Öppen mottagning god tillgänglighet eller slöseri med läkarresurser?

Öppen mottagning god tillgänglighet eller slöseri med läkarresurser? Jämförelse mellan mottagningsmodeller på två vårdcentraler i Skövde FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Författare: Anders Moström, ST-läkare Norrmalms vårdcentral, Skövde

Rapport 2009:3 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg Margareta Hellgren, distriktsläkare Hentorps vårdcentral, Skövde

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 Olika mottagningsmodeller... 1 Norrmalms vårdcentral öppna mottagningen... 2 Hentorps vårdcentral traditionella mottagningen... 2 Patientunderlag... 2 SYFTE... 2 FRÅGESTÄLLNING... 3 METOD... 3 RESULTAT... 4 Tidsåtgång i de två mottagningsmodellerna... 4 Antibiotikaförskrivning i de två mottagningsmodellerna... 6 DISKUSSION... 7 SLUTSATS... 8 REFERENSER... 9

INLEDNING Primärvården är basen i det svenska sjukvårdssystemet. Dess ambitioner är att kunna erbjuda befolkningen lättillgänglig och omfattande basal hälso- och sjukvård. Med en begränsad del av sjukvårdsresurserna svarar primärvården för majoriteten av alla läkarbesök som sker i svensk sjukvård [1]. En stor del av patientbesöken i primärvården beror på luft- och urinvägsinfektioner. Det är inte alltid dessa tillstånd behöver bedömas av läkare. Många patienter väljer sannolikt att aldrig höra av sig till sin vårdcentral, men det är ändå en stor patientgrupp som önskar få vårdcentralens råd när de är sjuka. I den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvård från 2008 konstateras att den svenska hälso- och sjukvården är väl utvecklad såväl kvalitativt som kvantitativt, men att tillgängligheten i stort är otillfredsställande. Förbättrad tillgänglighet tas där upp som ett huvudmål [2]. Både i Sverige och internationellt har gjorts försök med olika sjukvårdssystem och mottagningsmodeller för att förbättra sjukvårdens tillgänglighet och kapacitet. Olika mottagningsmodeller Två principiellt skilda sätt att komma i kontakt med sjukvården är antingen det traditionella sättet att först ringa till sin sjukvårdsinrättning för rådgivning innan det eventuellt bokas en besökstid, eller genom att bara gå dit och bli omhändertagen direkt. Effekten av så kallade öppna mottagningar (Walk-in Centres - WICs), dit patienten söker direkt utan telefonkontakt, har mest studerats i Nordamerika och Storbritannien där de införts från 1970-talet respektive slutet av 1990-talet [3]. I Sverige blev dessa mottagningar vanligare under 1990-talet [4,5,6]. Mest studerade är öppna mottagningar i Storbritannien där man 1999 började införa WICs. Majoriteten (>90%) av personalen utgörs där av specialutbildade sjuksköterskor till skillnad från i Nordamerika och Sverige där majoriteten är allmänläkare (General Practitioners) [7]. WICs har studerats avseende tillgänglighet, sökmönster, patientnöjdhet och medicinsk kvalitet men inte avseende kostnadseffektivitet och bristfälligt avseende tidsåtgång [3,7,8,9,10]. Resultaten är samstämmiga. Patienterna är nöjda med den tillgänglighet och den vård de öppna mottagningarna erbjuder. Vanliga sökorsaker är luftvägsinfektioner, muskuloskelettal smärta och småskador. Patientklientelet är till största delen unga vuxna med hög socioekonomisk status, men även barn. De äldre är få. Kritiken har inte kommit från patienterna utan från den medicinska professionen om att resurser snedfördelas och satsas på ofta självläkande tillstånd [8,10]. I Skövde primärvårdsområde finns två vårdcentraler som valt olika modeller för omhändertagande av patienter med luft- och urinvägsinfektioner. På Norrmalms vårdcentral finns sedan 1990-talet en öppen mottagning medan Hentorps vårdcentral har en traditionell mottagning. Den öppna mottagningen på Norrmalm har tidigare studerats ur kvalitetsperspektiv och befanns då i stort följa uppsatta medicinska rekommendationer väl [11]. Någon mer ingående jämförelse av tidsåtgången för hanteringen av luftoch urinvägsinfektioner har inte gjorts. Inte heller i internationella studier har det fokuserats på tidsåtgången. I en kanadensisk studie av hur läkarna upplevde det att arbeta med de olika modellerna finns emellertid upptaget att man inte noterat någon skillnad i besökslängd (ca 14 min) mellan WICs och bokad allmänläkarmottagning [8]. 1

I en tid då allmänhetens krav på tillgänglighet till sjukvården ständigt ökar kan det vara av intresse att undersöka hur olika modeller att organisera öppenvårdsmottagningar påverkar sjukvårdskapaciteten. Därför har vi i denna observationsstudie jämfört tidsåtgången för omhändertagandet av infektionspatienter på dessa två vårdcentraler. Norrmalms vårdcentral öppna mottagningen Norrmalms öppna infektionsmottagning är tänkt att bara ta hand om luft- och urinvägsinfektioner. Till dessa räknas alla former av infektionssymtom från luft- och urinvägar såsom snuva, nästäppa, halsont, hosta och feber samt urinvägsbesvär. Vanliga diagnoser är öroninflammation, bihåleinflammation, luftrörskatarr (bronkit) och lunginflammation samt övre och nedre urinvägsinfektion. För öppna mottagningen avsätts två timmar per dag vardagar mellan klockan 10.00-12.00. Patienterna kan söka sig dit direkt utan tidsbeställning och får träffa läkare i ett turordningssystem. Hur många läkare som har öppen mottagning varierar mellan två till fem, varav oftast en är distriktsläkare och övriga är utbildningsläkare. För patienter som kommer efter att öppna mottagningen stängt och av medicinska skäl inte kan vänta till nästa vardag bokas läkartid samma eftermiddag. Hentorps vårdcentral traditionella mottagningen På Hentorps vårdcentral skiljer sig inte omhändertagandet för luft- och urinvägsinfektioner från det man har för alla övriga sjukdomstillstånd. Patienterna tar där på traditionellt vis först kontakt med en sjuksköterska, antingen via telefon eller via en öppen sköterskemottagning man har där en timme per dag. Vid behov bokar sköterskan tid för sköterske- eller läkarbesök. Patienterna bokas till både distriktsläkare och utbildningsläkare spritt över dagen som en del av alla andra besök med övriga sökorsaker. Patientunderlag Hentorp hade i mars 2008 ett något större patientupptagningsområde på ca 13 700 patienter och Norrmalm ca 11 500. Patientgrupperna hade en likartad ålderssammansättning [12]. Till detta kom patienter från en angränsande vårdcentral (Södra Ryds vårdcentral) vilka vid tidpunkten för studien tillfälligt var hänvisade till Hentorp eller Norrmalm på grund av personalbrist. Det betydde för Hentorp ytterligare ca 1 000 patienter och för Norrmalm ca 700 [13]. SYFTE Att jämföra tidsåtgången för omhändertagandet av patienter med akuta luft- och urinvägsinfektioner vid öppen respektive traditionell mottagning. 2

FRÅGESTÄLLNING Vilken modell använder minst andel av vårdcentralens samlade resurser räknat i arbetstid? Finns det någon skillnad i total antibiotikaförskrivning? METOD På en blankett (Bilaga 1) noterade sjuksköterskor och läkare under två veckor (7/4 18/4 2008) hur stor del av arbetstiden som lades på patientärenden som var relaterade till akuta infektioner. Alla kontakter, dvs. telefonsamtal, besök och administrativt arbete noterades. De infektionsbesök som på Norrmalm kom utanför öppna mottagningen noterades också. Patienter som sökte på öppna mottagningen med andra besvär än infektionssjukdomar noterades separat. Information om den totala antibiotikaförskrivningen för luft- och urinvägsinfektioner under de två veckorna hämtades ur respektive vårdcentrals datajournalsystem Profdoc III (Profdoc AB, Uppsala). Där dokumenteras alla recept automatiskt vid förskrivning av läkemedel. Ur jourcentralens tidbok hämtades information om hur många av vårdcentralernas patienter som sökt dit med infektionsrelaterade besvär då detta är patienter som dagtid skulle ha tagits omhand på vårdcentralerna. De bokningar som räknades var de med hosta, snuva, sväljningsbesvär, hals, sinuit, bihåleinflammation, bihålebesvär, feber, värk i pannan eller öronvärk som sökorsak. Andningsbesvär och astma räknades inte. Statistiska beräkningar gjordes i SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Jämförelser mellan vårdcentralerna gjordes med chi-2 test för andelar och proportioner och med ANOVA för kontinuerliga variabler. Ett p-värde mindre än 0,05 utgjorde signifikansgräns. Under studien upprättades inget personregister och inga enskilda patienter påverkades. De som möjligen kan ha upplevt obehag av jämförelsen mellan mottagningsmodellerna är personalen på vårdcentralerna som kan ha känt sig granskade och jämförda. Dessutom tog tidsregistreringen tid från det ordinarie arbetet. Etisk prövning bedömdes dock inte nödvändig då undersökningen tolkades som del i löpande verksamhetsuppföljning. 3

RESULTAT Tidsåtgång i de två mottagningsmodellerna Hentorp hade vid tidpunkten för tidmätningen något fler personer i sitt upptagningsområde, cirka 13 700 mot Norrmalm 11 500. Det var lika många enskilda patienter som hörde av sig till de båda vårdcentralerna under mätperioden. Det gäller även antalet patientkontakter. Det var ingen skillnad i genomsnittlig eller total tidsåtgång för alla patientkontakter. Läkarbesöken var fler på öppna mottagningen och varje besök tog kortare tid. Skillnaden i total läkartid var inte signifikant. Läkarnas patientkontakter utgjordes nästan uteslutande av patientbesök. På öppna mottagningen träffade inte sköterskorna några patienter utan all kontakt skedde per telefon. Förhållandet för antalet sköterskekontakter mellan mottagningsmodellerna var det omvända mot för läkarkontakterna. Här var de fler på den traditionella mottagningen. Det tog där också något längre tid att handlägga varje patient men inte heller skillnaden i den totala skötersketiden var signifikant. Vid telefonrådgivningen hänvisade sköterskorna på öppna mottagningen i större utsträckning till läkarbesök än på den traditionella. På den traditionella gav de oftare patienterna råd. Antalet patienter som hänvisades till läkarbesök var dock detsamma. Skillnaden i fördelning mellan hänvisning och rådgivning förklaras av att sköterskorna på traditionella mottagningen gett fler patienter råd. (Tabell 1) 4

Tabell 1. Jämförelse av patientarbete och tidsåtgång för akuta luft- och urinvägsinfektioner vid två mottagningsmodeller i Skövde 2008 Öppen Traditionell Mottagningsmodell p-värde antal listade=12171 antal listade=14713 Alla kontakter (läkare och sköterska) Antal patienter 179 (1,47%) Antal kontakter 271 (2,23%) 180 (1,22%) p=0,083 289 (1,96%) p=0,14 Medeltid/kontakt, min 12,3 12,0 p=0,68 Total tid, h 55,6 57,8 Läkarkontakter Antal läkarbesök Antal läkarkontakter 159 (1,31%) 167 (1,37%) 109 (0,74%) p<0,05 110 (0,75%) p<0,05 Medeltid/kontakt, min 17,3 21,1 p<0,001 Total läkartid, h (andel av total tid) 46,8 (84,2%) 38,5 (66,7%) p=0,42 Sköterskekontakter Antal besök Antal telefonsamtal Totalt antal kontakter 0 (0%) 104 (85,4%) 104 (85,4%) 13 (0,088%) p<0,05 166 (1,13%) p<0,05 179 (1,22%) p<0,05 Medeltid/kontakt, min 5,1 6,5 p<0,001 Total skötersketid, h (andel av total tid) 8,8 (15,8%) 19,3 (33,3%) p=0,091 Sköterskeåtgärder Hänvisning till läkare 84 (81%) 94 (57%) p<0,05 Rådgivning 20 (19%) 72 (43%) p<0,001 Andelen läkarbesök av antalet listade där det visade sig inte handla om en infektionssjukdom, var lika många på båda vårdcentralerna (öppna 0,082% n=10, traditionell 0,054% n=8, p=0,38). Det var få patienter med infektionssjukdomar som på Norrmalms vårdcentral inte togs om hand på öppna mottagningen utan på övrig mottagningstid (0,057%, n=7). 5

Antibiotikaförskrivning i de två mottagningsmodellerna Under mätperioden skrevs det fler antibiotikarecept på den traditionella mottagningen, och jämfört med antalet patientbesök är skillnaden signifikant. Det är den dock inte jämfört med antalet enskilda patienter som sökte under mätperioden eller jämfört med antalet listade patienter. (Tabell 2) Tabell 2. Jämförelse av antibiotikaförskrivning för akuta luft- och urinvägsinfektioner vid två mottagningsmodeller i Skövde 2008. Mottagningsmodell Öppen Traditionell p-värde Antal antibiotikarecept per läkarbesök 61/159 (38,4%) 90/109 (82,6%) p<0,05 per enskilda patienter 61/179 (34,1%) 90/180 (50,0%) p=0,051 per listade patienter 61/12171 (0,50%) 90/14713 (0,61%) p=0,23 Andelen besök på jourcentralen med infektionsrelaterad sökorsak av antalet listade patienter för respektive vårdcentral var det samma (öppen 0,26% n=32, traditionell 0,20% n=30, p=0,32). 6

DISKUSSION Den här studien visar att den öppna mottagningen för luft- och urinvägsinfektioner ger korta handläggningstider per patient. Om det i sin tur leder till en minskad totalt tidsåtgång kan studien däremot inte svara på. Den kan inte heller säkert svara på om det finns någon skillnad i arbetsfördelning mellan läkare och sjuksköterskor mellan mottagningsmodellerna. För att kunna svara på dessa frågor behövs sannolikt en tidmätning över en längre tid än vad som gjorts i den här studien. Klart är dock att den öppna mottagningen gör att tillgängligheten till läkare för akuta luft- och urinvägsinfektioner är högre än vid den vid den traditionella. Om mottagningsmodellen har betydelse för hur läkar- och sköterskeresurser fördelas är det intressant att undersöka det vidare eftersom det i sin tur påverkar hur olika patientgrupper prioriteras tillgång till hälso- och sjukvård. Läkare och sjuksköterskor har olika funktioner i sjukvården. Läkare kan till exempel behövas för diagnostik och behandling av svårare mer akuta eller halvakuta sjukdomsfall som akuta infektioner, hjärt/kärlsjukdomar och psykiska sjukdomstillstånd. Sjuksköterskor kan istället förutom omvårdnad och rådgivning ta hand om och följa patienter med kroniska sjukdomar som diabetes, astma och hjärtsvikt. I den här studien har inte studerats hur vårdcentralernas övriga arbete och prioritering av andra patientgrupper påverkas av arbetet med luft- och urinvägsinfektioner. Ur ett medicinskt prioriteringsperspektiv är det ofta de gamla och multisjuka som har det största behovet av sjukvård, oavsett om den ges av sköterska eller av läkare. Man kan därför hävda att det är angeläget att befolkningen lär sig känna igen enklare och självläkande sjukdomstillstånd och på egen hand också lär sig hur dessa ska hanteras för att kunna frigöra dessa resurser. Hur påverkar man med öppen läkarmottagning respektive traditionell sköterskeledd mottagning befolkningens sökmönster? Lär man med öppen mottagning befolkningen att man oftare bör söka läkare för en bedömning när man är sjuk? Om så är fallet skulle en öppen mottagningsmodell kunna underhålla ett behov av sjukvård som inte säkert är medicinskt motiverat. I den här studien kunde man dock inte se någon skillnad i sökfrekvens mellan vårdcentralerna. Att antibiotikaförskrivningen granskades i den här studien var fram för allt för att se om den var större på öppna mottagningen där en större del av patienterna träffar läkare även vid enklare virusförkylningar som inte ska behandlas med antibiotika enligt läkemedelsverkets rekommendationer [14]. Nu fanns istället en tendens åt andra hållet, det vill säga att förskrivningen var högre på den traditionella mottagningen. Kan det vara så att läkarna på öppna mottagningen är inställda på att en stor del av patienterna har just enkla infektioner som inte ska antibiotikabehandlas? Tvärt om på den traditionella mottagningen att läkarna är mer inställda på att det krävs antibiotika eftersom patienterna först har bedömts av en sjukvårdsutbildad sjuksköterska som valt ut de sjukare patienterna. Om mottagningsmodellen påverkar förskrivningsmönstret är det mycket intressant eftersom det är viktigt att hålla användandet av antibiotika nere för att minska risken för utveckling av motståndskraftiga bakterier. Sannolikt spelar dock andra faktorer större roll, t.ex. kunskap och behandlingstradition hos den behandlande läkaren. Någon säker skillnad i antibiotikaförskrivning kunde inte konstateras i denna studie. 7

Viktiga frågor som inte studerats här men som bör ha betydelse för valet av mottagningsmodell är också hur personalen upplever att mottagningsmodellen påverkar arbetsmiljön samt vilka förutsättningar den skapar för utbildning av ny vårdpersonal. SLUTSATS Öppen mottagning för akuta luft- och urinvägsinfektioner ger lika lång total arbetstidsåtgång för denna patientgrupp jämfört med en traditionell utan säker skillnad i fördelning mellan läkar- och skötersketid. Öppen mottagning för luft- och urinvägsinfektioner ger ökad tillgänglighet till läkare för denna patientgrupp. Ytterligare studier krävs för att svara på hur en vårdcentrals samlade arbete samt prioritering av andra patientgrupper påverkas av en riktad öppen mottagning. Ytterligare studier krävs även för att svara på om mottagningsmodellen påverkar förskrivningsmönstret av antibiotika. 8

REFERENSER 1. Socialstyrelsen. Statistik om verksamhet inom sjukhusvården (operationer, vårdtillfällen och vårdtid) samt om läkarbesök 2006. Statistik hälso- och sjukvård 2007:3, artikelnr 2007-46-5. 2. Sveriges Kommuner och Landsting. Handlingsplan 2008 för det nationella vårdgaranti- och tillgänglighetsarbetet. SKL 2008-03-12. 3. Salisbury C, Munro J. Walk-in centres in primary care: a review of the international literature. Br J Gen Pract 2003;53:53-59. 4. Thoren A, Håkansson A. Öppen mottagning - ingen modenyck. Allmänmedicin 1990;11(5):201-204. 5. Kanter T. Förändringar i patientpanorama och läkaråtgärder efter införande av öppen mottagning. Allmänmedicin 1994;15(2): 92-94. 6. Andren P, Håkansson A. Mottagningssköterskornas sjukvårdsupplysning en jämförelse mellan en vårdcentral med och en utan öppen mottagning. Allmänmedicin 1991;12(3):117-118. 7. Grant C, Nicholas R, Moore L, Salisbury C. An observational study comparing quality of care in walk-in centres with general practice and NHS Direct using standardised patients. BMJ 2002;324:1556-1561. 8. Williams A P, Barnsley J, Vayda E, et al. Comparing the characteristics and attitudes of physicians in different primary care settings: The Ontario Walk-in Clinic Study. Fam Pract 2002;19:647-657. 9. Salisbury C, Manku-Scott T, Moore L, et al. Questionaire survey of users of NHS walk-in centres: observational study. Br J Gen Pract 2002;52:554-560. 10. Chapman J L, Zechel A, Carter Y H, Abbott S. Systematic review of recent innovations in service provision to improve access to primary care. Br J Gen Pract 2004;54:374-381. 11. Gotthardsson L, Erixon L, Bengtsson K. Luftvägsinfektioner på Vårdcentralen Norrmalm. FoU-enheten Skaraborg, 2003:11. 12. Listningsdatabas för primärvården Skaraborg, LISA. Listade individer VC Hentorp och VC Norrmalm. LISA mars 2008. 13. Listningsdatabas för primärvården Skaraborg. Fördelning av innevånare från Södra Ryds vårdcentral. Uppdrag listning 070529. 14. Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård. Information från Läkemedelsverket 2008;3:8-18. 9

FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98 Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg