Health Technology Assessment - HTA. Vad är HTA?

Health Technology Assessment - HTA Vad är HTA? HTA innebär utvärdering av kunskapsläget för en metod, teknik eller process i hälso- och sjukvården inklusive ekonomiska, organisatoriska och etiska aspekter. Arbetssättet vid utvärdering är kritisk granskning av publicerad vetenskaplig litteratur enligt de principer som används av SBU, Statens Beredning för medicinsk Utvärdering. Målet med HTA är att göra vården mer evidensbaserad! Har din verksamhet behov av hjälp och stöd i utvärdering av en ny metod, process eller teknik eller funderar ni över något som kan vara moget för avveckling? Vi på HTA-centrum ger hjälp och stöd! 1(41)

Vad är HTA-centrum, vilka arbetar där och hur är arbetssättet? Stödorganisation för genomförande och kvalitetssäkring av HTA i Västra Götalandsregionen Organiserad under Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) med besöksadress Röda Stråket 8, SU/Sahlgrenska sjukhuset Medicinska biblioteken inom SU är organiserat i HTA-centrum Medarbetare Christina Bergh, HTA-chef, Professor Thomas Franzén, Bibliotekschef Lennart Jivegård, Universitetslektor Ola Samuelsson, Docent Henrik Sjövall, Professor Petteri Sjögren, Med dr, tandläkare Annika Strandell, Docent Therese Svanberg, HTA-bibliotekarie Inger Thorin, Verksamhetsassistent christina.bergh@vgregion.se thomas.franzén@vgregion.se lennart.jivegard@vgregion.se ola.samuelsson@vgregion.se henrik.sjovall@medfak.gu.se petteri.sjogren@vgregion.se annika.strandell@vgregion.se therese.svanberg@vgregion.se inger.thorin@vgregion.se Vi träffas på Sahlgrenska Universitetssjukhuset HTA-centrum Röda Stråket 8, 413 45 Göteborg Telefon växel 031-342 10 00 direkt 031-342 15 56 www.sahlgrenska.se/hta-centrum hta-centrum@vgregion.se 2(41)

Hur anmäler man att man önskar utvärdera en metod eller teknik och vad krävs för genomförande av ett HTA-projekt? Involvera närmast berörd verksamhetschef och stäm av önskemål om HTA. Skicka en kort beskrivning av förslag till fråga för HTA-projekt till HTA-centrum. HTA-centrum diskuterar förslaget och stämmer av med berörd ledning, samt i förekommande fall med VGR:s Program och prioriteringsråd och SBU. Arbetsprocessen (se principskiss nedan) 1. Utse HTA-grupp 2. Uppgifter för HTA-gruppens samordnare 3. Systematisk litteratursökning 4. HTA-gruppens utvärdering 5. Fyll i HTA-rapporten med bilagor till HTA-centrum 6. Två granskare studerar besvarat HTA-rapport 7. Eventuella kompletteringar 8. HTA-kvalitetssäkringsgruppen gör en samlad bedömning av frågeställning och evidensläget 9. HTA-gruppen ges tillfälle att kommentera 10. Kvalitetssäkrad HTA-rapport färdig Från verksamhet/ledning: Fråga Extern granskning Huvudprocess Verksamhetsbaserad HTA Stödprocess Utbildning Sökprocess, sortering Råd och stöd Feedback Formellt utsedd grupp för kvalitetssäkring Kvalitetssäkringsprocess Sammanfattande utlåtande Kvalitetssäkrat beslutsunderlag Steg 1 Fyll i ansökan på http://www.sahlgrenska.se/hta-centrum På HTA-centrum görs en bedömning av förslaget. HTA-centrum undersöker om aktuella HTA-utredningar redan finns, och gör en preliminär utvärdering av befintligt vetenskapligt underlag för en HTA. Därefter görs en bedömning om förslaget ligger inom ramen för HTA-uppdraget. Beslut fattas om en HTA-granskning ska genomföras eller ej. Steg 2 För genomförande av en HTA-granskning krävs att verksamhetschefen lämnar förslag på en arbetsgrupp om tre till fem personer, beroende på omfattningen. Dessa ska täcka nödvändigt kompetensbehov, önskvärt är att hälften är disputerade och en är ST-läkare. Beräknad individuell arbetstid för ett HTA-projekt är 30 h (vid mindre omfattande HTA) till 60 h (mer omfattande HTA). Arbetet genomförs i regel under 3-5 månader, beroende på omfattning 3(41)

Pågående/accepterade projekt 2013 Cytoreduktiv kirurgi & Pseudomyxoma peritonei 2 (PMP 2) Cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi vid colorectal cancer med peritoneal carcinos. Utveckling av proteser Utveckling av proteser (implantat) för utslitna höft- och knäleder har skett inom ortopedin. Fertilitetsbevarande åtgärder Ger fertilitetsbevarande åtgärder hos flickor och unga kvinnor, där potentiellt gonadotoxisk behandling planeras eller har utförts en bättre chans att få barn och en förhöjd livskvalitet, jämfört med att avstå från dessa åtgärder? Kolostomi med eller utan nät Hur skall en kolostomi kirurgiskt konstrueras? FESS-kirurgi Sammanställa förutsättningar för inköp för navigationsutrustning för operation med så kallad FESS-kirurgi. (funktionell endoskopisk sinuskirurgi i näsa-bihålor. KOL Lungvolymsreduktion via endobronkiella ventiler Gastric baypass för barn upp till 18 år Obesitaskirurgi på barn under 18 år. Behandlingsresultat jämfört med konservativ behandling. Permanent mekaniskt stöd vid hjärtsvikt Vad är evidensen för permanent behandling med mekaniskt vänsterkammarstöd vid svår kronisk hjärtsvikt? Robotassisterad operation av rektalcancer? Drogavgivande ballonger och stentar? Ger drogavgivande ballonger och stentar bättre resultat jämfört med vanliga ballonger och stentar vid perifer endovaskulär behandling? Robotassisterad laparoskopisk teknik vid barnkirurgi, barnurologi? Coarctation Är öppen kirurgi eller kateterbehandling att föredra vid nativ, rest- eller re-coarctation av aorta hos vuxna? Avancerad behandling av kronisk migrän (suboccipital injektion av botulinumtoxin samt occipitalnervstimulering). Frågan gäller alltså två metoder som emellertid måste indikationsbedömas tillsammans Kronisk migrän. Avancerad behandling av kronisk migrän (suboccipital injektion av botulinumtoxin samt occipitalnervstimulering) Läkemedelsbehandling del 2 Del 2 kommer att studera effekter på livskvalitet och kostnader. 4(41)

Hittills publicerade HTA-rapporter 2013 2013:56 Renal denervering vid behandlingsresistent hypertoni 2012:55 Läkemedelsgenomgångar för patienter i särskilt boende, del 1 2012:54 Diagnostic agreement of digital whole slide imaging and routine light microscopy 2012:53 D-vitamin supplementering hos patienter med aktiv eller latent tuberkulos 2012:52 Proteskirurgi vid axelledsartros 2012:51 Peroperativ kortikal stimulering vid operation för hjärntumör 2012:50 Överburenhet 2 2012:49 Endovaskulär eller öppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa 2012:48 Tekniker vid avnavling av nyfödda barn. 2012:47 EEG vid psykos 2012:46 Tandvårdsfobi 2012:45 Botulinum toxin behandling av axillär och palmar hyperhidros 2012:44 Hyperbar oxygenterapi (HBOT) 2012:43 Eculizumab behandling av paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH) 2011:42 Benförankrad hörapparat 2011:41 Kirurgisk fixation av revbensfrakturer 2011:40 Vakuumassisterad sårbehandling 2011:39 Böjseneskador 2011:38 Corneal crosslinking 2011:37 Laparoskopisk kirurgi vid njurtumörer 2011:36 Pulsoxymetri - POX 2011:35 Robotassisterad kirurgi vid myom.. 2011:34 Frenikusstimulator 2011:33 Clinical Decision Support Systems - CDSS 2011:32 Läkemedelsbehandling vid Myelom 2010:31 Persisterande foramen ovale - PFO 2010:30 Extraktion av visdomständer 2010:29 Specialistssk.mottagningar 2010:28 Fenestrerad endovaskulär aortreparation - FEVAR 2010:27 Levercancer 2010:26 Kateterburen aortaklaffsimplantation 2010:25 Divertikulit 2009:24 Bukplastik 2009:23 Intraopreativ magnetkamera vid neurokirurgi 2009:22 Pseuddomyxoma peritonei - PMP 2009:21 Sakralnervstimulering SNS 2009:20 TNF-hämmare vid tidig RA 2009:19 Akut njursvikt och behandling med ANP 2009:18 Klafförsett stentgraft 2009:17 Kolonutredning 2009:16 Probiotika 2009:15 Cervixcancer 2009:14 Akutkirurgi vid TIA 2009:13 Öronakupunktur vid narkomani 2009:12 Postpolio 2008:11 Vätskebaserad cytologi 2008:10 ADHD hos vuxna 2008:09 Obesitaskirurgi 2007:08 Barrett s esophagus 2007:07 Osseointegration 2007:06 Preimplantatorisk genetisk diagnostik - PGD 2007:05 Screening avseende bukaortaaneurysm 2007:04 Vakuumassisterad behandling av fotsår hos diabetiker 2007:03 Överburenhet 2006:02 Ecmo Mekaniska hjärtpumpar 2006:01 Robotkirurgi vid lokaliserad prostatacancer 5(41)

2013:56 Renal denervering vid behandlingsresistent hypertoni Ä r renal denervering en effektiv och säker metod att sänka blodtrycket hos patienter med behandlingsresistent hypertoni, och leder den till lägre mortalitet och mindre organskador? Renal denervering (RDN) är en kateterbaserad behandlingsteknik som leder till en kvarstående signifikant blodtryckssänkning (GRADE OO), minskad vänsterkammarhypertrofi (GRADE OO), och en förbättrad insulinkänslighet (GRADE OOO). Den dokumentation som för närvarande är tillgänglig talar för att metoden är säker, och kan vara ett värdefullt alternativ för patienter med ett okontrollerat, behandlingsresistent högt blodtryck. 2012:55 Läkemedelsgenomgångar för patienter i särskilt boende Del 1: Effekt på mortalitet och sjukhusinläggningar P åverkas mortalitet och sjukhusinläggningar av särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar för patienter i särskilt boende? Särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar minskade inte den totala mortaliteten eller behovet av sjukhusinläggningar i jämförelse med sedvanliga rutiner. Det vetenskapliga underlaget för båda dessa slutsatser är begränsat (GRADE ) 6(41)

2012:54 Diagnostic agreement of digital whole slide imaging and routine light microscopy H ar inscannade digitala bilder tillräckligt hög kvalitet för mikroskopisk diagnostik, och kan denna nya teknik med digital bildhantering erbjuda ytterligare fördelar, eller är den förenad med viktiga nackdelar? Diagnostisk överensstämmelse mellan digital bildhantering och konventionell ljusmikroskopi Digital bildhantering med digitala bilder för mikroskopisk diagnostik utvärderades. Den diagnostiska överensstämmelsen mellan inskannade digitaliserade bilder och konventionell ljusmikroskopi var god vid jämförelser mellan samma observatör, och mellan olika observatörer (begränsat vetenskapligt underlag, (GRADE ) Ytterligare utvärdering behövs för specifika organsystem och särskilda diagnoser 2012:53 D-vitamin supplementering hos patienter med aktiv eller latent tuberkulos L eder D-vitamin tillskott till minskad dödlighet, långsammare sjukdomsprogression, lägre mottaglighet för sjukdomen, eller till förbättrad livskvalitet, hos patienter med aktiv eller latent tuberkulos (TB), i jämförelse med ingen behandling eller placebo? Effekten av D-vitamin tillskott utvärderades för patienter med tuberkulos. D-vitamin tillskott hade ingen säkerställd effekt på vare sig dödlighet (begränsat vetenskapligt underlag, (GRADE ) eller sjukdomsförlopp hos patienter med aktiv tuberkulos (otillräckligt vetenskapligt underlag, (GRADE ) Underlag saknades för att bedöma effekter vid latent tuberkulos 7(41)

2012:52 Skulderledsprotes vid artros F örbättras funktion och livskvalitet hos patienter med skulderledsartros av efter operation med insättning av en skulderledsprotes? Funktion och livskvalitet kunde endast utvärderas för patienter med skulderledsartros som opererats med en total skulderledsprotes jämfört med en halvprotes. De positiva effekterna efter proteskirurgin var stora, men det var inga skillnader mellan de två olika typerna av protes. GRADE )/ ) 2012:51 Peroperativ kortikal stimulering vid operation för hjärntumör Ä r kraniotomi på vaken patient med peroperativ kortikal/subkortikal kartläggning av funktionella områden i hjärnan bättre än kraniotomi under narkos, eller ett tvåstegsförfarande med "cortical grid" Operation för hjärntumör intill ett område med motor- eller talfunktion, på vaken patient med kartläggning av funktionella områden i hjärnan, utvärderades. Metoden resulterade i färre kvarstående postoperativa neurologiska bortfall, högre förekomst av total tumör avlägsnande, samt lägre tumörrelaterad dödlighet (begränsat vetenskapligt underlag, (GRADE ) Det var osäkert om metoden resulterade i någon skillnad i operationsrelaterad dödlighet (otillräckligt vetenskapligt underlag, (GRADE ) 8(41)

2012:50 Induktion av förlossning vid 41 fullgångna till och med 42 fullgångna graviditetsveckor, I nnebär induktion av förlossning vid 41 fullgångna graviditetsveckor till och med 42 fullgångna graviditetsveckor en sänkt perinatal mortalitet och morbiditet jämfört med exspektans med eller utan övervakning och hur påverkas den maternella morbiditeten och upplevelsen? Sammanfattande slutsats: Det finns stöd för att induktion vid 41 fullgångna graviditetsveckor till och med 42 fullgångna graviditetsveckor jämfört med expektans med eller utan övervakning medför en reducerad perinatal mortalitet (GRADE ) en minskad frekvens av mekoniumaspiration (GRADE ) minskar andelen barn med hög födelsevikt (GRADE ), minskar födelsevikten något och påverkar förlossningsupplevelsen positivt GRADE ) För övriga utfall kan induktion resultera i en liten/ingen eller osäker skillnad. 2012:49 Endovaskulär eller öppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa G er endovaskulär behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa bättre, lika bra eller sämre behandlingsresultat än öppen kirurgisk åtgärd? Sammanfattande slutsats Endovaskulär behandling kan sett över en femårsperiod resultera i lägre andel öppetstående rekonstruktioner jämfört med resultaten vid öppen kirurgisk behandling. Det vetenskapliga stödet för denna slutsats bedöms som otillräckligt (GRADE ). För övriga utfallsmått saknas jämförande studier med särredovisning av a. iliaca externa. 9(41)

2012:48 Timing of umbilical cord clamping for neonatal and maternal outcomes Ä r tidig avnavling lika bra eller bättre än sen avnavling vad gäller hos barnet järnbrist och järnbristanemirelaterade variabler, långsiktig kognitiv funktion, förlust av stamceller, hos modern postpartum blödning och manuell placentalösning samt möjligheten för korrekt provtagning för blodgasanalys. Sammanfattande slutsats Definitionen av tidig avnavling varierar mellan < 10 sek till < 60 sek. Ingen studie utvärderade effekter av tidig jämfört med sen avnavling på kognitiv funktion. Tidig jämfört med sen avnavling kan vara relaterat till omedelbar men inte långsiktig anemi och anemirelaterade tillstånd (låg till medelhög evidensstyrka) men har liten eller ingen effekt på gulsot eller Apgar score (mycket låg till låg evidensstyrka). Tidig jämfört med sen avnavling kan resultera i liten eller ingen skillnad vad gäller maternell postpartum-blödning och behov av manuell placentalösning (låg och mycket låg evidensstyrka ).Sen avnavling är oförenligt med insamlande av moderkaksblod för navelsträngsblodstransplantation, vilket kan vara livräddande för andra individer. En möjlig långsiktig risk med tidig avnavling är en ostuderad, teoretisk risk att tidig järnbrist till följd av tidig avnavling skulle kunna leda till kognitiva och/eller beteendestörningar. Balansen mellan denna teoretiska risk för barnet versus nyttan för mottagare av stamceller är osäker beroende på kunskapsluckor främst avseende långsiktiga effekter på barnets kognitiva funktion och av förlusten av stamceller. 10(41)

2012:47 EEG vid psykos K an EEG bidra till korrekt diagnostik av psykotisk sjukdom, eller till uteslutande av annan cerebral sjukdom, hos patienter med förstagångsinsjuknande i psykotiska symtom, i jämförelse med klinisk utvärdering och/eller neuroradiologisk undersökning? EEG har använts som tilläggsundersökning hos patienter med förstagångsinsjuknande i psykotiska symtom. Den föreliggande rapporten visar att diagnostiska studier saknas, och närliggande litteratur indikerar inte att EEG har en diagnostisk potential vid psykossjukdom. Det finns inget stöd för EEG som diagnosmetod vid psykisk sjukdom, eller för uteslutande av annan cerebral sjukdom av organisk genes, hos patienter med förstagångsinsjuknande i psykotiska symtom. Otillräckligt vetenskapligt underlag (GRADE ). 11(41)

2012:46 Tandvårdsfobi Ä r beteendeterapi en effektivare behandling mot tandvårdsfobi eller svår tandvårdsrelaterad ångest/rädsla, avseende minskning i tandvårdsrädsla/ångest och acceptans för konventionell tandbehandling, än information, farmakologisk sedering, narkostandvård eller placebo/ingen behandling? Patienter med svår tandvårdsrelaterad ångest undviker tandvård vilket kan resultera i försämrad livskvalitet och försämring av munhälsan. Narkostandvård är kostsamt och förenat med vissa mediciniska risker. Det finns visst stöd för att beteendeterapi kan minska tandvårdsrelaterad ångest i större utsträckning än narkos/farmakologisk sedering eller ingen behandling (GRADE ) och öka acceptansen för konventionell tandvård (GRADE ). 2012:45 Botulinum toxin behandling av axillär och palmar hyperhidros Ä r injektionsbehandling med BTX för axillär- eller palmar hyperhidros, samt för kompensatorisk hyperhidros efter sympatektomi bättre än placebo, ingen behandling eller standardbehandling, mätt som livskvalitet, svett produktion, effektens varaktighet och komplikationer? BTX förbättrar livskvalitén och minskar svettproduktionen hos patienter med primär axillär hyperhidros i jämförelse med både placebo och AlCl. Det vetenskapliga underlaget är starkare för jämförelsen mot placebo än mot AlCl. Även patienter med primär palmar hyperhidros upplever liknande förbättring av livskvalitet, och liknande minskning av svettproduktion, när BTX jämförs med placebo. Det vetenskapliga underlaget är dock inte lika starkt som vid axillär hyperhidros. Behandlingseffektens varaktighet (duration) är tre till sju månader. Patienterna behöver således upprepade injektioner. 12(41)

2012:44 Hyperbar oxygenterapi HBOT Ä r hyperbar oxygenterapi en effektivare behandling av diabetiska fotsår och strålningsorsakad cystit och proktit än konventionell standardbehandling? Hyperbar oxygenterapi förbättrar sårläkningen hos patienter med kroniska diabetiska fotsår (GRADE O). Det finns ett visst stöd för att den ger bättre läkning och livskvalitet hos patienter med strålproktit. (GRADE OO). 13(41)

2012:43 Soliris Ett samarbete med Region Halland K an behandling med eculizumab reducera mortaliteten, minska behovet av blodtransfusioner, reducera risken för tromboemboliska händelser och öka livskvaliteten,hos patienter med PNH, med eller utan anemi, i jämförelse med konventionell behandling med blodtransfusion och om detta är indicerat, antikoagulationsbehandling? Eculizumab ökade 5-års överlevnad från 67 % hos historiska kontroller (beskrivning saknas) till 96 % hos behandlade patienter (otillräckligt vetenskapligt underlag, (GRADE OOO) Eculizumab minskade transfusionsbehovet (måttligt starkt vetenskapligt underlag, (GRADE O), minskade tromboemboliska komplikationer (begränsat vetenskapligt underlag, (GRADE OO), samt reducerade risken för njursvikt (otillräckligt vetenskapligt underlag, (GRADE OOO). Eculizumab minskade trötthet (fatigue), och förbättrade livskvalitet, uppmätt med validerade skalor (begränsat vetenskapligt underlag, (GRADE OO). Effekten hos patienter utan transfusionsbehov är odokumenterad (otillräckligt vetenskapligt underlag, (GRADE OOO) 14(41)

2011:42 Benförankrad hörapparat Ä r ett benförankrat hörselhjälpsystem ett bättre hjälpmedel än kontralateral ljudöverföring eller inget hörselhjälpmedel alls hos patienter med ensidig dövhet? Evidensläget avseende effekterna av benförankrad hörapparat hos patienter med ensidig dövhet avseende taluppfattning, lokalisering av ljud och livskvalitet är otillräckligt dokumenterat (GRADE ) Ä 2011:41 Kirurgisk fixation av revbensfrakturer r fixation av revbensfrakturer med plattor/märgspik vid multipla revbensfrakturer med flail chest bättre än enbart ventilatorbehandling? Det finns ett visst stöd för att kirurgisk fixation av revbensfrakturer, jämfört med konservativ mekanisk ventilation, förbättrar andningsfunktionen efter två månader, minskar bröstkorgssmärta ett år efter traumat samt förkortar behovet av initial respiratorvård Det vetenskapliga underlaget för en positiv effekt bedöms vara begränsat. (GRADE ). 15(41)

2011:40 Vakuumassisterad sårbehandling Ä r undertrycksbehandling bättre än konventionell sårvård efter kirurgiska ingrepp avseende sårläkning? Illustration Ville Stråt Det finns ett visst stöd för bättre sårläkning hos patienter som får ett delhudstransplantat efter trauma, brännskada, infektion eller tryck, patienter med sår efter öppen fraktur, patienter med mediastinit efter sternotomi samt hos patienter med diabetes mellitus och gangrän som nödvändiggör amputation. Det vetenskapliga underlaget för en positiv effekt bedöms vara begränsat, (evidensgrad (GRADE ). Hos övriga patientkategorier saknas den vetenskapliga dokumentation eller är otillräcklig (GRADE ). 16(41)

2011:39 Böjseneskador G er två-, fyr- eller sex-strängad suturteknik med tidig aktiv flektion vid mobilisering av böjseneskador ett bättre resultat än nuvarande behandling med passiv flektion med aktivt kvarhåll enligt Silfverskiöld/May eller annan metod med passiv flektion, avseende rupturrisk och rörlighet? Det finns ett visst stöd för att tidig aktiv flektion vid mobilisering efter suturering av böjseneskador i zon II i handen inte ger en ökad rupturfrekvens men ett bättre rörelseomfång, jämfört med metoder med passiv flektion. Någon direkt jämförelse mellan aktiv flektion och passiv flektion med aktivt kvarhåll enligt Silfverskiöld/May föreligger inte. 2011:38 Corneal crosslinking S tabiliserar corneal crosslinking (CXL) hornhinnan hos patienter med keratokonus förehindrar den framtida behov av hornhinnetransplantation? Corneal crosslinking, CXL, är en enkel och relativt billig behandlingsmetod som är förenad med en låg frekvens av icke allvarliga komplikationer. Effekterna av CXL är otillräckligt dokumenterat (GRADE ). 17(41)

2011:37 Laparaskopisk kirurgi vid njurtumörer K an den laparoskopiska njurkirurgin minska vårdtiden och förbättra den post-operativa återhämtningen utan att vara underlägsen den etablerade öppna tekniken vad gäller total eller cancer-specifik överlevnad, radikalitet och komplikationer? Det finns ett otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma om laparoskopisk operation av njurtumör är lika effektivt som öppen kirurgi avseende det viktiga utfallsmåttet tumörfri överlevnad. Laparoskopisk resektion kan vara underlägsen öppen kirurgi avseende radikalitet vid operation, men skillnaden är inte statistiskt säkerställd. Komplikationer rapporteras vara vanligare vid laparoskopi och kostnaden är något högre för operationsvårdtillfället. 18(41)

2011:36 POX L eder screening med puls oxymetri (POX), av nyfödda asymptomatiska barn före hemgång från BB till att fler barn med allvarliga medfödda hjärtmissbildningar upptäcks i tid och till minskad dödlighet och sjuklighet jämfört med enbart barnläkarundersökning? POX är en enkel metod med god diagnostisk förmåga att upptäcka allvarliga hjärtmissbildningar hos nyfödda barn innan hemgång från BB. Kombinationen av POX och barnläkarundersökning har en bättre förmåga att hitta barn med dessa missbildningar än POX eller barnläkarundersökning var för sig. Det vetenskapliga underlaget är fortfarande otillräckligt för att bedöma hur mortalitet och morbiditet påverkas. (GRADE ). 19(41)

2011:35 Laparoskopisk kirurgi vid myom Ä r robotassisterad laparoskopisk kirurgi bättre än laparotomi eller laparoskopi på kvinnor som ska genomgå myomenukleation i uterusbevarande syfte, exstirpation av djup infiltrerande endometrios eller hysterektomi på benign indikation avseende allvarlig komplikation, vårdtid, operationstid, blödning, livskvalitet, konvertering till laparotomi och ergonomi samt för myomeunukleation även levande födsel, graviditet och uterusruptur i samband med graviditet. Det föreligger ett begränsat vetenskapligt underlag för att robotassisterad myomenukleation jämfört med öppen kirurgi ger kortare vårdtid och mindre blödningsmängd men längre operationstid (GRADE OO).Likaså föreligger det ett begränsat vetenskapligt underlag för robotassisterad jämfört med laparoskopisk hysterektomi ger kortare vårdtid men längre operationstid (GRADE OO). För samtliga övriga jämförelser mellan robotassisterad och öppen alternativt laparoskopisk kirurgi är det vetenskapliga underlaget otillräckligt (GRADE OOO). 20(41)

2011:34 Frenikusstimulator K an elektrisk stimulering av frenikusnerverna hos patienter med kroniskt ventilatorbehov orsakad av traumatisk tvärsnittslesion av ryggmärgen leda till ökad överlevnad, färre luftvägsinfektioner, ökad livskvalitet, lägre vårdbehov eller färre komplikationer, jämfört med fortsatt ventilatorbehandling? Det är idag tekniskt möjligt att ventilera denna patientgrupp genom frenikusstimulering under en stor del av dygnet men det finns ett otillräckligt vetenskapligt underlag (GRADE ) för en minskad mortalitet, minskad risk för luftvägskomplikationer, minskat vårdbehov eller förbättrad livskvalitet vid frenikusstimulering, jämfört med fortsatt ventilatorbehandling. Komplikationsrisken är också otillräckligt belyst. Frenikusstimulering införs i rutinsjukvård i Västra Götaland! Frenikusstimulering är en metod som är ett alternativ till livslång ventilatorbehandling. Patientgruppen är liten, det handlar om 2 3 patienter per år i regionen. En nyligen publicerad HTA-analys visar att möjligheterna att genomföra randomiserade kontrollerade studier och få god evidens i GRADE-syste-met därmed blir mycket begränsade. En genomförd etisk analys, tyder på att frenikusstimulering jämfört med ventilatorbehandling stärker grundläggande mänskliga värden, förbättrar livskvaliteten för dessa patienter samt kan minska sjuklighet i lunginflammationer och öka livslängden. Med dessa analyser som underlag föreslås att frenikusstimulering införs i rutinsjukvård i regionen under 2012 2014 som alternativ till livslång ventilatorbehandling. Införandet sker under förutsättning att en utvärderingsplan utarbetas och en systematisk utvärdering av behandlingen sker för alla patienter som behandlas med frenikusstimulering på SU under perioden. 21(41)

2011:33 Kliniska beslutssystem F örbättrar användning av kliniska beslutsstödssystem följsamheten till kliniska riktlinjer? Användning av kliniska beslutsstödssystem ger en viss förbättring av följsamheten till kliniska riktlinjer för läkemedelsförskrivning, vaccination och beställning av laboratorieprover/tester. (GRADE ) Storleken av förbättringen är mycket varierande, alltifrån att ingen effekt kan påvisas till en kraftig förbättring. Kunskap om hur effektiviteten av kliniska beslutsstödssystem påverkas av systemens utformning, leveranssätt, studerade hälsoproblem och utfall, är ofullständig. Kostnadseffektiviteten är okänd. 2011:32 Återfall i Myelom L eder behandling med bortezomib till längre överlevnad jämfört med traditionell läkemedelsbehandling hos myelompatienter som drabbas återfall efter en lyckad primärbehandling? De tre läkemedlen bortezomib, lenolidomid och talidomid ger en något ökad överlevnadstid och en viss förlängd tid till ett nytt återfall jämfört med konventionell behandling. För bortezomib och lenalidomid som är det vetenskapliga underlaget begränsat avseende överlevnad Inbördes jämförelser mellan läkemedlen saknas. Biverkningar är vanliga och i många fall av allvarlig karaktär. Behandlingskostnaderna är höga. Här arbetar Per-Ola Andersson och Ljupco Veskovski från sektionen Hematologi och Koagulation med sitt projekt. 22(41)

2010:31 Persisterande foramen ovale (PFO) Ä r slutning av PFO med perkutan kateterburen teknik en bättre metod än långtids antikoagulantiabehandling för att förebygga ny ischemisk stroke/tia hos vuxna patienter med PFO (persisterande foramen ovale) och som haft kryptogen ischemisk stroke/tia? Kryptogena stroke är relativt vanliga och kan leda till signifikant sjuklighet och död. Föreliggande studier med/utan kontroller visar att kateterbaserad slutning av PFO kan genomföras med relativt låg risk på kort sikt och antyder att metoden minskar frekvensen av ny stroke/tia men det vetenskapliga stödet är otillräckligt liksom för bedömning av eventuellt reducerad mortalitet.( (GRADE OOO) 2010:30 Extraktion av visdomständer M inskar profylaktisk extraktion av visdomständer hos symptomfria individer respektive hos individer med lokala symptom den framtida risken för infektioner och lokala patologiska förändringar? Det saknas fortfarande vetenskaplig dokumentation såväl till stöd för profylaktisk extraktion som att avstå från sådan åtgärd. 23(41)

2010:29 Specialistsjuksköterskemottagningar F öreligger det någon skillnad mellan specialistsjuksköterskemottagning och läkarmotttagning för patienter med bröstcancer eller huvud- och halscancer avseende upptäckt av tumörrecidiv, mortalitet, psykologisk morbiditet, livskvalitet, patienttillfredsställelse och hälsoekonomi? Maria Brovall, Specialistsjuksköterska Totte Johansson, Vårdenhetschef Åsa Jellvert, Specialistläkare och Ingalill Koinberg, Universitetslektor sjuksköterska samtliga från Onkologen, SU/Sahlgrenska sjukhuset Bröstcancer: Vid jämförelse mellan specialistsjuksköterskemottagning och läkarmottagning finner man ingen skillnad avseende mortalitet (GRADE OOO), frekvens tumörrecidiv (GRADE OO), psykologisk morbiditet (GRADE O) och livskvalitet (GRADE OO) Patienttillfredsställelsen är bättre i gruppen som behandlades på Specilistsjuksköterskmottagningen (GRADE O). Det är oklart om införande av sjuksköterskemottagning leder till några ekonomiska besparingar. 24(41)

2010:28 Fenestrerad endovaskulär aortreparation - FEVAR Ä r överlevnaden bättre och/eller komplikationsfrekvensen lägre vid fenestrerad eller branchad endovascular aortic repair (FEVAR) jämfört med annan eller ingen behandling av juxtarenala, suprarenala bukaortaaneurysm och thorako-abdominella aortaanuerysm? Den vetenskapliga dokumentationen avseende överlevnad och komplikationsfrekvens efter FEVAR-behandling är otillräcklig (GRADE OOO). G 2010:27 Levercancer er brakyterapi med 90Yttriummärkta mikrosfärer förlängd överlevnad i jämförelse med konventionell salvage -behandling alternativet kemoembolisering eller annan palliativ behandling för patienter med primär hepatocellulär cancer respektive levermetastaserad kolorektalcancer? Det finns ett visst stöd för att behandlingar har en effekt på tumörsvar hos patienter med levermetastaser från kolorektal cancer (GRADE OO). Dokumentationen om brakyterapin avseende överlevnad är otillräcklig (GRADE OOO). 25(41)

2010:26 Kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) H ur påverkar kateterburen implantation av aortaklaffprotes livskvalitet och sjuklighet jämfört med medicinsk behandling eller öppen kirurgi hos vuxna patienter med aortaklaffsjukdom? TAVI är en minimalinvasiv teknik för behandling av patienter med svår aortastenos som tidigare bedömts inoperabla eller har hög operationsrisk. Hemodynamiskt har metoden lovande tidigresultat men vetenskapligt underlag för behandling av inoperabla eller högriskpatienter med svår aortastenos med TAVI är otillräckligt avseende alla angivna utfallsvariabler. (GRADE OOO) Jämförelse med dagens medicinska behandling saknas. Allvarliga förekommer komplikationer med TAVI. 26(41)

2010:25 Divertikulit Ä r laparoskopisk operation med sköljning en bättre behandlingsmetod vid perforerad divertikulit, Hinchey grad III (purulent peritonit) än traditionell öppen operation med tarmresektion avseende reoperationsfrekvens, morbiditet, mortalitet, stomifrekvens samt livskvalitet? Stefan Skullman, överläkare kirurgi, Skaraborgs sjukhus, Christina Bergh, professor, HTA-chef, Lennart Jivegård HTAcentrum, universitetslektor samt sittande Eva Angenete, specialistläkare kirurgi SU/Östra sjukhuset Sammanfattning och slutsats Det vetenskapliga stödet för behandling av perforerad divertikulit (Hinchey grad III) med laparoskopi, buksköljning och dränage istället för sedvanlig tarmresektion, stomi och dränage är otillräckligt (GRADE OOO) för de studerade utfallsvariablerna. En nordisk randomiserad studie pågår för närvarande och ytterligare tre europeiska studier planeras. För att förbättra kunskapsläget är det angeläget att metoden endast används i kontrollerade studier. 27(41)

2009:24 Bukplastik K an plastikoperationer somabdominoplastik eller pannikulektomi öka livskvaliteten, förbättra lungfunktionen och/eller minska ryggvärk hos kvinnor och män med överskottsvävnad efter massiv viktnedgång? Kirurgi (abdominoplastik och liknande metoder) är det enda kända sättet att åtgärda vävnadsöverskott efter massiv viktnedgång. Slutsatsen att patienterna erfar en ökad livskvalitet efter ingreppet, har ett otillräckligt vetenskapligt underlag. Övriga utfallsmått finns ej studerade i kontrollerade studier. Komplikationer av mindre allvarlig natur är mycket vanliga. Efterfrågan på denna typ av kirurgi bedöms öka pga att allt fler individer kommer att genomgå bariatrisk kirurgi. 2009:23 Intraoperativ magnetkamera på Neurooperation L eder användning av intraoperativ magnetkamera (MR) till ökad kirurgisk precision och därmed till en bättre överlevnad och ett mer fullständigt borttagande av intracerebrala tumörer och hypofystumörer? Effekterna av intraoperativ MR på överlevnad och kirurgisk precision är otillräckligt dokumenterad (GRADE OOO). 28(41)

2009:22 Pseudomyxoma peritonei - PMP L eder behandling med extensiv kirurgi kombinerad med hyperterm intra-abdominell cytostatika till en bättre överlevnad än gängse behandling (cytostatika iv, begränsande debulking kirurgi och allmänt stödjande behandling) hos patienter med pseudomyxoma peritonei? Effekterna av behandlingen är otillräckligt dokumenterad (GRADE OOO). Metoden har en hög risk för allvarliga komplikationer 2009:21 Sakralnervstimulering - SNS Ä r sacral nervstimulering (SNS) en effektiv och kostnadseffektiv behandling vid fekal inkontinens jämfört med stoppande behandling med läkemedel, sjukgymnastik eller ingen behandling? I två randomiserade studier, en med medelhögt och en med lågt bevisvärde, samt i fallserier rapporteras positiva effekter i form av förbättrad kontinens av SNS vid fekal inkontinens som ej svarar på annan behandling. Det vetenskapliga stödet för behandlingen är dock otillräckligt och det finns ett behov av större, randomiserade studier. Behandlingen är kostsam. 29(41)

2009:20 TNF-hämmare vid tidig RA Ä r behandling med TNF-hämmare+ metotrexat bättre avseende effekt på sjukdomsaktivitet, fysisk funktion, skelettpåverkan, livskvalitet, och arbetsförmåga, jämfört med behandling med metotrexat enbart, hos patienter med tidig RA som har hög sjukdomsaktivitet och negativa prognostiska faktorer? Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för en kliniskt relevant positiv effekt av tillägg av TNF- hämmare till methotrexat för behandling av tidig reumatoid artrit med prognostiskt ogynnsamma tecken. De direkta kostnaderna för ett införande beräknas i Västra Götaland uppgå till ca 10 miljoner/år. Till detta kan komma svårberäknade omställningskostnader i vårdorganisationen. Biverkningsproblematiken bedöms som hanterbar med hänsyn tagen till sjukdomens svårighetsgrad. 2009:19 Atrial natriuretic peptide - ANP K an behandling/prevention av akut njursvikt med förmakspetid/anp minska behovet av dialys inom intensivvården? Sammafattning och slutsats Akut njursvikt efter stora kirurgiska ingrepp inklusive vid organtransplantation kräver ofta dyr dialysvård. Behandling/prevention med ANP kan halvera dialysbehovet i vissa grupper (begränsat vetenskapligt underlag). Största effekten sågs i gruppen med njursvikt efter hjärt-kärlkirurgi där dialysbehovet minskade till 1/3 (måttlig starkt vetenskapligt underlag). Effekten är tydlig vid lågdosbehandling, men saknas vid högdos. Biverkningarna i form av hypotension är få och relaterade till dosen. Det är angeläget med fortsatta studier, speciellt för patienter som genomgår organtransplantation. 30(41)

2009:18 Klafförsett stengraft Ä r klafförsett stent likvärdigt eller bättre än öppen kirurgi vid dysfungerande homograft i subpulmonell kammare avseende procedurrelaterade komplikationer, hemodynamiska variabler och hälsorelaterad livskvalitet? Sammafattning och slutsats Insättande av ett klafförsett stentgraft är ett mindre omfattande och för patienten mycket mer skonsamt ingrepp än öppen operation med homograft. Trots 800 genomförda interventioner med klaffstentgraftet är kunskapsläget dåligt och endast två studier finns där jämförelse gjorts med öppen kirurgi; båda dessa studier har lågt bevisvärde. För frågeställningen avseende om klafförsett stent är likvärdigt eller bättre än öppen kirurgi föreligger ett otillräckligt vetenskapligt stöd gällande samtliga studerade effektvariabler. 2009:17 Kolonutredning V ilken/vilka undersökningsmetoder är mest ändamålsenliga för undersökning av tjocktarmen hos patienter med misstänkt kolorektal neoplasi? Sammanfattning och bedömning Kolonröntgen med dubbelkontrast (DCBE) har en klart lägre specificitet och sensitivitet för diagnostik av kolorektala polyper och cancer än koloskopi och CT-kolografi. CT-kolografi är jämförbar med koloskopi i att upptäcka cancer men har en otillräcklig sensitivitet att upptäcka polyper. 31(41)

2009:16 Probiotika K an profylaktisk probiotikatillförsel förhindra Clostridium Difficileinfektion (CDAD) eller ospecifik antibiotikaassocierad diarré (AAD) hos inneliggande vuxna patienter som behandlas med antibiotika? Sammanfattning och bedömning: Probiotika har en profylaktisk effekt och kan minska antalet fall med antibiotikarelaterade diarrébesvär med 30 40 % (GRADE ). Det saknas stöd för att de minskar Clostridium Difficile 2009:15 Cervixcancer Ä r robotassisterad laparoskopisk kirurgi överlägset öppen kirurgi eller laparoskopisk kirurgi (enbart corpus) vid cervixcancer och corpuscancer avseende mortalitet och morbidítet? Sammanfattning och bedömning: Det föreligger ett otillräckligt vetenskapligt underlag med avseende på patientnyttan av samtliga studerade utfallsvariabler för robotassisterad kirurgi jämfört med öppen kirurgi och laparoskopisk kirurgi (enbart corpuscancer) vid cervix- och corpuscancer. 32(41)

2009: 14 Akutkirurgi vid TIA Är överlevnad med frihet från stroke hos patienter med symtomgivande karotisstenos bättre vid tidig (inom 48 tim) jämfört med senare trombendartärektomi av arteria carotis interna (CEA)? Det vetenskapliga underlaget för akut operation av symtomgivande carotisstenos är otillräckligt (GRADE ). 2009:13 Öronakupunktur H ar öronakupunktur enligt NADA-protokollet på läkemedels- eller narkotikaberoende patienter positiv effekt på kvarstannande i behandlingsprogram, minskad drogkonsumtion, återfall, abstinenssymtom och craving samt psykiskt mående jämfört med sham-akupunktur eller vid opiatberoende jämförelse med metadon eller buprenorfin Det saknas vetenskapligt stöd för patientnytta av öronakupunktur enligt NADA som behandling vid narkomani 33(41)

2009:12 Postpolio H ar intravenöst immunglobulin (IvIG) positiva effekter hos patienter med post-polio syndrom? Det saknas stöd för att IvIG-behandling av patienter med postpoliosyndrom minskar deras symtom. 2008:11 Vätskebaserad cytologi K an vätskebaserad cytologi förbättra förmågan att rätt identifiera känslighet och specificitet för att påvisa grava cellförändringar i vävnadsprov jämfört med konventionell cytologi (CC, Pap-smear) i samband med den gynekologiska cellprovskontrollen och medför vätskebaserad cytologi att andelen obedömbara prover minskar? Sammanfattning och bedömning Det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att införandet av vätskebaserad cytologi minskar andelen obedömbara prover och därmed omkallelser till patienter. Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att vätskebaserad cytologi ökar sensitiviteten och minskar specificiteten, vilket skulle innebära att fler fall med grava cellförändringar upptäcks på bekostnad av att andelen falskt positiva prover ökar. Det skulle på sikt kunna innebära färre cancerfall men en viss ökad utredningsvolym. 34(41)

2008:10 ADHD hos vuxna P åverkas ADHD-symptom ( attention-deficit/hyperactivity disorder) hos vuxna patienter med ADHD positivt av behandling med metylfenidat eller derivat därav, jämfört med placebo? Korttidsbehandling med metylfenidat eller derivat därav har en signifikant bättre effekt än placebo på ADHD-symptom hos vuxna patienter med diagnos ADHD (evidensgrad 2, måttligt starkt vetenskapligt underlag). Effektens storlek bedöms som måttlig och data gällande långtidseffekter saknas. Biverkningarna bedöms som rimliga med ett frågetecken gällande missbruksrisk. Målpopulationen anses vara stor, läkemedlen är relativt dyra och identifiering av rätt patienter för behandling kommer att kräva en omfattande och kostsam utredning. Införande av behandlingen beräknas generera årliga kostnader av 50-70 milj kronor/år vilket kan skapa betydande undanträngningseffekter inom psykiatrin. Det finns ett stort behov av långtidsstudier. 2008:09 Obesitaskirurgi H ar obesitaskirurgi positiv effekt på mortalitet och följdsjukdomar vid obesitas, jämfört med annan eller ingen behandling? 1. Det är tidigare väl dokumenterat att obesitaskirurgi är effektivt vad gäller varaktig viktreduktion. 2. Det finns, låt vara med begränsat vetenskapligt underlag, stöd för en positiv effekt vad gäller mortalitet och diabetes. 3. Förutsättningarna att genomföra strikt randomiserade studier bedöms som små. 4. Komplikationsriskerna bedöms som rimliga jämfört med behandlingsnyttan. 5. Det finns ett undanträngningsproblem vad gäller annan kirurgisk vård. Obesitaskirurgi minskar dödligheten och såväl förebygger som har positiv effekt på redan befintlig diabetes mellitus. 35(41)

2007:08 Barrett s esophagus K an högteknologisk endoskopi förbättra diagnostiken av esofaguscancer i tidigt skede? Det saknas vetenskapligt stöd för en handläggningsstrategi innefattande "surveillance" av personer med Barretts esofagus. Det föreligger ett otillräckligt vetenskapligt underlag (evidensgrad 4) för att bedöma vilken teknik som har högst förmåga att diagnosticera adenocarcinom/svår dysplasi i esofagus. 2007:07 Osseointegration Ä r osseointegrerad fixation av lårbensprotes bättre än konventionell hylsprotes för patienter som är amputerade av annan orsak än perifer vaskulär sjukdom och som har protesproblem/alls ej kan använda protes, samt medför behandlingen förbättrad hälsorelaterad livskvalitet? Evidensläget är otillräckligt med få publicerade studier och med för litet material. 36(41)

2007:06 Preimpantorisk genetisk diagnostik Ä r PGD ett bättre alternativ än spontan graviditet följt av fosterdiagnostik och eventuellt avbrytande, för föräldrapar med hög risk att få barn med svår ärftlig sjukdom, avseende metodsäkerhet, antalet födda friska barn, antalet sena avbrytanden, patientacceptans samt avseende etisk hänsyn? Vetenskapligt underlag i form av randomiserade jämförande studier saknas för att bedöma diagnostisk säkerhet (födda barn utan den sjukdom man vill undvika) för PGD jämfört med nuvarande rutin med spontangraviditet och PND Diagnostisk säkerhet för PGD (sannolikheten för att födda barn är utan den sjukdom man vill undvika) är hög (99,7%) (evidensstyrka 2) Vetenskapligt underlag är otillräckligt för att bedöma patientupplevelser och etik avseende PGD jämfört med nuvarande rutin med spontangraviditet och PND 37(41)

2007:05 Screening avseende bukaortaaneurysm K an man reducera den dödlighet, som förorsakas av att en bråckbildning i stora kroppspulsådern brister (ruptur av bukaorta aneurysm) genom screening av alla män i åldern 65-74 år och åtgärd av påvisade bråckbildningar, som bedöms ha hög risk att brista? Resultaten visar reducerad dödlighet i rupturerat aortaaneurysm vid screening av män i åldern 65-74 år. Ett mått på screeningens effektivitet är hur många personer, som behöver genomgå screening för att ett aneurysmrelaterat dödsfall skall undvikas. I den amerikanska systematiska genomgången angavs att i gruppen rökare var antalet 500 screenade på 1 förhindrat dödsfall, och i gruppen icke-rökare var motsvarande siffra 1 783. En hälsoekonomisk beräkning har redovisats, som utgår från den största av de fyra randomiserade studierna, och som baseras på en blandning av rökande och icke-rökande män i åldern 65-74 år. Denna angav kostnaden för ett QUALY till 520 000 kr. 38(41)

2007:04 Vacuum Assisted Closure vid fotsår hos diabetiker Ä r behandling med VAC bättre än standardbehandling avseende sårläkning hos patienter med diabetes och fotsår? För samtliga studerade utfall föreligger otillräckligt vetenskapligt underlag. Studier som är publicerade ger ej tillfredställande svar på om metoden är effektiv på denna patientgrupp. Studier behövs. 2007:03 Överburenhet I nnebär induktion av förlossning vid 41 eller 42 fullgångna veckor en sänkt perinatal mortalitet och morbiditet jämfört med exspektans med eller utan övervakning och hur påverkas den maternella morbiditeten? Det saknas vetenskapligt stöd för att induktion av förlossning vid > eller = 41v graviditet jämfört med expektans påverkar den perinatala mortaliteten, den perinatala morbiditeten eller den maternella morbiditeten signifikant. 39(41)

2006:02 ECMO K an behandling med mekaniska hjärtpumpar minska mortaliteten hos patienter med livshotande hjärtsvikt i samband med akut hjärtinfarkt? I den specificerade patientpopulationen skattas vetenskapliga underlaget enl SBU:s kriterier till mellan 3 och otillräckligt vetenskapligt underlag för att kunna ta in den i rutinsjukvård. Tekniken är dock inte ny och på SU finns mångårig erfarenhet av den och är godkänd för hjärtpatienter med livshotande hjärtsvikt efter hjärtoperation. Mini-HTA gruppens bedömning är att utveckling av rutiner och behandling med mekaniska hjärtpumpar i den specificerade patientpopulation bör fortsätta. Förslagsvis inom ramen för studie och där annan typ av mekanisk hjärtpump kan eventuellt övervägas. 2006:01 Robotkirurgi vid lokaliserad prostatacancer Är robotassisterad radikal prostatektomi bättre än konventionell öppen kirurgi vid lokaliserad prostatacancer avseende 5-årsöverlevnad, radikalitet, impotens, vårdtid, komplikationsrisk, peroperativ blödning. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om robotkirurgi är överlägsen konventionell kirurgi vid lokaliserad prostatacancer 40(41)

41(41)