COM Kvalitetsmätning inom skola, vård och omsorg Ekonomiska institutionen 2003-10-15 Tel: 013-28 10 00 Linköpings universitet 581 83 LINKÖPING
Förord Arbete med kvalitet och kvalitetsmätning har sedan länge stått i fokus inom såväl privata som offentliga organisationer. Begrepp som kvalitetsgranskning, kvalitetskontroll, kvalitetssäkring och TQM har vid olika tidpunkter lanserats för att hantera kvalitetsfrågorna. Olika standardiserade modeller som ISO 9000, ISO 14000 etc används idag, framför allt inom industrin. Inom välfärdsområden som vård, skola och omsorg medför kvalitetsmätning ytterligare utmaningar jämfört med industriell verksamhet. Flera intressenter med divergerande värderingsprinciper, ofullständig kunskap om orsak-verkan relationer samt ett institutionellt regelverk, bidrar allt till att komplicera kvalitetsmätningar. Mot detta ställs ett växande behov av och efterfrågan på sådana mätningar. Behovet har bl a ökat som en följd att privata entreprenader införts liksom möjligheten att välja t ex skola eller primärvårdsgivare. Effektiviteten i sådana system är beroende av tillgång på information om bl a kvalité för att det skall vara möjligt att träffa rationella val. Denna studie är en bred empirisk översikt över förekommande kvalitetsmätningssystem inom såväl privata som offentliga enheter verksamma inom vård, skola och omsorg. I genomgången identifieras ett antal s k goda exempel. En analys av dessa visar vidare att även för s k goda exempel återstår ytterligare utvecklingsarbete för att kvalitetsmätningen skall kunna uppfylla de krav som kan ställas på dem. Studien har genomförts inom ramen för Centrum för Offentlig Marknad, COM (http://infoweb.unit.liu.se/eki/externt/com/valkommen). COM:s verksamhet består av forskning, utbildning och uppdrag med fokus på mötet mellan offentliga organisationer och privata företag. De kunskapsområden som fokuseras är Den sunda marknaden, Effektiv upphandling, Innovation och Entreprenörskap, Samverkan och Nätverk samt Management på en offentlig marknad. COM utgör dessutom en arena för möten mellan olika aktörer på den offentliga marknaden och samarbetar i detta syfte med Svenskt Näringsliv, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Kommunalarbetarförbundet, landsting och kommuner i Östergötland samt privata företag på den offentliga marknaden. Den empiriska delen av studien har genomförts av civilingenjörerna Joakim Ahlström och Anders Berg.
Centrum för Offentlig Marknad COM Kvalitetsmätningsprojektet en kartläggning och analys av kvalitetsmätningar inom skola, vård och omsorg Del 1: Executive Summary Jens J. Dahlgaard Avd. för kvalitetsteknik Jörgen Dahlgren, Magnus Holmström Avd. för Företagsekonomi Linköpings universitet e-mail: jenda@ikp.liu.se På uppdrag av: Svenskt Näringsliv Landstingsförbundet Svenska kommunförbundet Kommunalarbetarförbundet
1. Introduktion I slutet av 2002 fick Centrum för Offentlig Marknad (COM), Linköpings Universitet, i uppdrag att genomföra: En kartläggning och analys av kvalitetsmätningar inom skola, vård och omsorg. Detta projekt genomfördes under våren 2003, och avrapporteras med denna rapport, som innehåller två delar. Del 1 av rapporten - Executive Summary - är utformad för att ge läsaren en överblick av analyser, resultat och konklusioner, som bygger på huvudrapporten som presenteras i del 2. Ett bra sätt att läsa rapporten är därför att först läsa del 1 och därefter studera detaljinformationen i del 2. Då kvalitetsmätningar är en form för indikation över hur kvalitetsbegreppet förstås och används ger rapporten en första överblick över hur kvalitetsarbetet praktiseras inom skola, vård och omsorg. Rapporten ger uppdragsgivare och övriga läsare: 1. En överblick av goda exempel, 2. En projektkatalog där ett hundratal övriga exempel är dokumenterade, 3. En analys av goda exempel, 4. Några kriterier och modeller för utvärdering och design av kvalitetsmätningssystem, 5. Observerade brister/ förbättringsmöjligheter, 6. Förslag till nästa steg i projektet. 2. Kriterier för val av Goda Exempel I rapportens del 2, kapitel 3, beskrivs 7 kriterier för att kunna fungera som ett gott exempel. Vid valet av goda exempel har vi försökt använda dessa kriterier på de verksamheter inom skola, vård och omsorg som vi har fått rekommendationer om från olika experter inom området. Vi har inte kunnat identifiera verksamheter som uppfyller alla 7 kriterierna, men följande goda exempel har etablerat kvalitetsmätningar som uppfyller följande tre kriterier: 1. är enkla, 2. är tydliga, 3. används i en strävan efter kontinuitet och långsiktighet. Skola Vård Offentlig Verksamhet Älta skola, Nacka Kommun Balansen, Göteborg Stad Folkungaskolan, Linköping Kommun Cockpit, Västervik Kommun Lungmedicinska kliniken, US, Linköping Kvinnokliniken, Skellefteå sjukhus Kvinnokliniken, Motala lasarett Privat verksamhet Vittra utbildning AB (22 skolar) S:t Görans Sjukhus AB (Capio AB) Omsorg Balansen, Göteborgs stad Hägerstensåsens Öppna Hemtjänst, (Stockholms Stad) Medihem AB (1000 anstälda) Svensk Äldreomsorg AB (Carema Vård och Omsorg AB) (70 enheter) 2
I denna rapports avslutande analys (avsnitt 5) presenteras 8 ideala kriterier för uppbyggnad av kvalitetsmätningssystem, och det diskuteras hur viktig verksamhetskulturen är för att kunna uppfylla dessa kriterier. I datainsamlingen och analysen av den insamlade informationen om verksamheters kvalitetsmätningssystem har följande enkla frågeställningar använts: 1. Varför mäta? 2. Vad kan och måste vi mäta? 3. Hur och när mäter man? 4. Hur tolkas mätningarna? Frågarna i 3. ( hur och när mäter man? ) och 4. ( hur tolkas mätningarna?) har varit enkla att besvara. Frågarna varför mätningar? och vad kan och måste mätas har varit svåra att besvara för de flesta på ett tillfredsställande sätt. I rapporten har svaren på dessa fyra frågor använts som indikatorer på om verksamheten kan vara ett gott exempel. Detta arbetssätt kan ifrågasättas, men med de för projekten begränsade resurser har det varit det enda möjliga. Med större resurser för att genomföra mera djupgående analyser med hjälp av ovanstående kriterier och en lämplig kvalitetsutvärderingsmodell skulle kanske några av de goda exemplen inte alls ha varit goda exempel. I avsnitt 6 diskuteras begreppet kvalitetsmätning i relation till tre olika förenklade modeller, som mer eller mindre har varit använda i analysen av verksamheternas kvalitetsmätningar. 3. Övergripande Analys av de Goda Exempel Vid granskningen av de goda exemplen inom skola, vård och omsorg framgår att mycket är gemensamt i de kvalitetsmätningar som bedrivs. De intressenter som kvaliteten mäts gentemot och de undersökningsmetoder som används är i stort samma för alla verksamheter, med undantag för att uppföljningen mot uppdragsgivarna bedrivs i mindre utsträckning än vad som vore önskvärt. Den punkt där skillnaderna är som störst är uppföljningen av de mer hårda mätetalen. Att likheterna är så stora som de trots allt är, inger hopp om att i framtiden ta fram områdesgemensamma kvalitetsmätningssystem för respektive skola, vård och omsorg, som är relevanta, enkla, tydliga och lätta att tolka/ använda. Om mer standardiserade kvalitetsmätningssystem används blir det lättare för kunden att skaffa sig information om vad man får samtidigt som beslutsfattare och samhällsmedborgare kan se vilka tjänster som köps för skattepengarna. Med sådana mätningssystem blir det dessutom lättare att jämföra tjänster samt diskutera deras framtida utveckling. Vidare kan bättre samordning av kvalitetsmätningar fungera som ett stöd inom skola, vård och omsorg för arbete med verksamhetsuppföljning på såväl nationell som regional och lokal nivå. Det finns brister/ förbättringsmöjligheter i de kvalitetsmätningar som genomförs idag. Inom flera av de goda exemplen är det svårt att utläsa om det finns någon strategi- eller processförankring i de mätningar som genomförs. Att mätningarna i viss mån är kopplade till de mål som formulerats står klart, men hur vägen fram till målen skulle kunna förbättras undersöks i mindre utsträckning. En av de största svårigheterna i uppföljningsarbetet förefaller vara att lyckas förmedla varför mätningar genomförs. En anledning till att genomföra mätningar kan vara att möjliggöra jämförelser med andra verksamheter, bl.a. beroende på att resultaten från dessa jämförelser 3
ofta fungerar som en stark drivkraft för kvalitetsutveckling. Denna strävan efter benchmarking är dock inte särskilt utbredd och förekommer i mycket få fall på ett strukturerat sätt. Trots att man från ledningshåll i de goda exemplen ofta framhåller, att kulturen kring kvalitet och kvalitetsmätning är förankrad hos alla, så måste man sätta ett stort frågetecken här. Medarbetarna har en tendens att förlita sig på de ytterst ansvariga för kvalitetsarbetet, och att mätningar ibland görs p.g.a. att de ansvariga poängterar vikten av det. En viktig fråga här är varför? Alla medarbetare måste förstå meningen med att utföra vissa mätningar, och hur mätningarna hänger ihop med varandra och med de mål som finns i verksamheten. Annars känns mätningarna meningslösa och blir bara ett nödvändigt ont i vardagen. En av lösningarna till detta problem är mer omfattande utbildning i de verktyg som används, en annan är att medarbetarna själva är med och utformar mått och verktyg. Figurerna 1 till 3 i avsnitt 6 visar olika modeller, som kan hjälpa till att besvara frågorna vad är viktigt att mäta? och varför?. Gällande vården är Kvinnokliniken i Motala ett mycket gott föredöme för att få allas deltagande. Här valde man att först se till så att alla medarbetare utbildades i de verktyg som används och även ge dem möjlighet att vara med i utvecklingen av dem. Först flera år efter den riktiga starten ger man sig på fullt allvar i kast med det mer komplexa balanserade styrkortet. Ledordet från början var enkelhet så att det inte tar för mycket tid och kraft från medarbetarna och deras vanliga sysslor. Det bästa är givetvis om kvalitetsmätningar ingår som en naturlig del i det vanliga arbetet. Ett annat sätt att öka medarbetarnas engagemang i kvalitetsmätningarna är att som Medihem låta vissa delar av kvalitetsuppföljningsarbetet fungerar som ett hedersuppdrag som kombineras med utbildning och utförs av olika medarbetare från gång till gång. En betydande del av kvalitetsarbetet bör, åtminstone inom äldreomsorg och vård, handla om hur rutiner och processstandarder följs och hur de förbättras. Erfarenheter visar att många problem och avvikelser inom vården skulle kunna avhjälpas om medarbetarna bättre följde de rutiner och standarder som finns, och såg till att förbättra dessa kontinuerligt. Att följa rutiner och standarder kräver också mätningar ofta mycket enkla mätningar. Denna typ av mätningar måste också förstås i ett orsak-verkan samband. Genomgående för alla verksamheter är det stora användandet av enkäter. Varje verksamhet tar fram sin enkät inom olika områden. De är baserade på hjärtefrågor hos verksamheten och troligen mer specifikt på de ofta få utvalda som får uppgiften att utforma enkäten. Dessa personer har ofta ingen eller bristfällig kunskap dels i hur enkäten bör utformas och dels hur analysen av resultaten ska gå till. Vidare blir jämförelser dels över tid och dels mellan verksamheter svår att genomföra då frågorna ofta byts ut eller förändras från gång till gång, och då frågorna inte har någon direkt motsvarighet hos andra verksamheter. Det krävs både mer specifikt utbildade personer för utformningen och mer standardiserade enkäter som används inom många verksamheter och under en längre tid. 4. Specifik Analys av De Goda Exempel 4.1 Skolan Kvalitetsmätningarna gentemot de olika verksamheternas intressenter består av attitydundersökningar i form av enkätundersökningar. De olika typer av enkätundersökningar som lokaliserats inom grundskolan är följande: 4
Elevenkät Medarbetar- och ledarenkät Arbetsmiljöenkät (ibland kombinerad med Medarbetarenkät) Föräldraenkät Skolledningsenkät Attitydundersökningarna kompletteras i samtliga fall med en uppföljning av mer objektiva mätetal. De objektiva mätetal som används av de goda exemplen är: Betygsjämförelser (vanligt är Andel icke-godkända) Nationella prov Lärartäthet Antal avhopp Genomsnittlig klasstorlek Ekonomiska mått (vanligt är Kostnad per elev) Kvalitetsredovisningen som varje skola ska göra enligt statlig förordning bygger på att ett antal mål ska uppfyllas, där skolan själv gör en bedömning hur väl de målen har uppnåtts. Den statliga förordning (SFS 1997:702), som betr kvalitetsmätning i skolan, säger att: 1: Varje skola som ingår i det offentliga skolväsendet skall årligen upprätta en skriftlig kvalitetsredovisning som ett led i den kontinuerliga uppföljningen och utvärderingen av verksamheten. Kvalitetsredovisningen skall innehålla en bedömning av i vilken mån de nationella målen för utbildningen har uppnåtts och en redogörelse för vilka åtgärder skolan avser att vidta om målen inte har uppnåtts (Förordning (2001:649)). Allmänna skillnader Användningen av öppna frågor och möjlighet att kommentera varierar mellan de olika skolornas enkäter. Vissa ser möjligheten att få bättre djup i frågorna genom att använda kommentarer. Andra anser att detta tar för mycket resurser, framförallt att gå igenom alla kommentarer. De väljer istället att fördjupa sig i efterhand inom de områden de finner anledning efter att ha granskat resultaten. Älta skola genomför en elevenkät till samtliga elever varje månad, vilket dessutom kompletteras med ytterligare enkäter under året. Elevhearingen bidrar till att elevernas syn på sina lärare utvärderas ordentligt och kontinuerligt. Älta skola låter eleverna själva följa upp sina resultat på de nationella proven. Folkungaskolan fokuserar mycket på elevernas första tid på skolan. Både elever och föräldrar får väldigt snart efter skolstart ge sitt utlåtande över det inledande bemötandet. Därmed ges en tidig indikation och om det anses nödvändigt kan åtgärder sättas in för att undvika att elever t.ex. mår dåligt under en längre tid av inledningsfasen. Intressant är att titta på både Göteborgs och Västerviks försök att använda sig av ett gemensamt system för mätning och uppföljning av kvalitet. Båda kommunerna använder sig av IT-stöd med databaser där resultaten sammanställs och analyseras. Detta underlättar både jämförelser över tiden och verksamheter emellan. Cockpit har en klar avgränsning i hur det ska användas gentemot olika intressenter, där man skiljer på lokal, förvaltningscentralt och politiskt. 5
Skillnader mellan offentliga och privata exempel Det som tydligast utmärker de offentliga kvalitetsmätningarna är att de ger intryck av att vara mer styrda av verksamhetens finansiärer i utformningsskedet men i stor utsträckning bortkopplad från densamma i användnings- och uppföljningsskedet. Den privata verksamheten förefaller ha starkare målkoppling och individanpassning i sin uppföljning än de offentliga exemplen och anlitar dessutom en utomstående specialistverksamhet för att utföra kvalitetsmätningarna. Detta skulle kanske kunna tolkas som att uppföljningen i privata verksamheter är högre prioriterad än hos de offentliga exemplen. Arketyp för skolan Följande beskrivning ska fungera som en ungefärlig gemensam bild över hur de goda exemplen inom skolan bedriver sin kvalitetsmätning. Det finns en elevenkät som görs två gånger om året, en gång på hösten och en gång på våren. Enkäten har en svarsskala och den ser liknande ut från år till år. Några frågor är nya och några tas bort, men man försöker att behålla enkäten så intakt som möjligt. Enkätens huvudområden är: Trivsel Trygghet Mobbning Medbestämmande Läromedel Skolmiljö Skolmat Undervisning Genom att titta på medelvärdet av svaren för de olika frågorna kan man bl.a. urskilja om det är någon fråga som har försämrats sedan förra mätningen. Detta ger upphov till en viss oro och en diskussion bland de ansvariga förs huruvida denna fråga med tillhörande fokusområde ska prioriteras framöver. Årligen genomförs en medarbetarenkät med följande huvudområden: Elevernas lärande Skolledningen Kompetensutveckling Arbetsmiljö Årligen genomförs också en föräldraenkät med dessa huvudområden: Barnets trivsel Barnets utveckling Delaktighet Bemötande Användningen och analyser av resultatet för medarbetar- och föräldraenkäten är liknande det som är för elevenkäten. Årligen följer man upp elevernas betyg. Framförallt tittar man på de som får betyget icke-godkänt, och försöker finna orsaker till detta. Nationella prov finns inom grundskolan, även om de är vanligare i gymnasieskolan. Resultaten av dessa granskas och jämförs med andra skolors resultat. En neråtgående trend för skolan i ett visst ämne ger upphov till diskussioner om hur den trenden kan vändas. 6
Ekonomiska mätetal följs upp årligen. Man använder ofta ekonomiska tal i förhållande till något, exempelvis kostnad per elev. Huvudsyftet med den ekonomiska uppföljningen är att kontrollera hur väl man håller sin budget, men det gäller också att finna mer detaljerade orsaker till varför budgetens utfall blev som det blev. Varje år görs det mer specifika mätningar, t.ex. enkäter relaterade till de områden som man valt att fokusera på. Dessa mätningar fyller dock oftast syftet att göra en omedelbar kontroll över att arbetet går i rätt riktning, och används oftast inte mer än en eller ett par gånger. Brister/ förbättringsmöjligheter i skolans kvalitetsmätning En omedelbar reflektion av de dokumenterade mätningarna är, att det är oklart om det finns en helhetstäckande modell bakom, som har bidragit till beslutet om att genomföra dessa mätningar. Hur dessa mätningar relateras till skolans kärnverksamhet (undervisning/lärande), och till den årliga kvalitetsredovisning som ett led i den kontinuerliga uppföljningen och utvärderingen av verksamheten är också oklart. Enligt regeringens kvalitetsprogram ska Skolverkets granskning och tillsyn av skolan fördubblas. I denna granskning ska de nationella målen stå i centrum samtidigt som lärare och skolledningens gemensamma bild av verksamheten förväntas fungera som grund för förbättringsarbetet. För att dessa förväntningar ska kunna genomföras krävs att alla anställda på skolor runt om i landet vet vad som förväntas av dem. En strävan efter gemensamma uppföljningssystem samt ökad förankring bland medarbetarna i en organisation av de mätningar som genomförs är följaktligen förutsättningar för att programmet ska kunna genomföras. Om förankringen i respektive organisation av de kvalitetsmätningar som granskats i detta projekt är tillräcklig är svårt att bedöma. Vad som kan konstateras är dock att relevansen av mätningar blir tydligare om medarbetarna är delaktiga när de mått som ska användas tas fram. Balanserat styrkort, som i dag används i ett stort omfång, är ett verktyg som riskerar att endast bli ett ledningsinstrument som inte främjar allas deltagande i kvalitetsarbetet. Bland de goda exemplen inom skolan är uppföljningen gentemot och återkopplingen från uppdragsgivarna knapphändig. Om den socialdemokratiska regeringens kvalitetsprogram ska lyckas måste denna kommunikation förbättras. 4.2 Vården Gemensamt för de fyra exemplen är att attitydundersökningar i form av enkätundersökningar används och att dessa kompletteras med någon form av mer objektiv uppföljning. Patientenkäter används i olika former för att fånga patientens syn på kvaliteten. Gemensamma områden är följande: Tillgänglighet Information Bemötande Delaktighet 7
Det finns också enkäter som riktar sig mot personer som fått en remiss, remittentenkäter, med liknande struktur som ovan. Gemensamt för medarbetarenkäterna som används av de goda exemplen är att de behandlar huvudområden: Delaktighet Arbetsmiljö Kompetensutveckling Stress Ledningen Hos de som använder balanserat styrkort är de olika enkäterna verktyg för att mäta de nyckelmått som finns. Uppföljningen av olika typer av medicinska resultat är i stor utsträckning beroende av vilken typ av vård det handlar om. De goda exemplen fokuserar främst på avvikelser av olika slag och det kan nämnas att följande objektiva mätetal på ett eller annat sätt följs upp av samtliga granskade exempel: Mortalitet Omoperationer Komplikationsfrekvens Allmänna skillnader Grunden till kvalitetsarbetet hos Lungmedicinska US i Linköping är balanserat styrkort. På KK Motala finns det styrkort som man strävar efter att jobba bättre med. På KK Skellefteå arbetar man efter Värdekompassen som är relativt lik balanserat styrkort på det sättet att man tittar på olika perspektiv och försöker finna sätt att mäta på inom perspektiven. På S:t Göran har man inget liknande övergripande system. Här anser man sig vara främst kundcentrerad, och kunderna är väl definierade som patient/närstående, läkare och organisationer som representerar allmänheten vid upphandling. Lungmedicinska US i Linköping har haft problem med att förankra det balanserade styrkortet bland alla inblandade, där det mer ses som ett ledningsinstrument. KK Motala har prioriterat allas deltagande och börjat i den änden för att nu även få in det balanserade styrkortet som en del i det dagliga arbetet. På KK Skellefteå är alla väl införstådda med hur kvalitetsarbetet ska fungera men det är ändå inte fullt ut accepterat och värdesatt av alla. På S:t Göran använder man benchmarking då detta är möjligt. Stort fokus ligger också på de olika resultaten, som ska ge upphov till mål för förbättringsarbeten. Skillnader mellan offentliga och privata exempel Utmärkande för det privata exemplet inom sjukvården är att benchmarking gentemot andra verksamheter eftersträvas i mycket hög utsträckning. Detta tyder på att konkurrensfaktorn är en större drivkraft för denna verksamhet och att kvaliteten i detta fall ses som en avgörande faktor för verksamhetens framtid. Kontinuiteten i mätningarna förefaller vara mer eftersträvad hos det privata exemplet och mätetalen kan på vissa punkter kännas mer uttalat definierade och strukturerade för denna verksamhet. Precis som i fallet med skolan verkar det privata exemplet påverkas i mindre utsträckning av övergripande direktiv och blir därför mer självständig i sin uppföljning. 8
Arketyp för vården Följande beskrivning ska verka som en ungefärlig gemensam bild över hur de goda exemplen inom vården bedriver sin kvalitetsmätning. Patientenkäter används i olika former för att fånga patientens syn på kvaliteten. Någon form av svarsskala används. Huvudområden är följande: Tillgänglighet Information Bemötande Delaktighet Det finns också enkäter som riktar sig mot personer som fått en remiss, remittentenkäter, med liknande struktur som ovan. Medarbetarenkäter för att kontrollera medarbetarnas upplevelse av sitt arbete anses vara av stor vikt för att fånga kvaliteten inom vården. Undersökningarna genomförs som regel årligen och svaren sker i form av en gradskala och den består av följande huvudområden: Delaktighet Arbetsmiljö Kompetensutveckling Stress Ledningen Hos de som använder balanserat styrkort hjälper de olika enkäterna till att mäta de nyckelmått som finns. Då Landstingsförbundet kräver rapportering till Väntetider i Vården, blir detta ett naturligt inslag i uppföljningen. Man mäter också olika typer av medicinska resultat, beroende av vilken typ av vård det handlar om. Vanliga mått är mortalitet, omoperationer och komplikationsfrekvens. Ofta fokuseras det på avvikelser av olika slag. Via journaler går det att på ett strukturerat sätt, främst om dessa sköts elektroniskt, få fram bra mätvärden över medicinska resultat. Olika typer av fokusgrupper eller team används för att gå djupare i vissa enskilda områden. Ibland kan även patienter ingå som en del i deras arbete. De flesta mått stannar internt som underlag för förbättringar. Man tycker att antalet mått som mäts är för stort, samtidigt som man tror att vissa mått kan bli användbara framöver och vill därför inte sluta mäta dem. Största orsakerna till varför man mäter kvaliteten är för att säkerställa sin egen existens samt att det blir roligare att arbeta om det är mindre struligt och då både patienter och medarbetare är nöjda. Att följa de rutiner som finns anses högt prioriterat, och här finns många av de upplevda problemen kring kvalitet. Brister i vårdens kvalitetsmätning Liksom vid skolan är en omedelbar reflektion av de dokumenterade mätningarna, att det är oklart om det finns en helhetstäckande modell bakom, som har bidragit till beslutet om att genomföra dessa mätningar. Hur dessa mätningar relateras till den enskilda klinikens kärnverksamhet (diagnos och behandling), och till den årliga kvalitetsredovisning som ett led i den kontinuerliga uppföljningen och utvärderingen av verksamheten är också oklart. Balanserade styrkort används av flera av de goda exemplen inom vården. Lungmedicinska US i Linköping är ett exempel på detta. Det är också ett exempel på att man har stora problem 9
med att förankra mätningarna, och att det finns stora problem med att samordna mätetal från centrumnivå, till klinik- och gruppnivå 1. Implementeringen och utformningen av styrkorten har inte genomförts på samma sätt. Som nämnts är implementeringsfasen kritisk när det gäller att främja medarbetarnas framtida deltagande i uppföljningarna. Kvinnokliniken i Motala ett mycket gott föredöme när det gäller medarbetarnas deltagande. Kvinnokliniken i Motala är också en god förebild när det gäller uppföljning av rutiner. Detta är något som existerar i mycket ringa utsträckning i övriga goda exempel. Många problem och avvikelser inom vården skulle kunna avhjälpas om medarbetarna bättre följde de rutiner och standarder som finns, och såg till att förbättra dessa kontinuerligt. Mycket handlar alltså om att lyckas förmedla varför mätningar genomförs. En anledning till att genomföra mätningar kan vara att möjliggöra jämförelser med andra verksamheter. Denna strävan efter benchmarking är inte särskilt utbredd och förekommer på ett strukturerat sätt i princip endast på St. Görans sjukhus. 4.3 Omsorg Kvalitetsmätningarna för alla de goda exemplen gentemot de olika verksamheternas intressenter består av attitydundersökningar i form av enkätundersökningar. De olika typer av enkätundersökningar som lokaliserats inom äldreomsorgen är följande: Boendeenkät Hemtjänsttagarenkät Anhörigenkät Medarbetar- och ledarenkät Arbetsmiljöenkät (ibland kombinerad med Medarbetarenkät) Dessa mätningar kompletteras ofta med någon form av uppföljning av mer objektiva mätetal, vilka vanligtvis benämns vård- eller kvalitetsindikatorer. Vanliga indikatorer är: Fallfrekvens Inkontinensrelaterade mätetal Viktrelaterade mätetal Allmänna skillnader Mätmetoderna som används av de olika verksamheterna är i viss mån varierande. Ibland kompletteras enkätundersökningarna med exempelvis intervjuer. Även användningen av fokusgrupper och avvikelsehantering är varierade i utsträckning. I enkäten för närstående undersöktes inte synen på maten som serveras de boende i Svensk Äldreomsorgs undersökning. När uppföljningarna gentemot hemtjänsttagare granskades framgick följande skillnader: Endast Hägerstensåsens Öppna Hemtjänst behandlar personkontinuitet i sina mätningar. Aktiviteter tas endast upp i Balansen I uppföljningen gentemot medarbetarna är skillnaderna följande: 1 Beata Kollberg (2003), licentiat thesis: Exploring the Use of Balanced Scorecards in a Swedish Health Care Organization, Linköping Universitet, Avdelningen för Kvalitetsteknik. 10
Introduktionen tas endast upp av Medihem Tillgänglighet av dokumentation och policy tas endast upp av Hägerstensåsens Öppna Hemtjänst Mål och uppföljning behandlas bara i Balansen och av Medihem Endast Medihem behandlar arbetsplatsträffarna i sin uppföljning Jämställdhet och mångfald behandlas endast i Balansen Det är som nämnts bara Medihem och Svensk Äldreomsorg som på ett strukturerat sätt följer upp hårda mätetal. I Balansen används istället fyra s.k. vårdnivåer, vilka ligger till grund för bl.a. resursfördelningen mellan äldreboende i Göteborgs stad. Dessa vårdnivåer är förvisso relaterade till de mätetal som används av Medihem och Svensk Äldreomsorg, men jämförelser blir med dagens system svårare. Hägerstensåsens Öppna Hemtjänst använder endast en allmän avvikelsehantering i sin uppföljning av mer hårda mätetal. De objektiva mått som skiljer Medihem och Svensk Äldreomsorg åt är: Svensk Äldreomsorg är ensamt om att följa upp samverkan med och tillgång till läkare samt ankomstsamtalen Endast Medihem följer upp utevistelser och kännedom om aktuell vårdplan Andra faktorer som skiljer de goda exemplen åt är att endast Balansen har en särskild ledarenkät och att endast Medihem genomför en uppföljning gentemot sina uppdragsgivare. Det som skiljer en normal medarbetarenkät från ledarenkäten i Balansen är att ledarenkäten även tar upp: Klimat och kultur Samverkan och nätverk Våld, hot och mobbning Det är dock inte helt orimligt att tänka sig att dessa mätetal skulle kunna föras in i en allmän medarbetarenkät. I Medihems uppföljning gentemot uppdragsgivarna behandlas: Fullgörandet av uppdraget Tillgänglighet Insyn Snabba reaktioner Kvalitet Skillnader mellan offentliga och privata exempel Det som tydligast skiljer det privata från de offentliga goda exemplen är att de privata verksamheterna har en mer strukturerad uppföljning av objektiva, hårda mätetal. Dessutom genomför den privata verksamheten mer frekventa uppföljningar. Detta kan vara en effekt av att privata verksamheter känner en starkare konkurrens och därför har ett större behov av att redovisa goda resultat. Uppföljningen gentemot uppdragsgivare förekommer i mycket ringa omfattning, och den privata verksamheten Medihem är ensam om att bedriva en strukturerad sådan. Den offentliga upphandlingen skulle kunna vara orsaken till att de privata verksamheterna känner ett större uppföljningsansvar gentemot uppdragsgivare. 11
Arketyp för omsorgen Följande beskrivning ska verka som en ungefärlig gemensam bild över hur de goda exemplen inom äldreomsorgen bedriver sina kvalitetsmätningar. Den utgår från de gemensamma drag som beskrivits tidigare. Det finns en boendeenkät som används årligen. Enkäten har en svarsskala och den ser liknande ut från år till år. Enkäten revideras från år till år men behålls så intakt som möjligt för att inte gå miste om möjligheten att granska trender. Enkätens huvudområden är: Mat Bemötande Trygghet Personlig omvårdnad Inflytande Information Boendemiljö Aktiviteter Personalens kompetens Om det finns behov, exempelvis i de fall då den boende är dement används en anhörigenkät istället för boendeenkäten. I anhörigenkäten behandlas i den mån det är möjligt samma mätetal som för boende. Inom de verksamheter som bedriver hemtjänst följs varje år hemtjänsttagarnas syn på mottagen kvalitet upp. De mätetal som följs upp är: Bemötande Trygghet Personlig omvårdnad Inflytande Information Personalens kompetens Trygghetslarm (i de fall det används) Genom årliga enkätundersökningar gentemot medarbetare följs följande mätetal upp: Trivsel/Tillfredställelse Information Inflytande/Förtroende/Delaktighet Utbildning Erkänsla/Bemötande/Samarbete Arbetstakt/Arbetsbelastning Arbetsmiljö Ledning/Stöd Utöver de subjektiva mätetalen följs årligen även objektiva mätetal upp. Detta genomförs genom registrering av avvikelser och uppföljning av inregistrerad statistik. De mätetal som mäts är inom områdena: Fall Trycksår Inkontinensrelaterade mätetal 12
Viktrelaterade mätetal Nutrition och medicinhantering Genom att granska trender för de absoluta mätetalen och medelvärden av svaren på olika enkätfrågor är det möjligt att urskilja om något område har försämrats sedan förra mätningen. Därefter försöker man hitta orsakerna till försämringen samt sätter in åtgärder i de fall det anses nödvändigt. Undersökningarna ligger på så vis till grund för vilka fokusområde som ska prioriteras framöver och hur resurser bäst fördelas i framtiden. Ekonomiska mätetal följs upp årligen genom granskning av intäkter och kostnader i de transaktionslistor som rapporteras in. Huvudsyftet med den ekonomiska uppföljningen är att kontrollera hur väl man håller sin budget, men det gäller också att finna mer detaljerade orsaker till varför budgetens utfall blev som det blev. Brister/ förbättringsmöjligheter i omsorgens kvalitetsmätning Liksom vid skolan och vården är en omedelbar reflektion av de dokumenterade mätningarna, att det är oklart om det finns en helhetstäckande modell bakom, som har bidragit till beslutet om att genomföra dessa mätningar. Hur dessa mätningar relateras till den enskilda institutionens kärnverksamhet (diagnos, behandling, omsorg), och till den årliga kvalitetsredovisning som ett led i den kontinuerliga uppföljningen och utvärderingen av verksamheten är också oklart. I ett av de goda exemplen inom omsorgen, Medihem, fungerar vissa delar av kvalitetsuppföljningsarbetet som ett hedersuppdrag som kombineras med utbildning och utförs av olika medarbetare från gång till gång. Detta angreppssätt medför att nyttan av och glädjen i kvalitetsmätningarna blir stor för medarbetarna. Att på detta sätt i organisationen förankra de mätningar som genomförs förefaller fungera bra. Om medarbetarnas engagemang i uppföljningen av kvalitetsarbetet i övriga organisationer är lika stort är tveksamt. Inom flera av de goda exemplen är det även svårt att utläsa om det finns någon strategi- eller processförankring i de mätningar som genomförs. Att mätningarna i viss mån är kopplade till de mål som formulerats står klart men hur vägen fram till målen skulle kunna förbättras undersöks i mindre utsträckning. En betydande del av kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen bör handla om hur rutiner och standarder följs och hur de förbättras. Många problem och avvikelser inom äldreomsorgen anses kunna avhjälpas om medarbetarna bättre följer de rutiner och standarder som finns, och ser till att förbättra dessa kontinuerligt. Bland de goda exemplen inom omsorgen förekommer uppföljning gentemot uppdragsgivarna i liten utsträckning. Endast en verksamhet bedriver en strukturerad sådan. 5. Avslutande Analys De likheter som behandlas i detta kapitel har utvecklats med utgångspunkt från de arketyper som tagits fram för respektive verksamhetsområde. När det gäller upplägget och genomförandet av mätningar finns många likheter. De främsta likheterna framgår vid en närmare granskning av de enkätundersökningar som samtliga goda 13
exempel genomfört. De intressenter som samtliga goda exempel genomfört undersökningar gentemot kan delas in i följande grupper: Primärintressenter; boende, hemtjänsttagare, elever, patienter och remittenter. Sekundärintressenter; anhöriga och föräldrar. Internintressenter; medarbetare och ledare Gemensamma mätetal för uppföljningen gentemot primärintressenterna är följande: Trivsel/Trygghet Delaktighet Bemötande (innefattar mobbning) Miljö Information Personlig utbildning/omvårdnad Mat (i de fall det är aktuellt) Gemensamma mätetal för uppföljningen gentemot sekundärintressenterna är följande: Bemötande Trivsel/Trygghet Personlig utveckling/omvårdnad Delaktighet Gemensamma mätetal för uppföljningen gentemot internintressenterna är följande: Delaktighet Arbetsmiljö Kompetensutveckling Arbetstakt Ledningen Som nämnts är dessa uppföljningar i stort sett alltid kompletterade med en uppföljning av verksamhetsanpassade objektiva mätetal. Att finna likheter bland dessa mellan de olika verksamhetsområdena är mycket svårt. Allmänna skillnader När det gäller de allmänna skillnaderna mellan de olika verksamhetsområdena är det främst mätningarna av objektiva mätetal. Dessa mätningar och mätetal varierar naturligtvis i stor utsträckning. Ytterligare en skillnad är att regelbundenheten i mätningarna är mindre inom sjukvården då kontakten med patienterna, inte är lika konsekvent. En detaljgranskning av de tidigare framtagna arketyperna för de tre verksamhetsområdena visar främst på skillnader när det gäller uppföljningen gentemot primärintressenterna. Personalens kompetens behandlas ej i elevenkäterna, eventuellt beroende på att eleverna anses ha svårt att göra en bedömning av detta och kan tänkas påverkas av många yttre omständigheter såsom grupptryck, erhållet betyg etc. Det är endast i vårdens patient- och remittentenkäter begreppet tillgänglighet behandlas. I övriga fall kan tillgängligheten möjligen ses som en självklar förutsättning. Endast äldreomsorgens boendeenkäter tar upp begreppet aktiviteter. 14
Övergripande skillnader mellan offentliga och privata exempel Strävan efter benchmarking och kontinuitet i mätningarna kan upplevas som större inom de privata verksamheterna. Det är endast en verksamhet som har en strukturerad uppföljning gentemot sina uppdragsgivare denna verksamhet är privat. När det gäller strategi och målförankringen hos mätningarna verkar de privata verksamheterna har kommit något längre, men på denna punkt råder större tvivel än på övriga. Övergripande brister/ förbättringsmöjligheter I rapportens del 2, kapitel 3, beskrivs 7 kriterier för att kunna fungera som ett gott exempel. Vi skrev också, att vi inte har kunnat identifiera verksamheter som uppfyller alla 7 kriterierna. Detta är en allvarlig brist. Utifrån de svagheter vi har identifierat i den avslutande analysen har vi kommit fram till följande 8 ideala kriterier för etablering av kvalitetsmätningssystem. Kriterierna är att mätningarna: 1. är bestämda utifrån en Strategisk Prioritering (viktiga resultat bestämmer vad som ska mätas), 2. är bestämda av kunders och övriga intressenters behov, 3. innehåller båda ett kund- och ett resursförbruknings fokus, som är tillämpningsbart och förståeligt för medarbetare på alla verksamhetsnivåer, 4. visualiseras på ett sätt som visar meningsfulla trender (jämförelser över tid) och samband mellan insats och resultat, 5. är tillgängliga för båda interna och externa intressenter, 6. används i en rimlig frekvens bestämt av intressenternas behov, 7. används på alla verksamhetsnivåer genom en tydlig och regelbunden lärnings- och förbättringscykel: Planering Kontroll (analys och lärning) Förbättring, 8. genomgår regelbundet en noggrann cost-benefit analys, där nyttan av den enskilda mätningen jämförs med kostnaden/ resursen för att mäta (på detta sätt säkras att det bara mäts det som är viktigt). Flera av dessa kriterier är inte eller sällan uppfyllda inom de analyserade organisationerna. Ett exempel på detta är att relevanta kvalitetsmätningar borde vara tillgängliga för relevanta externa intressenter. I rapporten finns exempel på, att organisationer har börjat att förstå betydelsen av detta, men det ingår inte i en normal verksamhetskultur att göra detta. Kriterierna ovan är ideala kriterier, som en verksamhet måste sträva efter om man önskar en verksamhetskultur som kännetecknas av att alla medarbetare jobbar med ständiga förbättringar i relation till kund (= den primära intressentgruppen = elever, patienter, de äldre, anhöriga) och till övriga intressenter. Verksamheter, som strävar efter denna kultur, kommer med tiden att lyckas med att förbättra strategiska nyckelresultat och därmed kundernas och intressenternas tillfredsställelse, och samtidig blir det möjligt att reducera resursförbrukningen (tid, kostnader etc.) per kundenhet. För denna typ verksamheter är kvalitetsmätningar nödvändiga för att förstå de dagliga resultaten och problemen, och de är bra hjälpmedel för att förstå och planera det framtida förbättringsarbetet. Denna typ verksamhet har stor nytta av ett kvalitetsmätningssystem, och man jobbar ständigt med att förbättra mätningarna i systemet. Verksamheter, som inte strävar efter denna kultur, mäter ofta bara av en orsak att myndigheter eller uppdragsgivare kräver en bestämd typ av mätetal. Mätningarna medför en 15
kostnad ofta en stor kostnad och bara ett fåtal förstår varför man genomför mätningarna. Mätningarna används inte i den dagliga verksamheten, och utan externa krav om mätningar skulle man helt enkelt avstå med de flesta mätningarna och koncentrera verksamheten (= resurserna) på att tillfredsställa kundernas behov. Mätningar är bara tillgängliga för externa intressenter om detta krävs. Slutsatsen av dessa viktiga funderingar är, att om verksamhetskulturen är rätt, då kan kvalitetsmätningsystem fungera väl, men kvalitetsmätningssystem kan inte själva bygga upp den kultur, som är nödvändig. Detta är en uppgift och ett viktigt ansvar för verksamhetens ledning. Det är verksamhetens ledning, som har ansvaret för att medarbetarna får den nödvändiga utbildning (internt eller externt) för att förstå varför mätningar är viktiga och hur man identifierar vad man måste mäta och hur. För alla de goda exempel som har analyserats är en omedelbar reflektion av de dokumenterade mätningarna, att det är oklart om det finns en helhetstäckande modell bakom med klara kriterier, som har bidragit till beslutet om att genomföra mätningarna. En önskan, som ofta uttrycks från externa intressenter, är att mätningarna bör vara jämförbara i tid (samma enhet vid två tidspunkter) och rum (mellan olika verksamheter). Det senare är en grundförutsättning för att patienter, föräldrar och andra intressenter skall ha någon som helst chans att välja verksamhet. Ett nyckelkrav här är att ha jämförbar information. Det är också oklart hur ett flertal av mätningarna relateras till den enskilda verksamhetens kärnverksamhet, till de överordnade strategiska mål och till en årliga kvalitetsredovisning som ett led i en kontinuerlig uppföljning och utvärdering av verksamheten. En gemensam brist är att det har varit svårt att på ett tillfredsställande sätt besvara flera av de i avsnitt 2 angivna frågorna: 1. Varför mäta? 2. Vad kan och måste vi mäta? 3. Hur och när mäter man? 4. Hur tolkas mätningarna? Som omtalat i avsnitt 2, har frågorna 3 ( hur och när mäter man? ) och 4 ( hur tolkas mätningarna?) varit relativt enkla att besvara. Frågan om när man bör mäta (frekvensen) har dock varit problematisk att besvara för de flesta verksamheter. Frågorna varför mäta? och vad kan och måste mätas har varit svåra att besvara för de flesta på ett tillfredsställande sätt. Orsaken till detta är antagligen att verksamheterna saknar dels en gemensam förståelse för vad kvalitet- och kvalitetsmätningar betyder för den enskilda verksamheten, och dels att de saknar en förståelse för att en gemensam bild är en förutsättning för att medarbetarna på ett effektivt sätt ska kunna och vilja involvera sig i att förbättra kvaliteten av alla processer på arbetsplatsen. För att bidra till att kunskapen om kvalitet och kvalitetsmätningar förbättras vill vi i kapitel 6 diskutera begreppet kvalitetsmätning i relation till tre olika förenklade kvalitetsmätningsmodellerna. Dessa förenklade modeller ger en helhetssyn på kvalitetsmätningar som saknas i de flesta av de analyserade goda exemplen också i de goda exempel som har använt Balanserad Styrkort. Ett Balanserat Styrkort kan vara ett bra ledningsverktyg för verksamhetens kvalitetsförbättringsarbete, men bara under den förutsättning, att ledning och medarbetare har en grundläggande förståelse för vad kvalitet och kvalitetsmätningar är och hur kvalitetsmätningssystem bör designas. 16
6. Kvalitetsmätning och Kvalitetsmätningsmodeller Den första förenklade kvalitetsmätningsmodell (figur 1) bygger på, att kvalitetsarbete i grunden bara innehåller två olika delar. Den ena delen är att kvalitet alltid ska utgå från kundens problem och behov, och där det gäller att öka kundens behovstillfredsställelse. Den andra delen handlar om att reducera resursförbrukningen (tid, kostnader etc.) och vara så effektiv som möjligt. Vad gäller mätning av kvalitet kan man utgå från att det finns två olika sätt att mäta kvalitet på. Antingen mäter man de resultat som faller ut i slutändan av varje huvudprocess inom verksamheten, eller så tittar man på mätpunkter inom de olika huvudprocesserna. Mätpunkterna som baserar sig på resultatet kan t.ex. vara av finansiell karaktär (intäkter, kostnader, budgetuppfyllande etc.) men också av annat slag som t.ex. slutresultat från ett nationellt prov i skolan eller väntetiden för en operation. Denna typ av mätningar benämns inom kvalitetslitteraturen för R-kriterier (Resultat-kriterier). Mätpunkterna som baserar sig på huvudprocesserna är traditionellt lite svårare att fånga. Man försöker mäta de viktigaste orsakerna till varför en viss process befinner sig i ett visst tillstånd och för att kunna se vad som krävs för ett lyckat resultat. Denna typ av orsaker benämns ofta P-kriterier (process-kriterier). Ett sätt att försöka fånga dessa punkter är olika typer av attitydmätningar, t.ex. hur medarbetaren upplever sina chefer eller hur en patient tycker att han eller hon har blivit bemött i väntrummet. Med bakgrund av ovanstående förenklade resonemang visar figur 1 en överordnad modell för kvalitetsmätningar. Modellen pekar på att kvalitetsmätningssystem omfattar 4 olika typer av mätningar, och att det finns ett behov av att förstå de viktiga sambanden mellan mätningarna (förbättringar inom Processmätningarna är orsaker till förbättringar inom Resultatmätningarna, och ändringar inom processernas Resursförbrukning kan ha effekter på Kundtilfredsställelsen). En reflektion av analysresultaten i denna rapport är, att de flesta mätningar är relaterade till mätningar av typ 1, och där saknas mätningar som belyser sambanden i figur 1 mätningar som kan förstås i relation till verksamhetens strategiska kärnresultat. Processmätningar P-kriterier (orsaker/ insatser) Resultatmätningar R-kriterier (resultat) Kundtillfredsställelse 1. 4. Resursförbrukning (tid, kostnader etc.) 2. 3. Figur 1: En överordnad modell för kvalitetsmätningar 17
En mera omfattande modell för kvalitetsmätningar ses i figur 2. Modellen är en utveckling av den överordnade modellen i figur 1 där alla verksamhetens intressenter ingår i modellen. Syftet med att gå från modellen i figur 1 till modellen i figur 2 är att kvalitetsarbete idag inte bara fokuserar på att förbättra kundens behovstillfredsställelse, utan också övriga intressenters behovstillfredsställelse. Risken med att gå från modellen i figur 1 till modellen i figur 2 är dock att man lätt glömmer bort att kunden är den viktigaste intressenten den intressent som måste prioriteras högst av alla intressenter. Det är kunden som är den primära orsaken till verksamhetens existens. Intressenter Process Mätningar Resultat Mätningar Kunder Medarbetare Ägare Leverantör Samhället Resursförbrukning (tid, kostnader etc.) Figur 2: En intressent baserad modell för kvalitetsmätningar En tredje och sista modell, som också använts i analysen av insamlade data om kvalitetsmätningar i de olika verksamheterna, är ett försök att kombinera element från den europeiska kvalitetsmodellen med modellerna i figurerna 1 och 2. Resultatet är en så kallad Input-Process-Output Modell för kvalitetsmätningar och förbättringar på verksamhetsnivå (den enskilda skolan, kliniken eller omsorgsinstitutionen). Figur 3 visar en Input-Process- Output modell för en klinik på ett sjukhus. Modellen anger att sjukhusets överordnade mål är kvalitet sett i relation till patienterna, personalen (de professionella) och ledningen. Som det framgår av output-kolumnen är outputmålen olika i relation till de berörda parterna. I relation till patienterna är målet hög patienttillfredsställelse, i relation till personalen är målet goda resultat av behandlingarna och i relation till ledningen är målen fokuserade på kostnader, resurser och väntetider. För att kunna uppnå dessa output-mål måste verksamheten ständigt förbättra sina processer, vilket ovan är beskrivet som patienternas flöde genom kliniken. Hur och vad som måste förbättras i processerna beror på de output-mål man önskar att förbättra. Vilka insatskriterier ( Input) som måste förbättras beror på vilken typ av process som måste förbättras. 18
Fokus/ mål Input Processer Output Patient Kvalitet Professionell Kvalitet Lednings Kvalitet Ledarskap Medarbetare Verksamhetsplanering Resurser Partnerskap Organisations Struktur Planering, Uppföljning, Förbättring av: Väntelista, Remiss, Ankomst, Diagnos, Behandling, Utskrivning, Uppföljning. Administration (IT), Forskning Patienttillfredsställelse Gott resultat av behandling Kostnader Resurser Väntetider Figur 3: En Input-Process-Output modell för kvalitetsmätningar på ett sjukhus Budskapet i modellen i figur 3 är, att önskat output-resultat bestämmer både vad man måste mäta och vad som måste förbättras för att uppnå målen. Modellen ger också ett bra svar på varför det finns behov av mätningar/ data. Den svåra frågan varför mäter vi? är enkel att besvara utifrån modellens enkla logik. Har man gamla mätningar, som inte är relevanta för de beslutade kvalitetsmålen, är detta en indikation på att dessa mätningar kanske kan undvaras. 7. Förslag till fortsättning Detta projekt har genomförts under en mycket begränsad projekttid som fokuserat primärt att bidra med ett täckande underlag kring kvalitetsmätningens state-of-the-art inom vård, skola och omsorg. Ett omfattande grundmaterial har sammanställts och gåtts igenom. Det återstår emellertid mycket att göra. Framför allt måste granskningen vara djupare än vad den knappa tiden tillåtit hittills. Förslag på verksamheter att granska finns i rapportens projektkatalog. Därefter borde fokus läggas på att ytterligare undersöka möjligheterna till utformning och samordning av gemensamma kvalitetsmätningssystem. Dessa moment genomförs bäst på forskningsnivå inom ekonomi och kvalitetsteknik. Ett överordnat förslag till den vidare forskningen är: 1. att genomföra en enkätundersökning och ett antal intervjuv-undersökningar för att testa hur förståelsen och användningen är av de i avsnitt 5 beskrivna kriterierna för uppbyggnad av ett kvalitetssystem. 2. att presentera och diskutera de i denna rapport beskrivna modeller (fig. 1-3) med utvalda verksamheter inom skola, vård och omsorg med syftet att kunna värdera hur modeller av denna typ kan tillämpas för den enskilda verksamhets behov. 3. att utveckla en första prototyp av ett kvalitetsmätningssystem för verksamheter inom respektive skola, vård och omsorg. I denna forskning vill följande forskningsfrågar vare i fokus: 19