Erfarenheter från Stockholm av samtidig influensa- och pneumokockvaccinering av äldre personer Åke Örtqvist, Smittskyddsläkare i Stockholms Län 1
Bakgrund Mycket låg användning av influensa- och pneumokockvaccin i Sverige fram till slutet av 1990-talet beroende på; - nationella rekommendationer kom först 1994 (Pneumokocker) respektive 1997 (Influensa) - läkarkåren misstro - patienterna betalade själva 2
Influensavaccination i Sverige Antal vaccinerade/1000 inv 140 120 100 80 60 40 20 0 80 83 86 89 92 95 98 2001 2004 År Projektstart 3
Pneumocockvaccination i Sverige 70 60 Antal vaccinerade/1000 inv 50 40 30 20 10 0 4 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hela Sverige Stockholm
Stockholms influensa- och pneumokockvaccinationsstudie, 1998-2000 Målsättning: Utvärdera hälsoeffekterna av en generell influensa- och pneumokockvaccinering av äldre personer Metod: Prospektiv, icke-randomiserad, populationsbaserad kohortstudie Population: Ca 260 000 personer > 65 år gamla, utav 1.8 millioner invånare i Stockholms län 5
Primära måltal Risken hos vaccinerade vs. ovaccinerade för; sjukhusvård pga - influensa - pneumoni - invasive pneumokocksjukdom (IPS) död oavsett orsak 6
Vaccinationskampanj Ca 300 vårdgivare deltog Pensionärerna inbjöds via personligt brev, annonser, reklaminslag i lokal-tv, affischer mm Vaccinerna, 3-valent split-virion influensavaccin och 23-valenta pneumokockpolysackaridvaccinet, erbjöds till rabatterat pris, ca 100kr för båda Kampanj under ca 8 v i oktober november, 1998,1999 och 2000 Vid vaccinationstillfället registrering av personnummer, datum och givet vaccin 7
Analys Vaccinationsdatabasen matchades mot diagnoser (ICD-10) vid sjukhusvård, samt mot dödsregistret Jämförelse av utfallet mellan vaccinerade och ovaccinerade ojusterat och justerat för ålder och kön Enkätstudie 2001 för att jämföra förekomst av underliggande sjukdomar och boendetyp hos vaccinerade vs. ovaccinerade 8
Analys För influensarelaterad dödlighet också justering för - Kronisk sjukdom - definierat som sjukhusvård för respiratorisk- eller kardiologisk sjd, cancer, eller diabetes mellitus inom 3 år före varje influensasäsong - ålder, kön, civilstånd, yrke (1980 resp 1990), samt bostadsort - dödligheten under icke-influensasäsong 9
Publicerade resultat Christenson B, Lundbergh P, Hedlund J, Örtqvist Å. Effects of a largescale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 years or older: a prospective study. Lancet 2001; 357: 1008-11 Christenson B, Lundbergh P. Comparison between cohorts vaccinated and unvaccinated against influenza and pneumococcal infection. Epidemiol Infect. 2002; 129: 515-24. Hedlund J, Christenson B, Lundbergh P, Örtqvist Å. Effects of a largescale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in elderly people: a one-year follow-up. Vaccine 2003; 21: 3906-11 Christenson B, Hedlund J, Lundbergh P, Örtqvist Å. Additive preventive effect of influenza and pneumococcal vaccines in elderly persons. Eur Respir J. 2004;23:363-8. Örtqvist Å, Granath F, Askling J, Hedlund J. Influenza vaccination and mortality: prospective cohort study of the elderly in a large geographical area. Eur Respir J 2007;30:414 Spindler C, Henriques-Normark B, Hedlund J, Melander E, Örtqvist Å. Ecological effects on the introduction of large scale vaccination program with a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among the elderly in Stockholm, Sweden. ICAAC 2007 (sept) 10
Laboratorierapporter för influensa per vecka under studieåren H3N2 Sydney H3N2 Sydney Influensa B / H1N1 11
Antal vaccinerade pensionärer (n 260.000) 1998 1999 2000 Influensavaccin 98 199 (38%) - varav också pneumokvacc.* 75 317 (29%) 100 980 105 490 (41%) 81 482 93 703 (36%) Pneumokockvaccin enbart 826 291 211 * Pneumokockvaccinering det aktuella året eller något av studieåren innan 12
Faktorer som påverkade vaccinationsfrekvens och dödlighet = mätbara confounders Vaccination var vanligare hos - äldre pensionärer -män - boende på vårdhem (influensa) - hos dem med kron hjärt eller lungsjukdom (men inte hos personer med diabetes eller cancer) faktorer som också var associerade med högre dödlighet Vaccination vanligare hos gifta och hög-utbildade faktorer som var associerade med lägre dödlighet Christenson & Lundbergh, Epidemiol Infect 2002, Örtqvist et al, ERJ 2007 13
Svårmätbar confounder Benägenheten ( propensity ) att låta vaccinera sig - kan skilja mycket även inom grupper som är matchade för ålder, kön, underliggande sjukdom etc - kan resultera i både att de med högst risk låter sig vaccineras och en s.k. healthy-user bias 14
Sjukhusvård / 100 000 personer, år 1 - dec 1998 - nov 1999 Diagnos Vacc Ovacc RR* 95% CI P Influensa 128 188 0.68 0.53, 0.88 0.002 Pneumoni 1809 2349 0.78 0.71, 0.86 <0.0001 IPS ** 13 27 0.47 0.25, 0.87 0.007 * Relativ risk - köns- och åldersmatchat ** Invasiv pneumokocksjukdom 15
Sjukhusvård* under ej influensasäsong (juni-nov), år 1 Diagnos Vacc Ovacc RR** 95% CI P 1999 Influensa 22 16 1.36 0.58, 3.17 0.48 Pneumoni 1679 1920 0.88 0.77, 1.00 <0.05 IPS 6 14 0.45 0.15, 1.32 0.20 * per 100 000 personer ** Relativ risk - köns- och åldersmatchat 16
Effektivitet år 2 1999/2000 Givet vaccin Diagnos Influensa Pneumokock Båda Inget n=29 346 n=23 249 n= 72 107 n= 134 045 Influensa OR (95% CI) p 150* 0.74 (0.54-1.03) < 0.1 142 0.70 (0.49-1.03) < 0.1 128 0.63 (0.5-0.81) < 0.001 201 Pneumoni OR (95% CI) P 2140 0.94 (0.86-1.02) < 0.2 2082 0.91 (0.82-1.00) < 0.06 1607 0.71 (0.65-0.75) < 0.0001 2283 IPS OR (95% CI) P 14 0.42 (0.15-1.21) < 0.1 9 0.27 (0.06-1.14) < 0.06 18 0.56 (0.30-1.05) < 0.06 32 17 * Vårdtillfällen per 100 000 personer, 1 Dec, 1999-30 Nov, 2000
Skyddseffekt mot sjukhusvård för pneumoni av pneumokock-vaccin* År Vacc Ovacc RR 95% CI p 1999 1679 1920 0.88 0.77, 1.00 <0.05 2000 1431 1814 0.79 0.73, 0.85 <0.0001 *inläggningar / 100 000 personer > 65 år under ickeinfluensasäsong, matchade för ålder och kön, i SLL Hedlund et al, Vaccine 2003; 21: 3906-11 Christenson et al, Eur Respir J 2004;23:363-8. 18
Hur väl skyddar influensavaccination mot död hos äldre? Meta-analyser anger 30-50% skyddseffekt (Gross, Ann Intern Med 1995, Vu, Vaccine 2002, Jefferson Lancet 2005) Ingen skyddseffekt - stor studie baserad på GPRD (General Practice Research Data Base), England och Wales 1989-1999 (Mangtani, JID 2004;190) < 10% av den överdödlighet som ses under influensasäsonger kan hänföras till influensa talar indirekt emot att vaccinet skulle kunna minska totala dödligheten med 50% (Simonsen, Arch Inten Med 2005;165) 19
Metodologiska problem vid observationella studier Generaliserbarhet - är studiepopulationen representativ för hela populationen? Validitet - är den vaccinerade populationen jämförbar med den ovaccinerade? - mätbara faktorer som ålder, kön, underliggande sjd, social status etc - icke mätbara faktorer som benägenheten att låta sig vaccineras 20
Influensarelaterad mortalitet under vaccinationsstudien Uppföljningsperiod; 1/1 1999-31/12 2001 Influensasäsong; december - april Icke influensasäsong; maj-augusti Vaccinationsperiod; september-november Hazard ratios ; Cox regression stratifierad för ålder, kön, socio-ekonomisk status, civilstånd och kronisk sjukdom Varje person var också sin egen kontroll genom att jämföra vaccinationseffekten under influensa- och icke-influensasäsong Örtqvist et al. Eur Respir J 2007;30:414 21
Korrigering för effekten under non-influensasäsong 22
Influensasäsong Influensavaccinations effektivitet - ojusterad Antal döda per 1000 person-månader Vacc vs. ovacc 1998-1999 2.82 vs. 5.68 50% 1999-2000 3.03 vs. 5.63 46% 2000-2001 2.94 vs. 5.09 42% Effektivitet 23
Effektivitet - för att förhindra död Säsong Influensa-säsong Icke influensasäsong VE ojusterad % VE fullt justerad* % VE fullt justerad* % 1998-99 50 44 35 1999-00 46 42 25 2000-01 42 37 37 * justerad för ålder, kön, civilstånd, socio-ekonomi, kron. sjd 24
Dödlighet, effektivitet och NNT i relation till influensaaktiviteten 1998/99-2000/01 Excess deaths NNT Excess deaths NNT Excess deaths NNT 547 (327, 766) 297 (212, 495) 1019 (725, 1313) 158 (123, 222) 206 (-76, 488) 743 (314, ) HR season HR off-season HR season HR off-season HR season HR off-season 0.56 (0.52-0.6) 0.65 (0.60-0.70) 0.60 (0.56-0.65) 0.75 (0.70-0.80) 0.63 (0.59-0.67) 0.63 (0.59-0.68) Effectiveness= 14% (5%-23%) Effectiveness = 19% (11%-27%) Effectiveness = 1% (-10%-11%) Predominant strain Sydney H3N2 Sydney H3N2 B/A (H1N1) Antigenic match +++ +++ +++/+++ Start week 51 47 52 Peak week 7 52 10 End week 15 10 17 Influenza activity Moderate Moderate-high Low 25
Hur har vi fortsatt efter 2000 Fortsatta årliga kampanjer Vaccinering mot influensa och pneumokocker nu kostnadsfri för pensionärer och personer med kron hjärt lungsjukdom Revaccinering mot pneumokocker erbjuds efter 6 år 26
Slutsatser - Stockholmsstudien Influensavaccination, ensamt, tycks minska - sjukhusvård för influensa med ca 25% - risken för död med 15-20% Pneumokockvaccination, ensamt, tycks minska behovet av sjukhusvård för - pneumoni med 10-20% - IPS med 40-50% Samtidig influensa- och pneumokockvaccination tycks minska behovet av sjukhusvård ännu mer - influensa med 30-40% - pneumoni med 20-30% 27
Synnergieffekter mellan vaccinerna?? Hur mycket är selektionsbias?? Vaccinerade patienter var äldre och sjukare, undervärdering snarare än en övervärdering av vaccinernas effektivitet samtidigt - mindre andel av de mest sjuka personerna inom varje strata vaccinerar sig healthy user bias Tveksamt om vi någonsin får bättre facit RCT ej genomförbart Vaccinerna skyddar! exakt hur mycket är snarare än akademisk fråga! 28
29 TACK! Influensa- och pnk-vaccin