34 (20 %) n = 34 (20 %) 4: 140 159/90 99 mmhg n = 66 (40 %) n = 11 (7 %) 5: 160 179/100 109 mmhg n = 15 (9 %) n = 8 (5 %) 6: 180/ 110 mmhg n = 2 (1 %) n = 2 (1 %) 7: 140/< 90 mmhg n = 62 (39 %) 7

Det systoliska blodtrycket steg med stigande ålder medan det diastoliska blodtrycket sjönk med stigande ålder (Figur 3). Figur 3. Systolisk och diastolisk blodtrycksnivå relaterat till ålder 8

Uppfyllelse av blodtrycksmål Vid senast gjorda blodtryckskontrollen uppnådde 45 % (n = 69) av patienterna det gällande målblodtrycket < 140/90 mmhg. Om man ser till patienterna över 60 år uppnådde 38 % (n = 38) det gällande målblodtrycket < 140/90 mmhg medan 69 % (n = 73) uppnådde det högre målblodtrycket < 150/90 mmhg. Fördelat i åldersgrupper observerades en minskning i måluppfyllelse med stigande ålder (Figur 4). Dock förbättrades måluppfyllelsen betydligt vid användning av det högre målblodtrycket, framförallt i åldersgruppen 80 år och äldre (27 % jämfört med 65 %). Antal individer n = 154 40 35 30 25 20 15 10 5 0 76% 56% 43% 60% 42% 65% 100% 54% 27% 20-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80+ Uppfyller gällande målblodtryck Uppfyller det högre målblodtrycket Figur 4. Måluppfyllelse utifrån åldersfördelning avseende gällande målblodtryck <140/90 mmhg och det högre målblodtrycket <150/90 mmhg En tendens var att kvinnorna uppnådde det gällande målblodtrycket i större utsträckning än männen, 48 % (n = 53) av kvinnorna jämfört med 36 % (n =16) av männen. Skillnaden var dock inte statistiskt signifikant (Figur 5). 9

Antal individer Kvinnor n = 110 Män = 44 18 16 14 12 10 8 6 4 2 100% 0 52% 48% 46% 35% 57% 78% 25% 50% 29% 20-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80+ Uppfyller målblodtryck kvinnor Uppfyller målblodtryck män Figur 5. Måluppfyllelse utifrån ålders- och könsfördelning avseende gällande målblodtryck < 140/90 mmhg. För personer över 60 år och äldre även det högre målblodtrycket < 150/90 mmhg, i dessa åldersgrupper kan samma individ förekomma i båda staplarna. I åldersgruppen 60 år och äldre uppnådde 44 % (n = 33) av kvinnorna och 19 % (n = 5) av männen det gällande målblodtrycket <140/90 mmhg medan 71 % (n = 55) av kvinnorna och 62 % (n = 18) av männen uppnådde det högre målblodtrycket < 150/90 mmhg. Läkemedelsbehandling Merparten av patienterna (97 %, n = 155) hade fått antihypertensiv behandling förskrivet under studieperioden. Tabell 3 visar fördelningen mellan de förskrivna läkemedlen indelade efter läkemedelsklass. Diuretika och ACE-hämmare var de vanligast förskrivna läkemedlen medan de övriga låg på ungefär samma nivå (Tabell 3). Tabell 3. Fördelning mellan förskrivna antihypertensiva läkemedel efter läkemedelsklass ARB ACEhämmare Läkemedel Diuretika Kalciumantagonist Betablockerare n = 36 (17 %) n = 44 (21 %) n = 53 (26 %) n = 36 (17 %) n = 38 (18 %) 10

Intervall och typ av uppföljning Av deltagarna i studien hade 71 % (n = 114) följts upp med läkar- eller sjuksköterskebesök under studieperioden 2011 2013. Totalt 65 % (n = 104) hade följts upp med läkarbesök och 28 % (n = 44) med sjuksköterskebesök. Ingen skillnad i återbesöksfrekvens förelåg mellan könen. Om man ser till samtliga blodtryckskontroller hade flest patienter följts upp med 3 blodtrycksmätningar under studieperioden men antalet varierade kraftigt mellan olika patienter med en variation mellan 0 och 21 mätningar. Om man ser till alla utförda blodtryckskontroller var 52 % utförda med 6 månaders intervall. Fördelningen mellan återbesök och blodtryckskontroller hos respektive yrkeskategori illustreras i Tabell 4. Tabell 4. Fördelningen mellan återbesök och blodtryckskontroller hos läkare respektive sjuksköterska Blodtryckskontroll Återbesök blodtryck År Läkare Sjuksköterska Läkare Sjuksköterska 2011 131 158 2011 2013 192 57 2012 109 146 2013 121 119 Blodtryckskontroll: Endast mätning av blodtrycket. Återbesök blodtryck: Blodtrycksmätning, genomgång av läkemedel och riskfaktorscreening Blodtryckskontroll relaterat till måluppfyllelse Årliga blodtryckskontroller förekom hos 41 % (n = 66) av patienterna. Av dem som hade årliga blodtryckskontroller uppnådde 47 % (n = 31/66) målblodtrycket och av dem som inte hade årliga blodtryckskontroller uppnådde 43 % (n = 38/88) målblodtrycket. Ingen statistisk skillnad förelåg mellan grupperna. Riskfaktorer Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom var efterfrågat hos 37 % (n = 59) av patienterna. Uppgift om rökning fanns registrerat hos nästan samtliga patienter (98 %) och merparten (93 %, n = 149) var icke rökare. P-glukos var kontrollerat hos 83 % (n = 132) av patienterna. I genomsnitt kontrollerades p-glukos 3 gånger under studieperioden. LDL var kontrollerat hos 66 % (n = 54) av patienterna. Midjemått var registrerat hos 79 % (n = 34) av patienterna. Hos de patienter som fått sitt LDL-värde kontrollerat och sitt midjeomfång mätt var detta gjort i genomsnitt 1 2 gånger under perioden. 11

Diskussion I denna studie genomfördes en noggrann genomgång av journaler hos patienter med hypertoni på Vårdcentralen Centrum. Studien påvisar en bristande uppfyllelse av gällande målblodtryck hos patienter med okomplicerad hypertoni då knappt hälften av patienterna uppfyllde det gällande målblodtrycket. Om övergång till det högre målblodtrycket skulle två tredjedelar av patienterna över 60 år nå måluppfyllelsen. Vid vårdcentralen var förskrivarnas följsamhet avseende läkemedelsbehandling god, då majoriteten av patienterna hade minst ett antihypertensivt läkemedel förskrivet samt att dessa var första- eller andrahandspreparat. Resultatdiskussion Medelblodtrycket i studien var 139/77 mmhg vilket är något lägre än resultatet i en nyligen publicerad studie från Stockholm och Skaraborg, där medelblodtrycket låg på 142/80 mmhg [22]. I studien från Stockholm och Skaraborg förelåg diabetes mellitus hos 22 % av hypertonikerna, vilket var ett exklusionskriterium i föreliggande studie. Detta borde innebära att en femtedel av patienterna haft skärpt blodtryckskontroll [13]. Sammantaget talar detta för att patienterna med okomplicerad hypertoni på Vårdcentralen Centrum, baserat på medelblodtryck, hade en högre måluppfyllelse än i Stockholm Skaraborg-studien. Trots detta uppnådde endast 45 % av patienterna i föreliggande studie behandlingsmålet. Då majoriteten (97 %) av patienterna hade fått antihypertensiva läkemedel förskrivna kan låg följsamhet till läkemedelsordination misstänkas [23]. Ett liknande resultat erhölls i en tvärsnittsstudie från Vara Skövde området i början av 2000-talet där 46 % av studiedeltagarna uppnådde behandlingsmålet [24]. Studieförfattarna förklarade det låga resultatet med att det sannolikt på flera håll saknades en strukturerad hypertonimottagning. Flertalet studier har visat att en strukturerad hypertonivård, där en sjuksköterska regelbundet följer upp blodtrycket för att kontrollera behandlingseffekt av insatta läkemedel samt uppmuntra till livsstilsåtgärder, leder till att fler patienter uppnår behandlingsmålet [22, 24, 25]. Som framgår av Figur 3 sjönk det diastoliska blodtrycket med stigande ålder. En trolig förklaringsmodell till detta är en successivt tilltagande central artärstelhet som gör att kärlväggarna inte kan fjädra tillbaka vilket gör att det diastoliska trycket sjunker [4]. Det finns studier som indikerar att aggressiv blodtrycksbehandling (< 120/70 mmhg) kan öka risken för hjärt-kärlsjukdom genom minskat perfusionstryck i viktiga organ [26]. Störst risk för hjärtskada inträffar då det diastoliska trycket sjunker under en kritisk nivå. Detta beror på att kranskärlen får merparten av sin blodförsörjning under hjärtats relaxationsfas (diastole) [27,28]. Det finns indicier på att det är farligare med ett lågt blodtryck än ett högt blodtryck hos äldre patienter. Dessutom verkar faran med att ha ett okontrollerat högt blodtryck ( 160/100 mmhg) avta med åldern [29]. Detta befästs ytterligare av en nyligen genomförd analys av 13 kohortstudier inkluderande 180 000 japanska personer som visade att riskerna med ett högt blodtryck minskade med åldern [30]. Detta talar för att det sannolikt är bra att ha ett högre blodtrycksmål hos äldre. 12

Vid Vårdcentralen Centrum var måluppfyllelsen nästan 70 % för det högre målblodtrycket <150/90 mmhg i åldersgruppen 60 år och äldre, vilket i sammanhanget borde betecknas som bra. I studien kunde könsskillnader observeras avseende måluppfyllelse. Kvinnor tenderade att ha bättre måluppfyllelse än män. Måluppfyllelsen förbättrades i båda grupperna vid användandet av det högre målblodtrycket men skillnaden var störst hos männen där måluppfyllelsen steg från 19 % till 62 %. Detta indikerar att följsamheten till hypertonibehandling är sämre hos män än hos kvinnor vilket har visats i andra studier [31]. Fynden i studien visade att endast 41 % av patienterna hade följts upp med årliga blodtryckskontroller. En delförklaring till den låga frekvensen kan vara att det på Vårdcentralen Centrum saknas ett organiserat kallelsesystem, vilket ofta ingår i en strukturerad hypertonimottagning. Studier har visat att organiserade kallelsesystem har positiv effekt på förekomsten av återbesök och sänkta blodtrycksvärden [32]. Vidare har det visats att långa intervall mellan återbesöken påverkar patientens följsamhet till läkemedelsordination negativt [13]. Resultaten i denna studie visar en tendens till förbättrad måluppfyllelse hos dem som hade årliga blodtryckskontroller jämfört med dem som hade sporadiska kontroller (47 % respektive 43 %). Dock var denna skillnad ej statistiskt signifikant. Här bör betonas att det i många fall handlade om en enkel mätning av blodtrycket och inget återbesök för läkemedelsgenomgång och riskfaktorscreening. Vid uppföljning av hypertoni rekommenderas årliga återbesök med en mellanliggande kontroll av blodtrycket [33]. Enligt studieresultatet var monitoreringen av rökning och p-glukos god. Däremot var resultatet något mer bristfälligt för ärftlighet, midjeomfång och LDL. Hur ofta riskfaktorer ska kontrolleras är omdiskuterat. Kardiovaskulära sjukdomar beror på ett flertal riskfaktorer som var och en ger måttlig riskökning men tillsammans kan ge en kraftig ökning [34]. Beslut om farmakologisk behandling baseras på en sammanvägning av ett flertal riskfaktorer där även stress, inaktivitet och förekomst av inflammatoriska systemsjukdomar spelar roll. Eftersom alla riskfaktorer vägs samman och nya omständigheter kan dyka upp kan det vara av värde med årlig genomgång av riskfaktorer för en kontinuerlig diskussion om livsstilsåtgärder alternativt farmakologisk behandling. Som framgår av studiefynden utför läkarna på Vårdcentralen Centrum en stor del av hypertoniuppföljningen trots att studier visat att sköterskebaserade hypertonimottagningar är framgångsrika [24,35]. Det vore intressant att se vad som händer med måluppfyllelsen om man går från en läkarorienterad till en sköterskeorienterad hypertonivård på Vårdcentralen Centrum. 13

Metoddiskussion Patientpopulationen i studien var tillräckligt stor för att skönja trender i omhändertagandet av hypertonipatienter samt att identifiera olika förbättringsområden. Dock var studiematerialet för litet för att undersöka skillnaderna med statistiska signifikanser. En annan svaghet är den stora skillnaden i studiedeltagare mellan kvinnor och män. Detta gör att jämförelser mellan könen får tolkas med en viss försiktighet. En annan nackdel med studien var att omständigheterna kring blodtryckskontrollerna sällan framgick av journaltexten. Detta gjorde det svårt att avgöra mätningarnas tillförlitlighet och jämförbarhet. Därtill rådde det en viss osäkerhet kring hypertonidiagnoserna i vissa fall. Exempelvis framgick det sällan av journaltexten hur diagnosen var ställd. I de fall där det rådde en osäkerhet beträffande riktigheten i hypertonidiagnosen gjordes en subjektiv bedömning av det enskilda fallet. Bedömningen låg sedan till grund för beslut om inklusion eller exklusion i studien. Denna subjektiva tolkning av journaltexten kan mycket väl ha påverkat resultatet, men antalet patienter det rörde sig om var ringa, varför effekten på resultatet torde vara försumbar. Slutsatser Fynden visar att det på Vårdcentralen Centrum finns utrymme för kvalitetsförbättring avseende omhändertagandet av hypertonipatienter vad gäller uppnådda målblodtryck, förekomst av återbesök och riskfaktorscreening. En stor del av uppföljningen sker idag av läkare och genom att införa en standardiserad sköterskebaserad hypertonimottagning skulle läkarresurser kunna frigöras. Framtidens hypertonimottagning Enligt ESC/ESH nya riktlinjer bör hemblodtrycket spela en allt större roll i monitoreringen av hypertoni. Det har visats att användandet av hemblodtryck och regelbunden kontakt i någon form kan öka andelen patienter med välbehandlad hypertoni upp till 80 % [1]. Dessutom finns det prospektiva studier som visar att hemblodtryck är bättre relaterat till aterosklerotisk sjuklighet och död än blodtryck taget på vårdcentralen [36,37]. Hemblodtryck är minst lika effektivt som ambulatorisk (24 h) blodtrycksmätning för att förutse organskada [38]. En möjlighet vore att utforma en telefonbaserad hypertonimottagning där patienterna med ett visst tidsintervall rapporterar in sitt hemblodtryck (taget med elektronisk blodtrycksmanschett) till distriktsköterskan. Påminnelser kan ske skriftligen eller via SMS. Kontinuerligt kontrollerar distriktsköterskan riskfaktorer såsom hereditet, rökning, inaktivitet, midjeomfång och beställer efterhand labprover och EKG. Riskfaktorer summeras och mortalitetsrisken bedöms. Den kalkylerade risken för fatal hjärt-kärlhändelse styr sedan hur ofta patienten träffar läkare. Denna typ av mottagning borde göra patienterna mer delaktiga i sin sjukdom och därmed mer motiverade att ta hand om sin hälsa. Fortfarande återstår dock utmaningen att hitta de personer som ovetandes går runt med ett obehandlat högt blodtryck samt att få allmänheten att kontrollera sitt blodtryck i större utsträckning. 14

Referenslista 1. World Health Organization (2002). The World Health Report 2002 - Reducing risks, Promoting Healty Life. Geneva, Switzerland: Author. ISBN 9-2415-6207-2. 2. 1177. Högt blodtryck. URL: http://www.1177.se/vastra-gotaland/fakta-ochrad/sjukdomar/hogt-blodtryck [åtkomst 2014-04-28]. 3. Hjärt-lungfonden. Vad är högt blodtryck? URL: http://www.hjartlungfonden.se/sjukdomar/halsa/hogt-blodtryck/ [åtkomst 2014-04-29]. 4. Franklin SS, Gustin WT, Wong ND, et al. Hemodynamic patterns of agerelated changes in blood pressure. The Framiningham Heart Study. Circulation. 1997;96:308-15. 5. Praktisk Medicin. Hypertoni. URL: http://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/hypertoni-hogt-blodtryck/ [åtkomst 2014-04-25] 6. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365:217-23. 7. SBU. Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 170/1U. ISBN 978-91-85413-19-5. 8. Musini VM, Tejani AM, Bassett K, et al. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD000028. 9. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006;367:1747-57. 10. Stergiou GS, Siontis KC, Ioannidis JP. Home blood pressure as a cardiovascular outcome predictor: it s time to take this method seriously. Hypertension. 2010; 55:1301 03. 11. Nyström F, Engfeldt P. Hypertoni. Läkemedelsboken 2014. URL: http://www.läkemedelsboken.se [åtkomst 2014-0423]. 12. Anderson O, Hansson B. Hypertoni sekundär. URL: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=219 [åtkomst 2014-04-23] 13. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:1281 357. 15

14. Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R, et al. Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Läkartidningen. 2004;101:1798-801. 15. Graham I, Atar D, Borch Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2007;2375-414. 16. Reklistan 2014, Västra Götalandsregionen. 17. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887-98. 18. Nilsson P, Perk J. Omvärldsanalys för kardiovaskulär prevention nya riktlinjer och metaanalyser. Information från läkemedelsverket. 2014;5:35-40. 19. James PA, Oparil S, Carter BL. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2014;311:507-20. 20. Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, et al. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD005182. 21. Råstam L, Berglund G, Isacsson SO, et al. The Skaraborg hypertension project, III: Influence on blood pressure of a medical care program for hypertension. Acta Med Scand. 1986;219:261-9. 22. Hasselström J, Zarrinkoub R, Holmquist C, et al. The Swedish Primary Care Cardiovascular Database (SPCCD): 74 751 hypertensive primary care patients. Blood Pressure. 2014;23:116 25. 23. Tomaszewski M, White C, Patel P, et al. High rates of non-adherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance liquid chromatographytandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine analysis. Heart. 2014;100:855-61. 24. Lindblad U, Ek J, Eckner J, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension: Rule of thirds in the Skaraborg project. Scand J Prim Health Care. 2012;30:88 94. 25. Berglund G. Isacsson S-O. Rydén L. The Skaraborg Project a controlled trial regarding the effect of structured hypertension care. Acta Med Scand. 1979;205:64-68. 26. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al., European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121 58. 16

27. Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet. 1987;1:581-84. 28. Cruickshank JM. Coronary flow reserve and the J curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. BMJ. 1988;297:1227 30. 29. Wenhui Z, Katzmarzyk P, Horswell R, et al. Aggressive Blood Pressure Control Increases Coronary Heart Disease Risk Among Diabetic Patients. Diabetes Care. 2013;36:3287-96. 30. Murakami Y, Hozawa A, Okamura T, Ueshima H, Evidence for Cardiovascular Prevention From Observational Cohorts in Japan Research Group (EPOCH-JAPAN) Relation of blood pressure and all-cause mortality in 180,000 Japanese participants: pooled analysis of 13 cohort studies. Hypertension. 2008;51:1483 91. 31. Qvarnström M, Kahan T, Kieler H, et al. Persistence to antihypertensive drug treatment in Swedish primary healthcare. Eur J Clin Pharmacol. 2013; 69: 1955-64. 32. Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. 33. Asplund K, Kärvinge C. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 Beslutsstöd för prioriteringar. Socialstyrelsen, Editor. 2008. 34. Rosengren A, Hernborg A. Bedömning av kardiovaskulär risk. Information från läkemedelsverket. 2014;5:41-6. 35. Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP et al. Effectiveness of nursedelivered cardiovascular risk management in primary care: A randomised trial. Br J Gen Pract. 2010;60:40-6. 36. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, et al. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Hypertens. 2012; 30:449 56. 37. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage. J Hypertens. 2008; 26:1919 27. 38. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012; 30:1289 99. 17

Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång 1.) ID Numeriskt värde 2.) Födelseår Numeriskt värde 3.) Kön Kvinna = 1 Man = 2 4.) Debutår hypertoni Årtal Okänt årtal (men före 2009) = 1 5.) Rökning Ingen uppgift = 0 Ja = 1 Nej = 2 6.) Ärftlighet avseende hypertoni registrerad Ja = 1 Nej = 2 7.) Midjeomfång a) Senaste värde (cm) Numeriskt värde b) Antal mättillfällen under tidsperioden Numeriskt värde 9.) LDL a) Senaste värde (mmol/) Numeriskt värde b) Antal provtagningtillfällen under tidsperioden Numeriskt värde 10.) P-glukos a) Senaste fastevärde Numeriskt värde b) Senaste icke fastevärde Numeriskt värde c) Antal provtagningstillfällen under tidsperioden Numeriskt värde 11.) Antal läkarbesök avseende hypertoni under tidsperioden 2011-2013 Numeriskt värde 12.) Antal sjuksköterskebesök avseende hypertoni under tidsperioden 2011-2013 Numeriskt värde 13.) Antal blodtryckskontroller a) 2011 Numeriskt värde b) 2012 Numeriskt värde c) 2013 Numeriskt värde

Bilaga 1 15.) Hur många av blodtrycken är tagna av läkare a) 2011 Numeriskt värde b) 2012 Numeriskt värde c) 2013 Numeriskt värde 16.) Hur många av blodtrycken är tagna av sjuksköterska a) 2011 Numeriskt värde b) 2012 Numeriskt värde c) 2013 Numeriskt värde 17.) Systoliskt blodtryck vid senaste mättillfälle Numeriskt värde 18.) Diastoliskt blodtryck vid senaste mättillfälle Numeriskt värde 19.) Kvalité på uppföljning avseende hypertoni under tidsperioden 2011-2013 1 blodtryckskontroll/år = 1 < 1 blodtryckskontroll/år = 2 20.) Läkemedel som förekommit under tidsperioden 2011 a) Inga blodtryckssänkande läkemedel Ja = 1 Nej = 2 b) ACE-hämmare Ja = 1 Nej = 2 c) ARB Ja = 1 Nej = 2 d) Calciumflödeshämmare Ja = 1 Nej = 2 e) Diuretika Ja = 1 Nej = 2 f) Betablockerare Ja = 1 Nej = 2

Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg