2016 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Fysiologlab
Harmoniering vässar vårt kvalitetsarbete Som allting annat måste kvalitetsarbete ständigt utvecklas och förbättras. Därför är det extra glädjande att kunna konstatera att Aleris sjukvårdsdivisions kvalitetsresa förde oss rejält framåt under 2016 och att vi dessutom tog en mängd steg som leder mot ytterligare förbättringar 2017. Först vill jag nämna att vi har arbetat med att harmoniera de mål för kvalitet, miljö och patientsäkerhet som vi sätter upp för våra verksamheter. Genom att målen blir mer lika kan vi i ännu större utsträckning än i dag jämföra oss med varandra och få ökad och snabbare spridning av goda exempel och effektiva arbetssätt. Under året har vi fortsatt arbetet med kvalitetscertifiering. En klar majoritet av våra enheter är nu certifierade enligt ISO 9001 eller kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. Kort sammanfattat kräver certifieringen eller ackrediteringen att man arbetar med ständig förbättring på ett strukturerat sätt. De nya certifikaten bygger på ett processorienterat arbetssätt som gör att man kommer bort från det stuprörstänk som tyvärr allt för ofta präglat svensk sjukvård. Kvalitetsregistren är en grundbult i sjukvårdens kvalitetsarbete och något som vi ska vara mycket stolta över att ha i vårt land. Under 2016 beslutade vi att harmoniera våra verksamheters uppföljning till registren så att vi kan mäta oss mot varandra även när det gäller data från dessa. En del arbete återstår, men både vi som företag, våra patienter och de landsting som vi driver verksamhet för kommer att ha stor nytta av de ökade möjligheterna till jämförelser. Ett kvitto på att våra ansträngningar bär frukt fick vi i fjolårets nationella patientenkät. I denna stora undersökning mäts kvalitet i sju olika dimensioner. Det var med glädje och stolthet som vi kunde konstatera att resultatet visade att Aleris placerar sig över riksgenomsnittet inom samtliga de sju dimensionerna. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård
Aleris Fysiologlab Fysiologlab är en av Sveriges största utförare av kliniskt fysiologiska hjärt-, kärl- och lungundersökningar. Hos oss finns också norra Europas största klinik för utredning och behandling av snarkning och sömnapné. Aleris Fysiologlab har funnits i över 30 år och finns idag på fyra platser i Stockholmsområdet: Folkungagatan, Riddargatan, Sophiahemmet samt på Sabbatsberg (Flyg- och Dykmedicinskt Centrum). Innehållsförteckning Aleris 4 Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder 5 1. Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjukvård 6 2. Organisation och struktur 8 3. Mål och resultat för 2016 14 4. Mål och strategier för kommande år 17 Sammanfattning 19 Tabeller 20
Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vård- och omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor för att möta äldre och sjukas samlade behov. Vårt fokus på digitalisering och ny välfärdsteknik kommer ytterligare att öka möjligheterna att tillhandahålla vård- och omsorgstjänster oberoende av tid och plats. Aleris cirka 11 000 medarbetare arbetar vid ungefär 450 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Division Sjukvård omfattar Specialistvård, Primärvård, Primärvårdsrehab, Röntgen, Medilab och Fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Healthcare Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. 4 Fysiologlab
Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Umeå är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Specialistvård med stor bredd Aleris Sjuk- och specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, internmedicin, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med sjuk- och specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 12 enheter i Hälsingland, Uppsala och Stockholm. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av elva enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering, sjukgymnastik och smärtrehabilitering. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 5
Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjukvård Aleris erbjuder patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi utvecklar verksamheterna genom att följa modellen för ständig förbättring planera, genomföra, studera och agera. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorie- och fysiologiverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Miljöarbetet är en del av Aleris kvalitet och bygger på identifierade miljöaspekter LETA (läkemedel, energi, transporter och avfall) de integreras i mål, processer och aktiviteter. De flesta av Aleris affärsområden har varit miljöcertifierade i över tio år. Det innebär att miljöarbetet mognat och integrerats i verksamheternas processer. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Liksom resultaten i den nationella rapporten Öppna jämförelser som sammanställs av SKL. I arbetet med ständig förbättring ingår forskning och utveckling. Sedan 2013 har Aleris en forskningsfond som årligen delar ut medel till olika projekt. Alla verksamheter arbetar hårt för att hålla en hög patientsäkerhet. Utöver gemensamt system för avvikelsehantering och gemensamma processer för anmälningsärenden utvecklar Aleris gemensamma diagnosprocesser. Processer baserade på de nationella vårdprogrammen som ger våra patienter en högkvalitativ och säker vård oavsett vart i landet den sker. Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Vi deltar givetvis i de nationella patientenkäterna och de affärsområden som inte berörs av den kan komplettera sina HoN resultat med enkäter. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicys, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån dessa policyers arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. 6 Fysiologlab
Kvalitetspolicy Aleris uppdrag är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsen. God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 7
Organisation och struktur Aleris bedriver ett systematiskt kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. Ledningsgruppen går igenom ledningssystemen för kvalitet och miljö en gång per år vid ledningens genomgång. Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet är: Affärsområdeschefen ansvarar för att skapa förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete inom affärsområdet och för att mål från divisionen bryts ner till verksamheterna och att resultat fångas upp. Affärsområdets kvalitetssamordnare ansvarar för sammanställning av uppgifter, driva processorientering samt att planera och följa upp det systematiska kvalitetsarbetet. Affärsområdets miljösamordnare ansvarar för att planera, sammanställa och följa upp det systematiska miljöarbetet. Verksamhetscheferna har yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Verksamhetscheferna ansvarar för att driva och följa upp patientsäkerheten inom verksamheten. Enhetscheferna ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom de egna enheterna. Inom områdena miljö och hygien har de stöd av enhetens miljö- och kvalitetsombud. Kvalitets- och miljöombud ansvarar för det lokala kvalitets- och miljöarbetet. Enhetscheferna ansvarar för det lokala hygienarbetet. Utöver Aleris Fysiologlabs organisation finns stödfunktioner centralt på divisionen och inom landstinget. Kvalitets- och miljöchef med ansvar för övergripande kvalitets- och miljöarbete. Chefläkare med övergripande ansvar för patientsäkerhet och rådgivande funktion vid lex Maria-anmälningar. Vårdhygien i SLL Smittskydd i SLL Läkemedelsinformation SLL Patientnämnd som bidrar med erfarenheter från analys av patientsynpunkter 8 Fysiologlab
Affärsområdets strukturer för att sammanställa, analysera och rapportera kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor: Struktur Frekvens Redovisning Kvalitets- och miljögrupp 8-10 gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Ledningens genomgång 1 gång/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Interna revisioner Årligen på samtliga enheter Revisionsrapporter Externa revisioner Årligen Revisionsrapport Ledningsgrupp 2 gånger/mån Mötesanteckningar, aktivitetsplan Månadens kvalitetsrapport 12 gånger/år Rapport Månadsmöte enhet 1 gång/mån Mötesanteckningar, aktivitetsplan Vi har en integrerad kvalitets- och miljögrupp som består av representanter från samtliga enheter. Vid ledningens genomgång sker en utvärdering av hur kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under året. Interna revisioner sker under året på samtliga enheter och för samtliga typer av undersökningar och behandlingar som finns inom Fysiologlab. För kvalitet utför Swedac årligen en extern revision. För miljö utför Qualify AB årligen en extern revision. Personalen rapporterar avvikelser, medicinska händelser, klagomål och synpunkter i våra webbaserade system för vidare handläggning i rätt forum enligt ovan. Egenkontroll Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet följer modellen för ständig förbättring. Aktiviteter och utvärdering sker parallellt med klinisk verksamhet. Vi jämför årets resultat med tidigare års resultat, liksom vi jämför resultatet med andra likvärdiga verksamheters. Där förbättringsområden identifieras, planeras och genomförs nya aktiviteter för att på nytt följas upp med egenkontroll. I egenkontroll ingår förebyggande riskbedömning. Aleris använder modellen som Socialstyrelsen och SKL står bakom Riskanalys och händelseanalys. Miljöaspekterna läggs till i riskbedömningen. Ansvarig för att genomföra riskanalyser är närmaste chef, rutin och mallar att använda finns i ledningssystemet. Det systematiska brandskyddsarbetet är en del av egenkontrollen och interna revisioner görs enligt plan. Revisionerna följer ISO 9001 eller ISO/IEC 17025 (Fysiologlab) alternativt ISO/IEC 15189 (Medilab) och 14001 så att certifieringskraven möts. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 9
Rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten Aleris Kvalitetscirkel Agera Händelseanalyser vid negativa utfall Lära av positiva exempel Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister HÅLLBART ENGAGEMANG FÖR DEN ENSKILDE Planera och återföra erfarenheter Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN 10 Fysiologlab
Det är varje medarbetares skyldighet att rapportera om missförhållanden och avvikelser liksom att komma med klagomål och synpunkter på kvaliteten. Aleris uppmuntrar personalen att skriva avvikelser. Det hjälper oss att bli bättre och det ökar patientsäkerheten. Avvikelser 1 är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. De skrivs i vårt interna system och hanteras av närmaste chef enligt en gemensam rutin där resultaten förs tillbaka till organisationen. De avvikelser som är allvarliga remitteras till chefens chef. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp i detaljerad form i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Vårdskador eller risk för vårdskador ska inte förekomma. När det ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) enligt lex Maria. Ansvarig för lex Maria-anmälan är verksamhetschef som också ansvarar för information till patient och närstående. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Både lex Maria-anmälningar och klagomålsanmälningar till IVO följs upp kontinuerligt och rapporteras till Aleris ledning. Patientärenden från IVO hanteras av verksamhetschef tillsammans med medicinskt ansvarig läkare eller chefläkare. Vid större händelser eller en vårdskada görs en fullständig händelseanalys med patienten eller närstående. Aleris har ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. 1 Alla händelser som kunnat medföra skada då rutiner eller maskiner inte räckt till. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 11
Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv Patientengagemang Patienten ska få individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning. Aleris tar tillvara patientens egna kunskaper och erfarenheter genom att personalen är lyhörda i mötet med patienten. Exempelvis sker diskussion och information kring patientens allmänna hälsa i samband med sömnapnéutredningar där behandlingen anpassas utifrån patientens förutsättningar. Patienter eller närstående kan klaga på vården. Varje medarbetare inom Aleris har ansvar för att ta emot synpunkter och klagomål. Medarbetaren är också ansvarig för att rapportera avvikelser till närmaste chef. Klagomål kan också anmälas till patientnämnden eller till IVO. Att noggrant utreda och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. 12 Fysiologlab
Samverkan Affärsområdet har ett kontinuerligt erfarenhetsutbyte med andra inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Det ger oss information om vad som är bra med våra metoder och vad som kan förbättras. Genom en tydlig organisation underlättas samverkan mellan enheterna och ett lokalt erfarenhetsutbyte gynnas. Samverkan innebär också att handleda ST-läkare/biomedicinska analytikerstudenter/medicinska sekreterarstudenter, uppmuntra personalen till medverkan i vetenskapliga arbeten och regelbundet hålla kurser inom de olika specialiteterna med externa och interna deltagare. Under året har vi haft samarbete med CityHeart gällande hjärtpatienter. Hjärt-, Lung- och allergimottagningen på Sophiahemmet. Ersta Sjukhus med inriktning mot endokrinologi- och hjärtmottagning. Kärlkirurgen på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och Södersjukhuset samt Onkologiskt Centrum, avdelningen för hälsoundersökningar gällande bukaortascreening. Sunderbyns Sjukhus gällande diagnostik och behandling av obstruktiv sömnapné. Medarbetare deltar även i följande nationella grupper för att utbyta erfarenheter En biomedicinsk analytiker (BMA) deltar i nätverket Sömn och Hälsa. Webbmaster i Svensk Förening för Sömnforskning och Sömnmedicin. Representant för sjuksköterskor och biomedicinska analytiker i kvalitetsregistren SESAR (Svenska sömnapnéregistret) samt Swedevox (nationellt kvalitetsregister för CPAP-behandling (Continuous Positive Airway Pressure). Läkare deltar i styrgruppen för SESAR (Svenska sömnapnéregistret). En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informationsutbyte som ökar den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 13
Mål och resultat för 2016 Vi har under året arbetat extra med målområdena säker och effektiv vård. Uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar att vi generellt nådde de flesta av våra uppsatta mål. Ständig förbättring sker av vår verksamhet utifrån uppföljning av våra avvikelser, exempelvis hantering och bokning av inkommande remisser. Telefontillgängligheten är hög. 95 % av våra telefonsamtal besvaras. Under året har telefontillgängligheten utökats med att hjärtmottagningen fått en egen sjuksköterska dit patienterna kan ringa direkt och få svar på sina frågor. Anpassning av våra lokaler för bättre tillgänglighet och ökad säkerhet har skett under året. Månadsvis uppföljning av väntetiderna för att i möjligaste mån kunna anpassa verksamheten utifrån efterfrågan. En sammanställning av mål, aktiviteter och resultat finns i tabell 1 längst bak i denna skrift. Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla vårdkontakter och inför större förändringar med påverkan på verksamheten. Under året utfördes 14 riskanalyser i samband med större förändringar. Exempelvis vid byte av undersökningsutrustningar, byte av lokaler samt ombyggnation av lokaler. Inkomna avvikelser är också en del i riskbedömningen av verksamheten. Upprepade avvikelser inom ett område tyder på att verksamheten saknar optimala rutiner och en extra genomgång sker där för att hitta de kritiska punkter som behöver justeras. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, och andelen allvarliga avvikelser redovisas som varav allvarliga. Genom mängden inkomna avvikelser kan vi lättare identifiera områden med ökade problem och åtgärda dem innan allvarliga avvikelser uppstår. Resultaten för Aleris Fysiologlab 2016 redovisas i tabell 5. Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller risk för vårdskada som ligger bakom. Inga anmälningar har skett under 2016. 14 Fysiologlab
Medarbetarnöjdhet HAMNAR PÅ 100 % HOS FLERTALET AV VÅRA AVDELNINGAR/ENHETER ESI=Employer Satisfaction Index Med ett bra ledarskap, nöjda medarbetare och en god arbetsmiljö blir vi ständigt bättre för våra patienter Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 15
Arbetet med att förbättra kvalitet och utveckla patientsäker vård upphör aldrig 16 Fysiologlab
Mål och strategier för kommande år Aleris Division Sjukvård har infört ett planeringsoch uppföljningssystem med start i januari 2017 vari gemensamma och lokala mål ligger. Under 2017 övergår Aleris Fysiologlab till att beskriva mål och strategier utifrån följande perspektiv. Kund Medarbetare Hållbarhet Marknad Miljö I verksamhetsplanen för 2017 framgår även en koppling till Aleris miljöaspekter LETA och Socialstyrelsens målområden för God Vård. Se tabell 2 vilka målen och strategierna är för 2017. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 17
En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 18 Fysiologlab
Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som har vidtagits för ökad kvalitet, miljö och patientsäkerhet. Kvalitet: Säkerställt personalens kompetens med utbildning. Oförändrad prestanda på den medicintekniska utrustningen genom förebyggande underhåll och investering i ny medicinteknisk utrustning. Optimerat vårdlokalerna. Utökat verksamheten för att kunna ta emot fler patienter. Miljö: Utvidgat möjligheten och frekvensen av e-remisser och e-svar genom samarbete med SLL s journalsystem TakeCare. Påbörjat ytterligare digitalisering inom Aleris Fysiologlab. Byte till LED lampor och lågenergilampor på enhet Riddargatan. Optimerat avfallshanteringen gällande återvinning av papper, plast samt metall. Hur kvalitet, miljö och patientsäkerhet genom egenkontroll har följts upp. Kvalitet: Utförda egenkontroller har följts upp på enheternas månadsmöten. En övergripande genomgång av utförda egenkontroller har följts upp på ledningens genomgång av hela ledningssystemet. Miljö: Kontroll har skett mot SLL:s utfasningslista gällande kemikalier för att säkerställa att kemikalier fasas ut. Användande av programmet ichemistry för att ha kontroll på inköpta produkter. Genomförda interna revisioner har följts upp på varje enhets månadsmöte. Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras. Samtlig personal har tillgång till avvikelsehanteringssystemet för rapportering av avvikelser. Vid risk för vårdskada flyttas avvikelsen upp till verksamhetschefen för bedömning och åtgärd samt att en lex Maria anmälan görs. Hur och i vilken omfattning hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Genom att direkt rapportera tillbud och negativa händelser fångas områden upp som snabbt behöver åtgärdas. All personal kan enkelt rapportera händelser. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för kvalitet och patientsäkerhet har hanterats. Synpunkter och klagomål rapporteras i avvikelsehanteringssystemet för bedömning och åtgärd. Verksamhetschefen involveras i de ärenden som har påverkan på kvalitet och patientsäkerhet. De viktigaste resultaten som har uppnåtts. Korta svarstider. Hög tillgänglighet på telefon. En attraktiv arbetsplats. Personalens ökade kompetens. Personalens ökade benägenhet att rapportera avvikelser. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 19
Tabeller Tabell 1. Mål och resultat för 2016 Mål Mått Syfte Aktiviteter Vi ger evidensbaserad vård 100 % rapportering till nationella kvalitetsregister eller liknande Vi uppmuntrar till utvecklings- och forskningsarbete Säkerställa att vi rapporterar till Swedevox och SESAR Evidensbaserad vård Diagnostisk säkerhet vid bukaortascreening Delta i Equalis tre kvalitetssäkringsprogram för klinisk fysiologi Standardavvikelse runt 1 Variationskoefficient runt 3 100 % deltagande i de 3 programmen 90 % deltagande på individnivå Vi säkerställer hög kvalitet på utförda undersökningar genom dubbelbestämningar Säkerställa samstämmigheten med övriga kliniska fysiologer i Sverige Regelbunden uppföljning och vid metodglidningar genomförs metodgenomgång. Säkerställa att samtliga berörda besvarar utskicken i Equalis. Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Antal avvikelser Andel allvarliga avvikelser Vi säkerställer att våra rutiner är optimala annars ska dessa justeras Följa upp och diskutera avvikelserna på respektive enhetsmöten Antal anmälningar Andel anmälningar med kritik Vi förbättrar oss ständigt genom uppföljning av gjorda anmälningar Analysera och följa upp avvikelserna på enhetsmöten Öka följsamheten till basala hygienrutiner Andel ny personal som har genomgått SLL s e-utbildning i basala hygienrutiner Minska risken för smittspridning Utbildningen sker i samband med introduktionsprogrammet och diplom uppvisas vid uppföljningssamtal. Vid interna revisioner kontrolleras följsamheten. Personalen får årlig HLR-utbildning Andel som har fått genomgång Säkerställa god akutberedskap Teoritest samt praktisk utbildning Förebyggande underhåll ska ske inom 13 mån från föregående kontroll Andel utförda kontroller Säkerställa säker utrustning samt korrekta resultat Utföra kontroller enligt fastställt schema Jämlik vård Säker vård Nöjda patienter Vi har nöjda patienter HappyorNot > 75 NPS Vi säkerställer att besöket hos oss leder till att denne vill komma tillbaka Analysera och följa upp vecko-/månadsrapporterna på enhetsmöten Vård ska ske på lika villkor oavsett ålder, kön, sexuell läggning eller etnicitet Differens mellan kön och ålder Säkerställa att bedömning av remissen sker utifrån det medicinska behovet och inte till ålder eller kön Sammanställa statistik från journalsystemet 20 Fysiologlab
Berörda aspekter för patientsäkerhet Medicinsk kvalitet Berörda miljöaspekter Resultat Rapportering har endast skett till ca 50 % Medicinsk kvalitet Standardavvikelse 0.8 mm Variationskoefficient 2.5 Medicinsk kvalitet 100 % deltagande 48 % svarsfrekvens Främst transporter och avfall 750 avvikelser 0 allvarliga avvikelser Omhändertagande 2 st anmälningar till PaN 2 0 st avslutade med anmärkning Hygien 71 % av de nyanställda har genomgått utbildningen Nya riktlinjer kom under hösten. Utbildning är inplanerad till början av 2017. 43 % utförda inom tidsintervallet. Akut underhåll har alltid prioritet. Omhändertagande 81 NPS Omhändertagande Viss mindre differens har skett, vad gäller ålder, vid läkarbesök. 2 PaN=Patientnämnden Fortsättning på nästa sida... Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 21
forts. Mål och resultat för 2016 Mål Mått Syfte Aktiviteter Effektivitet av ledningssystem Andel allvarliga avvikelser vid affärsområdenas ISO revisioner. Uppfyllande av krav från exempelvis SLL Externa revisioner utifrån kvalitet och miljö 100 % uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag 90 % av undersökningssvaren för klinisk fysiologi ska vara signerade inom 4 dagar Andel svar signerade inom 4 dagar Säkerställa att svar når remittenterna så fort som möjligt Kontroll av statistik från journalsystemet 2 gånger per år 95 % av alla undersöknings-/ behandlingssvaren på Fysiologlab ska vara signerade inom 14 dagar Andel svar signerade inom 14 dagar Säkerställa att svar når så fort som möjligt Kontroll av statistik från journalsystemet 2 gånger per år 90 % av auskulterande läkare på Aleris Fysiologlab ska uppge minst betyg 5 (av 6) för hur lärorikt besöket har varit och hur kunskapen kring svårt utbud är Andel som angett minst siffran 5 på hur lärorikt besöket har varit samt kunskapen kring vårt utbud Följa upp med enkät efter avslutat besök Antal remisser ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Procentsats jämfört med 2015 Säkerställa att vi är en attraktiv aktör på marknaden Ta fram statistik kvartalsvis från journalsystemet Effektiv vård Antal remittenter ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Procentsats jämfört med 2015 Säkerställa att vi är en attraktiv aktör på marknaden Ta fram statistik kvartalsvis från journalsystemet Vi uppfyller avtalad tillgänglighet 85 % köfrihet inom vårdgarantin Säkerställa att patienten får behandling inom rimlig tid Månadsvis uppföljning av väntetiden 95 % av patientbesöken inom fysiologi ska utföras inom 2 månader Andel utförda undersökningar Säkerställa så kort väntetid som möjligt Daglig kontroll i bokningssystemet att samtliga tider är inbokade Tillgänglig vård 70 % av läkarbesöken ska utföras inom 2 månader 95 % av telefonsamtalen till våra växlar ska besvaras Andel utförda läkarbesök Andel besvarade samtal Säkerställa så kort väntetid som möjligt Patienten ska lätt komma i kontakt med oss Daglig kontroll i bokningssystemet att samtliga tider är inbokade Anpassa bemanningen i växeln efter efterfrågan Vi följer Rek listan och verkar för minskad antibiotikaförskrivning Följsamhet till Rek listan och Stramas riktlinjer Minska mängden utsläpp i vatten Utbildning av läkare Vi har en hållbar energianvändning Andel miljömärkt el. Energiåtgång. Minska CO 2 utsläpp Bytt armatur till LED. Utbildning i minskad energiförbrukning. Vi har miljöeffektiva transporter Följsamhet till resepolicy. Minska antal transporter. Minska mängden CO 2 utsläpp Jämföra resor med tåg och flyg samt eventuellt behov av övernattning. Miljö Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Minska mängden brännbart avfall kg/patient. Minskad pappersförbrukning kg/patient. Minska mängden CO 2 utsläpp Sett över våra avfallsfraktioner. Slutat med papperssvar och övergått till e-svar där möjligt. 22 Fysiologlab
Berörda aspekter för patientsäkerhet Berörda miljöaspekter Resultat Effektiv vård 0 allvarliga avvikelser under 2016. Effektiv vård 100 % Effektiv vård 94 % Effektiv vård 92 % 100 % uppfyllnad av svaren 3 Effektiv vård 4.13 % ökning jämfört med 2015 Effektiv vård 4.94 % ökning jämfört med 2015 Effektiv vård 5 av 12 månader uppfyller vi målet Effektiv vård 84 % Effektiv vård 72 % Effektiv vård 95 % Rätt medicin vid rätt tillfälle Läkemedelshantering 75 % Energi Har ej haft miljömärkt el 4. Mer resurskrävande utrusning, har ökat vår förbrukning med ca 1 kwh / kvm. Transport Avfall Längre tjänsteresor sker i möjligaste mån med tåg eller miljöbil. Viss samordning av transporter med förbrukningsmaterial har skett. Ökad sortering av avfall har minskat den brännbara mängden. Minskning med 0.007 kg/patient. 3 Endast 3 av 11 läkare har besvarat enkäten. 4 Kan endast påverka miljömärkt el på vår enhet Riddargatan. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 23
Tabell 2. Mål och strategier för 2017 Mål Mått Syfte Vård ska ske på lika villkor oavsett ålder, kön, sexuell läggning eller etnicitet Differens mellan kön och ålder Säkerställa att bedömning av remissen sker utifrån det medicinska behovet och inte till ålder eller kön Vi ger jämlik, hälsoinriktad och sjukdomsförebyggande vård Bra bemötande, PUK > 95 Informerade patienter, PUK > 90 Nöjda patienter Nöjdare och friskare patienter 95 % av telefonsamtalen till våra växlar ska besvaras Andel besvarade samtal av samtliga inkommande till växeln Säkerställa att patienter och remittenter kan nå oss Våra patienter är delaktiga och nöjda Delaktiga patienter, > 80 % positiva svar Nöjdare och friskare patienter 90 % av undersökningssvaren för klinisk fysiologi ska vara signerade inom 4 dagar Andel svar signerade inom 4 dagar Säkerställa att svar når remittenterna så fort som möjligt 95 % av undersöknings-/ behandlingssvaren på samtliga enheter ska vara signerade inom 14 dagar Andel svar signerade inom 14 dagar Säkerställa att svar når remittenterna så fort som möjligt 95 % av patientbesöken inom fysiologi ska utföras inom 2 månader Andel patientbesök inom 2 månader Säkerställa att ev behandling kan påbörjas så fort som möjligt 70 % av läkarbesöken ska utföras inom 2 månader Andel patientbesök inom 2 månader Säkerställa att ev behandling kan påbörjas så fort som möjligt 90 % av auskulterande läkare på Aleris Fysiologlab ska uppge minst betyg 5 (av 6) för hur lärorikt besöket har varit och hur kunskapen kring vårt utbud är Andel som angett minst siffran 5 på hur lärorikt besöket har varit samt kunskapen kring vårt utbud Säkerställa att auskulterande läkare får nytta av besöket Antal remisser ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Procentsats jämfört med 2015 Säkerställa att vi är en attraktiv aktör på marknaden Kund Antal remittenter ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Procentsats jämfört med 2015 Säkerställa att vi är en attraktiv aktör på marknaden Ledarindex Högt index anger gott arbetsklimat Säkerställa att arbetsklimatet är gott Uppföljningsmöte Möjlighet att utvecklas i sitt arbete Personalomsättning Andel nyanställda som haft ett uppföljningssamtal inom 1 mån Andel som besvarat frågan i medarbetarenkäten Andel som börjat eller slutat mot samtliga anställda Säkerställa att den nyanställde fått all information Diskutera utveckling vid medarbetarsamtalen Arbeta för att vara en attraktiv arbetsplats Sjukfrånvaro Andel korttids- samt långtidsfrånvaro Säkerställa att arbetsklimatet är gott Medarbetarnöjdhet, ESI Högt index anger gott arbetsklimat Säkerställa att arbetsklimatet är gott Medarbetarindex, EI Högt index anger gott arbetsklimat Säkerställa att arbetsklimatet är gott Medarbetare Öka följsamheten till basala hygienrutiner Personalen har genomgått årlig HLR-utbildning Andel ny personal som har genomgått SLL s e-utbildning basala hygienrutiner Andel som har fått genomgång Minska risken för smittspridning Säkerställa god akutberedskap 24 Fysiologlab
Aktiviteter Sammanställa att statistik från journalsystemet Aspekter för God vård Jämlik vård Berörda miljöaspekter Genomföra en egen patientenkät då vi ej deltar i den nationella Genomföra en egen patientenkät då vi ej deltar i den nationella Optimera bemanningen i växeln. Se över andra sätt att kontakta oss på. Genomföra en egen patientenkät då vi ej deltar i den nationella Kontroll av statistik från journalsystemet 2 gånger per år Jämlik vård Jämlik vård Tillgänglig vård Patientfokuserad vård Effektiv vård Kontroll av statistik från journalsystemet 2 gånger per år Effektiv vård Anpassa lokaler och bemanning för att optimera utbudet Tillgänglig vård Anpassa lokaler och bemanning för att optimera utbudet Följa upp med enkät efter avslutat besök Tillgänglig vård Effektiv vård Ta fram statistik kvartalsvis från journalsystemet Effektiv vård Ta fram statistik kvartalsvis från journalsystemet Effektiv vård Genomföra medarbetarenkät Genomföra uppföljningssamtal samt dokumentera det i checklistan Genomföra medarbetarenkät Säkerställa att medarbetaren vill vara kvar. Nyrekrytera när behov finns. Följa upp sjukfrånvaron Genomföra medarbetarenkät Genomföra medarbetarenkät Utbildningen sker i samband med introduktionsprogrammet och diplom uppvisas vid uppföljningssamtal. Vid interna revisioner kontrolleras följsamheten. Teoritest samt praktisk utbildning Fortsättning på nästa sida... Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 25
forts. Mål och strategier för 2017 Mål Mått Syfte Vi har nöjda patienter HappyorNot > 75 NPS Vi säkerställer att besöket hos oss leder till att denne vill komma tillbaka Diagnostisk säkerhet vid bukaortascreening Standardavvikelse runt 1, Variationskoefficient runt 3 Vi säkerställer hög kvalitet på utförda undersökningar genom dubbelbestämningar Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Antal avvikelser. Andel allvarliga avvikelser. Vi säkerställer att våra rutiner är optimala annars ska dessa justeras Vi ger evidensbaserad vård 100 % rapportering till nationella kvalitetsregister eller liknande Vi uppmuntrar till utvecklingsoch forskningsarbete Delta i Equalis 3 kvalitetssäkringsprogram för klinisk fysiologi 100 % deltagande i de 3 programmen. 90 % deltagande på individnivå. Säkerställa samstämmigheten med övriga kliniska fysiologer i Sverige Inga anmälningar som avslutas med kritik Antal anmälningar Andel anmälningar med kritik Vi förbättrar oss ständigt genom uppföljning av gjorda anmälningar Marknad Hållbarhet Förebyggande underhåll ska ske inom 13 mån från föregående kontroll Vi uppfyller avtalad tillgänglighet Andel utförda kontroller Säkerställa säker utrustning samt korrekta resultat 85 % köfrihet inom vårdgarantin Säkerställa att patienterna blir behandlade inom avtalad tid Vi följer Rek listan och verkar för minskad antibiotikaförskrivning Följsamhet till Rek listan och Stramas riktlinjer Minska mängden utsläpp i vatten Vi har en hållbar energianvändning Andel miljömärkt el. Energiåtgång. Minska mängden CO2 utsläpp Vi har miljöeffektiva transporter Följsamhet till resepolicy. Minska antal transporter. Minska mängden CO2 utsläpp Miljö Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Minska mängden brännbart avfall kg/patient. Minskad pappersförbrukning kg/patient. Ökat digitaliserat arbetssätt och ökad medvetenhet 26 Fysiologlab
Aktiviteter Analysera och följa upp vecko- och månadsrapporterna på enhetsmöten Aspekter för God vård Patientfokuserad vård Berörda miljöaspekter Regelbunden uppföljning och vid metodglidningar genomförs metodgenomgång Följa upp och diskutera avvikelserna på respektive enhetsmöten Främst transporter och avfall Säkerställa att vi rapporterar till aktuella kvalitetsregister Evidensbaserad vård Säkerställa att samtliga berörda besvarar utskicken i Equalis Evidensbaserad vård Analysera och följa upp avvikelserna på enhetsmöten Utföra kontroller enligt fastställt schema Avfall Kontroll av väntetider samt optimering för att få så korta väntetider som möjligt Utbilda läkare. Rätt medicin vid rätt tillfälle. Läkemedelshantering Byta armatur till LED. Utbilda i minskad energiförbrukning. Energi Säkerställa transport med rätt färdmedel. Beställa större mängder vid varje tillfälle för att minska antalet transporter. Transport Se över våra avfallsfraktioner. Överföra svar elektroniskt. Avfall Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 27
Tabell 3. Resultat av vetenskapliga studier och uppföljningar Studie/Uppföljning Mål Resultat Kontroll av kompetensen vid genomförande av kliniskt fysiologiska undersökningar Ultraljudsundersökning i samband med bukaortascreening Samtlig personal ska hamna inom intervallet Godkänd, utan korrigerande åtgärd Samtlig personal ska hamna inom intervallet Godkänd, utan korrigerande åtgärd 100 % 100 % Tabell 4. Resultat i nationella kvalitetsregister Nationella register Mål Resultat Swedevox Nationellt kvalitetsregister för CPAP 5 -behandling Samtliga patienter som uppfyller kriteriet för rapportering till kvalitetsregistret ska bli rapporterat till registret 40 % SESAR 6 Nationellt kvalitetsregister för sömnapnépatienter Samtliga patienter som uppfyller kriteriet för rapportering till kvalitetsregistret ska bli rapporterat till registret 51 % 5 Continuous Positive Airway Pressure 6 Svenska sömnapnéregistret 28 Fysiologlab
Tabell 5. Medarbetarenkät Tas fram genom årlig medarbetarenkät som bland annat mäter arbetsklimatet. Ett högt index visar att arbetsklimatet ger goda förutsättningar för högt engagemang och hög prestation. Ledarindex Enhet Utfall Mål Administration 74 LSI 7 73 LSI 7 Fysiologi Folkungagatan 74 LSI 7 73 LSI 7 Fysiologi Riddargatan 77 LSI 7 73 LSI 7 Fysiologi Sophiahemmet 66 LSI 7 73 LSI 7 Flyg och Dykmedicin Sabbatsberg 83 LSI 7 73 LSI 7 Astma allergi lungmottagningen 92 LSI 7 73 LSI 7 Sömn sjuksköterska / BMA 80 LSI 7 73 LSI 7 Sömn undersköterska / biträden 72 LSI 7 73 LSI 7 Medarbetarnöjdhet Enhet Utfall Mål Administration 94 ESI 8 87 ESI 8 Fysiologi Folkungagatan 92 ESI 8 87 ESI 8 Fysiologi Riddargatan 100 ESI 8 87 ESI 8 Fysiologi Sophiahemmet 100 ESI 8 87 ESI 8 Flyg och Dykmedicin Sabbatsberg 100 ESI 8 87 ESI 8 Astma allergi lungmottagningen 100 ESI 8 87 ESI 8 Sömn sjuksköterska / BMA 100 ESI 8 87 ESI 8 Sömn undersköterska / biträden 91 ESI 8 87 ESI 8 Medarbetarindex 7 LSI=Leader Satisfaction Index 8 ESI=Employer Satisfaction Index Enhet Utfall Mål Administration 78 EI 9 76 EI 9 Fysiologi Folkungagatan 77 EI 9 76 EI 9 Fysiologi Riddargatan 76 EI 9 76 EI 9 Fysiologi Sophiahemmet 71 EI 9 76 EI 9 Flyg och Dykmedicin Sabbatsberg 76 EI 9 Astma allergi lungmottagningen 92 EI 9 76 EI 9 Sömn sjuksköterska / BMA 82 EI 9 76 EI 9 Sömn undersköterska / biträden 81 EI 9 76 EI 9 9 EI=Employer Index Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 29
Välkommen kontakta oss för mer information Karin Kaloczy Chef Aleris Division Sjukvård karin.kaloczy@aleris.se www.aleris.se Ernst Zuber Affärsområdeschef ernst.zuber@aleris.se www.aleris.se Henrik Kennedy Kommunikationschef +46 706 82 71 23 henrik.kennedy@aleris.se www.aleris.se