Vårdriktlinjer vid urininkontinens. för kommunal hemsjukvård & särskilda boenden i Örebro län

Vårdriktlinjer vid urininkontinens för kommunal hemsjukvård & särskilda boenden i Örebro län 1:a reviderade upplagan, februari 2004 1

Förord Vårdriktlinjer vid urininkontinens för kommunal hemsjukvård samt särskilda boenden i Örebro län bygger på SBU-rapport 143 Behandling av urininkontinens, Socialstyrelsens rapport Kvalitetssystem i inkontinensvården inom särskilda boenden En arbetsmodell samt vårdriktlinjer för slutenvård och primärvård inom Örebro län. Framtagandet av vårdriktlinjer vid urininkontinens inom Örebro län ingår i CAMTÖ s 2 arbete. Vårdriktlinjer vid urininkontinens för kommunal hemsjukvård samt särskilda boenden i Örebro län togs fram av en arbetsgrupp med representanter från kommunens särskilda boenden, hemsjukvård samt landstingets specialistvård 2001. Vårdriktlinjen granskades av en referensgrupp och godkändes av utsedda primärvårdsläkare. I arbetsgruppen ingick: Kerstin Ageland sjuksköterska, Skebäcksgården Örebro kommun Gunnel Andersson uroterapeut, urologmottagningen Universitetssjukhuset, Örebro Ylva Blix medicinskt ansvarig sjuksköterska Örebro kommun Kristina Tinglöf distriktssköterska Degerfors kommun Giltighet Riktlinjerna gäller i Örebro län från april 2001, under förutsättning att de antogs av respektive kommun. En första revidering gjordes 2004 av: Kerstin Ageland sjuksköterska Skebäcksgården Örebro kommun Maj-Britt Axelsson projektansvarig, distriktssköterska Forum Äldre Ylva Blix medicinskt ansvarig sjuksköterska Örebro kommun Gunilla Fahlström forskningsledare Forum Äldre Nästa revidering sker 2006. Redigering, foto och distribution För redigering och granskning 2001 svarade Lena Adolfsson, sjuksköterska/ projektsamordnare vid Forum Äldre Örebro län, svarat. Bilden på framsidan är tagen av Uffe Andersson, Light Bildarkiv. Vårdriktlinjen kan beställas från: Kommunförbundet Örebro län Box 943 701 31 Örebro telefon: 019/17 44 80, telefax: 019/10 18 02. Vårdriktlinjen kan även läsas på och skrivas ut från nätet. Den finns i PDF-format på Örebro läns landstings och Kommunförbundet Örebro läns gemensamma hemsida OVK, obruten vårdkedja. 2 Centrum för utvärdering av medicinsk metodik i Örebro. (Den engelska beteckningen är Center for Assessment of Medical Technology in Örebro) 2

Sammanfattning av utredning vid urininkontinens i kommunal hemsjukvård och särskilt boende Vid inskrivning i kommunal hemsjukvård eller inflyttning i särskilt boende bör en utredning av sjukdomshistoria, aktuellt status och miktionsstatus göras. Miktionsstatus Kartläggning av miktionsvanor Vid vattenkastningsbesvär: Miktionslista under 2 dygn Urinsticka (glukos, protein, leukocyter, erytrocyter, nitur) Blöjvägningstest Initiera läkarkontakt vid Urinvägsinfektion Hematuri Påtaglig förändring av individens miktionsvanor eller urininkontinensens omfattning Äldre person med behov av allmänmedicinsk undersökning Behov av läkemedelsbehandling/läkemedelsjustering Om personen själv så önskar Åtgärd/Behandling Distriktssköterska/sjuksköterska initierar behandling såsom: Toaletträning Realitetsträning/uppmärksamhetsträning Bäckenbottenträning Blåsträning Vätskekontroll Läkare kan vid behov ordinera: Läkemedelsbehandling vid trängningsinkontinens Hormonell behandling Kateterbehandling vid avflödeshinder och stora residualurinmängder. Följ upp och utvärdera behandlingseffekt 3

Innehållsförteckning Inledning 5 Vårdriktlinjer...5 Urininkontinens...5 Definition 6 Orsaker till urininkontinens 6 Olika typer av inkontinens 6 Trängningsinkontinens...6 Ansträngningsinkontinens/stressinkontinens...7 Blandinkontinens...7 Överrinningsinkontinens...7 Utredning 8 Miktionsstatus 9 Åtgärd och behandling 10 Toaletträning...10 Realitetsträning/uppmärksamhetsträning...11 Bäckenbottenträning...11 Blåsträning...12 Läkemedelsbehandling...12 Hormonell behandling...13 Vätskekontroll...13 Kateterbehandling...13 Dokumentation av inkontinensutredning 16 Dokumentation...16 Förskrivarens ansvar...17 Bilaga 1...18 Bilaga 2...19 Bilaga 3...20 Bilaga 4...21 Bilaga 5...22 Bilaga 6...23 4

Inledning Vårdriktlinjer Det främsta syftet med vårdriktlinjer är att öka kvaliteten i omvårdnaden. Vårdriktlinjer ökar kunskapen hos de personer som vårdar den drabbade samt ger dessutom ett bra underlag för kvalitetsarbete på olika vårdnivåer. Framtagande av vårdriktlinjer är ett systematiskt sätt att vid olika sjukdomstillstånd komma överens om och standardisera: omhändertagande utredning behandling dokumentation. Vårdriktlinjer i allmänhet skall: bygga på god kunskap och erfarenhet vara korta och sammanfattande vara lätta att hantera i vardagsarbetet vara väl förankrade i verksamheten framarbetas då ett gemensamt synsätt är hälsoekonomiskt motiverat vara till gagn för berörd person Vårdriktlinjer för kommunal hemsjukvård samt särskilda boenden bör även: ha klinisk relevans i kommunal hälso- och sjukvård utarbetas i nära samarbete mellan hälso- och sjukvård i kommun och landsting Urininkontinens Urininkontinens förekommer i alla åldersgrupper och utgör ett stort folkhälsoproblem. Troligen lider mer än en halv miljon människor i Sverige av urininkontinens. Studier talar för att 10-15% av kvinnorna och 5% av männen berörs. I stigande ålder (>75 år) är problemet lika stort hos män som hos kvinnor. Bland de som vårdas på särskilda boenden är det inte ovanligt att ca 50-70% är drabbade. Lider den äldre dessutom av resttillstånd efter stroke, demens eller annan invalidiserande sjukdom medför urininkontinensen ett ytterligare medicinskt och socialt handikapp. Ofta medför urinläckaget att den drabbade får försämrad livskvalitet och sänkt självkänsla. För vårdpersonalen ökar vårdtyngden om vårdtagaren är drabbad av urininkontinens. Samhällskostnaden för inkontinensvård/hjälpmedel är mycket hög, ca 3-4 miljarder kronor per år. Kostnaden för endast inkontinenshjälpmedel uppgick till ca 1 miljard 1996. Inom Örebro län var kostnaden för inkontinensartiklar i kommunens särskilda boenden 3,8 miljoner under första kvartalet och beräknas till 15 miljoner under år 2000. För primärvård och hemsjukvård var kostnaden 1999 ca. 12,7 miljoner. Den vanligaste åtgärden vid urininkontinens är att använda hjälpmedel, såsom absorberande produkter. Litteraturen visar att det finns många brister i kunskaperna om vilka hjälpmedel som bör användas för den enskilde vårdtagaren. I en studie av hjälpmedelsanvändningen hos boende på sjukhem fann man att endast 22% använde hjälpmedel som var anpassade till läckagevolymen. Många vårdtagare hade för stora blöjor vilket ökade kostnaderna för inköp 5

med 31%. Ju mindre skydd vårdtagaren måste använda desto bekvämare för personen, lägre kostnad för samhället och mindre sopor. Definition Urininkontinens definieras som ett objektivt mätbart läckage av urin i sådan omfattning att det utgör ett socialt och hygieniskt problem. Det kan finnas ett flertal tänkbara orsaker till urininkontinens. Urininkontinens kan betecknas som ett symtom, ett kliniskt tecken, ett tillstånd eller en sjukdom. Orsaker till urininkontinens De orsaker till urininkontinens som är viktiga för de äldre är speciellt: - Demens av typ Alzheimer (DAT) eller multiinfarkt (MID). Vårdtagaren får som regel en trängningsinkontinens som debuterar tidigt i insjuknandet. Vårdtagaren får svårt att ge signaler till omgivningen att den behöver kasta vatten. Förmågan att känna igen och hitta till toaletten avtar, liksom förmågan att klara det praktiska som att knäppa upp knappar och ta av kläder inför toalettbesöket. - Stroke ger oftare urininkontinens på grund av immobilisering än av påverkan av neurologiska banor. Urininkontinensen är ofta övergående. - Parkinsons sjukdom och MS ger ofta upphov till trängningsinkontinens. - Urinvägsinfektion leder ofta till trängningar samt urinläckage - Prostataförstoring är vanligt bland äldre män, svårigheter med att tömma urinblåsan kan uppstå med residualurin och minskad funktionell blåskapacitet som följd vilket kan medföra trängningsproblem med läckage. Även överrinningsinkontinens kan uppträda. - Blåssjukdomar såsom stenar samt tumörer kan debutera med urininkontinens. - Långvarig förstoppning - Kronisk hosta - Diabetessjukdom - Läkemedel. Ett flertal läkemedel kan leda till uppkomst av urininkontinens eller svårighet att tömma blåsan. Vanligast är att urindrivande eller sömnmedel påverkar den normala vattenkastningsrytmen. - Arkitektoriell inkontinens kan vara avlägset belägna toaletter, knappar och klädsel som gör det svårt att snabbt ta sig till toaletten. - Sjukdomar i rörelseorganen ger svårigheter att snabbt förflytta sig. Olika typer av inkontinens Trängningsinkontinens Urinläckage som uppkommer genom ofrivillig sammandragning av blåsmuskulaturen (detrusormuskeln) där man inte hinner bromsa urintömning. Vårdtagaren får ett plötsligt och intensivt behov av att kissa. Läckaget kan variera från små skvättar till hela urinportionen. Täta trängningar, täta miktioner och eventuell inkontinens utgör tillsammans begreppet överaktiv blåsa. 6

Ansträngningsinkontinens/stressinkontinens Urinläckage som uppstår i samband med ökat buktryck utan kontraktion av blåsmuskulaturen (detrusormuskeln) samt oförmåga att hålla emot med bäckenbottenmuskulaturen. Denna inkontinenstyp drabbar främst kvinnor. Läckage sker i samband med t ex tunga lyft, hopp, jogging, skratt, hosta, uppresning från sittande eller liggande. Typiskt är att små skvättar avgår utan att kvinnan känner några trängningar. Män med ansträngningsläckage ska alltid utredas av läkare. Ansträngningsinkontinens kan grovt graderas i tre steg; Lätt: läckage vid hosta, nysning, lyft Måttlig: läckage vid snabb promenad, gång i trappor Grav: läckage vid ansträngning i stående ställning. Blandinkontinens Urinläckage som ibland utlöses efter trängning, ibland i samband med ansträngning. Överrinningsinkontinens Överrinningsinkontinens förekommer vid uttalade blåstömningsproblem när en stor urinmängd står kvar i blåsan, så kallad residualurin. Detta är vanligast hos män med prostatasjukdom eller urinrörsförträngning. Hos kvinnor kan överrinningsinkontinens förekomma som komplikation efter operation eller vid framfall som komprimerar urinröret. Vid urinvägsinfektion, luftvägsinfektion med hosta eller vid tillfällig förstoppning kan tillfällig urininkontinens uppträda men dessa besvär är då övergående och försvinner när individen behandlats eller det primära besväret försvunnit. Detta gäller också vid tillfällig medicinering med exempelvis urindrivande och sömnmedel Egna anteckningar 7

Utredning I samband med inskrivning i hemsjukvård alternativt inflyttning i särskilt boende bör utredning av sjukdomshistoria och aktuell status göras. Oavsett boendeform skall den äldres toalettvanor och eventuella miktionsproblem utredas. Toalettbesök och intimhygien är av mycket privat natur och svårare än något annat att tvingas behöva hjälp med. Det är av mycket stor vikt att vårdtagarens integritet och självständighet respekteras i vården och i samspelet med vårdpersonalen. Sjukdomshistoria Tidigare och aktuella sjukdomar och besvär som kan påverka vårdtagarens toalettvanor och eventuell urininkontinens, t ex demenssjukdom, neurologiska sjukdomar, diabetes, tidigare underlivsoperationer och nuvarande gynekologiska besvär (se bilaga 1). Allmänt status Vårdtagarens allmänna status som ADL, mental funktion, tarmfunktion, eventuell avföringsinkontinens och medicinering har stor betydelse vid val av inkontinensbehandling/ åtgärd (se bilaga 2). Initiera distriktsläkarkontakt vid: Urinvägsinfektion Hematuri Påtaglig förändring av vårdtagarens miktionsvanor eller av urininkontinensens omfattning Äldre vårdtagare med behov av allmänmedicinsk undersökning Behov av läkemedelsbehandling/läkemedelsjustering Om vårdtagaren själv så önskar. 8

Miktionsstatus Kartläggning av vårdtagarens miktionsmönster, dvs de tider som vårdtagaren normalt kastar vatten (se bilaga 2). Miktionslista förs under två dygn. På denna registreras tidpunkt och urinmängd vid varje vattenkastningstillfälle. Förutom dygnsvolym och miktionsfrekvens kan också största urinportionen utläsas (vårdtagarens funktionella blåsvolym) samt urinutsöndringen över flera dygn (se bilaga 3). Kartläggningen kan relateras till dryck, kost, medicinering (diuretika) och eventuell ödemutsöndring. Normalvärden: Frekvens: Dygnsvolym: Portionsvolym: 5-8 miktioner/dygn 1200 2000 ml/dygn 200 500 ml Täta miktioner kan bero på högt vätskeintag, blåsvolymerna är då normala. Täta miktioner med små blåsvolymer ses vid överaktiv blåsa, blåspares eller avflödeshinder med residualurin. Urinsticka som påvisar glukos, protein, leukocyter, erytrocyter och nitur används, eventuell kontrolleras urinodling efter ordination av läkare om urinvägsinfektion misstänks. Enbart illaluktande urin är inte indikation på infektionsbehandling. Alltför koncentrerad urin kan ge lukt och i vissa fall avhjälpas om vätskeintaget ökas. Residualurinmätning utföres efter läkarordination om vårdtagaren uppvisar tecken på tömningssvårigheter såsom retentionskänsla och svag stråle. Hos personer över 60 år är residualurinmängder upp mot 150 ml inte ovanligt. Detta kan bero på att blåsmuskelns förmåga att tömma blåsan avtar. Blöjvägningstest görs under två dygn tillsammans med utredning enligt miktionslistan. Varje blöja vägs före och efter byte. Tidpunkt för bytet registreras liksom kommentarer angående läckage vid sidan om inkontinensskyddet. Testet ger ett objektivt mått på läckagemängden och är ett bra redskap vid utprovning av inkontinenshjälpmedel (se bilaga 4). Tolkning av blöjans viktökning: < 10 g lätt inkontinens 11-50g medelsvår inkontinens 51-100g svår inkontinens >100g mycket svår inkontinens. 9

Åtgärd och behandling Distriktssköterska/sjuksköterska initierar vid lätt till måttlig ansträngningsinkontinens behandling såsom: toaletträning realitetsträning bäckenbottenträning blåsträning. Toaletträning Toaletträning är mycket viktig träning för en stor del vårdtagare. Metoden går ut på att påminna vårdtagaren om att kissa före han/hon känner ett behov av att kasta vatten och på så sätt minska urinläckaget och bevara blåstömningsvanan. Toaletträning inkluderar rutiner med schemalagda toalettvanor, vaneträning samt uppmärksamhetsträning. Träningen medför merarbete för personalen i inledningsskedet, men är på lång sikt arbets- och kostandsbesparande samt rehabiliterande. Toaletträning lämpar sig väl för vårdtagare som: - har nedsatt känsla av fylld blåsa t ex diabetiker - inte uppfattar signalerna vid fylld urinblåsa på grund av svag förvirring - glömmer, är mentalt handikappade eller dementa - är beroende av personal för toalettbesök, men har svårt att uttrycka sig. Utförande: - Kartläggning av vårdtagarens normala toalettvanor. Ett bra hjälpmedel för detta är ett schema för kartläggning av kissmönster (se bilaga 5). - Vårdtagaren hjälps till toalett på de tider som han/hon tidigare brukade gå. - Se till att vårdtagaren har kläder som han/hon är van med och som är lätta att knäppa upp och dra ner. - Dessutom skall vårdtagaren uppmanas och stimuleras att be om hjälp till toaletten närhelst de behöver. Det är då viktigt med hjälp omgående. - Vårdtagare som inte själva kan säga till hjälps till toaletten (eller på bäcken) på fasta tider, initialt varannan till var tredje timme och i samband med måltid, tills man på schemat vid toaletträning kan avläsa vårdtagarens miktionsmönster (se bilaga 6). Informera om vikten att sitta ordentligt på hela toalettsitsen vid vattenkastningen för att få en så avslappnad blåstömning som möjligt och att sitta kvar tills blåstömningen är fullständigt avslutad. Ibland kan så kallad dubbeltömning vara nödvändig, det vill säga att resa sig upp efter tömningen för att sedan sitta ned igen och försöka tömma lite till. Utifrån vårdtagarens individuella kartläggning påminns och hjälps han/hon till toaletten på de bestämda tider som framkommit. Förändras vårdtagarens tillstånd och medicinering bör kartläggningen göras om. 10

Realitetsträning/uppmärksamhetsträning Metoden lämpar sig för dementa vårdtagare. Den syftar till att vårdtagaren skall förknippa miktioner och toalettbesök till centra i hjärnan som inte är påverkade av demensutveckling. Trots den organiska hjärnskadan kan man genom stimulering initiera utvecklingen av alternativa nervbanor. Grundprinciper är inlärning och repetition om plats, tid, saker och person. Tekniken innebär också rikligt med uppmuntran, beröm och uppskattning. Utförande: Observera vårdtagaren för att identifiera dennes signaler före miktion, såsom plockighet, oroligt vandrande mm. Som extra stimulans behövs att: - vägen till toaletten är markerad t ex. med färgslingor - toalettdörren markeras ordentligt t ex. med avvikande färg, symbol, skylt eller liknande - lampan är tänd på toaletten - fläkt ger ljud från toaletten - speciell doft förknippas med toaletten, t ex. tallbarrsdoft Vid varje miktionstillfälle motiveras, visas eller hjälps vårdtagaren till toaletten och påminns om valda stimuli. Sammanfattande bedömning av toalett-/realitets och uppmärksamhetsträning Enligt SBU-rapport 143 har ett flertal studier som berör schemalagda toalettvanor, vaneträning och uppmärksamhetsträning visats ge betydande förbättring hos vårdtagare med kognitiva handikapp. Det saknas dock tillräckligt med kontrollerade studier. Betydelsen för det allmänna hälsotillståndet av den aktivering som toalettassistans innebär hos vårdtagare bör utvärderas. Det saknas också kvalitativ forskning om upplevelse och betydelse av toalettassistans hos vårdtagare, anhöriga och personal. Bäckenbottenträning Bäckenbottenträningen skall anpassas efter individens kognitiva förmåga. Denna behandling anses i första hand vara lämplig vid ansträningsinkontinens men kan även ha effekt vid trängnings- samt blandinkontinens. Noggrann instruktion samt uppföljning är viktigt för att få bra resultat. Utförande: Vårdtagaren informeras avseende anatomi och fysiologi. Utgångsställningen är ryggläge med böjda ben. Kvinnan instrueras att börja med lätta knip runt ändtarmen och fram till slidan och urinröret, dvs. dra in öppningarna. Håll kvar 2 sekunder, upprepa 10 gånger. Öka på träningen med 5-10 kraftiga knip, håll 5 sekunder, vila 5 sekunder. Mannen instrueras att börja med lätta knip från ändtarmen och framåt, lyft upp bäckenbotten och håll kvar i 2 sekunder, upprepa 10 ggr. Öka på med 5-10 kraftiga knip, håll 5 sekunder, vila 5 sekunder. 11

Anpassa träningen till vårdtagarens förmåga och möjlighet till träningstillfällen, 2-3 ggr/dag. Om individen har svårt att identifiera muskulaturen kan hon/han försöka att knipa av strålen en kort stund när hon/han kissar. Detta är emellertid ingen träningsmetod eftersom det kan störa den reflexmässiga tömningen. Sammanfattande bedömning av bäckenbottenträning Studier visar att bäckenbottenträning är en behandling som lämpar sig i öppen vård för vårdtagare med framförallt ansträngningsinkontinens men också blandinkontinens och i viss mån trängningsinkontinens. För att uppnå ett bra resultat krävs att vårdtagaren är aktiv och välmotiverad. Behandlingen kan uppskattas ha effekt hos 60-70% av vårdtagarna. Variationer i resultat kan bero på skillnader i träningsintensitet samt på vårdtagarnas besvär initialt. En viss grad av bäckenbottenträning bör utföras efter det egentliga programmets slut för att få en bestående effekt av träningen. Blåsträning Blåsträning är en träningsmetod vid trängningsinkontinens som kan kombineras med läkemedel som hämmar blåsmuskelns sammandragningar. Vårdtagaren uppmanas att hålla emot trängningen och successivt öka intervallen mellan toalettbesöken. Miktionslistan är ett bra hjälpmedel vid denna träning (se bilaga 3). Tillsammans med vårdtagaren planerar man utifrån aktuellt miktionsintervall en minimering av antalet miktioner, t ex. till att börja med 2 timmars intervall för att därefter successivt utöka dessa. Informationen anpassas efter individens kognitiva förmåga. Sammanfattande bedömning av blåsträning Enligt SBU-rapport 143 ger litteraturen belägg för att blåsträning vid trängningsinkontinens har god effekt hos vårdtagare som har funktionella samt mentala förutsättningar att klara sådan behandling. Ytterligare studier behövs för att klargöra för vilka vårdtagare blåsträning bör kombineras med annan behandling, t ex med läkemedel och i vilket utsträckning detta bör ske. Flera kontrollerade studier på blåsträningsprogram utförda på större grupper av vårdtagare behövs. Långtidseffekten är relativt god, speciellt vid sensoriska trängningsbesvär men ytterligare studier som utvärderar former för underhållsbehandling är av värde. Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling sker på läkarordination, receptförnyelse kan ske av distriktssköterska med förskrivningsrätt. Läkemedelsbehandling måste bygga på god diagnostik och förväntningarna måste vara realistiska. Läkemedelsbehandling bör alltid kombineras med instruktion om andra behandlingsformer för bästa effekt. Vid trängningsinkontinens är antikolinergika (antimuskarin behandling) förstahandsmedel. Tyvärr är preparaten behäftade med risk för antikolinerga biverkningar blåstömningsbesvär, muntorrhet, ackommodationsstörning, förstoppning och hjärtklappning. Äldre kan vara extra känsliga och behandling med tillräcklig dos kan vara svår att genomföra. Följande läkemedelsbehandling kan vara aktuell vid trängningsinkontinens: 12

Tolterodin (Detrusitol) förefaller ha bättre biverkningsprofil än det tidigare Oxybutynin (Ditropan). Läkemedlet Tolterodin rekommenderas från läkemedelskommittén i Örebro län att användas för att motverka trängningsinkontinens och täta trängningar. Dosering Detrusitol 2 mg 1x2 eller 1 mg 1x2 vid biverkningar. Preparatet är ekonomiskt fördelaktigt, men står patienten på Oxybutynin och det fungerar väl, finns dock ingen anledning att byta. Hormonell behandling Effekten av hormonbehandling vid ansträngningsinkontinens är förmodligen mycket begränsad, det är tveksamt om själva urinläckaget alls påverkas. Vid trängningsinkontinens hos kvinnor i och efter menopaus förefaller hormonbehandling ha en positiv effekt mot sekundära symtom som sveda och andra obehag. Hormonbehandlingen påverkar vaginalslemhinnan och bakteriefloran. Vid sensorisk trängningsinkontinens kan även viss effekt på urinläckaget föreligga. Lågpotent östrogen (t.ex. Ovesterin, Vagifem) som ges lokalt i vagina bör användas. Postmenopausala kvinnor bör erbjudas östrogenbehandling. Det kan ta lång tid att uppnå full effekt av behandlingen varför denna bör pågå i 6 månader innan den utvärderas. En eventuell hormonbehandling ordineras av läkare. Vätskekontroll Hos vårdtagare med trängningsinkontinens bör vätskeintaget ses över, stora vätskeintag minskas och intaget fördelas över dygnet. Mycket lågt vätskeintag bör också korrigeras då koncentrerad urin sannolikt kan bidra till detrusorkontraktioner. Även medicinering med diuretika och sedativa kan behöva korrigeras efter läkarordination. Kateterbehandling Inkontinens är inte indikation för kateterbehandling (KAD) annat än i absoluta undantagsfall. Det kan däremot vara livsnödvändigt vid blåstömningsproblem med urinretention eller stora residualurinmängder som följd. För vissa vårdtagare kan intermittent tappning (RIK) vara ett alternativ till KAD. Att få en urinvägskateter kan för den som inte förstår anledningen vara djupt kränkande. Även för individer som förstår innebär ofta katetriseringen ett intrång i den personliga integriteten. Vårdsituationen måste präglas av respekt för detta och informationen till vårdtagaren göras så fullödig som möjligt. Alternativa åtgärder skall prövas innan KAD sätts in. All behandling med KAD skall vara ordinerad av läkare som också skall ange indikation och beräknad behandlingstid. Omprövning av behandlingen bör ske återkommande. Det är sjuksköterskans ansvar att vårdtagaren har lämplig kateter, påse och upphängningsanordning alternativt ventil samt att ansvara för kontroller, åtgärder och uppföljning i samband med kateterrelaterad omvårdnad. Val av kateter Kvarliggande katetrar finns av två grundmaterial, latex och silikon. Latex är mjukt och följsamt men ger upphov till irritation av urinrörsslemhinnan varför det måste beläggas med ett ytskikt. Dessa har utvecklats så att flera typer av katetrar idag kan jämställas med den vävnadsvänliga helsilikonkatetern. 13

Katetermaterial Silikon-Elastomere Grundmaterial latex med beständigt skikt av silikon ut- och invändigt. Hydrogel Grundmaterial latex med beständigt skikt av hydrogel (jfr kontaktlinser). Helsilikon 100% silikon. Katetern är helgjuten vilket medför tunnare väggar och större lumen än övriga. Ballongen på helsilikonkatetern kan krympa pga. diffusion, hur mycket beror på urinens beskaffenhet. Det är därför viktigt att kuffa om denna var 4:e vecka. Bytesintervall Silikon-, silikonelastomer- och hydrogelmaterialen betraktas som långtidskatetrar och kan sitta upp till tre månader. Bytesintervallen är dock individuella och kan variera mycket beroende på bl a eventuella stopp, stenutfällning och katetermaterial. Ibland kan ett annat katetermaterial förbättra situationen. För att planera en individuell katetervård görs iakttagelser i samband med kateterbyte varefter nästa bytesintervall beräknas. Förutom ovan nämnda katetermaterial finns en korttidskateter att tillgå som består av latex uppblandat med silikon. Katetern är avsedd för kortare användning med kvarliggandetid på ett par dagar/veckor. Vid antibiotikabehandling för urinvägsinfektion hos kateterbärare bytes kateter efter någon dags antibiotikaterapi då läkemedelsbehandlingen ej avlägsnar bakterier i kateterslangen. Grovlek och längd Grovleken 14 charriére kan användas som standard med 12 och 16 som alternativ. Smalare katetrar ger dålig avrinning och grövre kan leda till sekretstagnation i urinröret och uretrit. För kvinnor finns kort kateterlängd, kvinnans urinrör är 3-5 cm långt och mannens ca 25 cm. Kateteriseringsteknik Under 90-talet har ren rutin vid kateterisering införts runt om i landet. Riktlinjer utformas av de lokala hygienkommittéerna. Rutiner för katetersättning följs enligt metodbok och/eller lokala anvisningar. Skötsel: - Hygien: Nedre toalett med mild tvål och vatten görs dagligen, om möjligt av vårdtagaren själv. Även katetern bör tvättas för att undvika krustbildningar som bildas av uretrasekret. På män skall förhuden dras fram efter tvättning för att undvika parafimosis. - Blåsträning: Blåsträning innebär att försöka upprätthålla blåsans kapacitet och förhindra skrumpblåsa genom att stänga av katetern periodvis och låta blåsan fyllas med urin. Det råder delade meningar om nödvändigheten av denna behandling. För uppegående vårdtagare kan det vara bekvämare att slippa påse och kunna öppna katetern direkt över toaletten. - Blåssköljning: När det blir stopp i katetern eller riklig saltbildning vilket gör täta byten nödvändiga kan blåssköljning vara till hjälp, som engångsåtgärd eller regelbundet. Spolvätskan, oftast koksaltlösning, förs in i blåsan. När man förvissar sig om att den kan rinna ut genom katetern spolas blåsan tills returvätskan är klar. - Dryck: Vårdtagare med KAD behöver riklig dryck för att undvika grumlig urin och stopp i katetern. Riklig urinmängd dämpar besvär av bakteriuri och minskar risken för utvecklad urinvägsinfektion. 14

Hjälpmedel vid kateterbehandling: - Urinuppsamlingspåse: Dagtid passar i regel påse med kort slang bäst. Med tömbart system kan dagpåsen nattetid kopplas till en större modell som hängs på sängen. - Upphängning: För vårdtagarens värdighet är en diskret och praktisk påsupphängning nödvändig. Detta har också betydelse för anhöriga i sina kontakter med individen. - Propp Klämma Ventil: För vårdtagare som kan tömma katetern själv provas lämplig propp, klämma eller ventil ut med hänsyn till vårdtagarens förmåga. Nattetid kan katetern kopplas till påse med lång slang. Ibland kan KAD via urinröret ersättas av suprapubisk urinkateter. Den sköts på samma sätt som uretrakateter. Skillnaden är att insticksstället skall tvättas och läggas om 2 gånger/vecka samt att katetern skall vara väl fixerad på buken. Egna anteckningar 15

Dokumentation av inkontinensutredning Dokumentation Enligt patientjournallagen SFS (1985:562) är den som är legitimerad yrkesutövare inom kommunal hälso- och sjukvård skyldig att dokumentera vård och behandling i patientjournalen. Patientjournalen skall alltid innehålla: 1. uppgift om vårdtagarens identitet 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården 3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mer betydande åtgärder 4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder 5. uppgifter om den information som lämnats till vårdtagaren och om de ställningstagande som gjorts om val av behandlingsalternativ. I de fall omvårdnadsdokumentation sker enligt dokumentationsmodellen VIPS 3 kan följande sökord/undersökord förekomma vid utredning och behandling av urininkontinens. Sökordsbeskrivningen är således ej heltäckande 4. Omvårdnadsanamnes: Omvårdnadsstatus: Kontaktorsak: t.ex. urinläckage Hälsohistoria: bla. hänvisning till bilaga 1 och 2 Nutrition: dryckesvanor Elimination: sammanfatta inkontinensproblematiken och hänvisa ev. till bilaga 2, aktuella hjälpmedel Hud: ange ev. hud/slemhinnepåverkan Sammansatt bedömning: inkontinensbedömning, hänvisning till genomförda utredningar Välbefinnande Omvårdnadsåtgärder: Träning: t.ex toalett- eller bäckenbottenträning Speciell omvårdnad: Hjälpmedelsförskrivning, urinprovtagning, vikt osv. 3 Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet 4 Se Ehnfors, M. & Ekstrand-Thorell, I., Omvårdnad i patientjournalen, Vårdförbundet 1995. 16

Förskrivarens ansvar Utprovning och förskrivning av inkontinenshjälpmedel styrs av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Socialstyrelsen arbetar med en ny författning rörande behörighet att förskriva förbrukningsartiklar. Denna väntas vara färdig före sommaren 2001. Enligt denna nya författning kommer huvudmannens ansvar att bli tydligare, dvs vårdgivaren (beslutande politisk nämnd) skall fastställa vem som får förskriva vilka artiklar. Oavsett författning skall all förskrivning av hjälpmedel föregås av noggrann bedömning eller utredning om bakomliggande orsaker och får aldrig hindra att andra behandlingsmetoder, t ex kirurgi eller läkemedel, prövas. Idag kan distrikts- och sjuksköterskor med grundkompetens i inkontinensvård förskriva merparten av inkontinenshjälpmedlen. Uroterapeuter och läkare kan förskriva samtliga artiklar inom inkontinensområdet. 17

Bilaga 1 Sjukdomshistoria Datum: Personnummer: Namn: Kryssa för tidigare och/eller nuvarande sjukdomar Sjukdom 5 Stroke? Parkinsons sjukdom/ms? Demenssjukdom? Depression? Blåssjukdom, ex blåssten, blåstumör? Prostata-opererad? Gynekologiska besvär/sjukdom? Tarmsjukdom/förstoppningsproblem Hjärtsjukdom/besvär? Lungbesvär/sjukdom, kronisk hosta? Diabetes? Sjukdomar i rörelseorganen? ÖVRIGT: Nuvarande Ja (Journalhandling, förvaras i journal) Nuvarande Nej Tidigare Ja Tidigare Nej Ej aktuellt 5 Vissa sjukdomar kan uppträda enbart under en viss period, andra är varaktiga. Där sjukdomen är varaktig kan kryss sättas både i rutorna Nuvarande ja respektive Tidigare ja. 18

Bilaga 2 Miktionsanamnes/status (Journalhandling, förvaras i journal) Datum Personnummer Namn - Läckage vid förflyttning (ev. ansträngningsinkontinens)? - Läckage vid hosta, skratt (ev. ansträngningsinkontinens)? - Täta trängningar (ev. trängningsinkontinens)? Kommentar - Hinner till toaletten (ev. trängningsinkontinens)? - Har miktionskänsla? - Upprepade urinvägsinfektioner? - Avflödeshinder (svag urinstråle, kissar i portioner)? - Dålig urintömning (retention, residualurin)? Tider då vårdtagaren normalt går på toaletten, tidigare vanor kl. kl. kl. kl. kl. kl. kl. kl. kl. kl. kl. kl. kl. kl. Nedan följer en sammanfattning av bilaga 3 och 4 Miktionslista Dygn 1 Dygn 2 Antal miktioner/dygn Dygnsvolym, i ml. Medel portionsvolym, i ml. Maximal portionsvolym, i ml. Blöjvägningstest Dygn 1 Dygn 2 Totalt läckage/dygn Medel läckage/byte, i gram Maximalt läckage/byte, i gram Urinsticka Datum Nitur Positiv: Negativ: U-glukos Förekomst: U-protein Förekomst: U-leukocyter Antal: U-erytrocyter Antal: Registreringslistan kan placeras/förvaras vid vårdtagarens toalett. Ja Nej 19

Bilaga 3 Miktionslista 6 (Arbetsmaterial) Denna mätning görs för att få information om hur ofta vårdtagaren kastar vatten, mängden urin vid varje vattenkastning och den totala dygnsmängden urin. Dessutom noteras läckage och förekomst av eventuella trängningar. INSTRUKTION: Fyll i schemat vid varje vattenkastning under hela dygnet i 2 dygn. Notera klockslag och urinmängd i ml. var gång vårdtagaren kastar vatten. Notera också klockslag för läckage (L) så här: D = droppar F = fuktig V = våt Om vårdtagaren känner trängningar (T) innan han/hon kissar eller läcker notera detta enligt följande: 1 = lätta trängningar 2 = måttliga trängningar 3 = svåra trängningar Person nr. Namn... Dygn 1 datum: Dygn 2 datum: Miktion Klockslag Mängd Läckage Trängningar Miktion Klockslag Mängd nr. i ml. nr. i ml. 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Läckage Trängningar MIKTIONSMÖNSTER NORMALVÄRDEN Dygn 1 Dygn 2 Antal miktioner/dygn 5-8 miktioner/dygn Dygnsvolym 1200-2000 ml/dygn Medel portionsvolym 200-500 ml Maximal portionsvolym 300-500 ml Ovan angivna värden för dygn 1 samt 2 registreras på journalhandling bilaga 2, under rubriken Miktionslista. 6 Ett annat ord är blåstömningsdagbok 20

Bilaga 4 Blöjvägningstest (Arbetsmaterial) Testet ger ett objektivt mått på läckagemängd och är ett bra redskap vid utprovning av inkontinenshjälpmedel. Blanketten är avsedd som arbetsmaterial. Registrera aktuella värden på journalhandling bilaga 2, under rubriken blöjvägningstest. INSTRUKTION: Blöjvägningstest utföres under två dygn. Ange produktnamn på aktuell binda/blöja. Bindan/blöjan vägs före och efter varje byte. Därefter beräknas samt dokumenteras eventuell viktökning. Registrera tidpunkt för på-/avtagande av binda/blöja. Datum: Personnummer: Namn: Dygn 1 Datum: Binda/blöja ange produktnamn Vikt i gram, före Skydd på klockan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total läckagevolym, i gram dygn 1: Skydd av klockan Vikt i gram, efter Viktökning i gram Läckage vid sidan av binda/blöja Dygn 2 Datum: Binda/blöja ange produktnamn Vikt i gram, före Skydd på klockan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total läckagevolym, i gram dygn 2: Skydd av klockan Vikt i gram, efter Viktökning i gram Läckage vid sidan av binda/blöja TOLKNING AV BLÖJANS VIKTÖKNING: < 10 g. lätt inkontinens 11-50 g. medelsvår inkontinens 51-100 g. svår inkontinens > 100 g. mycket svår inkontinens 21

Bilaga 5 Kartläggning av kissmönster för träning (Arbetsmaterial) Kartläggning av miktionsmönster ( kissmönster ) utföres då man inte känner till vårdtagarens normala toalettvanor, hans/hennes fasta tider. Kartläggningen syftar till att finna dessa fasta tider vilka senare kan användas vid toaletträning. Markera i nedanstående rutor de tider som vårdtagaren går eller får hjälp till toaletten. Markera: X= hann i tid 0 = hann ej i tid Exempel KL KL KL KL KL KL KL KL 10,15 12,45 14,50 X O O Listan kan användas för kartläggning under flera dygn Datum: Personnummmer: Namn: KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL Läckage under träningsdygnet/en: Mindre än vanligt Som vanligt Mer än vanligt 22

Bilaga 6 Schema vid toaletträning (Arbetsmaterial) Markera i nedanstående rutor de fasta tider som vårdtagaren ska gå eller få hjälp till toaletten och kasta vatten. Markera: X= hann i tid 0 = hann ej i tid Exempel KL KL KL KL KL KL KL KL 08.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 22.00 X O O X X O O X Schemat kan användas för toaletträning flera dygn Datum: Personnummmer: Namn: KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL Läckage under träningsdygnet/en: Mindre än vanligt Som vanligt Mer än vanligt 23