Påverkan på kvalitetsmarkörer in vitro vid transport av erytrocytkoncentrat med rörpostsystem

Linköpings universitet Medicinska fakulteten Examensarbete, 15 hp Biomedicinska analytikerprogrammet Vårterminen 2017 Påverkan på kvalitetsmarkörer in vitro vid transport av erytrocytkoncentrat med rörpostsystem Effects on Quality Markers in Vitro when Pneumatic Tube Systems are Used for Transportation of Red Blood Cell Concentrates Amanda Svorén Handledare: Birgitta Clinchy & Malin Engqvist Examinator: Per Whiss Linköpings universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 00 00, www.liu.se

Handledare Birgitta Clinchy Verksamhetschef Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin Diagnostikcentrum Region Östergötland 581 85 Linköping Sverige Malin Engqvist Biomedicinsk Analytiker Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin Diagnostikcentrum Region Östergötland 581 85 Linköping Sverige

Abstract Introduction: Pneumatic tube systems are flexible, time saving for transportation of blood components. Only one (of two) pneumatic tube systems, 160 mm in diameter, is used for transportation of red blood cell concentrate at the University Hospital in Linköping. There is currently limited knowledge of how red blood cell concentrates are affected by transportation in pneumatic tube systems. Purpose: To investigate if quality markers of red blood cell concentrates are affected by transportation in a 110 mm pneumatic tube system. The quality markers studied are hemoglobin (Hb), erythrocyte volume fraction (EVF), hemolysis, potassium concentration, hydrogen ion concentration (ph), temperature and visual quality of the blood bag. Method: To investigate differences regarding measurements before (A) and after (B) the transportation of red blood cell concentrate in pneumatic tube systems. Twenty-six red blood cell concentrate were included in the study where measurements of Hb, EVF, hemolysis, potassium concentration, ph and temperature were made before and after transportation in the pneumatic tube system. Results: Statistical significant lower values regarding three of the variables Hb, EVF and ph were found. The temperature were higher at measurement B compared to measurement A (p<0,001). No statistical significant differences regarding hemolysis and potassium concentration were found. The visual quality showed no difference after transportation. Conclusion: Of the quality markers studied, it can be concluded that the pneumatic tube system can be used for transportation of red blood cell concentrates since no clinical relevant effects could be found. Keyword: Red blood cell concentrate, pneumatic tube system, quality markers

Sammanfattning Introduktion: Rörpostsystem är smidiga och tidssparande att använda för transport av blodkomponenter och provrör. Idag används endast ett (av två) rörpostsystem, 160 mm i diameter för transport av erytrocytkoncentrat vid Universitetssjukhuset i Linköping. Det finns i dagsläget endast begränsad kunskap om hur erytrocytkoncentrat påverkas av transport i rörpostsystem. Syfte: Att undersöka huruvida erytrocytkoncentrats kvalitetsmarkörer påverkas av att transporteras i ett rörpostsystem med 110 mm i diameter. Kvalitetsmarkörerna som studerats är hemoglobin (Hb), erytrocytvolym fraktion (EVF), hemolys, kalium, vätejonkoncentration (ph), temperatur samt påsens visuella kvalitet. Metod: Studien är en pilotstudie för att undersöka skillnad gällande mätning före (A) och efter (B) gällande transport av erytrocytkoncentrat i rörpostsystem. Tjugosex erytrocytkoncentrat användes i studien där mätningar av Hb, EVF, hemolys, kalium koncentration, ph och temperatur gjordes innan transport i rörpostsystem och sedan upprepades mätningarna efter transporten i rörpostsystemet. Resultat: Det var statistisk signifikanta lägre nivåer gällande tre av variablerna, Hb, EVF samt ph vid mätning B jämfört med mätning A, medan temperaturen var högre vid mätning B (p<0,001). Hemolys samt kaliumkoncentration var oförändrade. Bedömning av den visuella kvalitén av påsen visade ingen skillnad efter transport i rörpostsystem. Konklusion: Med hänsyn till de studerade kvalitetsmarkörerna kan slutsatsen dras att rörpostsystemet går att använda för transport av erytrocytkoncentrat då ingen klinisk relevant påverkan sker under transporten. Nyckelord: Erytrocytkoncentrat, rörpostsystem, kvalitetsmätning

Innehållsförteckning Förkortningar... 1 1. Bakgrund... 2 1.1 Erytrocyten och dess funktion... 2 1.2 Erytrocyttransfusion, när behövs det?... 4 1.3 Framställning av erytrocytkoncentrat... 5 1.4 Förvaring och transport av erytrocytkoncentrat... 5 1.5 Markörer för kvalitetssäkring av erytrocytkoncentrat... 5 1.6 Kunskapslucka... 7 2. Syfte... 8 3. Material och metod, inklusive statistik... 9 3.1 Studiens design... 9 3.2 Pilotförsök... 9 3.3 Val av erytrocytkoncentrat... 9 3.4 Analysschema... 9 3.5 Rörposttransport... 10 3.6 Provtagning ur erytrocytkoncentrat... 10 3.7 Mätning av Hb, EVF, hemolys, kalium, ph & temperatur... 11 3.8 Visuell bedömning av påsen... 11 3.9 Statistisk analys... 12 4.0 Etiska överväganden... 13 5.0 Resultat... 14 5.1 Kvantitativa mätvariabler... 14 5.2 Kvalitativ mätvariabel... 16 6.0 Diskussion... 17 6.1 Metoddiskussion... 17 6.1.1 Val av kvalitetsmarkörer... 17 6.1.2 Studiematerial och sample size... 17 6.1.3 Rörpost... 18 6.1.4 Analysutförande... 18 6.2 Resultatdiskussion... 19 7.0 Slutsats... 21 8.0 Tackord... 22 9.0 Referenser... 23 Bilaga 1.

Förkortningar 2,3 DPG - Difosfoglycerat BAT - Bottom and Top CPD Citrat, fosfat, glukos EDTA Etylen diamin tetra acetat E-konc Erytrocytkoncentrat i SAGMAN-lösning EPO Erytropoetin EVF Erytrocyt volym fraktion Hb - Hemoglobin ph Vätejonkoncentration SAGMAN Salin, adenine, glucose, mannitol 1

1. Bakgrund I världen finns omkring 112,5 miljoner blodgivare (1). Bara i Sverige finns 380 000 blodgivare som har gett blod under de senaste fem åren varav 220 000 personer har gett blod det senaste året. I Sverige får cirka 100 000 patienter blodtransfusioner varje år varav en tredjedel av dessa transfusioner görs i akuta situationer och är direkt livräddande (2). 1.1 Erytrocyten och dess funktion Den normala erytrocyten har en form av en bikonkav disk och en diameter på cirka 6-8 µm (3), se figur 1. Diametern på cellerna sjunker med åldern på erytrocyten vilket beror på att membranstrukturen ändras. Erytrocyten har en medelvolym på 90 fl och en yta på cirka 140 µm. Erytrocyter är mycket flexibla och kan svälla upp till en volym på 150 fl. Erytrocyten måste kunna anpassa sig till alla små kapillärer på cirka 2.8 µm (4). Syre är essentiellt för alla typer av liv men för mycket syre kan vara dödligt. Kroppen har därför skapat ett system för att kunna reglera mängden syre som når kroppens alla vävnader. Erytrocyten med dess innehåll av bland annat hemoglobin (Hb) är viktig för rollen av syretransport (5). Erytrocyten har till skillnad från övriga celler i kroppen inga intracellulära organeller, ingen cellkärna eller mitokondrier. Den enda vägen för energi för erytrocyten är via glykolys (5). När erytrocyterna efter ca 120 dagar (3) recirkulerat cirka 200 000 gånger genom hjärtat kommer erytrocytens membran att börja läcka vilket leder till att membranet blir stelt, alternativt kommer immunglobuliner att visas på membranet och cellerna blir attraktiva för makrofager och erytrocyterna bryts ned (5). Figur 1. Erytrocyt, 6-8 µm i diameter, bikonkav form. Public domain https://pixabay.com/sv/r%c 3%B6d-blodcell-rbcerytrocyt-blod-1861640/ (5). Syreutbytet i de perifera kapillärerna sker genom en rad olika steg och tar cirka 0,3-0,7 sekunder. När erytrocyterna passerar kapillärer kommer de att släppa ifrån sig syre (O2) till cellerna och ta upp koldioxid (CO2) vilket är restprodukten från cellernas metabolism (5). För reglering av syretransporten binder difosfoglycerat (2,3 DPG) till Hb och minskar syreaffiniteten. 2,3 DPG ökar om syreaffiniteten eller om antalet erytrocyter minskar och motsatt om 2,3 DPG minskar (5). Vid förvaring av erytrocytkoncentrat (Ekonc) är det därför viktigt att förebygga minskningen av 2,3 DPG Varje dag produceras ca 250 miljarder erytrocyter i benmärgen vilket motsvarar ca 1 procent av den totala andelen erytrocyter. Produktionen och nedbrytningen av erytrocyter är i normala fall i balans vilket gör att lika många erytrocyter som dör produceras nya varje dag (3). Om en större procent av erytrocyter dör eller försvinner ur blodbanan kommer benmärgen att snabbt öka produktionen av erytrocyter för att upprätthålla balansen. Däremot kommer aldrig en överproduktion av erytrocyter ske om inte sjukdom föreligger. Produktionen av erytrocyter kontrolleras via negativ feedback genom njurarna där syretransport och syreanvändning påverkar celler som producerar hormonet erytropoetin (EPO). EPO i sin tur påverkar benmärgen till produktion av erytrocyter. Liten mängd EPO ger en liten produktion av erytrocyter medan en ökad mängd EPO ökar produktionen av erytrocyter i benmärgen. Dock krävs Vitamin B12, järn och folsyra för att en normal produktion av erytrocyter ska ske. Brist på något av dessa ämnen ger anemi (6). 2

Erytrocyten härstammar från den pluripotenta hematopoetiska stamcellen och utvecklas i benmärgen genom olika steg till retikulocyter som tar sig ut i blodbanan (Figur 2) (3). Erytropoesen är en noggrant reglerad process där erytrocyter härstammar från omogna precusor-celler i benmärgen. Erytropoesen startas från hematopoetiska stamceller som migrerar från levern till benmärgen för att starta hematopoesen. De hematopoetiska stamcellerna känns igen då de har ett positivt uttryck av CD34. Hematopoesen fortskrider till att utveckla en erytoid progenitor-linje, vilket erytrocyterna sedan utvecklas från genom stimuli från EPO och andra cytokiner. Genom flera steg i erytropoesen kommer en eliminering av flera intracellulära organeller ske och då även cellens storlek att minska (7). Retikulocyter, kärnförande erytrocyter kommer sedan gå in i blodbanan för att efter en vecka mogna till erytrocyter genom att göra sig av med kärnan (3). Figur 2. Schematisk bild för hematopoesen från den multipotenta hematopoetiska stamcellen. Public domain https://sv.wikipedia.org/wiki/fil:hematopoes_(swedish).svg Fagocytos av erytrocyter är medierad av fosfatidylserin och CD47. Fosfatidylserin finns i erytrocytens innermembran hos nyligen mognade erytrocyter, vilket gör molekylen osynlig för makrofager. Ju längre erytrocyten lever desto mer synlig kommer molekylen fosfatidylserin att bli för makrofager. CD47 i andra hand finns höguttryckt vid födsel av erytrocyten och minskar med erytrocytens ålder, när CD47 inte längre finns uttryckt på erytrocytens membran kommer cellen att fagocyteras av makrofager (8). Erytrocytens levnadslängd i blodbanan är 120 dagar (3), vilket då även resulterar i att erytrocyter efter transfusion lever länge i mottagarens blodbana. Mindre än 1 procent av de transfunderade cellerna dör varje dag, vilket förklarar effektiviteten som en transfusion ger (9). 3

1.2 Erytrocyttransfusion, när behövs det? Vanligaste orsaken till att en blodtransfusion behövs är för att öka syreupptagningsförmågan. Behovet att öka syretransporten finns främst vid akut eller kronisk blodförlust, tillstånd som påverkar produktionen av erytrocyter eller Hb. Det finns ingen standardindikation på när blodtransfusion behövs, inget målvärde av Hb att uppnå. För att bestämma om patienten behöver transfusion eller inte behöver man ta hänsyn till hela patientens kliniska tillstånd (10,11). Patientens förmåga att kompensera för blodförlusten/anemin, nuvarande Hb-värde och syresättningsförmåga bör utgöra en grund för beslut om transfusion (10). Figur 3. Schematisk bild över tappningssystem med helblodsfilter. Två olika komponenter fås efter framställning, en med plasma (påse 4) och en med erytrocyter med SAGMAN (påse 3). Figur 4. Schematisk bild över tappningssystem med inline-filter. Av helblodstappningen fås tre olika påsar, en med buffy coat (påse 2), en med plasma (påse 4) och en med erytrocyter (påse 6). 4

1.3 Framställning av erytrocytkoncentrat Varje givare tappas på ca 450 ml helblod (ca 10 procent av totala blodvolymen i kroppen) i en tappningspåse med CPD-tillsats (citrat, fosfat och glukos) (10), se figur 3 och 4. Helblodspåsen delas sedan upp i olika komponenter. Framställning av blodkomponenter kan ske på två olika sätt där två eller tre olika komponenter erhålls, 1; Erytrocyter i tillsatslösning (SAGMAN) och plasma, se figur 3 eller 2; Erytrocyter med SAGMAN, plasma och lättcellskoncentrat (buffy coat) för vidare framställning av trombocytkoncentrat, se figur 4. Framställningen från helblod till komponenter innefattar först centrifugering i avsedd centrifug för ändamålet. Separationen av blodkomponenterna sker genom att den centrifugerade påsen pressas så att komponenterna delas genom det slutna systemet (10). Till den framställda enheten med erytrocyter tillsätts SAGMAN-lösning som innehåller salin, adenin, glukos och mannitol för en optimal förvaring av E-konc (10). 1.4 Förvaring och transport av erytrocytkoncentrat Svensk Förening för Transfusionsmedicin har gett ut en Handbok för blodcentraler där rekommendationer gällande verksamhet av transfusionsmedicin och blodgivning finns. I kapitel 4 står det rekommenderat att hållbarheten för E-konc ska vara 42 dagar från tappningstillfället (12). Förvaring av E-konc ska normalt ske i 2-6 grader Celsius till utgångsdatum. Temperaturen på E-konc får under högst 24 timmar vara mellan 6-10 grader Celsius för att kunna förvaras till utgångsdatum, heller inte mer än en timme utanför godkänd blodkyl (10). Om temperaturen varit mer än 10 grader Celsius men mindre än 24 grader Celsius i mindre än 24 timmar ska tiden på E-konc förkortas med 2 veckor. Påsen ska kasseras om temperaturen understigit noll grader Celsius (10). Enligt Svensk Förening för Transfusionsmedicin ska transport av blodkomponenter ske så att kvaliteten på materialet behålls. Kontroll av transporttid och temperatur ska kunna utföras. För att blodkomponenter ska kunna återinföras till lagret efter transport ska endast en mindre temperaturskillnad föreligga (10). 1.5 Markörer för kvalitetssäkring av erytrocytkoncentrat I varje E-konc är det rekommenderat att det minst ska finnas 40 gram Hb per enhet om den är leukocytreducerad och innehåller SAGMAN-lösning, det vill säga cirka 160 g/l Hb då enheternas volym är ca 250 ml (10). Erytrocyt volym fraktion (EVF), även nämnt hematokrit, bör vara mellan 50-70 procent för E- konc med SAGMAN-tillsats (10,13,14). EVF är ett mått på erytrocytvolymen jämfört med den totala blodvolymen, det vill säga ett procentuellt värde på hur mycket av blodet som utgörs av erytrocyter (15). Mätprincipen för analys av Hb är fotometrisk och för uträkning av EVF sker först en impedansmätning av erytrocyter (Swelab Alfa Plus Cap och med Sampler, Metodbeskrivning, Klinisk Kemi, Linköping, Sverige). Hemolys är den enklaste kvalitetsmarkören att mäta på E-konc. Det är också den allvarligaste lagringsskadan som kan ske. Hemolys mäts i den extracellära vätskan och representerar Hb som frisläppts till den extracellulära vätskan eller förlust av membranbundet Hb till mikrovesiklar (16). Vid transfundering av E-konc med högt fritt Hb (mycket hemolys) kan det för patienten leda till endotelskada och skada på underliggande vävnad eller skada på njurarnas proximala tubuli (16). E-konc som har hemolys > 0,8 procent (cirka 4 g/l) av den totala mängden Hb i påsen ska på grund av detta kasseras (10,17). Mätprincipen för hemolys är fotometrisk där en reaktion av modifierat azidmethemoglobin mäts vid två våglängder, 570 nanometer och 880 nanometer (18). 5

Kalium är ett naturligt ämne som finns i kroppen och spelar stor roll vid erytrocyternas cellulära metabolism framförallt för protein- och glukogensyntesen. För att bibehålla en normal enzymaktivitet, celldelning och tillväxt av erytrocyterna krävs en konstant kaliumkoncentration. Kalium hjälper också till att upprätthålla cellulär elektrisk neutralitet och osmolaritet hos erytrocyterna. Kalium finns till största del intracellulärt (98 procent) till skillnad mot natrium som främst finns extracellulärt (98 procent). Kaliumupptag sker via natrium/kalium-pumpen i erytrocytens cellmembran. Kalium frisätts vid celldöd eller vid ökad osmolaritet, vilket leder till att extracellulärt kalium och intracellulärt natrium ökar. Vid förvaring av E-konc kommer en liten men konstant frisläppning av kalium att ske, upp till 0,5-1,0 mmol/l och dag (19). Vid förvaring av E-konc kommer natrium att diffundera in i erytrocyterna medan kalium läcker ut ur dem. Detta sker tills elektrokemisk jämnvikt uppstått över membranet på erytrocyten (9). Vid förvaring i 2-8 C kommer metabolismen av erytrocyter avstanna och då även åldrandet. Dock kommer förvaringen och avstanningen av metabolismen göra att natrium/kalium-pumpen blir inaktiv och cellen kan inte aktivt behålla en hög intracellulär kaliumkoncentration (17,20). Medan kalium frisätts från cellen kommer intracellulärt natrium att öka. Läckaget av kalium kan i slutet av förvaringen ha ökat till 50 mmol/l (17). Mätprincipen för kalium är potentiometrisk mätning genom att jonselektiva elektroder mäter spänningsförändringar i buffertspädning jämfört med provets spädning för att sedan omvandlas till koncentration i mmol/l (Cobas 8000 (ISE/c701/c502/c602), Metodbeskrivning, Klinisk Kemi, Linköping, Sverige). Vid förvaring av E-konc är det känt att en vätejonkoncentration (ph) på 7.0 är optimalt. Vid förvaring av E-konc i 4 grader Celsius utan några tillsatser skulle ph öka men med tillsats som exempelvis ACD (Acid, citrat, dextros) kan man förhindra stigningen av ph. ACDlösningen gör också att man bibehåller en normal metabolism av cellerna. Efter 3 veckor är 70 procent av cellerna viabla efter denna typ av förvaring (9). Mätprincipen för ph är att en ph-meter mäter koncentrationen av vätejoner, som ett mått på surhetsgrad i lösningar. ph-värdet är temperaturberoende varpå mätning av ph bör ske av rumstempererat analysmaterial (ph meter PHM62, Metodbeskrivning, Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin, Linköping, Sverige). För mätning av temperatur används en temperaturmätare som med InfraRöd-laser som mäter temperatur (21). 6

1.6 Kunskapslucka I Kapitel 6 Förvaring och transport av blodenheter i Handbok för Blodcentraler från Svensk Förening för Transfusionsmedicin finns ingenting dokumenterat om hur transport i rörpost ska ske. Endast hur transport i avsedd låda/box ska gå till väga och vilka riktlinjer som finns (22). Vid sökningar kring ämnet har ingen annan litteratur hittats, här finns med andra ord en kunskapslucka om hur transport i rörpostsystem påverkar E-konc. På Universitetssjukhuset i Linköping finns idag endast ett sätt att transportera blodkomponenter till utvalda avdelningar, förutom för personalen att själva hämta komponenterna. Det är genom ett rörpostsystem med storlek 160 mm (nedan benämnt Stora rörposten ). Dock går detta rörpostsystem endast till ett fåtal avdelningar. Det finns även ett annat rörpostsystem på 110 mm (nedan benämnt lilla rörposten ) vilket går till ett större antal avdelningar. I den lilla rörpostens patron går det endast att transportera ett E-konc medan det i den stora rörposten finns möjlighet att transportera flera blodkomponenter samtidigt. Fokus i denna studie har legat på det lilla rörpostsytemet då generell kunskap om hur E-konc påverkas av transport i rörpost oavsett storlek saknas. Figur 5. Jämförelse patron för lilla rörposten 110 mm Ø till vänster i bild och stora rörposten 160 mm Ø till höger i bild. 7

2. Syfte Syftet med studien är att undersöka huruvida E-konc kvalitetsmarkörer påverkas av att transporteras i det lilla rörpostsystemet. - Finns det någon skillnad gällande Hb, EVF, hemolys, kalium, ph och temperatur innan transport i rörpostsystem jämfört med efter transport i rörpostsystem? - Påverkas påsens visuella kvalitet efter transport i rörpostsystem? 8

3. Material och metod, inklusive statistik 3.1 Studiens design Studien var en pilotstudie eftersom det inte gjorts någon liknande studie tidigare. Designen på studien var en AB-design där första mättillfället står för A (före transport i rörpostsystem) och andra mättillfället plus transporten i rörpostsystemet står för B (efter transport i rörpostsystem). 3.2 Pilotförsök Ett pilotförsök utfördes för att kontrollera analysschema, provtagning, temperaturmätning etcetera innan resterande datainsamling. Pilotförsöket fick av praktiska skäl delas upp i två dagar där mätning A var första dagen och mätning B och testet dag två. Pilotförsökets resultat angav att samtliga kaliumprover behöver spädas 1:10, då den övre detektionsgränsen för kalium ligger på 10 mmol/l i instrumentet (Cobas 8000 (ISE/c701/c502/c602), Metodbeskrivning, Klinisk Kemi, Linköping, Sverige) och pilotpåsens kaliumkoncentration låg på 28 mmol/l. För att få ett korrekt värde kommer proverna hädanefter behöva spädas då provernas kaliumkoncentration överstiger detektionsgränsen på instrumentet. På grund av att pilotförsöket delades upp i två dagar och inte följde analysschemat kunde inte analysresultaten användas i studien och exkluderades därför. 3.3 Val av erytrocytkoncentrat De E-konc som inkluderades i studien var i första hand påsar som av någon anledning inte kunde användas till transfusion. Det kunde exempelvis bero på fel i framställningen, att temperaturförhållanden överskridits eller att rekommenderad förvaringstid av E-konc hade överskridits. En Sample Size-beräkning utfördes i syfte att veta hur många påsar som skulle behövas till studien. Beräkningen angav att 26 påsar behövdes med en Power på 80 procent baserad på en förväntad effektstorlek på 0,50. Till studien användes 26 stycken påsar varav en hade blivit kasserad på grund av osteril svetsfog vid framställning, tre stycken hade ej blivit temperaturkontrollerade under en oviss tid och de resterande 22 påsarna hade kasserats på grund av ålder > 42 dagar. För att få ett representativt urval sattes exkluderingskriterer till att om något E-konc har ett starkt avvikande värde på någon kvalitetsmarkör i mätning A kommer exkludering av samtliga värden för den påsen att göras. 3.4 Analysschema Mätning A (före rörposttransport): Provtagning ur E-konc (se beskrivning nedan). Analys av Hb, EVF, ph. Centrifugering av litiumheparinrör för analys av hemolys och kalium. Analys av hemolys. Precis innan packning och rörposttransport mätning av temperatur. Mätning B (efter rörposttransport): Mätning av temperatur och visuellbedömning av påsens utseende. Provtagning ur E-konc. Analys av Hb, EVF och ph. Centrifugering av litiumheparinrör för analys av hemolys och kalium. Analys av hemolys. Slutligen analys av kaliumproverna A och B. Per dag har fyra till sex E-konc analyserats, i grupper om två till tre åt gången. 9

3.5 Rörposttransport Transporten i rörposten gick från Akutmottagningen till Blodcentralen på Universitetssjukhuset i Linköping. Hastigheten i rörpostsystemet var 5 m/s och temperaturen som patronerna färdades i var rumstemperatur (T. Settergren. Hanter IT AB, personlig kommunikation, 2017-04-18). Rörpostsystemet som användes i denna studie är av typ MC2000 110 mm från Hanter-IT AB (Borås, Sverige). För att packa patronerna lades E-konc först i en plastpåse för att minska risken för friktion, se figur 6. Påsen veks sedan på mitten för att sedan lätt kunna glida ned i patronen, se figur 6. Figur 6. Packning av patron för transport i rörpostsystem. 1. E-konc läggs i en plastpåse för att minska att E-konc utsätts för friktion. 2. Påsen viks runt E-konc. 3. E-konc packas i patron stående, viks lätt på mitten för att lätt kunna glida ner i patronen. 4. Bild ovan vid färdigpackad patron, locket stängs och patronen är redo att transporteras. 3.6 Provtagning ur erytrocytkoncentrat Provtagning ur påsen skedde både innan och efter transport av E-konc. Innan provtagningen av påsen märktes E-konc, provtagningspåsen och provrör för att inte provförväxling skulle ske. Provtagningen gick till som följande: en provtagningspåse (MacoPharma AB, Helsingborg, Sverige) svetsades på påsen för att erhålla ett slutet system. E-konc blandades noga genom att vända påsen upprepade gånger. Sedan fylldes provtagningspåsen följt av att provtagningspåsens innehåll återfördes till E-konc. Detta blandades ytterligare och proceduren repeterades cirka 4 gånger för att erhålla ett representativt material i provtagningspåsen. Provtagningspåsen svetsades sedan av med cirka 10 ml representativt prov från E-konc. Tre stycken rör fylldes, ett EDTA K2E (BD Vacutainer TM, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA) för analys av Hb och EVF, ett litiumheparin-rör (BD Vacutainer TM, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA) för analys av hemolys och kalium och slutligen 10

ett centrifugrör (Sarstedt, Nümbrecht, Tyskland) för analys av ph. Rören fylldes med 3 ml i respektive EDTA- och Litiumhepatinröret samt 4 ml i centrifugröret. Litiumheparinröret centrifugerades i 5 minuter 3042g (SIGMA 2-6E, Labex Instrument AB) för att erhålla en supernatant. För analys av kalium späddes sedan supernatanten 1:10 med ISE Diluent Gen.2 (Roche Diagnostics, Scandinavia AB) i ett falsebottom-rör (Sarstedt, Nümbrecht, Tyskland), se nedan för exakt spädning. 3.7 Mätning av Hb, EVF, hemolys, kalium, ph & temperatur Hb och EVF analyserades på instrumentet Swelab Alfa Plus Cap (Boule Medical AB, Spånga, Sverige). För mätning av Hb sker det i instrumentet en spädning av provet och en lyseringslösning tillsätts för att lysera erytrocyterna och frisätta Hb. Spädningen och lysering sker med hjälp av Diluent (Boule Medical AB, Spånga, Sverige) och Lyse (Boule Medical AB, Spånga, Sverige). Sedan mäts Hb fotometriskt vid absorbansen 535 nanometer. Instrumentet har en mätosäkerhet på 1 procent (Swelab Alfa Plus Cap och med Sampler, Metodbeskrivning, Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin, Linköping, Sverige). Hemolys i supernatant analyserades på Hemocue Plasma/Low Hb (Hemocue AB, Ängelholm, Sverige). Mätområdet för instrumentet är 0,3-30,0 g/l och har en mätosäkerhet på 4 procent (18). Kalium analyserades på avdelningen för Klinisk Kemi på ISE-enheten på instrumentet COBAS 8000 (Roche Diagnostics, Scandinavia AB). På grund av att kaliumkoncentrationerna i E-konc är koncentrerade behövde samtliga kaliumprover spädas 1:10. Proverna späddes omedelbart före analys enligt följande: 180 µl ISE Diluent Gen.2 (Roche Diagnostics, Scandinavia AB) och 20 µl supernatant pipetterades till ett falsebottom-rör (Sarstedt). Samtliga prover multiplicerades sedan med spädningsfaktorn för att erhålla värdet i mmol/l. Mätning av ph skedde med hjälp av ph meter PHM62 (BergmanLabora, Danderyd, Sverige). Mätningsområdet för ph-metern är 2-10 ph (ph meter PHM62, Metodbeskrivning, Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin, Linköping, Sverige). Innan varje mätning gjordes en kalibrering mot en känd lösning på 4,005 ph (BergmanLabora, Danderyd, Sverige) vilket också elektroden förvarades i när den inte användes. Mellan varje mätning spolades elektroden med avjoniserat vatten. Temperaturmätaren som användes var av typen Testo 835-T1 IR-temperaturmätare (Nordtec Instrument AB, Göteborg, Sverige). Instrumentet mäter temperatur med IR-laser, fyrapunktsmätning och har ett mätområde på -30 till +600 C (21). Noggrannheten för mätningar mellan 0,00 C och +99,9 C är ±1 C (21), vilket är det mätområde som var aktuellt för denna studie. Temperaturen av E-konc mättes på utsidan av påsen efter upprepad omblandning av innehållet i E-konc för att fördela temperaturen. Temperaturen av E-konc mättes innan packning av patronen på Blodcentralen för att sedan transporteras upp till Akutmottagningen för att därefter transporteras i rörpostsystemet. Temperaturen mättes sedan återigen vid ankomst till Blodcentralen med rörpostsystemet efter uppackning ur patronen. Analyser av Hb, EVF, hemolys, kalium och ph utfördes på ett rumstempererat analysmaterial. 3.8 Visuell bedömning av påsen Efter transport gjordes en visuell bedömning av påsen där påsens utseende granskades. Parametrar som togs hänsyn till var om påsen hade några synbara veck, inbuktningar/utbuktningar, repor eller liknande. Svaret efter bedömningen var antingen: JA, påsen har skador eller NEJ, påsen har inga skador. 11

3.9 Statistisk analys För statistiskanalys användes programmet SPSS 24 (IBM Corporation, New York, USA). Alla variabler förutom den visuella bedömningen var kvantitativa och majoriteten av dem var normalfördelade vilket utmynnade i ett parat T-test för att undersöka om det blivit någon statistisk signifikants mellan mätning A och B. För den visuella variabeln utfördes ett Wilcoxon teckenrangetest eftersom mätvariabeln är kvalitativ och mätningen är över tid. För att undersöka statistisk signifikans för samtliga variabler gällande A och B erhölls ett p-värde. Signifikansnivån var satt till fem procent. Om resultatet visar en statistisk signifikans kommer nollhypotesen förkastas, alltså att det inte finns någon skillnad (23). 12

4.0 Etiska överväganden Blodgivare får vid anmälan fylla i en utförlig hälsodeklaration. Som blodgivare ger man samtycke till att blodcentralen utför de laboratorieundersökningar som behövs på mitt blod, och att blodprov får bevaras för framtida laboratorieundersökningar där sådana behöver utföras, se bilaga 1, Blodgivarens Registerkort och Hälsodeklaration. Detta samtycke tolkades på sådant sätt att blodgivarna har gett sitt samtycke till att deras blodkomponent kan komma att användas i denna eller liknande kvalitetsstudier. På E-konc finns inga personuppgifter annat än blodgrupp. Blodkomponenten går att spåra till den enskilda individen via ett tappningsnummer dock har det i denna studie inte varit relevant att spåra blodgivare. Därmed har personerna som donerat blodet varit anonyma i studien. Lag 2003:460 Lagen om etikprövning av forskning som avser människor. All forskning som genomförs ska etikprövas, denna lag gäller dock inte sådant arbete som utförs inom ramen för kandidatuppsats (24). 13

5.0 Resultat Antalet undersökta E-konc var totalt 26 stycken. Påsarna var kasserade på grund av olika orsaker. Ett E-konc var kasserat på grund av osteril svetsfog vid framställning, tre E-konc var kasserade på grund av att de inte blivit temperaturkontrollerade under en för personalen oviss tid. Resterande E-konc var kasserade på grund av att åldern överstigit 42 dygn. En påse valdes att exkluderas efter analys med samtliga tillhörande resultat. Den exkluderade E-konc hade ett startvärde på hemolys på 24,5 g/l vilket skiljde sig starkt från resterande påsar. I resultatet bearbetades därmed endast data från 25 påsar. 5.1 Kvantitativa mätvariabler I figur 7 visas resultaten gällande mätning före (A) och efter (B) transport i rörpostsystem för de kvantitativa mätvariablerna för respektive E-konc. Påsarna med E-konc numrerades från 1 till 25 baserat på den uppmätta nivå av hemolys före transport och visas sorterade i stigande ordning. För mätning av temperatur sågs en konsekvent temperaturskillnad för samtliga värden A och B vid transport i rörpostsystem där de använda E-konc steg i temperatur med 3,19 grader C ± 0,74 grader C. (Figur 7). Beträffande övriga mätvariabler sjönk det uppmätta värdet i mätning A jämfört med B endast för enstaka E-konc. För resultat gällande Hb och EVF ses främst två E-konc (påse 10 och 21) avvika i mätning A och B i jämförelse med resterande E- konc, för dessa E-konc ses endast en avvikelse för variablerna Hb och EVF och inget samband över de fyra andra mätvariablerna. För mätvariabeln kalium visades ett E-konc (påse 2) avvika i mätning A och B, något samband med resterande mätvariabler visades inte. Vid stigande koncentration hemolys ses en trend av stigande koncentration kalium. Koncentrationen hemolys avspeglades i koncentrationen kalium. Resultatet efter statistisk analys visade en statistisk signifikans gällande fyra variabler; Hb, EVF, ph och temperatur med p-värde < 0,05, se tabell 1. Den statistiska analysen av mätningarna av kalium och hemolys visades ingen statistisk signifikans (p > 0,05), se tabell 1. 14

Figur 7. Visar samtliga kvantitativa variabler för mätningar A & B för respektive påse, där A är mätning före transport och B mätning efter transport i rörpost. Bild 1 visar mätningar av hemoglobin mätt i g/l. Bild 2 visar av EVF mätt i procent. Bild 3 visar av extracellulär hemolys mätt i g/l. Bild 4 visar mätningar av kalium, där kalium mätt i mmol/l. Bild 5 visar mätningar av ph. Bild 6 visar mätningar av temperatur i grader Celsius. 15

Tabell 1. Medelvärde samt standardavvikelse (SD) för respektive kvantitativ variabel vid mätningar före (A) och efter (B). Samt p-värde för respektive variabel. Parat-T Test användes för beräkning av p-värdet. Tillåtna värden för transfusion gällande hemoglobin, EVF och ph (European Directorate for the quality of Medicines & HealthCare, Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components; Gulliksson H. Blodkomponenter: Kvalitetssäkring och Kontroll; Klein H, Anstee D. Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medicine) Variabler Mätning A Medelvärde (SD) Mätning B Medelvärde (SD) p-värde Tillåtna värden för transfusion Hemoglobin, g/l 198 (2,2) 193,4) 0,015 >160 EVF, procent 67,99 (0,1) 66,3 (0,58) 0,041 50-70 Hemolys, fritt Hb g/l 2,63 (0,377) 2,59 (0,365) 0,507 Kalium mmol/l 50,2 (1,13) 49,5 (1,26) 0,227 ph 6,61 (0,019) 6,59 (0,016) 0,002 7,0 Temperatur C 7,97 (0,13) 11,16 (0,12) < 0,001 5.2 Kvalitativ mätvariabel Vid mätning av den visuella variabeln gav transporten i rörpostsystemet ingen statistisk signifikans (p-värde < 0,001) efter analysmetod Wilcoxon teckenrangtest. Samtliga påsar visade ingen skillnad i påsens visuella bedömning efter transporten. 16

6.0 Diskussion 6.1 Metoddiskussion 6.1.1 Val av kvalitetsmarkörer I denna studie undersöktes E-konc påverkan av transport i rörpostsystem med hjälp av olika kvalitetsmarkörer. Som kvalitetsmarkörer valdes tre hematologiska och två metaboliska markörer. Utöver de hematologiska variablerna som var Hb, EVF, hemolys samt de metaboliska variablerna kalium och ph valdes temperatur samt en visuell bedömning av påsens utseende att studeras. Alternativa kvalitetsmarkörer För att på ett optimalt sätt se om erytrocyternas förmåga att transportera syre i kroppen skulle molekylen 2,3 DPG kunna använts som en kvalitetsmarkör. På grund av ekonomiska och praktiska begränsningar kunde inte markören vara en del av studien, men den hade varit väl värdefull att ha med. Även CD47, en fagocyt-markör på erytrocyternas yta, skulle kunna använts som kvalitetsmarkör då även överlevnaden av erytrocyter efter transfusion avgör kvaliteten av erytrocytkoncentraten. 6.1.2 Studiematerial och sample size Urvalet av påsar var begränsade eftersom E-konc ur ordinarie lager beslutades att inte användas på grund av bristen på kunskap som fanns om hur E-konc skulle kunna påverkas av rörposttransporten. Därav bestämdes att endast kasserade påsar skulle användas. Studien skulle kunna ha utvecklats genom att använda färska E-konc med olika åldrar för att se om någon skillnad mellan ålder på E-konc föreligger gällande transport i rörpostsystemet. I denna studie fanns inte den möjligheten på grund av tidsaspekt. Dock kan framtida studier som berör liknande ämne ta hänsyn till och undersöka vidare om ålder har någon påverkan. Inför studiens start tillfrågades personalen på Blodcentralen att spara alla kasserade E-konc som skulle kunna vara av intresse för denna studie. Till studien valdes sedan 26 stycken E-konc ut att användas. Ett exkluderingsmått generellt på de olika kvalitetsmarkörerna valdes att sättas innan studiens start. Därefter fick ett E-konc exkluderas enligt exkluderingsmåttet då det E- konc hade ett startvärde på hemolys på 24,5 g/l (medelvärde 2,6 g/l i mätning A, värden mellan 0,7-8,9 g/l). Denna påse valdes därefter att exkluderas just på grund av att den höga hemolysen inte skulle ge ett representativt värde jämfört med resterande E-konc, vilket resulterade i totalt 25 påsar som bearbetades i resultatet. Vid beräkning av sample-size visade resultatet att 26 påsar behövdes för en Power på 80 procent baserad på en förväntad effektstorlek på 0,5 då hemolys var primärvariabel. Efter avslutad datainsamling uträknades den sanna effektstorleken gällande hemolys vilket resulterade i en effektstorlek på 0,08. Detta mått visar att resultatet från studien kan stärkas med enbart 10.5 procent. För att uppnå en Power på 80 procent vid en effektstorlek på 0,08 behövdes 968 E- konc användas i studien. Varför det blev en sådan stor skillnad var på grund av att man inte kan veta innan studien hur stor effektstorleken kommer bli. En förväntad effekt får därför användas vilket i många fall blir fel vid en pilotstudie. Detta resultat kan framtida studier använda sig av för att kunna stärka deras resultat med god Power. Samtliga påsar som användes kunde spåras till den enskilde givare, något som i denna studie inte skedde då det ej varit relevant. I framtida studier kring ämnet får författarna ta ställning till om fortsatt avidentifiering ska behållas eller om kön och ålder på givarna ska tas till hänsyn vid resultatbearbetning. Samtliga påsar som använts i studien har varit kasserade vilket då inte gör någon risk för patienter då det ordinarie lagret inte påverkats av studien. Även påverkan på 17

ordinarie lager, patientsäkerhet och risk för ökat antal kasserade E-konc behöver tas till hänsyn om E-konc ur ordinarie lager används vid vidare studier. 6.1.3 Rörpost Att använda sig av ett rörpostsystem för att koppla samman avdelningar och olika laboratorium är ett effektivt och tidsbesparande sätt för personalen på avdelningar framförallt i akuta situationer. De avdelningar som inte nås av den stora rörposten skulle kunna använda den lilla rörposten för transport av enstaka E-konc. I dagsläget används inte den lilla rörposten för transport av blodkomponenter utan endast för transport av provrör. Dock finns det ingen kunskap om huruvida det föreligger någon skillnad mellan de två rörpostsystemen. Eftersom den ena används i den kliniska verksamheten och den andra inte, vore det intressant att se om det finns någon skillnad mellan de två rörpostsystemen. Möjligheterna att transportera flera påsar samtidigt finns vid transport med den stora rörposten, dock inte med den lilla rörposten. Detta begränsar användningen eftersom exempelvis flera blodkomponenter kan behöva transfunderas till samma patient. Samtidigt så finns det avdelningar som inte har den stora rörposten och som inte har behov av att få flera blodkomponenter skickade till sig. De kan måhända enbart vara intresserade av en enskild påse. Packning av E-konc i patronen bör ske på ett sådant sätt att dess innehåll inte skadas eller på något sätt påverkar erytrocyterna. I denna studie har en packningsmetod använts som lämpat sig för den lilla rörposten. Om E-konc packas med oförsiktighet kan påsen påverkas negativt något som därför behöver tas till hänsyn om transport i rörpostsystem kommer användas i den kliniska verksamheten. Packning av E-konc i den lilla rörpostransportens patroner behöver därför standardiseras. Möjligheten finns att oaktsam packning av patronen orsakar hemolys av erytrocyterna. Dock är patronerna och E-konc utformade på så sätt att det är svårt att pressa ihop påsen utan att vara hänsynslös. Nackdelarna med den lilla rörposten är att den annars används till transport av provrör vilket dels gör den oren då smittförande prover förekommer. Den lilla rörposten har ett eget system med växlar, kopplingar och liknande vilket kan göra att transporten tar olika lång tid på grund av kö i systemet. Det kan också göra att patroner fastnar eller transporteras fel i en större marginal än vid transport i den stora rörposten. Ökad kassation vid transport i den lilla kan bero på att personalen som beställt E-konc inte hämtar patronen direkt vid ankomst utan att patronen ligger kvar i rörpoststationen tills någon av misstag upptäcker den. Ett signalsystem för ankomst av patron innehållande E-konc skulle i sådana fall behöva finns vid transport i den lilla rörposten. 6.1.4 Analysutförande Samtliga mätningar utfördes av en och samma person under hela studiens gång vilket gjort att samma analyssätt och bedömningar utförts för samtliga påsar. Även den visuella bedömningen utfördes av en och samma person under hela studien vilket då gav samma bedömning till alla påsar vilket kanske inte vore fallet om flera personer stod för bedömningen. Om studien hade utförts blint och en person som inte varit insatt i metoden gjort bedömningen skulle en mer rättvis bedömning av den visuella kvaliteten gjorts. Det kan även vara negativt att en person som är insatt i resterande metod utfört bedömningen då personen i fråga skulle kunna vinklat bedömningen till att passa in i resultaten. Detta är något som framtida studier inom ämnet får diskutera och ta ställning till. Provtagning ur påsen skedde i rumstemperatur vilket resulterade i en temperaturökning. För att sedan återställa denna lades E-konc tillbaka i kylrum under tiden som analys av Hb, EVF, hemolys och ph utfördes. Dock visade det sig att E-konc inte återgick till kylrummets temperatur (2-6 C) under den tiden det tog att analysera proverna på cirka 20 minuter. Efter 18

analyserna togs E-konc ut ur kylrum för att mäta temperatur och packas till transport i rörpostsystem. Tiden det tog att mäta temperatur och packa i patronerna, samt transportera patroner till Akutmottagningen representerar den kliniska verksamhetens normala bearbetningtstid av E-konc innan transport i rörpostsystem för vidare transfundering till patient. Från leverantören av rörpostsystemet framgår att rörpostsystemet är kopplat i innerväggar och därav antas temperaturen i systemet vara likvärdigt med rumstemperatur (Tommie Settergren, Hanter IT AB). Dock har företaget i fråga inte utfört några mätningar kring detta. I denna studie går det endast att spekulera kring att temperaturen i systemet borde vara något högre än rumstemperatur då friktion och hastigheten av patroner borde öka temperaturen. Efter centrifugering av proverna erhölls en supernatant vilket består av plasma och SAGMANlösning, något som man normalt sett inte skulle fått vid venös provtagning. På grund av det låga plasmainnehållet i E-konc och tillsatsen av SAGMAN vid framställning går det inte att endast få ut plasma för analys. Vid analys av kalium blir det således en spädning av plasman med SAGMAN för att sedan spädas igen för att kunna analysera kalium. Denna tillsats av SAGMAN är inte något som i denna studie tagits hänsyn till då samtliga E-konc behandlats likadant. I och med att samtliga E-konc framställs på ett standardiserat sätt bör man kunna vänta sig någorlunda liknande förhållanden mellan plasma och erytrocyter dock är varje påse individuell. 6.2 Resultatdiskussion Studiens resultat visade på en statistisk signifikant lägre nivå gällande tre av kvalitetsmarkörerna Hb, EVF samt ph och för temperatur fanns en statistisk signifikant högre skillnad gällande mätning A och B. Vid mätning B för Hb och EVF ligger inget av värdena utanför de värden som ett godkänt E-konc bör ha för transfusion, godkända värden syftar då till Hb > 160 g/l och EVF 50-70 procent (10,13,14). Alltså kan slutsatsen dras att det inte föreligger någon klinisk signifikans för E-konc gällande Hb, EVF, ph och temperatur. Klinisk signifikans i denna studie syftar till att en sådan skillnad föreligger att värdena i mätning B sjunkit eller stigit till utanför de referensvärden som finns för vad E-konc rekommenderas innehålla. Klinisk signifikans syftas även till att det inte föreligger någon risk för den transfunderade patienten. Eftersom kasserade E-konc använts i studien går det inte med säkerhet att dra slutsats om kring klinisk signifikant gällande hemolys och kalium. Dock går det med resultatet i studien att dra slutsats kring att ingen statistisk signifikans (p-värde < 0,05) finns gällande hemolys och kalium för mätning A och B föreligger vid transport i rörpostsystem. Några enstaka E-konc visar i resultatet avvikande värden mellan mätning A och B vilket också är en orsak till att fler E-konc skulle behövt användas i studien för att få ett representativt studiematerial. För dessa E-konc går det inte att bestämma orsak till varför de avviker i resultatet mellan mätning A och B jämfört med resterande E-konc. I bakgrunden nämns det att ett optimalt till ph ska ligga på runt 7,0 i E-konc (9). Majoriteten av de E-konc som använts i denna studie har varit kasserade på grund av ålder och det är då väntat att de har ett lägre ph-värde redan från start. Hur färska E-konc påverkas av transport i rörpostsystem med avseende på ph går inte att dra någon slutsats ifrån denna studie. Resultatet visar en minskning av medelvärdet för Hb jämfört mätning A och B men samtidigt ingen tydlig ökning av hemolys vilket borde vara förväntat om Hb minskar. För att med säkerhet få ett resultat som stämmer överens gällande dessa två variabler behöver ett större antal E-konc användas. I resultatet går det även att se en koppling mellan ökad koncentration hemolys ger en ökad koncentration kalium, vilket återspeglar antalet lyserade erytrocyter (16). 19

För att kunna dra en slutsats gällande vad som påverkar E-konc gällande temperatur skulle E- konc behöva komma ned i temperatur (samma temperatur som kylrum) innan mätning av temperatur och transport i rörpost gjorts. Detta för att sedan även undersöka hur lång tid det tar för E-konc att nå rumstemperatur. På så sätt kan man dra en slutsats om det är rörposten som påverkar temperaturökningen eller det faktum att de transporteras i rumstemperatur, detta var något som framkom sent i denna studies förlopp och kunde då inte tas till hänsyn. Studier av liknande karaktär bör i deras metod applicera vad den förväntade temperaturökningen i rumstemperatur är. 20

7.0 Slutsats Syftet i studien var att undersöka om transport i rörpostsystem för E-konc är möjligt med hänsyn till olika kvalitetsmarkörer. Slutsatsen i studien är att det går att använda det lilla rörpostsystemet med 110 mm i diameter för transport av E-konc med hänsyn till de studerade kvalitetsmarkörerna. Även om en statistisk signifikans föreligger för några av parametrarna är skillnaden inte kliniskt relevant. Dock krävs en mer omfattande studie för att dra slutsatsen om E-konc som ej blivit kasserade påverkas av transport i rörpostsystem. 21

8.0 Tackord Slutligen vill författaren tacka handledarna Birgitta Clinchy och Malin Engqvist för sin stora kunskap och ovärderligt stöd vid arbete av studien. Ett tack till personalen på Blodcentralen som tagit emot studien med öppna armar. Ett tack till Akutmottagningen för lånet av rörpoststationen. Tack till Malin Skala på Klinisk Kemi för möjligheten att analysera prover hos er. Ett stort tack till Martin Petersson som bidragit med generell kunskap kring statistik och statistikprogrammet SPSS 24. 22

9.0 Referenser 1. World Health Organization. Blood safety and availability [Internet]. World Health Organization. 2016 [cited 2017 May 11]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs279/en/ 2. Geblod.nu. 3 av 100 ger blod [Internet]. Geblod.nu. 2017 [cited 2017 May 11]. Available from: https://geblod.nu/fakta/blodgivning-i-hela-landet/ 3. Dzierzak E, Philipsen S. Erythropoiesis: development and differentiation. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;3(4). 4. Anderson DL. Structure and composition of the mantle. Trans Am Geophys Union. 1971;52(5):174 5. 5. Hamasaki N, Yamamoto M. Red blood cell function and blood storage. Vox Sang. Blackwell Science Ltd; 2000 Dec;79(4):191 7. 6. Simon T, Snyder E, Solheim B, Stowell C, Strauss R, Petrides M. Rossi s Principles of Transfusion Medicine. 4 ed. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2009. 7. Grosso R, Fader CM, Colombo MI. Autophagy: A necessary event during erythropoiesis. Blood Rev. 2017; 8. Arias C, Arias C. How do red blood cells know when to die? R Soc Open Sci. 2017;4(4). 9. Klein H, Anstee D. Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medicine. 12th ed. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2014. 356-372 p. 10. European Directorate for the quality of Medicines & HealthCare. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Transfusion Medicine. 2015. p. 265 317. 11. McCullough J. Transfusion Medicine. 3rd ed. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2012. 12. Gulliksson H, Knutson F. Blodkomponenter: Framställning och användning. In: Handbok för Blodcentraler. Svensk Förening för Transfusionsmedicin; 2016. 13. Gulliksson H. Blodkomponenter: Kvalitetssäkring och Kontroll. In: Handbok för blodcentraler. Svensk Förening för Transfusionsmedicin; 2014. 14. D alessandro A, Liumbruno G, Grazzini G, Zolla L. Red blood cell storage: the story so far. Blood Transfus. 2010;8:82 8. 15. Nilsson-Ehle P, Berggren So derlund M, Theodorsson E, Becker C, Laurell C-B. Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. Lund: Studentlitteratur; 2012. 16. Hess JR, Sparrow RL, Van Der Meer PF, Acker JP, Cardigan RA, Devine D V. Red blood cell hemolysis during blood bank storage: Using national quality management data to answer basic scientific questions. Transfusion. 2009;49(12):2599 603. 17. van de Watering LMG, Brand A. Effects of storage of red cells. Transfus Med hemotherapy. 2008;35(5):359 67. 18. HemoCue AB. HemoCue Plasma/Low Hb [Internet]. [cited 2017 May 12]. Available from: http://www.hemocue.se/~/media/hemocue- 23

images/hemocue_se_images/broschyrer/gpm310se-plasmalow-hbproduktblad.pdf?la=sv-se 19. Opoku-Okrah C, Safo Acquah BK, Dogbe EE. Changes in potassium and sodium concentrations in stored blood. Pan Afr Med J. 2015;20:1 6. 20. Högman CF. Preparation and preservation of red cells. Vox Sang. 1998;74(2):177 87. 21. Nordtec Instrument AB. IR-temperaturmätare [Internet]. [cited 2017 May 12]. Available from: http://www.nordtec.se/sites/default/files/dokument//835_1210.pdf 22. Löf H, Knutson F. Förvaring och transport av blodenheter. In: Handbok för Blodcentraler. Svensk Förening för Transfusionsmedicin; 2016. 23. Björk J. Praktisk statistik för medicin och hälsa. 1. uppl. Stockholm: Liber; 2010. 24. Riksdagen.se. Lag (2003:460) Om etikprövning av forskning som avser människor [Internet]. Regeringskansliet/lagrummet.se. 2003 [cited 2017 May 16]. Available from: http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag- 2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460 24