Kardiovaskulär risk vid behandling med centralstimulerande läkemedel Håkan Wåhlander Barnhjärtcentrum Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Göteborg
Vad är problemet? Risker med behandling Risker med ADHD
Risker med behandling Ökning av blodtryck Ökning av hjärtfrekvens Arytmi Plötslig död Hjärtsvikt
Ökning av blodtryck och hjärtfrekvens Hjärtfrekvens ökar ca 3-5 slag/min Blodtryck ökar 3-4 mm Hg Reproducerbart i flera studier med kort perspektiv På patienter med stabil medicinering möjligen mindre effekter på blodtryck (Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:424, Samuels et al. Pediatr Nephrol. 2006;21:92)
Ökning av blodtryck och hjärtfrekvens Långtid amfetamin Klinisk prövning med amfetamin salter (Adderall) Findling J Pediatr 2005;147:348
Ökning av blodtryck och hjärtfrekvens Relevans?? BT-stegring skulle vara betydelsefull för population med stor risk för AMI/Stroke t.ex. vuxna med hypertoni Ingen betydelse för yngre population Ingen betydelse för frisk individ
Åldersfördelning perkutan kranskärlsintervention i Sverige 2009 Swedeheart Årsrapport 2009
Ökning av blodtryck och hjärtfrekvens Relevans?? Eventuell betydelse för enstaka individer med särskilda riskfaktorer Blodtryck prediktor för mortalitet endast vid hypertensiva värden för diastoliskt tryck hos mönstrande 18-åringar (Sundström BMJ 2011;342:d643) Blodtryck under barndomen ganska dålig prediktor för framtida blodtryck (r= 0,30-0,47) Blodtrycksutveckling under ungdomen starkt kopplad till metabola syndromet (Srinivasan Hypertension 2006;48:33)
Blodtryck vid 18 år och risk för framtida död Total död 100/100000 personår Kardiovaskulär död 12,5/100000 personår 1,2 miljoner 18-åringar mönstrade 1969-95 följda 24 (0-37) år Sundström BMJ 2011;342:d643
Blodtryck och metabola riskfaktorer över tid hos ungdomar Srinivasan Hypertension 2006;48:33
Kardiovaskulära riskfaktorer i förhållande till vikt som barn-vuxen 30 25 20 15 10 5 0 Hypertoni Diabetes LDL TG Carotis IMT Smal-Smal Tjock-Smal Tjock-Tjock Smal-Tjock Data från Jounala NEJM 2011;365:1876
Verkningsmekanismer för centralstimulerande läkemedel AHA Scentific Statement Circulation 2008;117:2407
Vad gör centralstimulatia egentligen i hjärtat? Ingen effekt på EKG-parametrar Ingen effekt på aktionspotential i isolerad papillarmuskel Ingen effekt på I Kr -kanaler i cellkultur Wakamatsu et al. J Pharmacol Toxicol Method. 2009;59:128
Arytmi och plötslig död Plötslig död hos barn 0,8 6/100000 personår (Berger et al. Pediatr Clin North Am 1999;46:221) Plötslig död hos vuxna 100/100000 personår Rapporterad plötslig död vid centralstimulantia upp till 16 år till FDA 1992-2005 0,2-0,5/100000 personår
Hjärtstopp utanför sjukhus 1-20 år Nordholland 2005-2010 Bara 12/233 överlevde till utskrivning Bardai JACC 2011;57:1822
Plötslig hjärtdöd i Chicago 1993 Becker NEJM 1993;329:600, Deo Circulation 2012;125:652 10-1000 ggr högre risk än barn Ökar med ålder Högre för män än kvinnor
Arytmi och plötslig död Plötslig död hos vuxna 1/1000 personår Plötslig död vid ADHD och centralstimulatia ca 4/100000 personår (Winterstein et al. Pediatrics 2007;120:e1494) Eventuell ökad risk kommer att vara svår/omöjlig att visa
Plötslig död, AMI och stroke Case-control Fyra regioner i USA 1,2 miljoner barn 2,5 miljoner personår Cooper NEJM 2011;365:189 6
Hjärtsvikt och ADHD Ålder 20 70 35 60 18 18 17 Preparat M D M D M + A M M Dos 72 Hög 54 Hög 50 54 45 Tid 96 >24 6 >24 >24 12 >120 Annat Alkohol Venlafaxin Alkohol Quetiapin Obesitas Utfall Normal Bättre Normal Normal Normal Bättre Död 7 fallrapporter från Sverige och Norge 2006-2012 Två med Dexamfetamin 5 med långtidsbehandling 2 (4) med andra riskfaktorer för hjärtsvikt Wikström Läkartidningen 2012;109:2016, Tollofsrud Tidsskr Norsk Lægefor 2006;126:1338, Nymark Vasc Risk Health Man 2008;4:477
Hjärtsvikt och ADHD Beskrivet vid amfetaminmissbruk och dexamfetaminbehandling Ej rapporterat i populationsstudie (Winterstein et al. Pediatrics 2007;120:e1494) Inga rapporter under 5-årsperiod i FDAgenomgång 2006 trots ca 1,6 miljoner behandlingar/år Förekomst och risk svår att bedöma
Hjärtsjukdom och centralstimulantia Nationell databas i Sydkorea 2008-11 144 000 patienter < 17 år med ADHD 123 636 med metylfenidat 1224 med metylfenidat och ny hjärtsjukdom Kontroll med och utan behandling Shin BMJ 2016;353:i2550
Hjärtfel/Hjärtsjukdom i ungdomen Vanligare vid ADHD än normalbefolkning Vanligare vid syndrom och kromosomanomalier Risker med hjärtfelet Risker med kirurgi ffa för nyfödda Noggrannare utredda patienter?
Farliga hjärtfel/hjärtsjukdomar Transposition Enkammarhjärtan Fallot Aortastenos Hypertrof kardiomyopati Långt QT-syndrom
Transposition av de stora kärlen (TGA) 25-30 barn/år => 500 personer < 18 år Arteriell switch => Nästan alla 3-4% arytmi Förmaksswitch => Enstaka 50-85% arytmi
Enkammarhjärta (Fontan) Ca 20 barn/år => 200 personer > 18 år Högre mortalitet Opereras i tre steg Grupp av hjärtfel=> Olika anatomi => Varierande kirurgi som nyfödda Vissa (Hypoplastisk vänsterkammare) hög förekomst ADHD 25-40% arytmi
Fallots anomali (ToF) 30-40 barn/år => Ca 500 personer > 18 år Opereras med incision i höger kammare => Högergrenblock 30-60% arytmi Lägre i komplett långtidsuppföljning
Aortastenos (AS) Ca 15-20 barn/år => Ca 300 personer < 18 år Varierande allvarlighet Ej opererad eller Reststenos => Ökad förekomst av arytmi (10%) och plötslig död (5-10%)
Koarktatio aortae (CoA) 30-50 barn/år 600-700 personer < 18 år Obehandlad => Högt blodtrtyck Opererad => Ökad förekomst av högt blodtryck Kan upptäckas genom blodtryckskontroll!!!
Hypertrof kardiomyopati Ovanlig hos barn/ungdomar => Ca 100-150 personer/18 år Ärtflig Familjeanamnes Ibland syndrom Syns på EKG (hypertrofi) Hög risk för arytmidöd
Långt QT-syndrom Ärftlig jonkanalsjukdom Ca 1/2500 har mutation => 25% av dessa sjuka Hög risk (10-20%) för plötslig död i unga år Syns på EKG
Vem vågar behandla barn med ADHD och hjärtfel? eg 525 Enkätstudie till 2300 allmänläkare, barnläkare och barnkardiologer i Kanada, ca 30% svarade. Conway Pediatrics 2008;122:e828, modifierad i Batra Pediatr Cardiol 2012;33:394
Vad tycker andra barnkardiologer? PACES Survey. Enkät bland amerikanska barnkardiolger med arytmi som specialitet. Återgiven i Batra Pediatr Cardiol 2012;33:394
Vad gör man? FASS-texter lite motsägelsefulla Kontraindikation Varning och försiktighet Signifikant effekt på hjärt-kärlsystemet Blodtryck > 15-20 mm Hg Hjärtfrekvens > 20/min Troligen ca 1-4% av patienterna Kolla Vårdprogrammet http://www.blf.net/sites/web/wpcontent/uploads/2011/01/adhd-behandlingvårdprogram-150610-slutversion-1508173.pdf
När tar man EKG?? Anamnes Synkope Ej vasovagal/ortostatisk Palpitationer Plötslig död eller ICD i familjen Hypertoni upprepat > 95 percentilen Hjärtfrekvens < 50 eller upprepat > 90/min Oregelbunden puls Ej respiratoriskt
TACK!!