BARNETS BEHOV I FOKUS

BARNETS BEHOV I FOKUS EN LITTERATURSTUDIE OM MUNHÄLSA BLAND BARN MED FUNKTIONS- NEDSÄTTNING MARWA MOUSSA Examensarbete i folkhälsovetenskap Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Folkhälsovetenskapliga kandidatprogrammet 205 06 Malmö Maj 2014

BARNETS BEHOV I FOKUS EN LITTERATURSTUDIE OM MUNHÄLSA BLAND BARN MED FUNKTIONS- NEDSÄTTNING MARWA MOUSSA Moussa, M. Barnets behov i fokus. En litteraturstudie om munhälsa bland barn med funktionsnedsättning. Examensarbete i folkhälsovetenskapliga kandidatprogrammet 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för folkhälsovetenskap, 2014. Det bör ligga mer fokus på barn med funktionsnedsättning, eftersom förhållanden under individens unga år har stor betydelse för individens hälsa under hela livet. Tidigare studier har påvisat att hälsan bland barn med funktionsnedsättning är sämre jämfört med övriga barn. Syftet med föreliggande litteraturstudie är att studera hälsan bland barn med funktionsnedsättning, men framför allt studera om munhälsan bland denna samhällsgrupp jämfört med övriga barn. Sökningen efter vetenskapliga artiklar har utförts i databasen PubMed. Totalt 10 studier uppfyllde inkluderingskriterierna för denna studie. Resultatet visade att munhälsan och munhygienen är sämre bland barn med funktionsnedsättning jämfört med barn utan funktionsnedsättning. Därmed är tandvårdsbehovet högre bland gruppen. Orsaken till är bristande ansvar och kunskap bland tand, hälso- och sjukvårdspersonalen. Brist på kunskap finns även bland föräldrarna till barnen. Dessutom underprioriterar föräldrarna barnens munhygien. Slutsatsen är att en sämre munhälsa kan leda till att det allmänna hälsotillståndet försämras bland funktionsnedsatta barn. Mer forskning bör göras inom området för att kunna angripa problemet på ett tidigt skede. Barn med funktionsnedsättning bör prioriteras och fler hälsofrämjande insatser bör sättas in för att främja deras utveckling i positiv riktning. Nyckelord: Barn, Funktionsnedsättning, Hälsorisker, Munhälsa, Tandvårdsbehov

CHILD'S NEEDS IN FOCUS A LITERATURE ORAL HEALTH AMONG CHILDREN WITH DISABILITIES MARWA MOUSSA Moussa, M. Child s need in focus. A literature oral health study among children with disabilities. Degree in public health management 15 Credit. Malmo University: Faculty of Health and Society, Department of Public health management, 2014. There should be more focus on children with disabilities, because the circumstances in the individual's early years are very important for an individual's health throughout life. Previous studies have shown that the health of children with disabilities are inferior compared to other children. The purpose of this literature is to study the health of children with disabilities, especially the oral health among this social group compared to other children. The method used was a literature overview that was interpreted using the PubMed. A total of 10 studies met the inclusion criteria for this study. The results show that oral health and oral hygiene is poorer among children with disability compared with children without disabilities. Thus, dental care need is higher among the group. The reason is a lack of responsibility and knowledge among dental and health-care personnel. Lack of knowledge is also among the parents of the children. Additionally, the parents don t prioritize their children s oral hygiene. The conclusion is that a poorer oral health can lead to general health deterioration among disabled children. More research should be done in the field in order to prevent the problem at an early stage. Children with disabilities should be a priority and more health promotion efforts should be deployed to promote their development in a positive direction. Keywords: Children, Dental care need, Disability, Health risk, Oral health.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 1 BAKGRUND 2 Den svenska folkhälsopolitiken 2 Barn med funktionsnedsättning 3 Barn med funktionsnedsättning i Sverige 5 Ojämlikhet i hälsan 8 Hälsan hos barn med funktionsnedsättning 9 Hälsans determinanter - Vad påverkar hälsan 12 Hälsorisker bland barn med funktionsnedsättning 13 Att tänka och arbeta hälsofrämjande 14 Munhälsa 17 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 19 Frågeställningar 19 Avgränsningar 19 METOD 20 Artikelsökning 20 Inkluderings- och exkluderingskriterier 22 Artikelgranskning 23 Kvalitetsgranskning 23 Databearbetning 23 Etisk övervägande 24 RESULTAT/ANALYS 24 Munhälsa bland barn med funktionsnedsättning i Taiwan 24 Munhälsa bland funktionsnedsatta barn i Bangladesh 26 Munhälsan bland indiska barn med funktiosnedsättning 27 Munhälsan bland barn med funktionsnedsättning i Iran 28 Oral hälsotillstånd bland funktionsnedsatta barn I Bombay 29 Munhälsan bland barn med funktionsnedsättning i Singapore 30 Oral hälsa bland funktionsnedsatta barn i Storbritannien 30 Munhälsan bland barn med funktionsnedsättning i Frankrike 32 Hinder för tandvård bland funktionsnedsatta barn 32 Faktorer som påverkar munhälsan bland funktionsnedsatta barn 32 DISKUSSION 35 Metoddiskusion 35 Resultatdiskussion 37

SLUTSATS 42 REFERENSER 43 BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2

INTRODUKTION Har folkhälsovetenskapen något att tillföra vårt sätt att förstå funktionsnedsättning? Folkhälsovetenskaplig litteratur innefattar i förhållandevis liten omfattning rapporter som belyser ohälsan bland funktionsnedsatta. Detta trots att folkhälsoarbetet är ett arbete som ska uppnås genom att framförallt belysa ojämlikheten i hälsan mellan olika samhällsgrupper och därmed arbeta för att minska denna (Mälardalens Högskola, 2013). Idag har det genomsnittliga hälsoläget i Sverige blivit betydligt bättre, men hälsoskillnaderna fortsätter att öka i vissa fall mellan grupper i samhället (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2014). Enligt Statens folkhälsoinstitut är hälsan betydligt sämre bland funktionsnedsatta. De stora hälsoskillnader som råder mellan personer med nedsatt funktionsförmåga och den övriga befolkningen kan utjämnas med förbättrade insatser (Folkhälsomyndigheten, 2014). Hälsan bland funktionsnedsatta är sämre än vad den behöver vara. Ohälsan beror i många fall inte på funktionsnedsättningen i sig, utan förklaras av riskfaktorer för ohälsa kopplade till livsvillkor och levnadsvanor. Exempel på riskfaktorer är ekonomisk otrygghet, diskriminering och brist på tillgänglighet (Folkhälsomyndigheten, 2014). Mer fokus bör ligga på barn med funktionsnedsättning, eftersom förhållanden under individens unga år har stor betydelse för en individs hälsa under hela livet (Folkhälsoguiden, 2009). Det är viktigt att arbeta för att förbättra hälsotillstånd hos en särskild utsatt samhällsgrupp, och det bör påbörjas med förebyggande och hälsofrämjande insatser riktade mot de individer som är mest utsatta inom gruppen. Visionen med denna litteraturstudie är att öka kunskapen och förståelsen för hälsan bland barn med funktionsnedsättning, med särskilt fokus på munhälsan. Det är en klarhet att mer fokus bör ligga på barn med funktionsnedsättning, så att en förbättring av deras hälsotillstånd kan uppnås. Tanken är därför att, med denna litteraturstudie, skapa ny förståelse kring munhälsan bland denna befolkningsgrupp och på så viss underlätta processen av det förebyggande och hälsofrämjande arbetet. 1

BAKGRUND I detta avsnitt presenteras relevant fakta rörande forskningsområdet, vilket är barn med funktionsnedsättning och deras hälsa. Bakgrundsdelen syftar till att sätta in läsaren i ämnet och kommer att behandla det som är relevant för det valda problemområdet. Den svenska folkhälsopolitiken Hälsa är ett svåröverskådligt begrepp med olika betydelser. Enligt World Health Organisation [WHO] (2003) definieras hälsa som: ett tillstånd av fullständigt fysisk, psykisk och socialt välbefinnande och ej blott frånvaro av sjukdom eller handikapp (World Health Organisation [WHO], 2003). I Ottawa Charter ses hälsan som en process snarare än ett statistiskt tillstånd. Med detta menas att, för att en individ ska uppleva god hälsa, måste den kunna identifiera och realisera önskningar, tillfredsställa behov och klara sig i sin fysiska och sociala omgivningsmiljö (WHO, 2014). Den svenska nationella folkhälsopolitiken innefattar ett övergripande mål som innebär att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Folkhälsopolitiken omfattar 11 målområden som beskriver hälsans bestämningsfaktorer, det vill säga de faktorer i människors livsvillkor och vanor som påverkar hälsan som mest. Utgångspunkten i denna studie kommer att vara i tre av dessa målområden vilka är ekonomiska och sociala förutsättningar, barns och ungas uppväxtvillkor och hälsofrämjande hälso- och sjukvård (Folkhälsomyndigheten, 2013). Ekonomiska och sociala förutsättningar Social trygghet är en avgörande bestämningsfaktor för hälsa. Det gäller särskilt för individer som är beroende av samhällets välfärdssystem. Ju mer generella och icke-exkluderande systemen är, desto mindre diskriminering och stigmatisering innebär det för individen. Individer med en funktionsnedsättning har också extrautgifter i form av hjälpmedel, mediciner och så vidare. Det är viktigt att individer med funktionsnedsättning får kompensation för sådana kostnader samt får den stöd och service som de behöver från samhället. Genom att förbättra användbar- 2

heten och tillgängligheten i samhället kan vissa ohälsofaktorer försvinna (Folkhälsomyndigheten, 2013). Barns och ungas uppväxtvillkor Barn med funktionsnedsättning har lika rätt till en bra barndom som övriga barn. En stor del av sjukdomar och funktionsnedsättningar innebär dock att barn behöver mycket sjukvård samt gå igenom operationer och behandlingar (Folkhälsomyndigheten, 2013). Otillgängliga miljöer funktionshindrar och leder till att barn med funktionsnedsättning inte har samma möjligheter som övriga barn. Samhällets insatser måste därför utgå ifrån att göra barnens miljöer tillgängliga och komplettera med stödåtgärder efter varje barns och ungas behov. Målet är att funktionsnedsättningen ska inkräkta så lite som möjligt på deras barndom (Folkhälsomyndigheten, 2013). Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Det behövs mer kunskap om funktionsnedsättning och funktionshinder inom hälso- och sjukvården. Det handlar om den konkreta tillgängligheten och om att personer med funktionsnedsättning ska kunna ta sig till hälsoinrättningarna och få del av de insatser som de har rätt till. Det handlar också om personalens och patienternas kunskaper om hur funktionsnedsättningen kan påverka det allmänna hälsotillståndet samt vilka hälsofrämjande och förebyggande insatser som behövs utifrån varje individs enskilda behov. Hälso- och sjukvården måste förmedla information om olika levnadsvanors inverkan på hälsan. Dessutom måste den erbjuda praktiska möjligheter för människor med olika funktionsnedsättningar att förändra sina levnadsvanor vid behov (Folkhälsomyndigheten, 2013). Barn med funktionsnedsättning En funktionsnedsättning innebär att en individ har en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga (Socialstyrelsen [SOS], 2014). Det kan vara ett fysiskt handikapp, rörelsehinder, en sjukdom, synskada, hörselskada, neuropsykiatriskt funktionshinder eller utvecklingsstörning av något slag (Statens folkhälsoinstitut [FHI], 2012). Funktionsnedsättning uppstår till följd av en skada som antingen kan vara medfödd eller förvärvad. Sådana sjukdomar, skador eller tillstånd kan vara bestående eller övergående natur (SOS, 2014). 3

Det är svårt att fastställa kriterier om vem som ingår i gruppen barn med funktionsnedsättning. Olika slags funktionsnedsättningar kan ha olika stor betydelse i olika sammanhang, exempelvis i vilken utsträckning funktionsnedsättningen påverkar hälsotillståndet i munnen. Gruppen barn med funktionsnedsättning är heller inte en homogen grupp. Det förekommer stora skillnader inom gruppen, bland annat vilka möjligheter och behov barnen har (Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor [MUCF], 2012). Det finns svårigheter med att beskriva situationen för barn med funktionsnedsättning eftersom gruppen består av olika individer med olika förutsättningar. Det är även svårt att ge en allmän beskrivning av barngruppen på grund av att det är en stor grupp som innefattas av individer som skiljer sig åt på många olika sätt, avseende bland annat ålder och levnadsvillkor. Det är till exempel stora skillnader i levnadsvillkor mellan barn i 5 års ålder och 17 års ålder. Det är därför ännu svårare att ge en generell bild av gruppen barn med funktionsnedsättning. Ett sätt att minska generaliseringarna är genom att särredovisa statistik utifrån olika typer av funktionsnedsättningar. Men eftersom det i Sverige saknas registreringsuppgifter att tillgå för att beskriva barn med olika typer av funktionsnedsättningar, blir det svårt att göra en sådan uppdelning. För det första så syns inte alla barn i statistiken. Det finns många barn som inte har möjlighet att delta i enkätundersökningar på grund av exempelvis språksvårigheter, lässvårigheter eller koncentrationssvårigheter. Detta medför till att det föreligger en risk att särskilt utsatta grupper osynliggörs och vissa problem i en grupp riskerar att underskattas. Det föreligger även olikheter mellan olika sorters funktionsnedsättningar, då det finns lätta eller svåra besvär av en funktionsnedsättning. Det leder till svårigheter att hitta undersökningar där det ingår samma grupp av barn med funktionsnedsättning. Ännu en svårighet i detta är att en del studier riktar sig till en större åldersgrupp än barn eller att den beskrivna barngruppen skiljer sig åt mellan olika studier (MUCF, 2012). Att beskriva barn med funktionsnedsättningar som en homogen grupp innebär alltså att det finns risk att vissa betydande skillnader mellan olika gruppen döljs eller att särskilda barngrupper med funktionsnedsättning som har det särskilt svårt osynliggörs. Att redovisa barn med funktionsnedsättning som en homogen grupp 4

skapar dock en möjlighet att göra en jämförelse mellan barn med funktionsnedsättning och barn utan funktionsnedsättning (MUCF, 2012). Det är av betydande mening att till en början definiera vilka som har valts att ingå i gruppen barn med funktionsnedsättning. En klargörande måste göras, vilket är att studiens fokus ligger på barnet och dennes hälsa och inte funktionsnedsättningen. Varför det är viktigt att fokusera på funktionsnedsättning har sin grund i att individer med funktionsnedsättning är en särskild utsatt grupp, vilket behöver belysas inom folkhälsovetenskaplig forskning (FHI, 2008). I Rapporten från ungdomsstyrelsen presenteras det att andelen unga med funktionsnedsättning som bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som ganska eller mycket dåligt är fyra gånger så hög som bland övriga unga, 17 procent jämfört med 4 procent (MUCF, 2012). Utgångspunkten i denna studie kommer därför att vara barn med funktionsnedsättning och deras hälsa, oavsett typ och svårighetsgrad av funktionsnedsättning. Barn med funkitonsnedsättning i Sverige Ovannämnda fakta visar att det är svårt att få fram tillförlitlig statistisk om prevalensen av barn med funktionsnedsättning i Sverige. Därför kommer all statistik som presenteras nedan att uppskattas med hjälp av uppgifter från olika urvalsundersökningar av befolkningens hälsa och välfärd. Skillnader mellan olika undersökningar avseende urval, metoder och definitioner av funktionsnedsatta har bortsets. Istället har resultatet från urvalsundersökningarna studerats och det visade sig att andelen barn med funktionsnedsättning är ungefär lika stor i flera av undersökningarna. De olika genomgångna statistikkällorna ger inte en heltäckande bild av gruppen barn med funktionsnedsättning. Men denna kombination av olika källor visar utifrån befintligt material en bild av funktionsnedsättning bland barn i Sverige. Statens folkhälsoinstitut har utfört en nationell kartläggning av olika nationella urvalsundersökningar och en uppskattning av antalet barn och unga med funktionsnedsättning presenterades. Kartläggningen visar att 14 procent av eleverna i årskurs 6 och 9 har en funktionsnedsättning. Definitionen av funktionsnedsättning var följande: Funktionsnedsättning betyder här att man exempelvis har ett rörelsehinder, dyslexi, nedsatt syn eller hörsel. Det kan också vara att man har ADHD, 5

epilepsi eller diabetes (FHI, 2011). I tabell 1 presenteras andelen flickor respektive pojkar med funktionsnedsättning i årskurs 6 och 9. Tabell 1. Andel elever med funktionsnedsättning, uppdelade på kön och årskurs (i procent). Årskurs Flickor Pojkar Samtliga Årskurs 6 11 13 12 Årskurs 9 16 17 17 Årskurs 6 och 9 14 15 14 Källa: (FHI, 2011) Totalundersökningen gav dock inte någon information om vilken funktionsnedsättning, hur många funktionsnedsättningar eller funktionsnedsättningens svårighetsgrad den svarande eleven hade. Men det visas tydligt att förekomsten av funktionsnedsättningar stiger med åldern. Andelen funktionsnedsatta tycks alltså öka från cirka 6 procent bland de yngsta barnen till cirka 17 procent bland unga som är 16 år. Andelen ökar ytterliga till 20 procent för dem mellan 16 till 19 år och 26 procent för åldergruppen 20 och 24 år (FHI, 2011). Kartläggningen visar att astma och allergier är de vanligaste funktionsnedsättningar bland barn. De står för ungefär hälften av barns långvariga sjukdomar eller besvär, eller är anledning till att barnen tar medicin dagligen. Läs- och skrivsvårigheter samt mag- och tarmbesvär tillhör också de vanligaste (FHI, 2011). En enkätundersökning med titeln Hälsa och välfärd bland barn och ungdom i de nordiska länderna visar mer specifik information avseende svårighetsgrad av funktionsnedsättning, vilken funktionsnedsättning den svarande har samt om barnet har en eller flera funktionsnedsättningar. Undersökningen genomfördes år 2011 och omfattade ett urval av barn i åldern 2-17 år. Urvalet omfattade 3200 barn och är stratifierad på ålder och kön. Enkäten besvarades av 1461 personer, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 46 procent. En tredjedel av föräldrarna fyllde i enkäten tillsammans med sitt barn. Resultatet från undersökningen visade att var tredje barn har en funktionsnedsättning (33 procent). Cirka hälften har lindringa funkitonsnedsättningar och knappt hälften har måttliga eller svåra funktionsned- 6

sättningar. Den betydligt högre andelen med funktionsnedsättning i denna undersökning förklaras bland annat av att lindriga funktionsnedsättningar inkluderades i studien. Om lindriga sjukdomar eller funktionsnedsättningar exkluderas blir resultatet mer lik den föregående studien (14 procent) (FHI, 2012). Studien visade att det är vanligare bland pojkar än bland flickor att ha en eller flera långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Andelen bland pojkar är 36 procent jämfört med 30 procent bland flickorna. Resultatet visade även att förekomsten av långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar är störst i de två äldsta åldersgrupperna (FHI, 2012). Nedan visas i tabell 2 andelen barn som uppges ha en eller flera funktionsnedsättningar. Tabell 2. Andel barn som uppges ha en eller flera funktionsnedsättningar, uppdelade på kön och ålder. Kön Andel (procent %) Pojkar 36 Flickor 30 Åldersgrupper Andel (procent %) 2-6 år 25 7-12 år 34** 3-17 år 40** Samtliga 33 **Skillnaden gentemot åldersgruppen 2-6 år är statistiskt säkerställd på 95 procent nivå. Källa: (FHI, 2012) I studien framgick det att de vanligaste långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar i åldersgruppen 2-17 år är allergisk snuva (8,7 procent), eksem (7,8 procent), astma (6,8 procent) och mag- och tarmbesvär (5,4 %). Det är vanligare att pojkar uppges ha en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning som är måttlig eller svår, 50 procent jämfört med 40 procent hos flickorna. Den skattade svårighetsgraden stiger med åldern. Andelen barn som har måttlig eller svår funktionsnedsättning är större bland åldersgrupperna 7-12 år och 13-17 år än bland barnen 2-6 år (FHI, 2012). Detta redovisas närmare i tabell 3. 7

Tabell 3. Andel barn som uppges ha lindriga, måttliga eller svåra funktionsnedsättningar, uppdelade på kön och ålder (procent %) Svårighetsgrad Pojkar Flickor 2-6 7-12 år 13-17 Samtliga år år Lindrig 18 18 17 18 19 18 Måttlig 18** 12 8 16** 21** 15 eller svår Totalt 36 30 25 34 40 33 **Skillnaden gentemot Flickor respektive åldersgruppen 2-6 år är statistiskt säkerställd på 95 procent nivå. Källa: (FHI, 2012) Aktörer som beskriver situationen för barn med funktionsnedsättning med hjälp av register är försäkringskassan och socialstyrelsen. Försäkringskassans statistik från 2011 visade att 27500 individer under 30 år hade aktivitetsersättning (Arbetsförmedlingen [AMS] & Försäkringskassan [FK], 2011). Socialstyrelsens statistik från år 2010 visade att ca 20 000 barn och unga upp till 22 år hade fått stöd enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (SOS, 2012). Ojämlikhet i hälsan En viktig resurs och rättighet i en människas liv är hälsan. Den grundläggs under uppväxten och bygger på en god fysisk och psykisk hälsa, ekonomisk och social trygghet, skydd från kränkande behandling såsom utsatthet, brott, mobbning, diskriminering samt goda möjligheter att påverka sin livssituation och sin närmiljö. En funktionsnedsättning i sig behöver inte leda till en försämrad hälsa, men i ett flertal undersökningar har det påvisats att barn med funktionsnedsättning har en sämre hälsa. Ur ett hälsoperspektiv är barn med funktionsnedsättning alltså en särskilt utsatt samhällsgrupp (Pellmer & Wramner, 2007). Utifrån rapporten Hälsa och välfärd bland barn och ungdom i de nordiska länderna får vi aktuell kunskap som tyder på att barn med funktionsnedsättning behöver ytterligare stöd och hälsofrämjande insatser för att samhället ska uppnå målet som innebär en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen (FHI, 2012). Alla undersökningar som har genomförts under de senaste åren pekar i samma riktning, vilket är att barn med funktionsnedsättning har sämre allmänt hälsotill- 8

stånd än övriga barn. Oavsett hur svår funktionsnedsättning ett barn har, lider barnet oftare av magvärk, huvudvärk, sömnproblem samt aptitlöshet (FHI, 2012). Dessutom bedömer barn och unga med funktionsnedsättning sin hälsa som sämre än övriga barn och unga (MUCF, 2012). I många fall finns det ingen tvekan om att det finns ett direkt samband mellan funktionsnedsättningen och den nedsatta hälsan. Samtidigt är hälsan hos barn med funktionsnedsättning sämre än vad den behöver vara. En stor del av ohälsan beror inte på funktionsnedsättningen i sig, utan på välkända riskfaktorer för ohälsa som kopplas till livsvillkor och levnadsförhållanden. Det innebär att den högre hälsan är till viss del påverkbar genom samhälleliga insatser (Folkhälsomyndigheten, 2014). Nedan presenteras under rubriken Hälsan hos barn med funktionsnedsättning statistik som visar tydligt att det finns en skillnad i hälsa mellan barn med och utan funktionsnedsättning. Hälsan hos barn med funktionsnedsättning Rapporten Hälsan hos barn och unga med funktionsnedsättning visar att elever med funktionsnedsättning mår sämre, har sämre levnadsvanor och löper större risk att utsättas för mobbning än övriga elever (FHI, 2011). Undersökningar som kommer att presenteras nedan avseende barn med funktionsnedsättning och deras hälsa utgår ifrån tre hälsoindikatorer, vilka är självskattad hälsa, stressrelaterade symptom samt vårdbehov och läkemedelsanvändning. Den första indikatorn bygger på barnens egen uppfattning om sin hälsa. Den andra bygger på hur ofta barnen uppger sig lida av olika stressrelaterande besvär såsom huvudvärk och sömnproblem. Den tredje bygger på att om ett barn är i behov av vård eller läkemedel så är det ett tecken på någon typ av ohälsa. Självskattad hälsa I en undersökning från Barnombudsmannen fick barn ange hur nöjda de var med kroppen och hälsan, familjen, kompisarna, fritiden, närmiljön, skolan med mera. Resultaten tydde på att hälsan har en större betydelse för barn med funktionsnedsättning än för övriga barn. Samtidigt är barn med funktionsnedsättning mindre nöjda med sin hälsa och kropp. De upplever också oftare psykisk ohälsa och fler stressrelaterande symptom i sin vardag än elever utan en funktionsnedsättning (FHI, 2011). 9

I en annan ungdomsenkät fick svarspersoner också bedöma sitt allmänna hälsotillstånd. Resultatet från denna undersökning visade stora skillnader mellan unga med funktionsnedsättning och unga utan funktionsnedsättning. Ungefär 50 procent av unga med funktionsnedsättning angav att de mår ganska eller mycket bra jämfört med över 80 procent bland övriga unga. Andelen unga med funktionsnedsättning som bedömde sitt allmänna hälsotillstånd som ganska eller mycket dåligt är fyra gånger så hög (6,5 procent) jämfört med övriga unga (0,4 procent). I ungdomsenkäten kunde det även påvisas att 30 procent av unga funktionsnedsatta var mycket eller ganska missnöjda med sin hälsa. Motsvarande andel bland unga utan funktionsnedsättning var 8,5 procent (MUCF, 2012). Somatiska och psykiska besvär Enkätundersökningen från barnombudmannen visade också att de flesta besvären, såsom magbesvär, huvudvärk, sömnlöshet och aptitlöshet, är ungefär två till tre gånger så vanliga bland barn med lindriga funktionsnedsättningar än barn utan funktionsnedsättning. Samtliga besvär förekommer oftare hos barn med måttliga eller svåra funktionsnedsättningar. Aptitlöshet är sju gånger så vanligt bland barn med måttliga eller svåra funktionsnedsättningar än barn utan funktionsnedsättning. Sett till typen av funktionsnedsättning visade resultatet att samtliga besvär förekommer mer än dubbelt så ofta hos barn med främst fysiska eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar jämfört med barn utan funktionsnedsättning (FHI, 2012). Nedan i tabell 4 redovisas förekomsten av somatiska och psykiska besvär bland barn med funktionsnedsättning. Tabellen visar svårighetsgraden och typen som förekommer hos barn som har olika somatiska och psykiska besvär. Siffrorna är angivna i procent, (%). 10

Tabell 4. Andelen barn i procent som har olika somatiska och psykiska besvär varje eller varannan vecka (FHI, 2012). Svårighetsgrad/ typ Magbesvär Huvudvärk Sömnlöshet Yrsel Ryggbesvär Aptitlöshet Svårighetsgrad Ingen 7 8 3 1 4 2 Lindrig 18** 17** 8** 4 4 8** Måttlig/svår 30** 19** 11** 5** 11** 15** Typ Ingen 7 8 3 1 4 2 43** 22** 10** 8** 9* 10** Huvudsakligen fysisk 23** 20** 17** 7** 13** 22** 9 14* 5 1 3 6* Huvudsakligen neuropsykiatrisk Allergisjukdomar * Skillnaden är signifikant på 90 % nivå. ** Skillnaden är signifikant på 95 % nivå. Källa: (FHI, 2012) Barnets läkemedelsanvändning Det är betydligt vanligare att barn med funktionsnedsättning använder receptbelagda läkemedel jämfört med övriga barn. Sett till typen av funktionsnedsättning är receptbelagda läkemedel vanligast bland barn med huvudsakligen neuropsykiatriska funktionsnedsättningar samt bland barn med allergisjukdomar. I Följande tabell 5 redovisas användningen av receptbelagda läkemedel utifrån typ och svårighetsgrad av funktionsnedsättning (FHI, 2012). Andelen barn som använder receptbelagda läkemedel redovisas i procent, (%) 11

Tabell 5. Andelen barn som använder receptbelagda läkemedel. Svårighetsgrad/typ Andel (%) Svårighetsgrad Ingen 5 Lindrig 31** Måttlig eller svår 58** Typ Ingen 6 Huvudsakligen fysisk 32** Huvudsakligen neuropsykiatrisk 51** Allergisjukdomar 48** ** Skillnaden är signifikant på 95 % nivå Källa: (FHI, 2012) Avseende receptfria läkemedel mot huvudvärk, ledvärk eller annan värk kan det konstateras att barn med funktionsnedsättning använder sådana läkemedel i högre grad än andra barn. Till frågan gällande användningen av receptfria läkemedel under de senaste 4 veckorna svarade högst andel barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Totalt 41 procent av barn med neuropsykiatriska nedsättningar svarade att de hade under de senaste 4 veckorna använt receptfria läkemedel mot huvudvärk jämfört med 25 procent bland barn utan funktionsnedsättning (FHI, 2012). Hälsans determinanter Vad påverkar hälsan Hälsan kan sägas vara bra eller dålig beroende på bland annat vilka livsvillkor och levnadsförhållanden en individ har. När det gäller levnadsvillkor bor fler barn med funktionsnedsättning med endast en av sina föräldrar jämfört med övriga barn. Levnadsvillkoren skiljer sig åt mellan föräldrar till barn med respektive utan funktionsnedsättning. Andelen föräldrar till funktionsnedsatta barn med högskoleeller universitetsutbildning är lägre än bland övriga föräldrar. Det gäller särskilt föräldrar till barn med fysiska nedsättningar, 39 procent. Det kan jämföras med 48 procent bland föräldrar till barn utan funktionsnedsättning. Andelen föräldrar som är arbetslösa eller sjukskrivna är också högre bland föräldrar till barn med funktionsnedsättning än övriga föräldrar. Andelen är högst bland föräldrar till barn med 12

fysiska nedsättningar, 8 procent, jämfört med 4 procent bland föräldrar till barn utan funktionsnedsättning. Andelen som har haft svårt att klara de löpande utgifterna är därmed större bland föräldrar till barn med funktionsnedsättningar jämfört med föräldrar till barn utan funktionsnedsättning (FHI, 2012). Avseende barnens fritidsaktiviteter och fysisk aktivitet förekommer det små eller inga skillnader mellan barn med respektive utan funktionsnedsättning. Det är dock vanligare att barn med funktionsnedsättning ägnar mer tid åt stillasittande fritidsaktiviteter, såsom teve-och datorspel. Men det verkar inte som om stillasittande fritidsaktiviteter sker på bekostnad av fysisk aktivitet, eftersom barn med funktionsnedsättning är överlag lika fysisk aktiva som barn utan funktionsnedsättning (FHI, 2012). Barn med funktionsnedsättning är klart överrepresenterade bland barnen med betydande problem. Med betydande problem menas psykosomatiska besvär, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, bristande välbefinnande och problemens påverkan i vardagslivet. Barn med funktionsnedsättning är överrepresenterade bland de barn som har svårigheter med sina känslor, sin koncentrationsförmåga, sitt beteende samt med att komma överens och umgås med andra. Dessa svårigheter stör vardagslivet inom familjen, med kamraterna, i skolarbetet samt vid fritidsaktiviteter (FHI, 2011). Hälsorisker bland barn med funktionsnedsättning I och med att barn med funktionsnedsättning har livsvillkor och levnadsförhållanden som skiljer sig från övriga barn utsätts de för olika hälsorisker i större utsträckning. Barn med funktionsnedsättning lever i utsatthet. Många barn och unga med funktionsnedsättning lever med sämre delaktighet jämfört med övriga barn och unga. För barn och unga med funktionsnedsättning är risken att utsättas för olika typer av våld, såsom sexuell våld, fysisk våld och mobbning, större än hos övriga barn. De trivs sämre i skolan och utsätts oftare för mobbning jämfört med andra barn (FHI, 2012). Totalt 16 procent av barnen med funktionsnedsättning blir mobbade jämfört med 6 procent bland övriga barn. Risken för funktionsnedsatta barn att 13

utsättas för våld i hemmet är dubbelt så stor som för övriga barn (Barnombudsmannen, 2012). Dejting våld är även en typ av våld som unga funktionsnedsatta utsätts för i större utsträckning jämfört med övriga unga. Dejting innebär att individer träffas för att se hur bra de passar ihop. Dejting våld definieras som fysisk, sexuell och/eller emotionell våld under en dejting relation. I en studie, utfört av Mitra et. al. (2012) i Massachusetts bland gymnasieelever, visade det sig att andelen unga som utsattes för dejting våld var 18,1 procent bland funktionsnedsatta jämfört med 6,4 procent bland övriga unga. Resultatet visar att det är 3 gånger troligare att unga med funktionsnedsättning utsätts för dejting våld jämfört med unga utan funktionsnedsättning (Mitra et. al., 2012). Barn med funktionsnedsättning löper en större risk att drabbas av skador. Skador är bland de faktorer som har ett samband med det fysiska och det psykiska hälsotillståndet och påverkas av funktionsnedsättningen. I en studie utförd av Sinclair & Xiang (2008) på barn mellan 0-17 år, visade det sig att förekomsten av skador var 3,8 procent bland barn med funktionsnedsättning jämfört med 2,5 procent bland övriga barn. I en annan studie, utförd av Xiang et. al. (2014) påvisades det att förekomsten av brännskador är signifikant högre hos barn med funktionsnedsättning än hos övriga barn. Studien visade att risken att drabbas av oavsiktliga skador i hemmamiljön bland barn med utvecklingsstörning är dubbelt så stor jämfört med barn utan funktionsnedsättning (Xiang et. al., 2014). Sambandet mellan övervikt och funktionsnedsättning hos barn och unga har studerats av forskarna Neter e al. (2010). Resultatet visade att 30,6 procent av funktionsnedsatta barn var överviktiga jämfört med 9,9 procent bland övriga barn. Avseende fetman var andelen feta 10,6 procent bland funktionsnedsatta barn jämfört med 1,8 procent bland barn utan funktionsnedsättning. Fetma hos funktionsnedsatta barn och unga är en riskfaktor för att utveckla kroniska sjukdomar och sekundära tillstånd som förknippas med funktionsnedsättningen såsom trötthet, smärta, trycksår, depression och social isolering (Neter e al., 2010) Att tänka och arbeta hälsofrämjande Följande del syftar till att ge en idémässig och teoretisk utgångspunkt för att kunna arbeta hälsofrämjande på ett medvetet sätt. 14

Folkhälsoarbetet och funktionsnedsättning Folkhälsoarbetet innefattas av två komponenter att förebygga sjukdom (disease prevention) och att främja hälsa (health promotion). Folkhälsoarbetet definieras som det som vi som ett samhälle gör för att säkerställa levnadsvillkor vilka främjar människors hälsa. Det är ett arbete som måste vara uppbyggt på kunskaper om faktorer och förhållanden som gör individer sjuka (patogenes) och om kunskaper om vad som gör att individer förblir friska (salutogenes). Arbetet ska vara kunskapsbaserat. Janlert (2000) definierar det som förebyggande och hälsofrämjande arbete byggt på bästa tillgängliga kunskap baserat på aktuell forskning och beprövad erfarenhet. Hälsofrämjande innebär att samhället tillvaratar människors positiva krafter och möjligheter samt stödjer deras växande i en hälsosam riktning. Hälsofrämjande arbete skapar möjlighet för människor att öka och förbättra kontrollen över sin hälsa. Genom att minska skillnader i hälsa kan ekonomiska vinster samt hälsa och livskvalitet för många människor upprätthållas. För att uppnå detta bör man rikta samhällsinsatser på särskilt utsatta grupper, såsom funktionsnedsatta individer, och åtgärderna bör dels omfatta välfärdsinsatser som involverar flera samhällssektorer och dels enskilda riskfaktorer (Pellmer & Wrammer, 2007). För att individer med funktionsnedsättning ska ha möjlighet att uppnå fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande måste de kunna identifiera sina strävanden samt bli medvetna om dem. Dessutom måste de kunna tillfredsställa sina behov och förändra eller bemästra miljön. Hälsan ska ses som resurs i vardagslivet och inte målet i tillvaron (Pellmer & Wramner, 2007). Tidiga insatser är viktiga eftersom de bidrar till att ohälsosamma levnadsvanor kan förebyggas och goda levnadsvanor kan främjas. För att uppnå en jämlik hälsa i befolkningen krävs det att ta hänsyn till hur olika levnadsvanor fördelar sig i olika samhällsgrupper samt ta reda på vilka möjligheter och förutsättningar som finns bland olika samhällsgrupper (Pellmer & Wramner, 2007). Samhällsinterventioner visar att människors hälsa och välbefinnande kan förbättras genom att bygga upp samt stödja hälsofrämjande faktorer (Naidoo & Willis, 2007). Exempelvis om funktionsnedsatta barn är mindre fysisk aktiva än övriga befolkningen, 15

bör folkhälsoarbetet skapa miljöer som underlättar för barn med funktionsnedsättning att bli mer fysisk aktiva. Processen med att arbeta förebyggande och hälsofrämjande börjar med insamling av epidemiologisk data som hjälper oss att, förstå behoven som finns i samhället, identifiera högriskgrupper samt planera behandling och förebyggande strategier (Purohit et. al., 2010). Hälsans bestämningsfaktorer Människors livsstil baseras inte enbart på fria intellektuella val, utan styrs också av omgivningen, såsom det hälsofrämjande stödet som erbjuds av samhället. Det är därför viktigt att insatser utgår ifrån att stärka människor så att de kan hantera och påverka sin livssituation. Hela ansvaret bör alltså inte ligga enbart på individen. Att förbättra hälsan hos individer är ett ansvar som också bör ligga på samhället (Pellmer & Wrammer, 2007). Disease, illness och sickness Gränsdragningen mellan sjukdom och hälsa är inte så enkel, särskild då det svenska språket innefattar ett begrepp (sjukdom). För att klargöra begreppet sjukdom kan sjukdomsbegreppen på engelska användas. Vårt sjukdomsbegrepp motsvaras av de engelska begreppen disease, illness och sickness. Disease innebär en biologisk avvikelse i form av objektiva medicinska störningar. Patienten får alltså på grund av biologisk avvikelse en diagnos som grundas på medicinska fynd. Illness innebär de upplevelser som patienten subjektivt beskriver och kan både vara en konkret funktionsnedsättning eller någon form av lidande. Begreppet har av vissa forskare jämställt med ohälsa, medan andra har beskrivit det som tillståndet att må dåligt mer generellt. Det tredje engelska uttrycket, sickness, beskriver en sjukroll i relation till samhället såsom oförmåga att klara av sociala krav till följd av sjukdomen. Här spelar en viktig roll vilken kultur och samhälle en individ tillhör (Pellmer & Wramner, 2007). Inom folkhälsovetenskap ses det friska och det sjukliga tillståndet som överlappande och det är av intresse att diskutera vilken avgränsning det finns mellan begreppen. Hälsokorset är en modell (Figur 1) som beskriver relationen mellan frisk-sjuk och hälsa-ohälsa. Modellen består av två axlar som korsar varandra, där den ena axeln är upplevelseinriktad för hälsa och välbefinnande medan den andra 16

axeln beskriver medicinskt diagnotiserad sjukdom (Nationellt centrum för flexibelt lärande [CFL], 2004). Figuren tydliggör dimensionen av att individer ur ett medicinskt perspektiv kan vara friska, samtidigt som de upplever frånvaro av välbefinnande (Pellmer & Wramner, 2007). Figur 1. Hälsokorset tydliggör relationen mellan frisk-sjuk och hälsa-ohälsa Källa: (CFL, 2004) Denna figur kan kopplas till WHO:s hälsodefinition (2003) (Se bilaga 3). Hälsan beskrivs som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och handlar alltså inte om enbart frånvaro av sjukdom eller nedsättning (WHO, 2003). Enligt hälsokorset och WHO:s synsätt, kan exempelvis en människa må bra samt uppleva sig ha god hälsa trots att hon i medicinsk mening är sjuk (Fältet D i figur 1). Tvärtom kan man må dåligt utan att i medicinsk mening vara sjuk (Fältet A i figur 1) (CFL, 2004). Kopplas detta synsätt till funktionsnedsättning, innebär det att, bara för att en individ har en funktionsnedsättning, innebär det inte att individen har en sjukdom eller att individen inte har en god hälsa. Detta gäller trots att individen med funktionsnedsättning i medicinsk mening är sjuk. MUNHÄLSA Munhälsa bör ses i ett helhetsperspektiv. Idag är det känt att det finns ett samband mellan låg tandstatus, ohälsa i munnen och individens allmänna hälsotillstånd. Hälsotillståndet i munnen påverkar i stor utsträckning individens allmänna hälsotillstånd, det vill säga den fysiska, psykiska och sociala välbefinnandet. God munhälsa kan vara en avgörande faktor avseende att tillgodogöra sig en näringsrik samt varierad kost. Det innebär att smärta eller problem i munhålan kan leda till svårigheter med att inta vissa födoämnen, vilket innebär ökad risk för undernä- 17

ring. Undernäring leder till att individer får en ökad risk för fall och trycksår. För många individer innebär både välbefinnande och livskvalitet att kunna svälja, tugga samt känna smaker. I de fall måltider och ätandet blir ett problem kan detta bidra till att individen drar sig undan socialt (SUS, 2014). Det finns många olika orsaksfaktorer till att en individ får en sämre munhälsa. Både fysiska och psykiska sjukdomar har en påverkan, men även normala friska åldrandet innebär förändringar som kan orsaka en sämre munhälsa. En orsak till dålig munhälsa är försämrat allmäntillstånd samt funktionshinder (Se bilaga 3). Funktionshinder leder till att individen inte klarar av sina personliga aktiviteter i dagliga livet. När en individ behöver stöttning eller assistans vid munvården kan det upplevas som gränsöverskridande, både för den som behöver hjälp samt för den som utför munhälsovården. Exempel på individer som påverkas av detta är funktionsnedsatta och äldre. Försämrat hälsotillstånd leder också oftast till ett ökat läkemedelsintag. Läkemedel påverkar ofta miljön i munhålan på ett negativt sätt (Skånes universitetssjukhus [SUS], 2014). Tandvårdsstödet Tandvården har förbättrats under de senaste årtiondena (SUS, 2014). Idag omfattas alla som bor i Sverige av ett tandvårdsstöd från och med det år en individ fylller 20 (FK, 2014). Det nuvarande tandvårdsstödet infördes år 2008 och innefattas av ett allmänt tandvårdsstöd på 150 eller 300 kronor per år (beroende på ålder) samt av ett skydd mot höga kostnader. Skyddet mot höga kostnader gäller vid betalning för tandvård över 3000 kronor. Därefter betalas 50 procent av kostnaderna för tandvård tills dess att kostnaderna har överstigit 15000 kronor. Då betalas endast 15 procent av kostaderna. Tandvårdsskyddet avsätts av regeringen och uppgår till 5-6 miljarder kronor årligen (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket [TLV], 2012). Från och med den 1:a januari 2013 infördes ett särskilt tandvårdsbidrag. Det särskilda tandvårdsbidraget är till för förebyggande vård för vissa patientgrupper som har sjukdom och funktionshinder. För barn och ungdomar som är yngre än 20 år är tandvården helt gratis (FK, 2014). 18

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med föreliggande litteraturstudie är att utifrån vetenskaplig kunskap skapa en beskrivning över hälsan bland barn med funktionsnedsättning, med särskilt fokus på munhälsan bland denna samhällsgrupp. Nedan följer de frågeställningar som ska besvaras i denna litteraturstudie. Frågeställningar - Hur ser det hälsotillståndet i munnen bland barn med både fysiska och psykiska funktionsnedsättningar i åldersgruppen 0-18 år? - Finns det en signifikant statistisk skillnad avseende munhälsan och tandvårdsbehovet bland barn med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar i åldersgruppen 0-18 år och barn utan funktionsnedsättning i samma åldersgrupp? - Om det finns en signifikant skillnad avseende munhälsa och tandvårdsbehovet mellan barn med och utan funktionsnedsättning i åldersgruppen 0-18 år, vilka faktorer orsakar denna skillnad? Avgränsningar I denna litteraturstudie har ett flertal avgränsningar gjorts. Endast studier med verifierade statistiska fynd innefattas i studien. Studien behandlar den generella munhälsan bland barn med funktionsnedsättning oavsett typ och svårighetsgrad samt skillnader som finns i munhälsa mellan barn med och utan funktionsnedsättning. Avsikten med detta är att påvisa ifall det finns en skillnad mellan grupperna och därmed presentera orsaksfaktorerna till denna skillnad. Begränsningar har därför gjorts vid val av artiklar, vilka kommer att presenteras under metoddelen. Uppsatsen behandlar endast barn i åldersgruppen 0-18 år. I denna studie definieras munhälsan hos en individ som ett gott hälsotillstånd i munnen, det vill säga frånvaro av sjukdom i munnen samt att individen har friska tänder och ett friskt tandkött. Detta är en del av munhälsan. Individens egen uppfattning om sitt hälsotillstånd i munnen betraktas också som avgörande för munhälsan. Subjektiva och objektiva mått är lika viktiga för att avgöra hälsotillståndet i munnen bland en befolkningsgrupp (Tandläkartidningen, 2004). I denna studie ligger fokus främst på det subjektiva tillståndet. Orsaken till detta är att det är 19

svårt att få en objektiv mått avseende munhälsan bland barn med funktionsnedsättning. Många barn saknar förmågan att avgöra sitt hälsotillstånd i munnen samt kunskap om vad som är viktigt för deras munhälsa och deras rättigheter inom tandvården (Klingberg & Hallberg, 2012). I denna studie innebär tandvårdsbehov att individer som på grund av en sämre munhälsa är i behov av en enkel, måttlig eller komplex tandvård. Inom tandvårdsbehov inkluderas också behovet av preventiv behandling och/eller behandling av sjukdom eller ohälsa (alla preventionsnivåer). METOD Fokus i denna litteraturstudie har varit att systematiskt undersöka den evidensbaserad, främst kvantitativ, forskning som finns om munhälsan bland barn med funktionsnedsättning. Evidensbaserad forskning är forskning som har publicerats i vetenskapliga journaler. I följande del återfinns en transparent beskrivning över hur litteratursökningen i databaserna har genomförts. Tillvägagångssättet beskrivs bland annat med ett sökschema. Till en början beskrivs artikelsökningen och inkluderings- och exkluderingskriterierna. Därefter presenteras artikel- och kvalitetsgranskningen. Delen avslutas med en presentation över hur materialet har bearbetats. Artikelsökning Till detta projekt har systematisk litteraturstudie valts som en forskningsstrategi. En genomgång av vetenskapliga original artiklar har utförts inom det valda problemområdet. Den genomförda litteraturstudien innefattar totalt 9 kvantitativa studier och en litteraturstudie som har analyserat 4 kvalitativa intervjuer. På grund av den valda ansatsen, vilken är kvantitativ ansats, utfördes en sökning efter vetenskapliga artiklar i databasen PubMed. Totalt gjordes 12 sökningar vid tre olika tillfällen där sökord som var relevanta för studiens syfte och område valdes ut. Nedan i tabell 6, 7 och 8 presenteras sökresultaten. 20

Använda artiklar Tabell 6. Sökresultat i databasen PubMed under 7 maj 2014. Datum Sökord Träffar Granskade abstracts Granskade artiklar 2014-05- Disabled Children 12257 07 2014-05- 07 5127 4 3 2 Disabled Children AND Health 2014-05- 07 Disabled children AND Health indicators 165 3 2 1 2014-05-08 Disabled children AND Wellbeing 24 Tabell 7. Sökresultat i databasen PubMed under 8 maj 2014. Datum Sökord Träffar Granskade abstract Granskade artiklar Använda artiklar 2014-05-08 Handicapped children AND Health 2014-05-08 Children with different types of disability AND Health AND Effects of child health 2014-05-08 Health determinants AND Children with different disability 5 521 15 22 Tabell 8. Sökresultat i databasen PubMed under 21 maj 2014. Datum Sökord Träffar Granskade abstracts Granskade artiklar Använda artiklar 21

2014-05-21 Oral Health AND Disabled children 2014-05-21 Oral health AND disorders AND Children 2014-05-21 Oral health AND Handicapped children 2014-05-21 Oral health AND Riscfactors AND Disabled children 2014-05-21 Oral health AND children with different types of disability 321 50 18 5 0 6 15 4 2 2 2 1 1 Inkluderings- och exkluderingskriterier Inkluderingskriterierna för artiklarna var att de skulle vara vetenskapliga, publicerade på engelska samt innefatta abstract. Urvalskriterierna för valet av litteratur var vetenskaplighet och nyttjande av texter som är så nära primärkällor som möjligt. Kriterier på vetenskaplighet var att artiklarna skulle vara evidensbaserade. Dessutom skulle författaren ha baserat sitt material på egen forskning eller andras forskning som framgått av referenser. Artiklar som inkluderades skulle behandla munhälsan bland barn, mellan 0-18 år, med olika typer av funktionsnedsättningar. Artiklarna skulle antingen innefatta en jämförelse avseende munhälsan mellan barn med och utan funktionsnedsättning, eller enbart om det orala hälsotillståndet bland barn med funktionsnedsättning. Artiklar som behandlade faktorer som leder till att munhälsan är sämre och tandvårdsbehovet är högre bland barn med funktionsnedsättning jämfört med övriga barn, inkluderades också. Artiklarna skulle behandla munhälsan i stort, det vill säga artiklar som behandlade en typ av oral ohälsa exkluderades. Även de artiklar som innefattade en målgrupp med en typ av funktionsnedsättning exkluderades. De studier som inte var tillgängliga på engelska samt artiklar som hade fokus på behandling eller behandlingsmetoder exkluderades. 22

Artikelgranskning Medan sökningen i databasen PubMed utfördes, lästes alla artiklars rubriker. Artiklarna med en intressant rubrik granskades närmare. Totalt 62 abstracts lästes och 26 artiklar granskades närmare. Med en närmare granskning är det inledning, metod och resultat som granskas närmare. Artiklar som granskades närmare studerade den generella munhälsan bland barn med funktionsnedsättning, oavsett typ av funktionsnedsättning. Slutligen valdes 10 artiklar, som uppfyllde inkluderingskriterierna, att ingå i denna studie. På grund av att det fanns få studier om den studerade området, sammanfattades artiklarna enskilt i resultatdelen. I diskussionen presenterades en analys över de viktigaste resultaten, genom att bland annat jämföra artiklarnas resultat, samt en diskussion om artiklarnas relevans för studiens syfte och frågeställningar. Till en början valdes 12 artiklar, men efter att ha granskat de ytterligare exkluderades 2 artiklar. Detta för att de inte var relevanta för studiens syfte. Slutligen utfördes en kvalitetsgranskning av de 10 artiklarna som inkluderas i studien. Kvalitetsgranskningen gjordes för kvantitativa studier enligt Willman (2006). Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning av artiklarna utfördes med hjälp av Willmans (2006) bedömningsprotokoll för kvantitativa studier. Artiklarna granskades kritiskt enligt bedömningsprotokollet. Det innebär att artiklarna kvalitet graderades och prövades i ett klassificeringssystem där poäng sattes för ett flertal vetenskapliga variabler. Slutligen summerades dessa poäng till en procentsats för varje studie som visade studiens slutliga kvalitet. Resultatet delades in i tre nivåer; artiklar som hade hög kvalitet ( 26 poäng, 80 %) fick grad I, artiklar som hade medelkvalitet ( 23 poäng, 70 %) fick grad II och grad III fick de artiklar som hade låg kvalitet ( 19 poäng, 60 %). Variabler som studerades var bland annat beskrivning av metod, resultatets signifikans, om urvalet var representativt samt om det återfinns en rimlig slutsats i artikeln. Sex av artiklarna fick gradering I och fyra av artiklar fick gradering II. Ingen artikel fick gradering III. Resultatet av kvalitetsgranskningen redovisas enligt bedömningsprotokollet (bilaga 1). Databearbetning För att få en överblick, sammanfattades artiklarna i en tabell (bilaga 1). I tabellen ingick rubrikerna titel, författare, år och land, syfte, studiedesign och metod, del- 23