Patientsäkerhetsberättelse Äldrenämnden

Omsorgskontoret Dnr ÄN 2014-154 Patientsäkerhetsberättelse Äldrenämnden 2013 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig för rehabilitering

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida Bakgrund 3 Ledningssystem 3 Ansvar för patientsäkerheten 3 Struktur för uppföljning 5 Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits 2013 5 Klagomål och synpunkter 5 Redovisning av avvikelser 6 Läkemedelsavvikelser 6 Fallolyckor 7 Övriga händelser 7 Kommentarer 7 Avvikelsehantering kommun - landsting 8 Patientnämnden 9 Samverkan 9 Läkemedelshantering 10 Hygien och smittskydd 10 Delegering 10 Senior Alert 11 Tryckskada 12 Nutrition 13 Munhälsobedömningar 13 Vård i livets slutskede 14 Rehabilitering 15 Hjälpmedel/Medicintekniska produkter MTP 15 Dokumentation och Treserva 16 Hemsjukvårdsreform 17 Äldrenämndens mål 2014 17 Strategier 17 Slutord 18 2

Bakgrund Kommunen ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) inom kommunens särskilda boenden. Varje kommun ska även i dagverksamhet erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Inom äldreomsorgen finns ca 2 000 platser i särskilt boende och ca 70 platser inom dagverksamhet. Kraven som ställs i lagstiftningen utgör grunden för den sjukvård som kommunen ska bedriva. Patientsäkerhetslagen ger vårdgivaren ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra negativa händelser och vårdskador. Varje vårdgivare som har avtal med Äldrenämnden ska redovisa sitt systematiska patientsäkerhetsarbete gällande de sjukvårdsinsatser de utför i sin Patientsäkerhetsberättelse. I berättelsen ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits och redovisning av resultat. Föreliggande Patientsäkerhetsberättelse baseras på Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) utredningar och uppföljning av inlämnade uppgifter under 2013 och är en sammanställning gemensamt för verksamheterna inom Äldrenämndens område. Ledningssystem 1 Utförarna är vårdgivare och de ansvarar för att säkerställa att resurser och förutsättningar finns för en god vård och säkra sjukvårdsinsatser. Varje vårdgivare ska inneha ett ledningssystem som ska utformas efter Socialstyrelsen krav i SOSFS 2011:19. Genom ett välplanerat ledningssystem förbättras kvaliteten i hälso- och sjukvården och optimerar organisationens interna funktioner genom att tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitetskrav och resultat för medarbetare, den enskilde och övriga medborgare. Ledningssystemet bildar en grund och är en förutsättning för att identifiera brister vilket i sin tur skapar ett underlag för systematiskt kvalitetsarbete. Ansvar för patientsäkerheten Vårdgivare Äldrenämnden svarar för hälso- och sjukvården inom äldreomsorgen och utgör ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten. Genom upphandling och avtal med Äldrenämnden bedrivs hälso- och sjukvård av kommunal utförare och enskilda privata utförare. Respektive utförare är vårdgivare för den hälso- och sjukvård som de bedriver. Medicinskt ansvarig sjuksköterska I MAS uppdrag ingår uppföljning över att patienter får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområden samt att utveckla den kommunala hälso- och sjukvården med hög kvalitet och patientsäkerhet i fokus. MAS ansvarar för att det finns riktlinjer 1 SOSFS 2011:19 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 3

för hälso- och sjukvård och att rutiner gällande läkemedelshantering och delegering är säker och välfungerande. MAS anmäler enligt lex Maria till Inspektion för vård och omsorg (IVO) på delegering från nämnden. Ett av MAS verktyg för att styra och utveckla hälso- och sjukvården är kommunens riktlinjer för hälso- och sjukvård som finns på kommunens webb. Ett annat verktyg för styrning är information och nyheter som kontinuerligt läggs ut på webbsidan. Medicinskt ansvarig för rehabilitering Sedan juni 2013 finns MAR i Linköpings kommun med tillhörighet på Omsorgskontoret och med koppling till Kvalitets och utvärderingskontoret. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en arbetsterapeut eller fysioterapeut/ sjukgymnast fullgöra uppgiften som medicinskt ansvarig för detta område. I MAR uppdraget ingår uppföljning och tillsyn över att patienter får en säker och ändamålsenlig rehabilitering av god kvalitet inom kommunens ansvarsområden samt att utveckla den med hög kvalitet och patientsäkerhet i fokus. MAR ansvarar för att det finns riktlinjer för rehabilitering och att rutiner gällande delegering är säkra och ändamålsenliga. MAR ansvarar för att rutiner finns gällande medicintekniska produkter vilka beskriver en säker och ändamålsenlig hantering av dessa samt har anmälningsplikt vid olycka/ tillbud. MAR anmäler enligt lex Maria till IVO på delegering från nämnden. Ett av MAR verktyg för att styra och utveckla rehabiliteringen är kommunens riktlinjer för hälso- och sjukvård som finns på kommunens webbsida. Ett annat verktyg för styrning är information och nyheter som kontinuerligt läggs ut på webbsidan. Verksamhetschef Verksamhetschef i respektive verksamhet ansvarar enligt hälso- och sjukvårdslagen för att de tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt leder verksamheten i enlighet med lagstiftningen. Inom ramen för ledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. I uppdraget ingår att ansvara för att alla medarbetare har kännedom om de rutiner och riktlinjer som finns i verksamheten för att en god patientsäkerhet ska upprätthållas. Verksamhetschef ska tillse att varje medarbetare har relevant utbildning och kompetens för att kunna utföra sitt arbete. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonalens personliga ansvar gentemot patienten regleras i Patientsäkerhetslagen, där det framgår att de själva bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Legitimerad personal och omsorgspersonal som mottagit delegering för hälso- och sjukvårdsinsatser är skyldig till att upprätthålla hög patientsäkerhet och ansvara för att utföra sitt arbete utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, lagar, riktlinjer och rutiner. Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska personalen rapportera samt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. 4

Struktur för uppföljning Vårdskador, risker och tillbud registreras av verksamheterna i avvikelsemodul Treserva och redovisas till nämnd årligen. Uppföljning av registrering i Senior Alert. Uppföljning av resultatet i Svenska palliativregistret. MAS/MAR genomför utredningar och följer upp allvarliga händelser och anmäler till inspektion för vård och omsorg (IVO) vilket redovisas för nämnden kontinuerligt. Samtliga verksamheter redovisar lokal läkemedelsinstruktion där det framgår rutiner för hanteringen och ansvarsfördelningen gällande läkemedelshanteringen. MAS/MAR inhämtar kvalitetsindikatorer årligen från verksamheterna. Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits 2013 Uppföljning av registrering i Senior Alert och resultatet i Svenska palliativregistret vars resultat framgår i Patientsäkerhetsberättelsen. Vårdskador och tillbud har följts upp genom verksamheternas avvikelserapportering vars registrering framgår i Patientsäkerhetsberättelsen. Vid allvarliga händelser har verksamheterna redovisat vidtagna åtgärder. Av de utredningar som utförts har sju anmälts till IVO. Händelseanalys genomförs i respektive verksamhet vid allvarlig händelse. Befintliga hälso- och sjukvårdsriktlinjer har reviderats och nya har upprättats. Utbildning till sjuksköterskor gällande handhavande och skötsel av kateter har erbjudits från landstinget. Ca 120 omsorgspersonal har erhållit utbildning i basal palliativ vård. Verksamheterna har ålagts att utföra egenkontroller gällande dokumentation och utifrån resultatet vidta nödvändiga åtgärder. Internkontroll av delegeringsförfarandet. Förberedande av hemsjukvårdsreformen med deltagande i olika arbetsgrupper i samverkan med länets övriga kommuner och landsting samt anpassning och justering av kommunens hälso- och sjukvårdsriktlinjer. MAR har under året utfört en första inventering av rehabiliteringen i kommunen och påbörjat verksamhetsuppföljning tillsammans med Kvalitets och utvärderingskontoret. Verksamhetsuppföljningen berör sjukgymnastbemanning hos en utförare En övergripande verksamhetsuppföljning gällande Linköpings kommuns rutin för Medicintekniska produkter, MTP, påbörjades under hösten av MAR och Äldreombudsman. Klagomål och synpunkter Gemensam rutin för klagomål och synpunkter finns på kommunens hemsida samt i en informationsbroschyr. Berörd verksamhetschef utreder klagomål och synpunkter och ansvarar för att den som klagat får återkoppling inom sju dagar. Under 2013 5

har 36 ärenden rapporterats gällande HSL. En sammanställning redovisas nämnd årligen av Äldreombudsman. Redovisning av avvikelser Hälso- och sjukvårdspersonal är enligt Patientsäkerhetslagen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska till vårdgivaren rapportera händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med att rapportera inträffade avvikelser är att dra lärdom av tillbudet eller den negativa händelsen och att med riskförebyggande insatser förhindra att samma typ av avvikelse inträffar igen. Avvikelsemodul i Treserva används för att rapportera avvikelser. Respektive verksamhetschef ansvarar för att bedöma allvarlighetsgraden/konsekvens av inträffade avvikelser. Antal avvikelser har ökat från föregående år se tabell 1. Tabell 1 Rapporterade avvikelser 2011-2013, Äldreomsorg Händelse 2010 2011 2012 2013 Läkemedelsavvikelser 577 647 926 1266 Fallolyckor 104* 137* 1 264 3305 Övriga avvikelser 218 182 185 316 Totalt 897 966 2 376 4887 *Endast allvarliga fallolyckor rapporterade Läkemedelsavvikelser Av 1 266 rapporterade läkemedelsavvikelser bedömdes 10, se tabell 2, som risk för allvarlig skada varav fyra har lex Maria-anmälts. Äldrenämnden informeras löpande vid lex Maria anmälningar. Mindre skada bedöms när patienten fått mindre och inte allvarlig konsekvens t.ex. ett avbrott i sin behandling, extra blodprovstagning vid ej given Warantablett eller smärtgenombrott vid missad tablett. Tabell 2 Läkemedelsavvikelser 2012-2013fördelat per konsekvens Konsekvens 2012 2013 Ej bedömd 100 225 Ingen skada 767 930 Mindre skada 53 101 Allvarlig skada* 6 10 Totalt 926 1266 *Innefattar även risk för allvarlig skada Exempel på avvikelser gällande läkemedelshantering är; doser som inte överlämnats, förväxling av läkemedel och feldoserat läkemedel. Den vanligaste 6

orsaken till att avvikelser sker är att personalen inte följer de rutiner som verksamheten har upprättat. Det är verksamhetschefens ansvar att personalen följer och har förutsättningar att följa rutinerna för att en god och säker vård ska upprätthållas. Verksamheterna har registrerat i Treserva vilka åtgärder som vidtagits med anledning av avvikelserna ex arbetsplatsdiskussion, enskilda samtal med de personer som inte följt rutinerna, återkallade delegeringar och justering av rutiner. Långsiktiga förbättringar har varit att förtydliga rutiner angående signeringslistor, information och återförande av åtgärdsplaner till personalen. Fallolyckor Före 2012 rapporterades endast allvarliga fallolyckor medan fallolyckor utan skada rapporterades och hanterades internt i verksamheten. Fr.o.m. 2012 infördes att samtliga fallolyckor skulle rapporteras i avvikelsemodulen. Fall med mindre skada (ex blåmärke, skrapsår) var under perioden 527. Antal fall med allvarlig skada var 48 stycken varav två har lex Maria-anmälts. Tabell 3 Fallolyckor fördelat per konsekvens Konsekvens 2012 2013 Ej bedömd 80 436 Ingen skada 860 2294 Mindre skada 287 527 Allvarlig skada 37 48 Totalt 1264 3305 Fall är en olyckstyp som leder till flest dödsfall i Sverige. Av de som efter ett fall får en höftledsfraktur kommer nästan hälften aldrig att återfå ett normalt liv och dödligheten är 20 25 procent. Orsakerna till att äldre faller beror på minskad muskelstyrka, sämre balans, gångsvårigheter, sämre syn och minskad reaktionsförmåga. Detta kan förebyggas med träning, säkerhet i miljön, översyn av läkemedel och hjälpmedel. En höftfraktur föregås ofta av flera fall. Varje verksamhet ska ha skriftliga rutiner för att förebygga fall och fallskador. Sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och omvårdnadspersonal bör alla vara involverade i det förebyggande arbetet och erhålla utbildning i fallförebyggande åtgärder. Om samma person ofta har fallit ska verksamheten utreda orsaken. Samtliga utförare är anslutna till nationella kvalitetsregistret Senior alert för att riskbedöma alla boendes fallrisk och vidta lämpliga förebyggande åtgärder. Övriga avvikelser Övriga avvikelser som brister i arbetsrutiner, uteliven rehabilitering och bristande kompetens har ökat jämfört med 2012 se tabell 1. Kommentarer Antalet rapporterade avvikelser har ökat från föregående år. Vad denna ökning 7

beror på går inte att fasställa säkert. En förklaring kan vara att omsorgspersonalen i vissa verksamheter fått möjlighet att rapportera avvikelser i Treserva avvikelsemodul. Andra kommuner som infört IT-system gällande avvikelserapportering vittnar om liknande ökning av antal avvikelserapporter. Under 2014 kommer arbetet fortsätta med att ge omsorgspersonal tillgång till Treserva vilket troligtvis kommer att leda till en ytterligare ökning av antal avvikelserapporter. Det är viktigt att poängtera att det i sig inte är negativt att antalet rapporterade avvikelser ökar. Snarare ska det ses som en del i förbättrat kvalitetsarbete då det sannolikt finns ett mörkertal på icke rapporterade avvikelser. Rapporterade fallolyckor har ökat och kommer troligtvis öka ytterligare när samtliga verksamheter har tillgång till Treserva avvikelsemodul. Verksamheterna är ansvariga att riskbedöma brukarna gällande fall och vidta nödvändiga åtgärder. Verksamheterna ska arbeta med rutiner för att förebygga negativa händelser. Varje vårdgivare ska, med hjälp av underlag från avvikelserapporteringen, arbeta med det systematiska kvalitetsarbetet som redovisas i deras respektive Patientsäkerhetsberättelse och vad som framgår av deras ledningssystem. Avvikelser som rapporteras av personalen ska verksamhetschefen konsekvensbedöma och om de bedöms som allvarliga ska MAS meddelas snarast. Avvikelser som inte är bedömda (se tabell 2 och 3) beror på att verksamhetscheferna inte följt kommunens riktlinje Avvikelsehantering och det systematiska kvalitetsarbetet där det framgår: Verksamhetschefen ansvarar för bedömning, utredning, åtgärder och återföring samt uppföljning (manual 602). MAS ser allvarligt på att verksamhetscheferna inte har bedömt samtliga avvikelser, eftersom det innebär att avvikelser inte blir hanterade korrekt. MAS/MAR och Kvalitets- och utvärderingskontoret kommer vid verksamhetsuppföljning bevaka hur respektive vårdgivare arbetar med det systematiska patientsäkerhetsarbetet. MAS kommer även informera samtliga verksamhetsansvariga om bristerna i avvikelsehanteringen och ställa krav på att de följer kommunens hälso- och sjukvårdsriktlinjer. Avvikelsehantering mellan kommun och landsting Under året har 55 avvikelserapporter mottagits från landstinget varav 16 är under utredning, övriga är åtgärdade av respektive vårdgivare och avslutade. Exempel på avvikelserapporter; personer har inkommit till akutmottagningen utan IDhandlingar, bristande dokumentation och överrapporteringar och verksamheter som inte tar emot färdigbehandlade personer under jourtid pga. Resursbrist. Från kommunen har 77 avvikelse rapporterats, till landstinget under 2013, av dem har 37 svar inkommit. Händelser som kommunen rapporterat var brister i överrapporteringar, uteblivna vårdplaneringar, dålig uppbackning jourtid, bristande kommunikation, bristande rutiner vid olika hälso- och sjukvårdsinsatser, bemötande, oklara rutiner, trycksår och oklara ordinationer eller recept. Sjuksköterskorna i verksamheterna berättar att överrapporteringar från slutenvården brister i många hänseenden men pga. tidsbrist skriver de inte avvikelser. Istället för att skriva avvikelser för att erhålla underlag till kvalitetssäkring gällande överrapporteringar, ringer de runt till olika avdelningar för att få den information 8

som fattas vilket tar tid och sker på bekostnad av andra sjuksköterskeuppgifter. MAS och MAR kommer under 2014 föra en dialog med landstinget hur överrapporteringar ska säkerställas. Patientnämnden Under året har tre ärenden behandlats av Patientnämnden som rör särskilt boende inom Äldrenämndens område. Det är en minskning med 10 från år 2012. Ärendena berör omvårdnad och läkemedelshantering. En sammanställning av ärendena finns i Omsorg och Äldreförvaltningens diarium. Samverkan Formerna för samverkan regleras i avtal, samverkansdokument och rutiner. I avtal mellan kommunen och Närsjukvården regleras läkarmedverkan i kommunala särskilda boenden. Det åligger verksamhetscheferna vid särskilt boende och resp. vårdcentral att träffas årligen för att följa upp avtalet. Gemensamma rutiner med landstinget är upprättade för personer i särskilt boende som är anslutna till landstingets avancerade hemsjukvård. Avtal mellan kommunen och Patientnämnden gällande rapportering om vårdskador och klagomål från medborgarna. Avtal mellan kommunen och landstinget gällande uppsökande verksamhet avseende munhälsobedömningar för personer som omfattas av tandvårdsreformen. Länsövergripande samverkansprojekt bedrivs gällande Nationellt fackspråk, gemensamma termer, begrepp och informationsstruktur, ICF. Länsövergripande samverkansprojekt i syfte att införa Nationell patientöversikt (NPÖ) pågår. MAS-nätverket, ett nätverk där länets samtliga MAS och MAR deltar, flertalet träffar och ett internat under 2013. I Linköpings kommun finns ett Hjälpmedelsråd där rehabiliteringspersonal och verksamhetschefer från olika utförare finns representerade. I hjälpmedelsrådet diskuteras aktuella frågor inom området samt att särskilda prövningar hanteras. Under året har ett flertal protokollförda möten hållits. MAR har under året medverkat i ett flertal möten med landstingets strategiska arbetsgrupp gällande fysisk aktivitet. MAR har inom ramen för hemsjukvårdsprojektet medverkat i tre arbetsgrupper: rehabilitering, hjälpmedel samt vårdplanering. I samband med Hemsjukvårdsreformen beslutades att länets kommuner och Landstinget i Östergötland ska ha en länsgemensam hjälpmedelsleverantör samt ett länsgemensamt regelverk för hjälpmedelsförskrivning. MAR och planeringsledare från Linköpings kommun har medverkat i framtagandet av förslag på länsgemensamt regelverk gällande hjälpmedel. Planeringsledare från Omsorgskontoret har i samverkan med länsgemensam arbetsgrupp medverkat i framtagande av förfrågningsunderlag gällande länsgemensam upphandling av hjälpmedel. 9

Läkemedelshantering Kommunens riktlinjer för läkemedelshantering och de lokala rutinerna ska vara väl kända av all berörd personal, vilket ingår i verksamhetschefens ansvar. Strategin för att säkra läkemedelshanteringen är att samtlig personal följer kommunens riktlinjer, att utförarna har avtal med externa granskare som kontrollerar läkemedelshanteringen och att de lokala instruktionerna är korrekt upprättade och följs. Landstinget ansvarar för ordination och förskrivning av läkemedel. Enligt läkaravtalet 2 och enligt Socialstyrelses föreskrift ska ansvarig läkare årligen följa upp den enskildes läkemedelslista. I ett samarbete mellan landsting och länets kommuner har en ny rutin påbörjats för att följa Socialstyrelsens läkemedelsföreskrift gällande läkemedelsgenomgång vars syfte är att optimera äldres läkemedelsanvändning. Hygien och smittskydd I hälso- och sjukvårdslagen anges att vården skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Att förebygga vårdrelaterade infektioner är en viktig del i kvalitets- och säkerhetsarbetet i alla former av vård och omsorg. I det dagliga vårdarbetet finns risk för smittspridning. Riktlinjer för basala hygienrutiner finns i kommunens hälso- och sjukvårdrutiner. Enligt uppmätta kvalitetsindikatorer 2013 finns sammanlagt 17 personer med multiresistenta bakterier, sex fler än förra året. Två allvarliga händelser inträffade under 2013; En person kom från slutenvården, utan att kommunen fick vetskap om att personen hade testats för en multiresistent bakterie. Några dagar efter hemkomsten blir provsvaret klart och det konstateras att personen har en multiresistent smitta som lyder under Smittskyddslagen. En rad resurskrävande åtgärder krävdes med kartläggning och screening av anhöriga, personal och personer som kan ha blivit utsatta för smitta. En vårdrelaterad infektion sker på ett boende där två personer bär på samma multiresistenta bakterie av samma typning vilket gör det sannolikt att smittan har överförts av omsorgspersonalen. I förfrågningsunderlag har krav på egenkontroller avseende följsamhet till basala hygienrutiner skärpts fr.o.m. 2012. Delegering Enligt Socialstyrelsens föreskrift 3 finns möjlighet för legitimerad personal att delegera hälso- och sjukvårdsinsatser till annan personalkategori med reell kompetens. Delegeringsförfarandet ska följa kommunens hälso- och sjukvårdsriktlinjer, som bygger på Socialstyrelsens delegeringsföreskrift, som 2 Avtal mellan kommun och landsting avseende läkarmedverkan i särskilt boende. 3 SOSFS 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård 10

innefattar utbildning, skriftligt kunskapstest, uppföljning och handledning. Verksamhetschefen ansvarar för att riktlinjen följs och att personalen har kompetens att ta emot delegering. Delegeringsbeslutet är personligt och kan innehålla flera olika delegerade arbetsuppgifter. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer eller slentrianmässigt. Delegeringsbeslutet skall omprövas minst en gång per år eller när omständigheterna påkallar det och omedelbart återkallas om det inte längre är förenligt med god och säker vård. Enligt avtal har utförarna skyldighet att säkerställa bemanningen för att uppfylla kravet på delegeringsförfarandet. Under året har avvikelserapporteringarna angående läkemedelshanteringen visat att det brister i ovanstående säkerhetsaspekt. Verksamheternas organisation kräver att i stort sett all personal i särskilt boende ska inneha delegering för läkemedelshantering. År 2013 utfördes en internkontroll av följsamhet till kommunens hälso- och sjukvårdsriktlinjer gällande delegering av hälso- och sjukvårdsinsats i särskilt boende. Av sju granskade verksamheter framkom att samtliga följer kommunens riktlinjer gällande utbildning och kunskapstest inför delegering samt att de hade rutiner i enlighet med kravet om delegeringsförfarandet. Granskning av den årliga uppföljningen och dokumentationen gällande delegeringsbeslut visade dock brister. Delegeringsbeslut som inte är uppdaterade gäller inte. Internkontrollen visade att det förekommer, i vissa verksamheter, ett stort antal delegeringsbeslut per sjuksköterska. Det höga antalet delegerad personal medför att sjuksköterskorna inte hinner följa upp delegeringsbesluten eller handleda personalen eftersom det inte finns tillräckligt med tid avsatt. Äldrenämnden beslutade vid sammanträdet november 2013 att kontrollmomentet gällande delegeringsförfarandet även ska ingå i 2014-års Internkontroll. Under vissa omständigheter kan det dock vara fördelaktigt ur såväl vårdgivares som patienters perspektiv att överlåta hälso- och sjukvårdsuppgifter, när det är förenligt med kravet på god och säker vård, ex. för att upprätthålla personalkontinuiteten kring brukaren. Verksamhetsansvariga behöver se över om det är nödvändigt att inneha ett så stort antal delegeringsbeslut och i förfrågningsunderlagen behöver tidsutrymmet för sjuksköterskeinsatserna beaktas för att upprätthålla patientsäkerheten. Senior Alert År 2010 beslutade Äldrenämnden att ansluta äldreomsorgen till Senior Alert. Senior Alert är ett webbaserat kvalitetsregister där personer som är 65 år och äldre registreras utifrån de risker som finns för att personen i fråga kan komma att falla, få trycksår eller bli undernärd. Samtliga av kommunens särskilda boenden ska registrera om inte personen avsagt sig registreringen. Regeringen har avsatt prestationsbaserad ersättning för antal registreringar och 2013 erhöll Linköpings kommun 713 863 kronor. 11

Tabell 4. Riskbedömningar och registrerade åtgärder i Senior Alert 2010-2013 2010 2011 2012 2013* Totalt antal Totalt antal Totalt antal Totalt antal Registrerade riskbedömningar Riskbedömningar där risk för fall konstaterats Riskbedömningar med risk för fall, som har planerad förebyggande åtgärd Riskbedömningar där risk för trycksår konstaterats Riskbedömningar med risk för trycksår, som har planerad förebyggande åtgärd Riskbedömningar där risk för undernäring konstaterats Riskbedömningar med risk för undernäring, som har planerad förebyggande åtgärd *Uppgifter hämtade 140220 77 698 1172 1719 53 647 859 1197 33 350 501 879 26 221 323 455 12 115 189 330 53 417 625 891 32 223 358 630 Antal utförda riskbedömningar är få i förhållande till antal personer. Orsaker till få registreringar kan vara hög sjuksköterskeomsättning och tidsbrist. Det är verksamhetschefen på respektive boende som ansvarar för att riskbedömningar utförs och att det finns förutsättningar för det. Under 2014 kommer lokalt nätverk för Senior Alert att starta. Arbetet med att utbilda och stötta verksamheterna i registrering och bedömning i registret genom utvecklingsledare fortsätter. Tryckskada Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer såsom lågt näringsintag, nedsatt cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen. Under våren 2013 inhämtade MAS uppgifter, från verksamheter inom Äldrenämndens ansvarsområde, om förekomst av trycksår. Tabellen är en ögonblicksbild. Tabell 5. Förekomst av trycksår 2010-2013 Antal Antal med ÅR vårdtagare tryckskada Andel i % 2010 1070 42 3,9 2011 1037 42 4 2012 1874* 53 2,8 2013 1962 100 5,1 *Från och med 2012 inräknas även servicehusen och korttidsboende. Andel trycksår har ökat från föregående år. Ungefär hälften av trycksåren är lindriga och visar sig som en hudrodnad utan ett egentligt sår. Sveriges kommuner 12

och landsting genomförde en punktprevalensmätning 4 av trycksår 2013 som visade att andel trycksår i kommunerna var 11 %. Linköpings kommun har en låg förekomst av antal trycksår i jämförelse med andra kommuner. En anledning till låg förekomst av trycksår är att vi har uppmärksam personal som arbetar preventivt samt att våra servicehus inräknas som särskilt boende. Nutrition Ett fullgott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. BMI-värdet ska mätas vid inflyttning och följas regelbundet. Under våren inhämtade MAS uppgifter från verksamheter inom Äldrenämndens ansvarsområde om förekomst av antal personer med BMI under 22. Tabellen är en ögonblicksbild. Tabell 6. Antal personer med BMI < 22 2010-2013 Antal Antal vårdtagare Andel i ÅR vårdtagare med BMI < 22 % 2010 1070 246 22,9 2011 1037 253 24,4 2012 1874* 307 16,4 2013 1962 381 19,4 *Från och med 2012 inräknas även servicehusen. Det finns få studier om förekomst av undernäring hos personer i särskilda boenden. En undersökning som Vårdalinstitutet 5 genomförde 2009, där totalt 2600 personer deltog (1726 personer i särskilda boenden och 874 patienter på sjukhus), visade att ungefär en fjärdedel hade BMI under rekommenderade gränser. Munhälsobedömningar Uppsökande verksamhet med bedömning av munhälsan ska bedrivas bland de personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och de som har ett omfattande behov av vård och omsorgsinsatser som kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar för. Kommunen har avtal med Landstinget som upphandlar den uppsökande verksamheten. Munhälsobedömningar (MHB) hos personer i särskilt boende kräver samarbete mellan tandvårdsutförarna och vårdpersonalen. Vid särskilt boende utfärdas intyg som berättigar den enskilde till ett tandvårdsintyg för munhälsobedömning. Enligt avtalet ska personalen medverka vid munhälsobedömningen. Personalen skall ges möjlighet att delta i den utbildning som utföraren av munhälsobedömningar ger. Tabell 7 visar resultatet av besökta boendeenheter, utförda MHB och andel utbildad personal i kommunen. I resultatet ingår även LSS boenden och alla som bor där behöver inte uppsökande tandvård, de har privat tandvård. Andelen utförda MHB står i relation till andelen berättigade, personer i livets slutskede är undantagna. 4 http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsoochvard/patientsakerhet/trycksar/resultat-trycksar 5 Westergren, A., (2009). Bristfällig kontroll av felnäring, ätsvårigheter och åtgärder vid nutritionsproblem på sjukhus och i äldreboenden. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum: Näring och ätande. Tillgänglig: www.vardalinstitutet.net 13

Tabell 7. Avser alla särskilda boende 2010-2013 Andel besökta Antal utförda ÅR boendeenheter MHB Andel utbildad personal 2010 85 % 53 % 30 % 2011 76 % 100 % 34 % 2012 90 % 98 % 42 % 2013 90 % 95 % 67 % Minskning av antal utförda MHB beror på att personen inte alltid finns på boendet vid besöket. Deltagandet vid utbildningarna i munvård har ökat. Orsaker som redovisats att inte fler personal deltagit i utbildning är att de flesta erhållit utbildning tidigare år. Under 2013 har sex avvikelser gällande utbildning och fem gällande munhälsobedömningar rapporterats. Vård i livets slutskede Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister vars syfte är att ge underlag för kvalitetsutveckling och säkra vården för personer i livets slutskede. Alla dödsfall som inträffat i särskilt boende ska registreras av sjuksköterskan. I överenskommelsen för 2013 lyfts fyra indikatorer som extra viktiga och resultatet på dessa indikatorer kopplas till prestationspeng. Enligt överenskommelsen ska resultatet på indikatorerna öka med 5 % i genomsnitt, utöver en täckningsgrad på 70 %, för att erhålla prestationspeng. Dessa indikatorer är utförd validerad smärtskattning, munhälsan bedömd, läkarinformation till patient och ordination av läkemedel mot oro och ångest. Linköpings kommun lyckades förbättra resultatet och för den prestationsbaserade ersättningen för antal registreringar under 2013 erhöll Linköpings kommun 1 587 343 kronor. Tabell 8. Palliativa registret 2011-2013 2011 2012 2013* % % % Andel registreringar av antal dödfall Läkarinformation till patient 77,4 72,9 73,3 Läkarinformation till närstående 80,0 80,1 82,2 Uppfyllt önskemål om dödsplats 36,5 36,8 50,4 Ordination av läkemedel mot smärta 77,5 90,6 92,9 Ordination av läkemedel mot illamående 82,7 57,9 75,7 Ordination av läkemedel mot oro och ångest 81,0 83,7 89,2 Ordination av läkemedel mot rosslig andning 75,6 85,0 90,2 Mänsklig närvaro vid dödsögonblicket 89,4 85,3 86,3 Avliden utan trycksår 88,3 84,8 86,5 Erbjudande om eftersamtal till närstående 48,1 67,9 66,0 Munhälsan bedömd 52,3 56,0 61,7 Utfört validerad smärtskattning 5,4 10,0 23,5 Täckningsgrad av inrapporterade dödsfall 36,8 36,3 35,4 -inrapporterade av kommunen 417 st 439 st 436 st * Resultat inhämtat 2014-02-20 14

Registret tillhandahåller inte antal väntade dödsfall i särskilt boende men ett riktmärke är att ca 40 % av alla dödsfall normalt sker i särskilt boende vilket motsvarar parametern Täckningsgrad av inrapporterade dödsfall. Fetkursiv stil i tabell 8 avser kommunens ansvarsområde och det är flera parametrar som behöver förbättras. Resultatet för validerad smärtskattning har förbättrats men är fortsatt lågt eftersom validerat instrument inte alltid används när smärtskattning utförs. Sjuksköterskorna ska använda det instrumentet som finns att tillgå på Svenska palliativregistrets hemsida eller instrumentet VAS. Erbjudande om eftersamtal till närstående är den enda parameter som även visar resultat från oväntade dödsfall. Det kan vara ännu viktigare för närstående att få information och kunna ställa frågor när någon går bort hastigt och oväntat. Denna parameter har försämrats och det kan delvis bero på att antal vet ej- svar har ökat. Anledning till att fler inte är registrerade kan bero på omsättningen av sjuksköterskor i kommunen. Det råder brist på sjuksköterskor och utförarna måste ibland anlita bemanningsföretag vilket kan medföra bristande registrering. Förbättrad samverkan behövs internt inom respektive verksamhet då flera registreringar innehåller vet ej. För att förbättra registrering och kvalitén inom palliativ vård fortsätter utvecklingsledare att utbilda vårdpersonal. Palliativa ombud kommer utses hos respektive vårdgivare under 2014 med stöd av Palliativt kompetenscentrum. Rehabilitering Socialstyrelsens definition av rehabilitering lyder: insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet (SOSFS 2008:20). Varje kommun ska enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade i samband med sådan hälsooch sjukvård som omfattas av kommunens ansvar. Samtliga patienter som har behov av rehabilitering i form av sjukgymnastiskbehandling eller arbetsterapeutisk behandling ska erbjudas detta av verksamheten. Behandlingen ska föregås av en arbetsterapeutisk och eller sjukgymnastiskbedömning där problem identifieras, mål formuleras samt en planering av åtgärder. Informationen ska dokumenteras i en vårdplan/ rehabiliteringsplan i Treserva. En bedömning ska utföras i samband med inflyttning och vid behov om det inte är uppenbart obehövligt. Vårdplanen/ rehabiliteringsplanen ska syfta till att tillgodose individens rehabiliteringsbehov samt säkra att rehabilitering blir en naturlig del i vårdtagarens/ patientens vardag. Arbetsterapeut och sjukgymnast ska instruera omsorgspersonalen i ett rehabiliteringsinriktat arbetssätt samt i aktuella patientärenden instruera/ delegera rehabiliteringsåtgärder. Ett rehabiliteringsinriktat arbetssätt kännetecknas av att den enskildes förmåga tillvaratas samt att stöd ges för att bibehålla och utveckla funktioner och aktivitetsnivå. Detta ska ske utifrån individuella förutsättningar och önskemål så att individen kan uppnå goda levnadsvillkor och sträva efter ett självständigt liv. 15

Verksamhetscheferna hos respektive utförare är ytterst ansvarig för att patienterna erhåller sin rehabilitering. Hjälpmedel/ medicintekniska produkter, MTP Kommunen har enligt Hälso- och sjukvårdslagen skyldighet att tillhandahålla hjälpmedel till personer med funktionshinder och därigenom bidra till möjligheten till aktivitet i det dagliga livet. Kommun och landsting ansvarar för att besluta om vad som kan förskrivas som hjälpmedel och vad som kan tillhandahållas. MedNet är kommunens huvudsakliga leverantör av medicintekniska produkter och Hjälpmedelscentrum levererar en mindre andel hjälpmedel. Medicintekniska produkter kan förskrivas som ett led i rehabiliteringen för att kompensera nedsatt funktion eller aktivitetsbegränsningar eller för att förebygga komplikationer. Det är viktigt att hjälpmedelsförskrivningen är en integrerad del i rehabiliteringsprocessen och inte en isolerad åtgärd som ersätter annan behandling. Detta innebär att förskrivaren bör ta ställning till om behov finns av andra rehabiliteringsinsatser, vilka på ett bättre sätt kan bidra till en förbättrad funktionsoch aktivitetsförmåga innan förskrivning av hjälpmedel sker. I Linköpings kommun förskrivs hjälpmedel i samtliga särskilda boenden inom äldrenämndens ansvarsområde av arbetsterapeuter och sjukgymnaster anställda i Kommunrehab. Förskrivningarna sker utifrån brukarens behov och till stora delar följs Landstingets regelverk gällande förskrivning av hjälpmedel. I Linköpings kommun finns utarbetade rutiner för ansvar gällande kontroll och underhåll av medicintekniska produkter. De skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna skall provas ut individuellt av arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska och det skall dokumenteras i journalen. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. Under året har två lex Maria-anmälningar gällande felaktigt handhavande av sänglift anmälts till IVO. Dokumentation och Treserva Dokumentering av hälso- och sjukvårdsinsatser sker bl.a. i verksamhetssystemet Treserva i respektive patients journal. Verksamheterna har på begäran av MAS utfört egenkontroller gällande dokumentation. Resultatet visade på brister i dokumentationskunskap och brister i följsamhet till riktlinjer gällande dokumentation i Treserva. Resultatet av redovisade egenkontroller har medfört justering av kommunens utbildning gällande HSL-modulen i Treserva. Workshops i dokumentation kommer erbjudas för att säkerställa dokumentationen. Del 1 i införandet av Nationellt fackspråk är genomfört med obligatorisk utbildning för samtlig legitimerad personal. Nationell patientöversikt som konsument är infört och samtlig legitimerad personal har erhållit utbildning. Införandet av dokumentationsstöd för omsorgspersonal, genomförandewebben, etapp 1 påbörjades 2013. 16

Utbildningsinsatser i Treserva för legitimerad personal inför Hemsjukvårdsreformen har genomförts. Utbildningen för legitimerad personal enligt PM3 modellen, dvs. legitimerad personal utbildar kollegor, har påbörjats. Förberedelse av hemsjukvårdsreformen En länsövergripande styrgrupp för hemsjukvårdsreformen i Östergötland beslutade i januari 2013 enhälligt ställa sig bakom upprättat förslag till Avtal mellan landstinget och kommunerna i Östergötlands län om överlåtelse av skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Avtalet innebar att i januari 2014 överförs ansvaret av hemsjukvård från landstinget till kommunerna. Generell ansvarsfördelning mellan kommun och landsting är att hemsjukvård är kommunens ansvar om patienten inte kan gå till vårdcentralen, mottagningsverksamhet och specialistsjukvård är landstingets ansvar. I Linköpings kommun utsågs projektledare för genomförandet av hemsjukvårdsreformen. Den av kommunstyrelsen godkända modell för organisering av hemsjukvård kunde inte verkställas då flera utförare som erbjudits uppdraget i juni 2013 tackat nej. Inom äldreomsorgens område tecknades istället avtal med Leanlink. Under 2013 tillsattes flera regionala arbetsgrupper inom olika områden, ex. somatik, rehabilitering, IT och psykiatri. Arbetsgrupperna skulle arbeta fram bl.a. hur övergången skulle ske praktiskt, ge förslag på gränsdragningar och för att säkra patientnytta och patientsäkerhet. Arbetet mynnade bl.a. ut i praktiska anvisningar för tolkning av hemsjukvårdsavtalet som fastställdes i december 2013. De praktiska anvisningarna skulle vara till stöd till medarbetarna både i hemsjukvården och i landstinget och bidra till ett patientsäkert arbetssätt och vägleda i gränsdragning mellan olika vårdgivare. Kommunens MAS och MAR var delaktiga i processen och har under året upprättat och justerat kommunens hälso- och sjukvårdsriktlinjer. Äldrenämndens mål 2014 70 % av personer över 65 år i särskilt boende ska, efter medgivande, riskbedömas för fallolyckor, malnutrition och trycksår i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Patientsäkerheten gällande läkemedelshantering inom särskilt boende ska öka genom minskning av allvarliga tillbud. Strategier Att verksamhetschefen ansvarar för att strukturer och förutsättningar finns för att alla personer erhåller riskbedömning, åtgärder och uppföljning. Att öka kunskapen gällande läkemedelsrutiner och följsamheten till dessa genom att respektive verksamhetschef systematiskt arbetar för att höja kunskapen hos medarbetarna. Att öka kunskapen gällande läkemedelsbehandling till äldre genom utbildning. 17

Att samtliga verksamheter följer kommunens rutin för avvikelsehantering. Med statstik från Treserva avvikelsemodul och utredningar analysera orsaken till allvarliga tillbud. Slutord Patientsäkerhetsberättelsen för 2013 ser i stort likadan ut som föregående år. Den visar på förbättringar gällande antal riskbedömningar i Senior Alert även om registreringarna fortsatt behöver ökas ytterligare. Förekomsten av trycksår har ökat men är fortsatt lågt nationellt sett. Patientsäkerheten i den kommunala hälso- och sjukvården behöver förbättras i flera avseenden. Det finns upparbetade, lättillgängliga och kvalitetssäkrade riktlinjer och rutiner, nationella kvalitetsregister, instrument och verktyg för att säkra vården och det är respektive verksamhetschefs ansvar att varje medarbetare har förutsättningar och möjligheter att följa dessa. Genom att följa upp och kvalitetsbedöma de hälsooch sjukvårdsinsatser som utförs kan verksamhet och kompetens hela tiden utvecklas. Brister som åtgärdas kontinuerligt bidrar till att förbättra kvaliteten i den kommunala sjukvården. För att nå bästa möjliga resultat och patientsäkerhet ska det förebyggande arbetet med riskbedömningar och åtgärder ha en central roll i den kommunala hälso- och sjukvården. Att förebygga vårdskador minskar onödigt lidande och ger samhället lägre kostnader på sikt. Det är oroväckande att antal personer med bärare av multiresistenta bakterier har ökat i särskilt boende. Följsamheten till basala hygienriktlinjer kommer bli än viktigare i framtiden för att undvika smittspridning. Under 2014 kommer en tjänst som MAS med särskilt uppföljningsansvar att tillsättas vilket kommer medföra ökade möjligheter att kvalitetssäkra hälso- och sjukvården i Linköpings kommun. Av de studiebesök och uppföljningar som utförts av MAR framkommer faktorer vilka skulle kunna påverka patientsäkerheten såsom bemanningen av rehabiliteringspersonal samt den modell som Linköpings kommun har valt gällande förskrivning av medicintekniska produkter/ hjälpmedel. MAR kommer därför under 2014 att utföra en fördjupad inventering av rehabiliteringsområdet som kan utgöra underlag för ställningstagande till vilka åtgärder som behövs för att säkerställa patientsäkerheten inom rehabiliteringsområdet. Förfrågningsunderlagen behöver ses över gällande rehabilitering. Hemsjukvårdsreformen införs januari 2014 vilket innebär att kommunen ställs inför nya utmaningar gällande patientsäkerhetsfrågor. Uppföljning av patientsäkerheten sker i samband med verksamhetsuppföljning och upprättande av 2014- års Patientsäkerhetsberättelse. 18