Läkemedelsbehandling hos de allra äldsta - vad vet vi och vad gissar vi? Tröst och lindring till den äldre människan. Geriatriska nätverket 16. Oktober 2013
Socialstyrelsens definition av äldre De mest sjuka Äldre: äldre: 65 + Personer Yngre äldre: 65 år 65-79 eller äldre år som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av Äldre äldre: 80 + åldrande, skada eller sjukdom
På väg åt rätt håll?
Vad vet vi något om? Gerontologi läran om det friska åldrandet Farmakokinetiska och dynamiska förändringar Epidemiologi läkemedel och sjukdomar Riskläkemedel Arbetsmetoder som förbättrar
Vad gissar vi? Allt kring läkemedelsbehandling!... Nästan. Få RCT inkluderar äldre patienter I de studier där äldre inkluderas är de multisjuka exluderade de allra äldsta underrepresenterade
Behandling av de svårast sjuka äldre baseras på studier av andra åldrar, singelsjuka, eller bara lite svårt sjuka och oftast övervikt män. Är resultaten relevanta för din patient? Hänsyntagande till: Förstärkta effekter Förlängda effekter Större variation mellan individer Förväntad risk vs nytta obs! vid profylax/prevention
Disposition Ändringar i farmakokinetik och dynamik Exempel från epidemiologiska studier Läkemedelsrelaterade problem (LRP) Nationella strategier Riskläkemedel Exempel på rekommendationer FAS UT Patientfall
Hur stor andel äldre-äldre får 10 läkemedel eller fler? A. 7% B. 12% C. 26% D. 55%
Andel äldre i befolkningen med 10 läkemedel eller fler
1. Acetylsalicylsyra 2. (Folsyra) 3. Furosemid 4. Enalapril 5. Simvastatin 6. Amlodipin 7. Omeprazol 8. Paracetamol 9. Cyanokobalamin 10. Isosorbidmononitrat 10 i topp
Vad händer i den äldre kroppen?
Farmakokinetiska förändringar - Vad kroppen gör med läkemedlet Absorption Distribution Elimination
Nedsatt njurfunktion Börjar avta mellan 30-40 års ålder Ungefär halverad vid 80 års ålder Förlängd halveringstid av vattenlösliga läkemedel som utsöndras direkt via njurarna Ex: Digoxin, metformin, enalapril och många antibiotika. Även aktiva metaboliter av opioider.
Ökad andel kroppsfett Minskad muskelmassa större andel kroppsfett Fettlösliga läkemedel får större volym att fördela sig i längre halveringstid Särskilt viktigt för psykofarmaka som kan få förlängd verkan Välj kortverkande preparat framför långverkande
Försämrad leverfunktion Minskat blodflöde Lägre enzymkapacitet Fördröjd eliminering av fettlösliga läkemedel Framförallt psykofarmaka, såsom lugnande och sömnmedel
Äldrefarmakologi Minskad leverkapacitet Stesolid t ½ yngre = 20-25 timmar t ½ äldre = 80-100 timmar Sobril/Oxascand t ½ yngre = 10 timmar t ½ äldre = 10 timmar
Farmakodynamiska förändringar - Vad läkemedlet gör med kroppen
Magsäcken Magsäckens slemhinna blir mer känslig för irriterande läkemedel (exempelvis COX-hämmare) högre risk för magblödning
Nervsystemet Effekten på nervsystemet av lugnande medel, sömnmedel och opioider ökar Större känslighet för läkemedel med antikolinerg effekt t.ex. Detrusitol, Atarax, Saroten, Nozinan
Baroreflexen Påverkad reglering av blodtrycket trögare baroreflex
Geriatrikern vet att hos äldre är det Annorlunda orsaker till symtom/sjukdom Förändrade sjukdomsmekanismer Förändrade symtom Förändrade förutsättningar för att ställa diagnos Förändrade förutsättningar för behandling och rehabilitering Förändrade hälsorisker och förebyggande möjligheter Spelar roll för hur man tolkar symtom, ställer diagnos och väljer behandling
Depression I GERDA/Umeå 85+ hade inte sjukvården känt igen depressioner hos mer än 6 av 10 som var deprimerade. Av de som fått behandling med läkemedel var mer än hälften fortfarande deprimerade. 30 % var deprimerade och depression hade starkare påverkan på livskvalitet än något annat. Fler kvinnor än män var deprimerade. Yngve Gustafson
Depression (2) Efter fem år var över 90 % av de som var deprimerade och som fortfarande levde deprimerade trots behandling. Människor med depression hade dött i dubbelt så stor utsträckning som de som ej var deprimerade. 30 % av de som ej var deprimerade hade utvecklat depression. Depression hos äldre mer malignt än cancer och hjärtsjukdom. Förekomsten av depression bland äldre ökar. Yngve Gustafson
Vid nytillkomna symtom får den äldre ofta symtomlindrande Tänk alltid orsak! Symtombehandling ofta livsfarligt för gamla människor Titta alltid i läkemedelslistan, kan orsaken vara där? Fördröjer/hindrar upptäkt av komplicerande sjukdomar. Leder till fara för patienten och förlängda vårdtider och ökade kostnader. Yngve Gustafson
Läkemedlen används inte alltid på det sätt det är tänkt "Är du säker på att det här är det enda sättet nikotinplåstret fungerar för dig?"
Läkemedelsrelaterade problem (LRP) En händelse eller omständigheter som involverar läkemedelsbehandling och som faktiskt eller potentiellt hindrar/interagerar med önskat hälsoutfall.
Nationella strategier och hjälp för att förbättra Socialstyrelsen: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2010) SBU-rapport: Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? (2009) SKL: Bättre liv för sjuka äldre, överenskommelser och prestationsersättningar Värmland: ESLiV
Socialstyrelsens indikatorer Preparat som bör undvikas till äldre Långverkande bensodiazepiner Stesolid, nitrazepam, flunitrazepam Antikolinerga läkemedel Atarax, Tryptizol, Detrusitol m.fl. Tramadol Tradolan, Tiparol, Nobligan Propiomazin - Propavan
Socialstyrelsens indikatorer Preparat som inte bör användas dagligen eller under lång tid Sömnmedel, regelbundet, varje kväll under mer än en månad utan omprövning COX-hämmare (NSAID) i en regelbunden dosering dagligen under mer än två veckor utan omprövning Tarmirriterande laxermedel dagligen under mer än en vecka Antipsykotiska läkemedel under mer än tre månader utan omprövning och/eller försök till utsättning
Regeringens äldresatsning, läkemedel 1. Andel personer 75 år och äldre som har olämpliga läkemedel 2. Andel personer 65 år och äldre med dosdispenderade läkemedel som har läkemedel mot psykos 3. Andel personer 75 år och äldre som har NSAID Mätperiod: april - september 2013 Under 4 av 6 månader ska andelen ligga under motsvarande månads nivå föregående år
Västeråsgruppen Uppsala-Örebroregionen Utgår från Läkemedelskommittéer Försöker skapa rekommendationer för de mest sjuka äldre.
Antikoagulation Blodtrycks- och lipidsänkande behandling Diabetes Depression, oro/ångest, sömnproblem Långvarig smärta Syrarelaterade problem i matstrupe/magsäck Förstoppning Demens och BPSD Parkinson Osteoporos KOL
Frågor som besvaras : Vilka ska behandlas? Finns det icke-farmakologisk behandling? Vilka läkemedel bör användas? Vilka läkemedelskombinationer bör unvikas? När och hur ska läkemedelsbehandling avslutas?
Blodtrycksbehandling När behandla > 150/90 + riskfaktorer Äldre har större behandlingsnytta än yngre när det gäller hjärt-kärlhändelser Icke-farmakologisk behandling Livsstilsåtgärder Vilka läkemedel bör användes ACE-hämmare, kalciumblockerare, diuretika, ARB för de som inte tål ACE. Vilka läkemedel och kombinationer bör undvikas Tiaziddiuretika vid egfr < 30ml/min Betablockad om ej samtidig hjärtsjukdom När och hur bör man sätta ut/avsluta behandlingen Ortostatism, instabil blodtrycksregulering, biverkninar OBS: Ta alltid stående blodtryk på äldre med blodtryckssänkande medicinering.
Diabetes typ 2 Individanpassad behandling, symtomkontroll viktigast HbA1c upp till 73-83 mmol/mol accepteras, plasmaglukos hålls mellan 5-15 mmol/l Avsluta screening lipider och mikroalbuminuri, ögonfoto så länge ev behandling är meningsfull Individanpassa målblodtryck Läkemedel: Perorala läkemedel bör generellt unvikas i denna grupp, och kan i regel avslutas vid minskat matintag/fallande vikt. Insulinbehandling är att föredra. Minska doser NPH-insulin i stället för att byta till insulinanaloger vid hypoglykemi.
Förmaksflimmer Sannolikt närmare 300 000 personer har FF i Sverige, förekomsten ökar med åldern I ålderarna 80-85 år har 14 procent av befolkningen förmaksflimmer Risk för stroke är 5 gånger större vid FF. Risk för embolisk stroke och blödning ökar med åldern, men emboli ökar mest. Årlig stroke-risk är 8-12 % utan AK-behandling, 1,5-3 % med och risk för Major bleeding är 2-3 % I Värmland står bara mellan 65-70 % på warfarin 12-18 månader efter stroke vid FF. Avser åldrarna 55-79 år. Persons taking warfarin must fall about 295 times in 1 year for warfarin not to be the optimal therapy ASA: Har inte bättre effekt än placebo > 77 år, lika stor risk blödning som warfarin
FAS UT: Att utvärdera och avsluta läkemedelsbehandling FAS UT ger en grundkunskap i hur du: Utvärderar och avslutar en läkemedelsbehandling. Skiljer på symtom som beror på läkemedel och symtom på sjukdom.
Patientfall
Mann född 1926. Bor i egen lägenhet med dement hustru, ingen hemtjänst. Kontaktorsak: Illamående, kräkningar och flera fall i hemmet. Kända diagnoser: Waranbehandlat förmaksflimmer, PMR, prostatacancer, diabetes typ 2. Väger 65 kg, kreatinin 100. Movicol 1 dospåse till middag Waran 2,5mg eo Omeprazol 40mg x 1 Calcichew D3 tuggtablett 1x2 Behepan 1mg x 1 Folacin 5mg x 1 Diogxin 0,25mg x 1 Afadil 4 mg x 1 Felodipin 5 mg x 1 Prednisolon 5mg x 1 Alvedon 1g 1x4 Tramadol 50mg 1x2 insatt för en vecka sedan pga smärta i axel Stilnoct 10mg vb Metformin 500mg 1x2 Citalopram 10mg x 1 Zoladex impl 10.8 eo
Kvinna, 91 år. Bor på serviceboende, lite hemtjänst. Dosdispenserade läkemedel. Lite kontakt med sin distriktsläkare. Kontaktorsak: Falltrauma, ådragit sig en pertrochantär femurfraktur. Kända diagnoser: Hypertoni, hypothyreos, angina pectoris, sömnbesvär, tidigare höftfraktur vänster och cystiter. Aktuellt nu: Opererad, sedan tilltagande förvirring och aggressivitet. Beskrivs som lite dement av ortopedpersonalen, insatt på Haldol. Aktuella mediciner på ortopedavdelningen: Salures 2,5 mg 1x1 Laktulos 20 ml 1x1 Seloken zoc 50 mg 1x1 Haldol tablett 1 mg 1x2 Metoprolol 50 mg 1x1 OxyContin 10 mg 1x2 Imdur 60 mg 1x1 Panodil 1g 1x4 Saroten 25 mg 1 tn Levaxin 50 µg 1x1 Flunitrazepam 1 mg 1 tn Kalcipos-D tablett 1x1
Tack för oss! hanne.lier.hauge@liv.se emma.s.olsson@liv.se