Influensavaccination av alla över 65 år utopi eller möjlighet

Transkript

1 Bo-Eric Malmvall, docent, överläkare, infektionskliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Per-Erik Åbom, smittskyddsläkare, Landstinget i Jönköpings län Influensavaccination av alla över 65 år utopi eller möjlighet Trots att Socialstyrelsen sedan 1997 rekommenderar alla över 65 år en årlig dos av influensavaccin uppskattas anslutningen i Sverige till endast ca 50 procent. Detta är lågt vid en internationell jämförelse. Genom att redogöra för vaccinationskampanjen i Jönköpings län vill vi visa att det är möjligt att öka andelen äldre som vaccinerar sig. Vi efterlyser en nationell strategi för influensa och pneumokockvaccination av äldre och andra medicinska riskgrupper. Alla länder med en utvecklad sjukvårdsapparat rekommenderar sin äldre befolkning årlig vaccination mot influensa. I ett allmänt råd från 1997 stadgar Socialstyrelsen att årlig vaccination mot influensa är av värde för personer med kronisk hjärt lungsjukdom, andra kroniska sjukdomar som instabil diabetes, gravt nedsatt infektionsförsvar samt för personer över 65 års ålder. Det finns en liknande rekommendation för pneumokockvaccination, men denna ska inte upprepas årligen. Svenska sjukvårdsmyndigheter på såväl central som regional nivå har, trots ovanstående rekommendation, haft en ambivalent inställning till influensa- och pneumokockvaccination av äldre. Någon nationell kampanj för att öka dessa vaccinationer har aldrig genomförts i Sverige. Anslutningen till influensavaccination är liten jämfört med i många andra länder. Under senare år har en del landsting gjort massmediala satsningar som resulterat i ett ökat antal vaccinerade, men täckningsgraden mot influensavaccination varierar mycket mellan olika landsting. Vi vill genom vårt exempel visa att det är möjligt att väsentligen öka antalet äldre som låter sig influensavaccineras. Vaccination av äldre minskar sjuklighet och dödlighet Influensa typ A och B sprids i befolkningen varje år. Under vissa år med hög influensaaktivitet ses en betydande sjuklighet och dödlighet särskilt i medicinska riskgrupper och i den äldre delen av befolkningen [1, 2]. Under registrerade man i Sverige fler dödsfall under perioder när influensa rapporterades från virologiska laboratorier än undermotsvarande tidsperioder utan influensa [3]. Bakgrunden till att såväl WHO som nationella hälsovårdsmyndigheter rekommenderar årlig vaccination med icke-levande influensavaccin av hela befolkningen över 65 år är ett antal välgjorda studier som påvisat effekt på såväl sjuklighet som dödlighet [4, 5]. Influensavaccination av äldre personer är en kostnadseffektiv åtgärd [4]. Den största studien som gjorts inom området utfördes av Christenson och medarbetare i Stockholm och publicerades i Lancet 2001 [6]. Man vaccinerade drygt stockholmare över 65 år med influensavaccin och 23-valent pneumokockvaccin. Den vaccinerade Sammanfattat Influensavaccination given till människor över 65 år minskar såväl morbiditet som mortalitet. I Sverige vaccineras färre äldre än i andra jämförbara länder. Andelen vaccinerade och kostnaden för den enskilde varierar mellan Sveriges landsting. Andelen äldre som låter sig vaccineras mot influensa kan ökas genom massmediesatsning och gratis vaccination. Sverige behöver en nationell strategi för att öka andelen äldre som vaccinerar sig mot influensa. gruppen hade en signifikant lägre mortalitet (15,5 versus 34,7 dödsfall/1 000 invånare) och färre vårdtillfällen för diagnoserna influensa, lunginflammation, pneumokockpneumoni och invasiv pneumokocksjukdom under en period av sex månader efter vaccinationen. I en senare artikel visades övertygande att influensa- och pneumokockvaccination av äldre har en additiv effekt och att de båda vaccinationerna resulterade i minskad dödlighet och sjuklighet [7]. Helt nyligen presenterades en studie från England, som visade klart ökad mortalitet bland icke vaccinerade äldre personer men inte bland vaccinerade i samma åldersgrupp under perioder med influensaviruscirkulation i samhället [8]. Det finns således ett betryggande vetenskapligt underlag för slutsatsen att årlig influensavaccination och pneumokockvaccination given en gång till alla över 65 år gynnar hälsoläget och förebygger för tidig död hos de äldre. I Sverige vaccineras färre än i andra länder Antalet sålda doser av influensavaccin varierar högst avsevärt mellan olika länder. Antalet distribuerade influensavaccindoser år 2000 var högst i Kanada med 350 doser/1 000 invånare, i USA var motsvarande siffra 250, i Holland 197 och i Sverige 95. Dessa siffror anger den totala försäljningen och inte endast förbrukningen i de medicinska riskgrupperna eller hos befolkningen över 65 år [9] (Tabell I). Sedan år Läkartidningen Nr Volym 101

2 Procent Rumänien Finland Tyskland Ungern Portugal Danmark Italien Spanien Schweiz Skottland Frankrike England Nord Irland USA Nederländerna Figur 1. Andel av befolkningen över 65 år i olika länder som influensavaccinerats år Uppgifter från Sverige går inte att få fram. Källa: Harper och medarbetare [1] och Kroneman och medarbetare[10]. Tabell I. Antalet distribuerade influensavaccindoser/1 000 invånare i olika länder år Källa: van Essen et al. Vaccine 2003;21: [9]. Land Doser/1 000 invånare Kanada 350 USA 256 Nederländerna 197 Storbritannien 186 Tyskland 186 Spanien 178 Frankrike 177 Italien 156 Portugal 132 Schweiz 132 Danmark 115 Finland 101 Norge 96 Sverige 95 Polen 72 har antalet försålda doser i Sverige ökat till ca 120 doser per invånare år I en rad europeiska länder driver staten kampanjer för att alla över 65 år ska vaccineras, och i många länder erbjuds den äldre befolkningen gratis vaccination. I Frankrike och England är andelen äldre som vaccineras över 60 procent och i Nederländerna över 80 procent [10] (Figur 1). I USA rekommenderar CDC (Centers for Disease Control and Prevention) att alla över 50 år ska låta influensavaccinera sig, och 66 procent av åldersgruppen 65+ gör det [1]. De flesta landsting i Sverige har ingen tillfredsställande statistik över hur många som influensa- och pneumokockvaccineras i olika åldersgrupper. Med en enkät till landets smittskyddsläkare som underlag har Anders Lindberg beskrivit den stora geografiska variationen i den vaccinerade andelen av personer över 65 år i Sverige [11]. Genomsnittet för rikets landsting var ca 50 procent (Figur 2) med en variation mellan 33 procent och 67 procent. I många landsting får siffrorna betraktas som uppskattningar. I nio landsting vaccineras personer i riskgrupperna utan kostnad medan andra landsting tar ut en avgift som varierar mellan 50 och 180 kronor. Några landsting låter kostnaden för vaccination ingå i högkostnadsskyddet [11]. Erfarenheter från Jönköpings län I landstingets kvalitetsarbete»uppnå perfektion«uppmärksammades att färre än hälften av alla länsinvånare över 65 år Procent Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Fakta Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne (vacc ) Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Riket Figur 2. Andel invånare över 65 år som vaccinerades mot influensa 2003, redovisade efter landsting. Siffrorna baseras på en enkätundersökning till smittskyddsläkarna. Källa: Anders Lindberg [11]. Viktiga åtgärder för att öka andelen som vaccinerar sig mot influensa och pneumokockinfektion Gratis vaccination mot influensa och pneumokockinfektion erbjuds till riskgrupper inkluderande alla som fyllt 65 år. Massmediesatsningar; TV-reklam, artiklar i landstingets tidning som når alla hushåll och annonser i dagspressen. Utbildning och stimulans till primärvårdssjuksköterskor. Utbildning och stimulans till kommunernas sjuksköterskor. Registrering som tillåter jämförande statistik mellan länets kommuner och vaccinerande enheter. Återkoppling till vaccinerande enheter avseende relevant statistik. influensavaccinerades år Hur många över 65 år som fått pneumokockvaccination var inte möjligt att beräkna. Eftersom varje person ska ha pneumokockvaccination endast en gång fann vi det svårt att följa täckningsgraden av denna vaccination. Skillnaden mellan 100 procents anslutning till dessa båda vaccinationer och det uppnådda antalet vaccinerade uppfattades av landstingsledningen som en väsentlig kvalitetsbrist. Ett projekt lanserades med målsättningen att hösten 2002 vaccinera 60 procent av länets alla invånare över 65 år mot influensa, för hösten 2003 var målet 68 procent och för procent. Denna nivå ansågs som realistisk med hänsyn till internationella erfarenheter. Projektets målsättningar i form av mätetal begränsades till influensavaccination av personer över 65 år, men mediesatsningen och utbildningen inkluderade influensavaccination av medicinska riskgrupper och pneumokockvaccination enligt Socialstyrelsens rekommendationer. En arbetsgrupp bestående av infektionsläkare (ordförande), projektledare från landstingets kvalitetsutvecklingsenhet (Qulturum), smittskyddsläkare, minst en primärvårdssjuksköterska från varje sjukvårdsområde, primärkommunal sjuksköterska, personal från IT-centrum samt företrädare från landstingets informationsavdelning åtog sig uppgiften. Landstingets politiska ledning fattade beslut om att influ- Läkartidningen Nr Volym

3 ANNONS

4 ANNONS

5 Figur 3. Figuren Gladis från landstingets revy som fått länsbor över 65 år att vaccinera sig mot influensa i större omfattning än i något annat län. ensa- och pneumokockvaccination ges utan kostnad till de riskgrupper som Socialstyrelsen definierat. Man anslog 1,5 miljoner kronor per år för inköp av vaccin och för massmediesatsningar. Genom TV-annonsering och annonser i länets dagstidningar skulle alla i målgruppen nås av budskapet: Vaccinera Dig! I TV-reklamen användes en figur känd från landstingets årliga revy; sjuksköterskan Gladis (Figur 3). Under hösten 2003 varvades Gladis med inslag där smittskyddsläkaren gav saklig information på ett förtroendeingivande sätt. Genom en enkätundersökning till ett urval i målpopulationen fann vi att annonser i dagspress, landstingets egen tidning och TV-reklam var tre lika kraftfulla kanaler för att nå målgruppen. En annan mycket viktig informationskälla är grannar, goda vänner och släktingar. Trycksaker och affischer hade inte någon stor genomslagskraft. Under planeringsarbetet övervägdes att sända ut personliga brev till alla i länet som fyllt 65 år. Det finns utländska rapporter [12] och erfarenheter från bl a Stockholm som visat att detta är en effektiv metod. Vi bedömde att vi kunde nå samma effekt genom landstingets tidning, som distribueras till samtliga hushåll. Genom läsarundersökningar visste vi att denna läses i mycket hög grad av länets äldre befolkning. Personliga brev skulle kosta mer än vad vår budget rymde. Ett datoriserat register skapades. Alla landstingets vårdinrättningar och privata vårdgivare med landstingsavtal kan enkelt nå detta register via landstingets intranät. Vaccinationer givna av kommunsköterskor registreras på den vårdcentral som levererade vaccinet. Registret bidrar till att risken för dubbelvaccination t ex på vårdcentral och vid läkarbesök på sjukhusmottagning minskar. Registret har en statistikmodul Procent Aneby Eksjö Nässjö Sävsjö Mållinje för länet 2003: 68 procent resultat: 67 procent Tranås Vetlanda Gislaved Gnosjö Vaggeryd Värnamo Habo Jönköping Mullsjö Totalt Jönköpings län Figur 4. Andelen influensavaccinerade 2003 av totala befolkningen över 65 år i varje kommun i Jönköpings län. som möjliggör för de olika enheterna att se antalet vaccinerade i alla kommuner och på alla vaccinerande enheter. Man kan på så sätt göra jämförelse med andra kommuner eller enheter. Registret har bidragit till en tävlan mellan vaccinerande enheter. Registret har också möjliggjort för projektledningsgruppen att kunna rikta sina informationsinsatser till vissa kommuner och vissa åldersgrupper av pensionärer. Registrerade vaccinationer utgör underlag för landstingets ersättning till de vaccinerande enheterna för deras vaccinkostnader. Arbetsgruppen insåg redan från början att sjuksköterskor inom primärvården och i kommunal tjänst är de viktigaste aktörerna. Dessa grupper informerades och utbildades vid årligen återkommande möten i varje sjukvårdsområde. Cirka 250 personer deltog årligen i dessa träffar. Stor vikt lades vid organisation och genomförande av vaccinationsmottagningar på vårdcentralerna och på kommunernas särskilda boenden. Vi har också försökt stimulera sjukhusmottagningar och akutmottagningar till att ge influensa- och pneumokockvaccin i samband med besök av andra orsaker. Medicinmottagningarna och till viss del de geriatriska mottagningarna har lyckats vaccinera en relativt stor andel av besökande patienter. Däremot har vi inte lyckats att få mottagningar inom kirurgiska specialiteter att influensavaccinera sina äldre patienter i någon stor omfattning. Under hösten 2003 vaccinerades 67 procent av länets alla invånare över 65 år. Figur 4 visar andelen vaccinerade i åldern 65+ i länets kommuner. Varje kommun i länet har varje år sedan projektet startade ökat andelen influensavaccinerade i målgruppen. Hög tid för en nationell strategi för influensavaccination Vi har visat att det är möjligt att med hjälp av massmedier och gratis vaccination påverka länets äldre befolkning att årligen influensavaccinera sig. Vi har inte, som några andra landsting, använt oss av individuella utskick per post, detta främst av ekonomiska skäl. Stor vikt har lagts vid att erbjuda influensavaccination på ett lättillgängligt och smidigt sätt. Till skillnad från andra välutvecklade länder saknar Sverige en nationell strategi för influensavaccination. Det kan inte vara rimligt att kostnaden för influensavaccination varierar för den enskilde från 0 till 180 kronor beroende på bostadsort. Det är heller inte rimligt att ca 70 procent av de äldre i vissa landsting inte får den årliga influensavaccination 4200 Läkartidningen Nr Volym 101

6 som rekommenderas av Socialstyrelsen och WHO. En majoritet av landets äldre befolkning utsätts för en betydande hälsorisk genom sjukvårdsapparatens tillkortakommande vad gäller influensa och pneumokockvaccination. Ovaccinerade äldre personer har större risk att insjukna i svår sjukdom och att dö en för tidig död än vaccinerade jämnåriga [2, 4, 6, 8]. Det är hög tid att nationella myndigheter som Socialdepartementet, Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet utarbetar en nationell strategi för influensa- och pneumokock- vaccination. De nuvarande rekommendationerna tolkas olika av sjukvårdshuvudmännen. Svenska ålderspensionärer borde vaccineras mot influensa och pneumokocksjukdom i samma frekvens som sina jämnåriga i andra delar av Europa. Det borde inte vara omöjligt för Sveriges alla landsting att nå upp till den holländska siffran: 80 procent av alla över 65 år vaccineras mot influensa varje år. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2004;53(RR06): WHO position paper. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2002;77: Uhnoo I, Linde A, Pauksens K, Lindberg A, Eriksson M, Norrby R; Swedish Consensus Group. Treatment and prevention of influenza: Swedish recommendations. Scand J Infect Dis 2003:35; Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma RN, von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994;331: Voordouw BC, van der Linden PD, Simonian S, van der Lei J, Sturkenboom MCC, Stricker BH. Influenza vaccination in community-dwelling elderly: impact on mortality and influenza-associated morbidity. Arch Intern Med 2003:163: Christenson B, Lundbergh P, Hedlund J, Örtqvist Å. Effects of a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 years or older: a prospective study. Lancet 2001;357: Christenson B, Hedlund J, Lundberg P, Örtqvist Å. Additive preventive effect of influenza and pneumococcal vaccines in elderly persons. Eur Respir J 2004;23: Armstrong BG, Mangtani P, Fletcher A, Kovats S, McMichael A, Pattenden S, Wilkinson P. Effect of influenza vaccination on excess deaths occurring during periods of high circulation of influenza: cohort study in elderly people. BMJ 2004; 329: van Essen GA, Palache AM, Forleo E, Fedson DS. Influenza vaccination in 2000: recommendations and vaccine use in 50 developed and rapidly developing countries. Vaccine 2003:21: Kroneman M, Paget WJ, van Essen GA. Influenza vaccination in Europe: an inventory of strategies to reach target populations and optimise vaccination uptake. Eurosurveillance 2003:8: Hedbäck S. Stor geografisk variation av vaccination bland äldre. Läkartidningen 2004:101: Nexoe J, Kragstrup J, Ronne T. Impact of postal invitations and user fee on influenza vaccination rates among the elderly. A randomized controlled trial in general practice. Scand J Prim Health Care 1997;15: = artikeln är referentgranskad Läkartidningen Nr Volym