Powerpointpresentation som kan användasvid fortbildning av vårdcentralens personal. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis lokalt smittskydds-och antibiotikaansvarig läkare eller sjuksköterska. Denna presentation handlar om handläggning av faryngotonsillitpå vårdcentralen. Faryngotonsillitär en av de vanligaste infektionsdiagnoserna i svensk primärvård. Tonsillit står för 20 % av all antibiotikaförskrivning i primärvården. 1
Karin 35 år söker vårdcentralen med halsont sedan två dagar tillbaka. Det gör ont när hon sväljer men hon kan äta och dricka. Karin är tidigare frisk och medicinfri. Vad ska vi göra? Behöver vi veta något mer? Låt deltagarna resonera kring detta. På bilden ser vi att Karin snyter sig. Samtidiga symtom som snuva, nästäppa, hosta, heshet, mun-och svalgblåsor talar starkt för att även halsbesvären är virusorsakade. Därför bör man undvika provtagning för streptokocker. Barn och ungdomar är dessutom ofta symtomfria bärare av streptokocker i svalget. 2
Nästa patient som kommer till mottagningen med halsont har varken snuva eller hosta. När vi tittar i halsen ser vi rodnade tonsiller med beläggningar. Temp 39,0. Ömmande adeniter i käkvinklarna. Hur många Centorkriterier uppfyller denna patient? Ska vi ta några prover? Hur stor är sannolikheten att patienten har en streptokockinfektion? Patienten uppfyller fyra Centorkriterier (rodnad och beläggningar på tonsillerna, temp 38,5, ömmande adeniter i käkvinklarna och avsaknad av hosta). Trots fyra Centorkriterier är det bara hälften (56 %) som faktiskt har streptokocker i halsen. Därför är det viktigt att ta ett snabbtest (Strep-A test) för att ta reda på om det finns streptokocker i svalget. 3
Handläggning av tonsillit en sammanfattning: Vid samtidiga virussymptom (t.ex. snuva, hosta, heshet eller mun-och svalgblåsor) bör provtagning för streptokocker undvikas eftersom det halsonda med all sannolikhet också är orsakat av virus. Saknas virussymtom räknar man Centorkriterier: Temp 38,5, ingen hosta, ömmande käkvinkeladeniter samt rodnad ochbeläggningar på tonsillerna (hos barn 3-6 år räcker det med rodnad). Vid 1-2 Centorkriterier har man såpass lindriga besvär att man inte har nyttaav antibiotika (även om det skulle vara streptokocker). Därför finns det heller inte någon anledning att leta efter streptokocker. Avstå från att ta Strep-A. Vid 3-4 Centorkriterier har man nytta av antibiotika förutsatt att man påvisat streptokocker. Ta snabbtest och behandla om det är positivt. CRP kan inte skilja mellan bakteriella och virusorsakade tonsilliter 4
Handläggning av barn Det är ovanligt att röda halsar hos barn under tre år orsakas av streptokocker (bara i några enstaka procent). Så länge det inte finns verifierad streptokockinfektion i familjen är det oftast inte motiverat att testa små barn. Barn 3-6 år får sällan streptokockorsakade beläggningar på tonsillernavarför det räcker med inflammerade (rodnade och svullna) tonsiller för att uppfylla detta Centorkriterium(>6 år krävs samtidiga beläggningar på tonsillerna för att kriteriet ska vara uppfyllt). I övrigt handläggs barn 3-6 år som vuxna. FÖRSKOLEBARN ÄR OFTA BÄRARE AV STREPTOKOCKER 5
Indikation för antibiotika: 3 Centorkriterier + positivt Strep-A Vid negativt snabbtest bör man avstå från antibiotika Informera patienten om att söka igen vid utebliven förbättring inom tre dagar. Om patienten inte förbättrats efter tre dagar kan man överväga att ta en svalgodling för att se om det växer streptokocker grupp C eller G (orsakar <5% av tonsilliter i svensk primärvård) Informera patienten om att söka akut vid försämring Vid antibiotikabehandling är PcV förstahandsalternativ. Vuxna ges 1 g x 3 i 10 dagar, barn ges 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar. 6
CRP är en ospecifikinflammationsmarkör. CRP kan hjälpa att differentiera pneumoni från akut bronkit men CRP kan inte skilja mellan bakteriella och virusorsakade tonsilliter. Även virusinfektioner i halsen ger högt CRP. Provtagning med CRP bör därför undvikas för patienter med tonsillit. Enbart förhöjt CRP vid tonsillit är inte skäl till antibiotikabehandling. Denna ppt-bild kommer inte från Västra Götaland 7
Vilka symtom kan indikera allvarlig infektion? Kraftig allmänpåverkan, uttalad smärta, svårigheter att svälja, gapa, andas och diarré/kräkningar (toxinpåverkan) bör föranleda akut undersökning då detta kan tyda på allvarlig infektion. Allvarliga differentialdagnoser kan vara epiglottit, peritonsillit, retro/parafaryngealabscess, invasiv streptokockinfektion, Lemièrres syndrom och difteri. Dessa diagnoser är sällsyntamen man måste ha kunskap om vilkasymtom som ska föranleda akut handläggning. 8
Vid kraftig allmänpåverkan ellervid misstanke om allvarlig infektion bör patienten remitteras akut till sjukhus (oberoende av resultat av snabbtest). 9
10
Använd gärna Folkhälsomyndighetens patientinformation kring antibiotika och halsont. En välinformerad patient är en nöjd patient. Denna informationfinns översatt till arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani och spanska. Sök på Patientinformation på FoHMshemsida, länk finns även på Stramas hemsida under Öppenvård/Informationsmaterial för vårdpersonal. Patientinformation finns även på www.1177.se 11
På Stramas hemsida, www.regionuppsala.se/stramauppsalafinns, under avsnittet Öppenvård, en flik med informationsmaterial för vårdpersonal. Där finns länk till Folkhälsomyndighetens patientinformationsblad. Där finns även annat användbart material som t ex Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, det s k Regnbågshäftet. 12
Lästips: Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Strama. Länk: www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationer/behandlingsrekommendationer-for-vanliga-infektioner-ioppenvard/ Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård ny rekommendation samt bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket 6:2012. Länk: www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings--rekommend ationer/behandlingsrekommendation---listan/faryngotonsilliter-i-oppen-vard/ 13
Primärvårdenhar arbetat fram en processbeskrivning av handläggningen av patienter med ont i halsen. Den ligger på DocPlus, åtkomlig för både offentlig och privat primärvård. Där beskrivs omhändertagandet av patienter stegvis. I primärvården är de kliniska processerna styrande dokument vilket innebär att vården ska organiseras så att följsamhet till processbeskrivningen underlättas. Från navet gå in på DocPlus(IT system). Sök Ont i halsen klinisk process så kommer det upp. Primärvården lägger upp de kliniska processerna på sin första sida så man hittar dem därifrån. Meddelande från Malin André 170912: I den publika varianten av DocPlus, som de privata vårdcentralerna använder, är rutorna i processkartan idag inte klickbara. Tanken är att man ska kunna klicka på de olika stegen för mer information. Arbete pågår med att fixa detta. Denna ppt-bild kommer inte från Västra Götaland 14
15