Arbetsmaterial 2013-01-20

Arbetsmaterial 2013-01-20 Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt eller fetma i Södra Sjukvårdsregionen Fastställt den 2006-12-01 Reviderat 2013-01-31 Nästa revision jan 2016 Barnöverviktsenheten Region Skåne på uppdrag av Södra Sjukvårdsregionen och fastställt av Södra Regionvårdsnämnden

Arbetsmaterial 2013-01-20 2

Arbetsmaterial 2013-01-20 Innehåll INNEHÅLL... 3 FÖRORD... 5 BAKGRUND... 5 INLEDNING OCH SYFTE... 6 REFERENSGRUPPERNA UNDER VÅRDPROGRAMSPROCESSEN... 7 ÄRFTLIGHET KRÄVER LIVSLÅNG BEHANDLING... 7 DEFINITION AV ÖVERVIKT OCH FETMA... 8 INDIKATORER... 10 MEDICINSK UTREDNING... 11 REMISSFLÖDE... 16 ÖVERVIKT OCH FETMA HOS BARN 2 ÅR TILL SKOLSTART... 16 PRIMÄRVÅRD... 16 SPECIALISERAD VÅRD... 16 ÖVERVIKT OCH FETMA HOS BARN FRÅN SKOLSTART TILL 18 ÅR... 17 PRIMÄRVÅRD... 17 SPECIALISERAD VÅRD... 17 BEHANDLING... 19 PSYKOLOGISKA ÄTSTÖRNINGAR... 24 GENETISK UTREDNING... 25 KOST... 25 FYSISK AKTIVITET... 27 3

Arbetsmaterial 2013-01-20 ARENOR FÖR PREVENTION... 28 REFERENSER... 31 4

Arbetsmaterial 2013-01-20 Förord Text Rita Jedlert, Medicinsk direktör, Koncernkontoret, Region Skåne Bakgrund Fetma hos barn och ungdomar har ökat kraftigt de senaste åren i många länder och så även i Sverige. Det definieras enligt iso-bmi 30 motsvarande BMI 30 (dvs fetma) hos vuxna 1. På samma sätt definieras övervikt över iso-bmi 25. Förr använde termen övervikt som ett samlingsnamn för bägge definitionerna (övervikt+fetma), vilket kan göra terminologin förvirrande. Enligt den senaste skolundersökningen 2011 av alla tioåringar i Malmö har ca 20% av barnen övervikt och till detta kommer att 7-8 % av alla barn har utvecklat fetma 2,3. Totalt har således nästan 30% av barnen problem med sin vikt (dvs övervikt enligt det gamla samlingsnamnet). Det innebär en kraftig ökning av fetma sedan mitten av 1980- talet. Liknande siffror finns från andra undersökningar i Sverige och resten av världen. Fetma är ett problem som omfattar alla världens länder 4. En avplaning har setts i vissa undersökningar dvs ingen fortsatt ökning utan en kvarstående förhöjd nivå 5. Så har dock inte skett i Malmö utan under de senaste 10 åren ses en fortsatt ökning. De unga vuxna som idag utvecklar komplikationer av sin fetma grundlade problematiken i barnaåren. Då fanns fetma hos 1% av barnen och har således idag ökat med 7-8 gånger. Framtida konsekvenser för hälsoekonomi och resurser kan bli betydande utan brådskande insatser. Andel med fetma enl BMI 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Fetma pojkar Fetma flickor Medel Expon. (Medel) År Fig 1. Andelen barn med fetma (över iso-bmi 30) i Malmö under år(skurs) 4 (10-11 års ålder) Risken för att drabbas av komplikationer i form av diabetes i tonåren eller som ung vuxen ökar kraftigt vid barnfetma 6,7. Idag är diabetes typ 2 ovanligt bland barn men kraftigt ökande i USA, framförallt i vissa grupper av befolkningen. Olika typer av psykoterapi har använts vid behandlingen av barnfetma. De mest effektiva behandlingsprogrammen för barn är familjeterapi och kognitiv beteendeterapi som fokuserar på livsstilsförändringar kombinerade med ett icke skuldbeläggande förhållningssätt. 5

Arbetsmaterial 2013-01-20 Väsentligt att notera är att målet för behandlingen bör vara viktstabilisering och inte viktnedgång. Barn är växande individer och ett stillastående i vikt innebär en relativ minskning av andelen fettväv. Vidare är åldern en avgörande faktor vid valet av behandling. Pedagogiska program utövade i grupp är bäst i förskoleåldern för att senare följas av mer individuell behandling i förpuberteten dvs. fram till 10-11 års ålder 8. Ursprungsfamiljen är då viktig framförallt till 16 års ålder då den unge vuxne börjar kunna fatta sina egna beslut och ta eget ansvar 9. Dock kan ursprungsfamiljen ge ett avgörande stöd fram till 25 års ålder då den unge vuxne kanske själv bildat familj. Troligen kan familjeterapi vara av värde även i vuxen ålder även om detta inte har studerats. Det är lättare att vidmakthålla livsstilsförändringar som initieras i barnåren än i vuxen ålder. De kontrollerade studier som finns stödjer denna hypotes. För att kunna behandla fetma hos barn är det viktigt att aktivera familjens nätverk. Det blir då särskilt viktigt med samverkan i olika nätverk mellan vårdgivare, habilitering och skola. Framsteg inom genetiken kan komma att hjälpa oss men basen i all behandling kommer under överskådlig tid att vara förändringar av kost och motion. Vi måste börja tro på vad patienterna berättar för oss och hjälpa dem att ändra livsstil. Inledning och syfte Barnöverviktsenheten är sedan hösten 2001 en regiongemensam funktion och tillika ett kunskapscentrum inom Region Skåne. Barnöverviktsenheten har i uppdrag från Region Skåne att: Ha ett regionalt utvecklings- och samordningsansvar i Region Skåne rörande övervikt och fetma hos barn genom att: - Informera och sprida kunskap om sjukdomen barnfetma och dess konsekvenser hos barn och ungdomar. - Upprätthålla en dialog med barnhälsovård, skolhälsovård och andra befintliga och framtida samarbetspartners - Föra ut en evidensbaserad behandlingsmodell. Behandla barn och ungdomar med betydande fetma Syftet med vårdprogrammet är att samordna behandling och medicinsk utredning av fetma hos barn och ungdomar i Södra Sjukvårdsregionen. Det ursprungliga vårdprogrammet antogs först i Region Skåne och godkändes senare av Södra Regionvårdsnämnden efter beredning av det Regionala medicinska rådet för Barn- och ungdomssjukvård. Detta är således en del i Barnöverviktsenhetens ursprungliga uppdrag beslutat av Hälso- och sjukvårdsnämnden i december 2003. Till detta kommer ett uppdrag att göra en revision av det gällande vårdprogrammet av Region Skånes 6

Arbetsmaterial 2013-01-20 medicinske direktör Rita Jedlert. Den nyligen bildade expertgruppen för obesitas i Region Skåne står också bakom revisionen av vårdprogrammet Referensgrupperna under vårdprogramsprocessen Referensgrupper vid revisionen har varit Barnläkarföreningens nationella barnfetmagrupp (rörande övergripande principiella frågor), Expertgrupp Obesitas, Region Skåne, Primärvården Skåne (två AKO, allmänmedicinska konsulter samt Kunskapscentrum för Barnhälsovård), SPESAK (specialistsakkunniga) pediatrik, Region Skåne, (Barnendokrinologiskt Centrum) och en referensgrupp från skolläkarna i Region Skåne. Vårdprogrammet baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. I en del fall saknas tillräckligt vetenskapligt underlag. Vårdprogrammet baseras då på sk expert opinion och synpunkter från enheter som behandlar fetma vid UCLH (University College of London Hospitals), Barnkliniken i Richmond, Virginia samt vid Childrens Hospital, Denver, Colorado, USA genom externt finansierade studiebesök. Carl-Erik Flodmark har reviderat vårdprogrammet tillsammans med teamet för Barnöverviktsenheten Region Skåne och involverade referensgrupper och är medicinskt ansvarig på Barnöverviktsenheten samt metodansvarig för samtalsmodellen som tillämpas där. Ärftlighet kräver livslång behandling Många olika behandlingar av fetma har studerats; det kan vara enbart kost, enbart motion, kirurgi eller läkemedel. Ingen av dem har ensam visat sig ge tillräcklig effekt. I stället är man överens om att kombinationer krävs och att behandlingen måste vara långsiktig. Detta är nu mer självklart sedan den genetiska effekten blivit allmänt accepterad av fetmaforskare 10. Givetvis måste en sjukdom som så starkt påverkas av generna få en livslång behandling. Ett starkt genetiskt inflytande utesluter inte ett starkt miljöinflytande. Att se fetma som en allergi mot kalorier för de som har detta problem är tilltalande. Givetvis kan fetma utvecklas ändå men kräver ett kraftigt ökat matintag eller låg fysisk aktivitet oftast en kombination. Forskningen fokuseras idag på early/developmental programming dvs att tidig uppfödning kanske kan påverka genernas reglering och förklara fetmautvecklingen 11. Andra nya möjliga förklaring är förändringar i ämnesomsättningen kopplat till infektion med adenovirus 36 12. Detta betyder att i framtiden kan den tidiga uppfödningen kan få större betydelse för att förebygga fetma eller att vaccination kan bli aktuell. Idag har vi dock inget alternativ till samtalsbehandling hos barn som redan utvecklat fetma. Har generna blivit reglerade på ett ogynnsamt sätt kvarstår dagens problematik. Detta betyder att när fetman debuterar hos barn, vanligen vid 5-10 års ålder krävs den behandling vi har tillgång till idag dvs samtalsbehandling. Inga läkemedel är godkända vid barnfetma och kirurgi är på forskningsstadiet. Ett vanligt synsätt är att när barn med fetma gått ned i vikt kan de utan fortsatt hjälp klara sig framöver. Detta är en tydlig effekt av teorierna inom beteendeterapin där man ser fetma som ett inlärt felaktigt beteende som kan läras bort. När detta är gjort är problemet 7

Arbetsmaterial 2013-01-20 borta. Tyvärr har det visat sig att det inte är så enkelt. Generna spelar oss där vid lag ett spratt. Vid varje tillfälle man går upp i vikt efter ett bantningsförsök ökar mängden fettväv. Detta försvårar nästa försök till viktnedgång. Skulle nästa bantningsförsök vara mindre framgångsrikt ökar detta risken för en ännu kraftigare viktökning och en högre vikt än den man startade med innan försöket. Således är fetma närmast en progressiv sjukdom. Detta är bakgrunden till att långsamma livsstilsförändringar bör rekommenderas, då de håller lättare av rent biologiska skäl. Ifall barnet har ärvt risken att utveckla fetma är det troligen inte tillräckligt att leva som normalviktiga gör barnet måste leva hälsosammare än vad andra gör. Vår egen forskning har visat att man inte kan hjälpa någon om man själv tror att ens patient lämnar ofullständiga uppgifter om sitt födointag medvetet eller omedvetet. Det är viktigt att ta vara på patientens berättelse. Genom en icke skuldbeläggande frågeteknik är det lättare att få fram den information som både behandlaren och familjen har nytta av. Definition av övervikt och fetma BMI (Body Mass Index; vikten i kg delat med längden i meter i kvadrat) används för att i en stor befolkning kunna hitta de som har fetma eller övervikt. Fördelen är att mätningen är enkel och billig eftersom man endast behöver mäta vikt och längd. BMI är ett sätt att göra alla människor lika långa. På så sätt kan man lättare hitta de som har för mycket kroppsfett. BMI har olika gränser för barn och vuxna. För vuxna är gränsen för övervikt 25 och fetma 30. För barn ligger gränsen för fetma vid iso-bmi 30 och övervikt vid iso-bmi 25. Detta betyder att för en 10 åring är gränsen för övervikt BMI=20 istället för BMI=25 som för en vuxen. På samma sätt är BMI=20 för en 6,5 åring samma som BMI=30 för en vuxen. Se Fig 2. Detta begrepp är inspirerat av termen iso-bar inom meterologin där en linje anger samma lufttryck. Här anger linjen istället samma fetmagrad och utgör en anpassning efter det växande barnet dvs. till barnets olika åldrar. Denna gräns baseras på en internationell standard som ligger till grund för kurvorna nedan 1, 8

Arbetsmaterial 2013-01-20 Fig 2 BMI kurvan från Region Skånes journaldatabas (PC-PAL Tillväxtjournalen version 2.0). Kurvan anger gränsen för remiss till Barnöverviktsenheten Region Skåne upptill 10 års ålder vid avsaknad av ärftlighet. Linjen märkt obesitas motsvarar iso-bmi 30 och linjen för övervikt motsvarar iso-bmi 25. Fettmätning och fettfördelning Vid en BIA (=Bioeletrical Impedance Assessment) mätning mäts kroppens impedans med elektroder på händer och fötter. Det finns numera även alltmer exakta mätare jämförbara med DEXA (se nedan) som möjliggör segmentell mätning, dvs ger en uppdelning på extremiteter och bål 13. Med hjälp av impedansen får man ett mått på vattenhalten i kroppen. Därefter kan man göra en uppskattning av mängden fettväv med hjälp av en formel. Metoden har precis som alla mått av kroppssammansättningar en osäkerhet. Den kan dock vara ett värdefullt tillägg för en erfaren fetmabehandlare. Metoden rekommenderas på alla enheter som behandlar barnfetma varje vecka. Den finns för närvarande tillgänglig på Barnöverviktsenheten Region Skåne. Där finns även en BodPod som mäter kroppssammansättningen med luftpletysmografi 14. Denna är för närvarande en referensmetod. Med DEXA (=Dual Energy X-ray Absorptiometry) mäter man med hjälp av röntgenstrålning främst hur mycket benmassa man har 15. Indirekt kan man sedan räkna ut mängden fettväv i kroppen. Metoden har en osäkerhet eftersom man lätt hittar skillnader mellan olika fabrikat och inställningar för undersökningen. Dock kan den precis som BIA vara ett hjälpmedel. En nackdel rörande barn är dock att man använder röntgenstrålning även om dosen är liten. Metoden rekommenderas främst för forskningsprojekt. Bilder tagna med magnetkamera (MRI=Magnetic Resonance Imaging) kan användas för att mäta det viscerala fettet. Det är visat att bukomfång är ett 9

Arbetsmaterial 2013-01-20 gott mått på det viscerala fettet 16. Samtidigt visade man att det subkutana fettet bäst uppskattas med BMI. Metoden rekommenderas endast för forskningsprojekt. En särskild bukhöjdsmätare är framtagen vid Barnöverviktsenheten Region Skåne och patenterad av Innovator Skåne, ett regionägt bolag. Metoden är validerad mot magnetkamera och ger ett bättre mått på hjärt- kärlrisk och risk för diabetes än midjeomfång 17. Midjeomfång hos barn saknar validerade och enhetliga normalkurvor. De skiljer alldeles för mycket mellan olika länder. Indikatorer Strukturindikatorer För att få tillräcklig erfarenhet rörande obesitasmottagning bör fetmabehandling bedrivas minst en gång per vecka. Tillgång måste finnas till läkare, sjuksköterska, dietist och psykolog. Huvudbehandlare kan vara någon av dessa yrkesgrupper och det är en fördel om patientmötet sker i team, dvs alla yrkesgrupper som deltar i patientmötet måste vara närvarande under hela patientmötet. Processindikatorer Alla barn som söker behandling skall erbjudas behandling. Inga begränsningar får finnas rörande ålder. Om patienten uppfyller kriterierna för BMI för remiss till Barnöverviktsenheten Region Skåne kan 1 patienten remitteras dit. Vid allvarliga medicinska riskindikatorer enligt vårdprogrammet oavsett BMI kan patienten diskuteras med Barnöverviktsenheten Region Skåne och eventuellt remitteras därefter. Barnmottagningar har skyldighet att följa gränssnittet mot primärvården och skall erbjuda fetmabehandling. 2 Metodtrohet rörande SOFT (Standardiserad Obesitas Familjeterapi se under behandling) kan tillförsäkras genom en kortare grundutbildning följt av evaluering och feedback kring inspelade patientmöten. Metodtrohet för andra evidensbaserade modeller kan kräva andra verktyg för att dessa skall kunna valideras. Resultatindikatorer Rapportering skall ske till Boris (nationellt kvalitetsregister) av alla enheter som bedriver obesitasmottagning. Eftersom selektion kan påverka utvärderingen skall alla patienter som önskar behandling och uppfyller behandlingskriterier få behandling och alla patienter som får behandling skall registreras utan undantag. 1 Tidigare har såväl skall som bör angivits här. Vad skall väljas? Var skall huvudvolymen av barnfetma behandlas? Barnöverviktsenheten eller inom barnsjukvården? Idag tas 300 nya fall per år emot av Barnöverviktsenheten och 600 av barnsjukvården. 2 Här beskrivs att barnsjukvården har skyldighet att behandla barnfetma. 10

Arbetsmaterial 2013-01-20 Medicinsk utredning Rutinutredning vid behandlingens start Barnfetma föreligger vid iso-bmi>30 (se nationella BMI-kurvor från Kommentus förlag samt Fig 2). Barn med övervikt (iso-bmi 25-30) bör också utredas vid bukfetma för att hitta individer med metabola komplikationer som ofta betingas av en ökad mängd visceral fettväv. Midjeomfång är svårmätt och några enhetliga internationella gränser finns ej. En individuell bedömning får göras. Rutinprover fastevärden: Lipider: Kolesterol HDL-kolesterol LDL-kolesterol TG* Övrigt: ALAT GT TSH TPO Insulin* Glukos HbA1c * Kan uteslutas om det är svårt få fasteprover. Utvidgad utredning på såväl barn som föräldrar** vid LDL 3,4 hos barnet: Kolesterol HDL-kolesterol LDL-kolesterol TG Apo B*** Apo A1*** ** Utredning av föräldrar för att man skall kunna diagnostisera barnet bekostas av barnsjukvården. Därefter remitteras patologiska fall till primärvården. *** Kan uteslutas. Anger mer risk för hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder. Utvidgad utredning vid förhöjt ALAT 0,75 el GT 0,75 ASAT ALAT GT ALP Bilirubin Bilirubin konjug. Hepatit B och C serologi ANA (anti nukleära ak) 11

Arbetsmaterial 2013-01-20 Glatt muskel antikroppar p-igg ttg (anti-tissue transglutaminas) IgA CK 18 (Cytokeratin 18 fragment 3 ) p-antitrypsin (AAT) Om ALAT 5,0 remiss till barnhepatolog Om tecken på tecken på autoimmun hepatit, celiaki eller alfa-1-antitrypsinbirst remiss till barnhepatolog Om CK 18 300 remiss till barnhepatolog Efter 6 månaders behandling kontroll av leverprover ALAT GT CK 18 (cytokeratin 18 fragment) Om ALAT 1,0 och CK 18 75 avslutas kontrollerna Om ALAT > 1,0 eller CK 18 > 75 görs ultraljud lever med frågeställning fettinlagring Om fettinlagring i levern saknas remiss till barnhepatolog Om fettinlagring i levern årskontroll av ALAT, GT och CK 18 Utvidgad utredning vid förhöjt TSH T3 T4 TSH TPO antikroppar Avslutas om TPO neg och TSH<6,0 Utvidgad utredning vid förhöjt blodtryck 130/90 Normalvärden för förhöjt blodtryck finns på http://www.pediatrichypertension.org En högre gräns har valts här eftersom det ej finns visat att behandling av essentiell hypertoni hos barn tillför en hälsovinst. Det är dock viktigt att hitta malign hypertoni hos barn och dessa remitteras traditionellt till nefrolog. För att värdera ett upprepat förhöjt viloblodtryck rekommenderas 24 timmars blodtryck. 4 3 CK 18 fragment analysen är ännu ej uppsatt vid Laboratoriemedicin men kommer inom kort 4 Nytillkommen text. Finns angivet även under familjär hyperkolesterolemi och remissgränser för skolhälsorvården. 12

Bedömning och åtgärder rörande lipidrubbningar (enhet mmol/l) Familjär Hyperkolesterolemi (FH) LDL-kolesterol 4,2 (behandling) + prover på föräldrar Risk för FH ofta familjär kombinerad hyperlipidemi (FCH) 18-20 LDL-kolesterol 3,4 utökat lipidstatus på barn och föräldrar HDL TG HDL<0,91 TG > 1,5 (>1,2 vid 2-9 års ålder) Info per brev om livsstilsförändring (ökad fysisk aktivitet). Ingen ytterligare uppföljning annat än om TG är > 3,0. I så fall fortsatta lipidkontroller årligen. För lågt HDL (<0,91) krävs även att LDL/HDL kvoten 3,0-4,0 dvs man får ha lägre HDL om LDL är lägre än normalt dvs att LDL/HDL kvoten är < 3,0-4,0. Då ingen åtgärd. TG TG> 1,5 (>1,2 vid 2-9 års ålder) Info per brev om livsstilsförändring. Ingen ytterligare uppföljning Ref: 21 Se: http://circ.ahajournals.org Statinbehandling Denna rekommenderas i följande fall: Åder > 10 år med LDL kolesterol > 4.1 mmol/l (160 mg/dl) och Kliniska tecken på FH (xanthom i senor eller arcus cornealis i ögat) eller kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom eller En förälder med FH diagnos (LDL kolesterol over 4,9 (190 mg/dl) eller Ett syskon med FH diagnos eller En mor- eller farförälder med hjärtinfarkt före 50 resp 55 års ålder (kvinna resp man) eller En förälder med hjärtinfarkt före 50 resp 55 års ålder (kvinna resp man) eller DNA analys som bekräftar FH och förhöjt blodtryck stadium 1 eller högre (se http://www.pediatrichypertension.org ) I första hand rekommenderas pravastatin i denna åldersgrupp. Ett flertal andra statiner har barnindikation och kan väljas vid bristande effekt. Före och efter behandlingsstart kontrolleras leverstatus (se FASS). Behandlingsalgoritmen ovan baseras på programmet i Holland för primärprevention vid FH. Där screenas släkter med symptomgivande FH. Screeningen i vårdprogrammet baseras på att barn med fetma redan har en ytterligare riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom förutom FH. Enligt 7

de holländska erfarenheterna är den vanliga screeningen genom ärftlighet i familjen otillräcklig 22,23. Istället rekommenderas en allmän screening av barn som dock först måste studeras i kliniska studier. Ifall barn upptäckes i detta vårdprogram utan någon symptomgivande FH i familjen krävs två riskfaktorer (förutom fetma även hypertoni) och att diagnosen bekräftas genom genetiskt test. Detta test kan utföras via Barnöverviktsenheten Region Skåne som har samarbetsprojekt med den holländska gruppen. Bedömning och åtgärder vid nedsatt glukostolerans Årskontroll vid pre-diabetes (f-glukos, f-insulin och HbA1c) Faste p-glukos 5,6 6,9 mmol/l (100 mg/dl 125 mg/dl) eller HbA1c 39-48 mmol/mol (5,7-6,4%) eller Fasteinsulin 40mIE/L eller 2 timmar p-glukos 7,8 11.0 mmol/l efter 75 g OGTT (modifierad peroral glukosbelastning) OGTT rekommenderas inte rutinmässigt vid diagnostik. Centra specialiserade på typ 2 diabetes hos barn undviker testet av flera skäl och följer sina patienter med fasteglukos och HbA1c. I detta vårdprogram har ett tillägg gjorts med insulin. Vid p-glukos över prediabetesvärdena föreligger diabetes och patienten bör remitteras till diabetesläkare. Vid pre-diabetes sker utvecklingen till typ 2 diabetes långsamt över flera år och årskontroll räcker men information till patienten om symptom vid diabetes bör ges. Insulin är åldersberoende men skall under puberteten aldrig ligga över 25 mie/l. På grund av bristande koppling mellan hyperinsulinism och diabetes har gränsen 40 valts på empirisk grund. En så hög hyperinsulinism innebär en sannolikt ökad risk för utveckling till pre-diabetes och i avvaktan på ytterligare evidens är den höga nivån befogad. Insulin ger ytterligare en indikator på behovet att följa patienten. Övrigt Metforminbehandling kan sättas in vid diabetes typ 2 men bör undvikas vid pre-diabetes. Aktuella evidens talar för att livsstilsbehandling har bättre effekt än metformin och bör prövas först via en evidensbaserad behandling på ett regioncenter såsom Barnöverviktsenheten Region Skåne 24. Acanthosis nigricansförändringar är ett mer osäkert tecken än blodprover och föranleder ingen åtgärd vid normala prover. Vid tecken på hyperandrogenism bör patienten ses på endokrinmottagningen. 14

Bakgrund till leverutredningen Fetma, hepatit B och alkohol är de tre viktigaste orsakerna till levercancer. Fetma leder till en fettleversjukdom (NAFLD nonalcoholic fatty liver disease) där leverbiopsi kan avgöra om NAFL (nonalcholic liver disease) föreligger eller om sjukdomen gått vidare i ett allvarligare stadium (NASH nonalcoholoic steatohepatitis) 25,26. En möjlig indikator på ett allvarligare stadium av leversjukdom är cytokeratin 18 fragment 26,27. Metoden är under uppsättning av Klinisk kemi, Labmedicin Skåne. Fördelen med att använda metoden är att det sannolikt gör leverbiopsi och ultraljud onödiga. Bland barn med fetma har 20% patologiska ALAT värden och ca 10% ligger över 1,0 (opublicarede data från BÖR, Barnöverviktsenhetens register). I de fall ett patologiskt ALAT upptäcks vid screening och hepatit eller andra leversjukdomar har uteslutits bör man kunna avsluta kontrollerna av ALAT ifall cytokeratin 18 är normalt. I de fall cytokeratin 18 fragment är förhöjt bör patienten remitteras till en hepatolog för närmare utredning. En närmare beskrivning av kunskapsläget med förslag till riktlinjer och behandling efterlyser mer kunskap kring cytokeratin 18 fragment men om man följer dessa äldre ruinter krävs således mer invasiva undersökningar istället för att använda cytokeratin 18 fragment 26. I avvaktan på ett ökat kunskapsläge följs dessa barnpatienter med cytokeratin 18 fragment och närmare utredning reserveras för de som har höga värden. Ett cut-off värden på 395 U/l predikterar definitiv NASH mot icke NASH med en specificitet på 99,9%, sensitivitet på 85,7% och ett positiv prediktivt värde på 94,4% och ett negativt på 89,5% hos vuxna 28. Cytokeratin 18 fragment är mer oprövat hos barn och kan inte säkert användas ännu som ersättning för ultraljud 29. Provet används dock för att följa patienter med ökad risk för leversjukdom efter grundläggande utredning och ultraljud. Cut-off har därvid sänkts till baserat på expert opinion. Leverutredningen har tagits fram i samråd med överläkare Marie Krantz, Drottning Silvias Barnsjukhus även tjänstgörande vid SUS. Bakgrund till utredningen rörande hypotyreos Det är känt att vid fetma förekommer ofta en lätt ökning av TSH. Detta leder tyvärr ofta till omfattande utredningar inom barnsjukvården när detta upptäcks accidentellt. Evidens saknas rörande långtidsrisker men några risker med förhöjt TSH vid fetma är inte kända. Därför avslutas kontrollerna av lätt förhöjda TSH upp till 6 mie/l om TPO antikroppar är normala. Det är mycket ovanligt att barn med fetma har en hypothyreos även om thyreoiditer förkommer i enstaka fall. Förhöjningen av TSH synes vara en konsekvens och inte en orsak till fetma varför behandling ej rekommenderas 30. 15

Remissflöde Barnhälsovården Skolhälsovården Primärvården Specialistmottagning på barnklinik Regional Barnöverviktsenhet Skola och barnhälsovård Remiss skrives av BVC-läkare eller sjuksköterska, skolläkare eller skolsköterska till närmsta barnmottagning/barnklinik. Till remissen skall bifogas barnets aktuella vikt- och längdkurvor med mätvärden för vikt och längd så de kan införas i tillväxtkurvan gemensam för sjukhusen som har Melior, 5 samt vikt- och längduppgifter på föräldrarna. Uppgifter om skolform, till exempel särskola, krävs. Övervikt och fetma hos barn 2 år till skolstart Primärvård Barnhälsovården informerar alla om hälsofrämjande vanor t ex enligt Grunda Sunda Vanor. Dialog om en hälsosam livsstil avseende kost och rörelse. Specialiserad vård Barn 2-6 år med iso BMI 30 och hereditet för fetma 6. Kommentar: Fetma är en sjukdom som kräver insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen. 5 Tillägg på begäran av Barnöverviktsenheten 6 Föreslagen revision av gränssnitt mot primärvården. Gränsen är sänkt för remiss till barnsjukvården i åldern 2-4 år för att barn med allvarlig fetma skall få snabbare stöd. 16

Barnöverviktsenheten Region Skåne är ett regionalt kunskapscentrum med samordnande uppdrag för hela Region Skånes insatser rörande övervikt och fetma hos barn. Övervikt och fetma hos barn från skolstart till 18 år Primärvård Primärvården informerar alla sökande i riskgruppen om hälsofrämjande vanor. Dialog om en hälsosam livsstil avseende kost och rörelse. Specialiserad vård Barn med fetma (iso BMI 30). Primärvård Basal medicinsk utredning görs enligt detta vårdprogram. Grundläggande rådgivning och uppföljning. Uteslutande av endokrina sjukdomar. Primärvården handlägger barn med övervikt enligt gällande gränssnittsdokument. Se länken http://www.skane.se/sv/webbplatser/valkommen_till_vardgivarwebben/riktlinjer-- metoder/granssnitt-allmanmedicin---specialistvard/barn---granssnitt-allmanmedicinspecialistvard/overvikt-och-fetma-hos-barn-2-ar-till-skolstart/ Skolhälsovården För skolhälsovårdens roll se Arenor för prevention. Specialiserad barnsjukvård Barn med mildare grader av fetma omhändertas på respektive allmänpediatrisk mottagning. Under 2011 diagnostiserades fetma hos 900 barn i Region Skåne varav 300 beräknas kunna erbjudas vård på Barnöverviktsenheten Region Skåne. Evidensbaserade metoder bör eftersträvas ur ett patientperspektiv men även ur ett ekonomiskt perspektiv 7. Remisskriterier Remiss till specialistmottagning Remiss till Barnöverviktsenheten Ålder (fyllda år) Inom Region Skåne Inom Södra Sjv.reg (även=förtur (30 d) till BÖE) Båda föräldrarna BMI>30 En förälder BMI>30 Oavsett ärftlighet (motsvarar iso-bmi 30) 2 20 23 24 21 22 3 19 22 23 20 21 4 19 22 23 20 21 5 19 22 24 20 21 6 20 23 25 21 22 7 21 24 26 22 23 8 22 25 27 23 24 9 23 26 28 24 25 7 Istället för bör har tidigare skall använts. Vilken ambitionsnivå skall vi ha? 17

10 24 26 29 11 25 27 30 12 26 28 31 13 28 29 32 14 29 30 33 15 29 30 34 16 29 30 35 17 30 30 35 18 30 30 35 Barnöverviktsenheten Region Skåne Tvärprofessionellt team bistår med evidensbaserad behandling för svårare fall. Genetisk screening. Ställningstagande till läkemedelsbehandling eller kirurgi. Metodutveckling och kvalitetssäkring. Målet är också regelbundna möten med vårdgrannar samt att tillhandahålla utbildningar. I de fall som remissen ej uppfyller kraven för att komma till Barnöverviktsenheten bör remiss skickas till närmsta barnmottagning. Barnöverviktsenheten kan därvid erbjuda handledning till dessa mottagningar rörande enskilda patientfall men ej för att införa en evidensbaserad behandlingsmetod utan ökade resurser för att erbjuda utbildning och handledning. 8 Remisskriterier Remisskriterier gäller om patienten är symptomfri och har en normal längdutveckling, det vill säga följer sin kanal. Särskild observans på längdutvecklingen om längden ligger under 0+- SD eftersom de flesta överviktiga är långa för åldern. För remissbedömning krävs uppgift om föräldrarnas vikt och längd! I annat fall bedöms remissen som om föräldrarna inte har fetma. Ange inte uppskattat värde enlig BMI kurvor med en rad olika benämningar. För säker bedömning krävs absoluta värden av vikt och längd dvs absolut BMI. Remiss som ej följer kriterierna återsänds till inremitterande för ny remiss till rätt instans. Förtur kan övervägas om barnet är inskrivet i habiliteringen, går i särskolan eller har allvarlig psykosocial problematik. För BMI gränser se tabellen. Undersökning i skolan. Remiss bör övervägas tidigt till specialiserad barnsjukvård eller Barnöverviktsenheten Region Skåne vid - Blodtryck 130/90 - hereditet för hjärt- kärlsjukdom hos föräldrar eller far/morföräldrar före 50 år för män och 55 år för kvinnor Indikationer för högspecialiserad vård inom Södra Sjukvårdsregionen bedrivet vid Barnöverviktsenheten Region Skåne Tidigare vårdprogram godkändes 2006 av Södra Regionvårdsnämnden efter beredning av det Regionala medicinska rådet för Barn- och ungdomssjukvård. Gränserna indikerar fetma med hög risk för allvarliga komplikationer och motsvarar gränsen för förtur till 8 Hur skall en evidensbaserad metod kunna få spridning i Region Skåne med dagens styrsystem? Hur skall det kunna spridas utanför Region Skåne om intresse finns? Barnöverviktsenheten har förlorat resurser för kunskapsspridning som fanns från starten. 18

Barnöverviktsenheten Region Skåne. Vid samtidig förekomst av leversjukdom (NASH eller NAFLD), pre-diabetes, familjär hyperkolesterolemi och/eller hypertoni är risken hög för tidiga kardiovaskulära komplikationer och remiss kan övervägas vid lägre BMI. Behandling med framtida ev läkemedel eller kirurgi bör endast ske på Barnöverviktsenheten Region Skåne. Behandling Behandling av barnfetma En viktig faktor vid en behandling som syftar till en ändrad livsstil är förhållningssättet gentemot barnet och familjen. Vårdpersonal med lång erfarenhet inom barnsjukvården har ofta lärt sig vad som är framgångsrikt i patientmötet. Genom att lära sig olika samtalsmodeller är det lättare att nå goda resultat utan lika lång erfarenhet. Det finns flera olika psykologiska metoder som man kan ha som grund för denna process och några olika behandlingsmodeller kommer att beskrivas nedan. Det är ofta lättare att arbeta i team för att kunna möta familjens olika behov. Det är dock inte nödvändigt att göra så på en vanlig barnmottagning eller inom skola och barnhälsovård. Grundläggande modeller för ett gott samtal går att både lära sig och tillämpa i detta sammanhang. Ett exempel är Karl Tomms modell för att ställa nyfikna frågor på hur vardagslivet ser ut för familjen 36-39. Denna frågemodell används t ex som en del av SOFT (standardiserad obesitas familjeterapi). Se följande avsnitt. Ofta diskuteras vad som är mått på en bra fetmabehandling. En minskning av BMI-SDS på 0.5 betyder att ett växande barn är stabilt i sin vikt under ett helt år, vilket leder till en tydlig minskning av hälsorisker 40. Tekniken mer än innehållet påverkar resultatet och förutom beteendeterapi finns systemisk och lösningsfokuserad behandling 40. SOFT som beskrivs nedan är ett exempel på en systemisk och lösningsfokuserad behandlingsmodell. Det saknas jämförande studier mellan olika behandlingsmodeller så det går ej att rekommendera någon modell framför någon annan. När det gäller beteendeterapi finns uppföljande studier på 5-10 års sikt 41,42. Vid systemisk och lösningsfokuserad behandling är uppföljningstiden från studiestart 2,5 år 43. När barn med mindre allvarlig fetma behandlas (BMI SDS 2,5) har man vid efter en uppföljning på fyra år kunnat visa på en nedgång på 0,4 BMI SDS. Metoden som användes har stora beröringspunkter med SOFT (personlig kommunikation Thomas Reinehr). Detta motsvarar 0,1 BMI SDS per år. SOFT har studerats vid BMI SDS på 3,7 då en signifikant nedgång på 0.12 erhållits under en behandlingstid på ett år 44. Gränsen för fetma ligger på BMI SDS 2,5 och gränsen 3,5 har föreslagits för svår barnfetma. Även en annan studie som använt SOFT har visat att man kan behandla svår fetma hos barn med samtalsbehandling där behandlingseffekten även mättes med fettfördelning mätt med hudveck och kondition 45. Att enbart använda BMI istället för andra mått på kroppssammansättningen innebär att man inte fångar om fett byts mot muskler kopplat till en ökad fysisk aktivitet. Det är därför värdefullt att använda BIA mätare (se sid 9 under Fettmätning och fettfördelning ). Ett mått på en god behandling vid barnfetma är om BMI ligger stilla och en minskning med BMI SDS på 0,1 per år är också ett gott resultat. Mitt under puberteten är tillväxten stark och det brukar vara lättare att få tydligare effekt av alla åtgärder efter puberteten. 19

Vilken behandlingsmodell man skall välja som behandlare beror på praktiska omständigheter men utgångspunkten bör vara att utnyttja en metod som är evidensbaserad även om det vetenskapliga underlaget vid barnfetma behandling inte har svar på alla frågor. Trots brister i kunskapsunderlaget råder sedan länge konsensus om att det är nödvändigt att vidta åtgärder mot barnfetma redan idag 46. Denna slutsats upprepades under WHOs ministerkonferens i Istanbul 2006 47. Familjebehandling enligt SOFT Familjen är basen för barnets psykologiska utveckling och en huvudfaktor för att avgöra barnets livskvalitet. Familjeterapi har använts för barn med beteendemässiga och känslomässiga problem men även för barn med kroniska sjukdomar. Familjens betydelse har visats i flera studier av behandling av fetma hos barn och ungdomar och i en översiktsartikel framhåller Kitzmann och Beech (2006) nyttan med ett vidgat familjeperspektiv vid barnfetmabehandling 48. I en studie av Flodmark visades effekten av behandling med en kombination av strukturell familjeterapi och lösningsfokuserad korttidsterapi vilket senare bekräftats i senare studier hemmahörande i medicinsk familjeterapi 43,44,49,50. I en studie av Rudolf visades effekt av att förmedla det lösningsfokuserade arbetssättet till personal utan vårdutbildning i barnets omgivning 51. Det som familjerna vanligen ville diskutera var svårigheterna att genomföra rekommenderade kost- och motionsförändringar, inte själva rekommendationen i sig. Fokus lades på att hitta lösningar och det var då väsentligt att lyssna på familjens svårigheter. Det fanns alltid en önskan hos familjerna att hjälpa sitt barn att stabilisera sin vikt. Hemuppgifter användes ofta till nästa samtal och särskilt viktigt var barnets tankar och värderingar. Integreringen av familjeterapi inom somatiken kallas familjebehandling där somatiskt utbildad personal utbildas i familjeterapeutiska tekniker. På så sätt skapas bättre förutsättningar för ett professionellt samtal och möte med patienten. Vid familjeterapi anpassas de individuella råden till familjens behov. Detta förhållningssätt verkar leda till mer realistiskt genomförda program än som hittills prövats. Baserad på tidigare forskning utvecklade Barnöverviktsenheten Region Skåne en behandling, SOFT-modellen (Standardiserad Obesitas Familjeterapi). SOFT är en vetenskapligt utvärderad modell som är bra både för övervikten och det psykologiska välbefinnandet 52. Modellen bygger på lösningsfokuserad familjeterapi, där varje barn ses i ett större sammanhang. Barnets omgivning är mycket viktig för behandlingen och det är familjens och barnets egna resurser som leder fram till en förändring. När metoden tillämpas på ett multidisciplinärt/tvärprofessionellt team uppstår ett sk interprofessionellt lärande. Detta arbetssätt eftersträvas och rekommenderas inom vården 53. Se även www.caipe.org.uk Att tänka på vid familjebehandling Ge familjen en lågintensiv icke- ifrågasättande kontakt Identifiera familjens resurser och bekräfta dem Visa respekt för familjen och använd inte något verktyg som kan uppfattas som skuldbeläggande Bjud in viktiga individer i familjens nätverk 20