Kartläggning av antibiotikaförskrivningen. Folktandvården Landstinget Kronoberg. Medicinsk grupp tandvård Gunnel Håkansson

20110819 Medicinsk grupp tandvård Gunnel Håkansson Kartläggning av antibiotikaförskrivningen Folktandvården Landstinget Kronoberg Antibiotikaförskrivning kartläggning 2011

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 2 (59) 1 KARTLÄGGNING AV ANTIBIOTIKAFÖRBRUKNINGEN I LANDSTINGET KRONOBERG....3 1.1 SAMMANFATTNING...3 1.2 BAKGRUND...3 1.3 METOD OCH GENOMFÖRANDE...4 1.4 RESULTAT...4 1.4.1...4 1.4.2 Profylax...5 1.4.3 Daganteckningar saknas...5 1.5 SLUTSATS...5 2 BILAGA...7 2.1 ANTIBIOTIKA (J01) FÖRSKRIVET PÅ RECEPT...7 2.2 ANTIBIOTIKABEHANDLING UTIFRÅN DE NATIONELLA RIKTLINJERNA FÖR VUXENTANDVÅRD 2011...8 2.3 REFERENSER...11 2.4 ANTIBIOTIKAPROFYLAX...15 2.5 ANTIBIOTIKAFÖRBRUKNING FTV KRONOBERG...19

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 3 (59) 1 Kartläggning av antibiotikaförskrivningen i Landstinget Kronoberg. 1.1 Sammanfattning Strama Kronoberg har bett Folktandvården att se över antibiotikaförskrivningen.. Medicinsk grupp tandvård har därför gjort en kartläggning av antibiotikaförbrukningen i Folktandvården Kronoberg. Kartläggningen syftar till att studera om antibiotika skrivs ut för behandling eller profylax, om det görs rätt val av antibiotika, om förskrivningen sker på korrekt grund och om doseringen är korrekt. Reducerad förskrivning av antibiotika är en del i patientsäkerhetssatsningen 2011. 200 förskrivningar som slumpmässigt plockats ur Cambio Cosmic har granskats. Kartläggningen visar: 162 förskrivningar gällde behandling 27 förskrivningar gällde profylax 11 förskrivningar i Cambio Cosmic saknade daganteckning i T4 och kunde inte bedömas 83 förskrivningar (51 %) avseende behandling var utskrivna på en korrekt indikation 149 förskrivningar (92 %) avseende behandling var korrekta avseende preparat/dos 11 förskrivningar (41 %) avseende profylax gällde korrekta indikationer 1.2 Bakgrund Strama Kronoberg har bett Folktandvården att se över antibiotikaförskrivningen. Medicinsk grupp tandvård har därför gjort en kartläggning av antibiotikaförbrukningen i Folktandvården. Reducerad förskrivning av antibiotika är en del i patientsäkerhetssatsningen 2011. Arbetet för rationell antibiotikaanvändning har hög prioritet. Under 2011 till 2014 fördelas årligen ca 100 miljoner i stimulansmedel, som syftar till ökad följsamhet till behandlingsrekommendationerna. Det nationella målet är att nå 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år 2014. Läkemedelsstatistiken från läkemedelskommittèn visar att tandvården förskriver ca 10 procent av den totala antibiotikaförbrukningen. 200 förskrivningar har slumpmässigt plockats ur Cambio Cosmic. Därefter har en granskning gjorts av daganteckningen i Folktandvårdens journalsystem T4. Frågeställningar som har studerats är Förskrivs antibiotika för behandling eller profylax Förskrivs antibiotika på korrekt grund Är doseringen korrekt Görs rätt val av antibiotika

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 4 (59) 1.3 Metod och genomförande Kartläggningen av antibiotikaförskrivningen genomfördes genom att granska 200 slumpvis utvalda journaler i Folktandvårdens datajournalsystem T4. Personuppgifter på patienter och namn på tandläkare som förskrivit receptet togs fram via Business Objects. Urvalet gjordes med hjälp av en slumpgenerator. Granskningen har gjorts av recept förskrivna i Cambio Cosmic under 2010. Granskning har gjorts av daganteckningen i T4 samt av förskrivningen av receptet i Cambio Cosmic. Varje journal har avidentifierats och numrerats i sammanställningen. För varje förskrivning och daganteckning har uppgift noterats om Förskrivningen avser behandling eller profylax Vilket antibiotika som har förskrivits Orsak till förskrivningen Dosering med styrka och mängd Om förskrivningen skett på korrekt grund Om doseringen varit korrekt. Tandvårdens Läkemedel 2010, de Nationella riktlinjerna för vuxentandvård 2011, PM utarbetat av medicinsk grupp tandvård angående antibiotikaprofylax till medicinska riskpatienter i tandvården och antibiotikabehandling vid akuta bakteriella infektioner i munhålan har använts som underlag vid bedömningen. Se bilagor. Materialet har granskats av övertandläkare Johan Blomgren, kliniken för Oral Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Johan har sammanställt resultatet och lämnat synpunkter och kommentarer som redovisas under resultat och slutsats nedan. 1.4 Resultat I karläggningen granskades 200 slumpmässigt utplockade förskrivningar ur Cambio Cosmic. 162 förskrivningar gällde behandling 27 förskrivningar gällde profylax 11 förskrivningar i Cambio Cosmic saknade daganteckning i T4 och kunde inte bedömas 1.4.1 162 förskrivningar (86 %) av antalet bedömda recept gällde behandling Indikation

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 5 (59) 83 förskrivningar (51 %) var utskrivna på en korrekt indikation 77 förskrivningar (48 %) hade inte någon korrekt indikation 2 förskrivningar kunde ej bedömas avseende indikation Preparat/dosering 149 förskrivningar (92 %) var korrekta avseende preparat/dos 13 förskrivningar (8 %) var felaktiga avseende preparat/dos 6 förskrivningar hade 2 dos PcV 4 förskrivningar handlade om antibiotikabehandling av parodontit (inget stöd i Socialstyrelsens nationella riktlinjer) 2 recept förskrev för liten förpackning 1 recept hade för låg dos PcV (800mg x 3) 1.4.2 Profylax 27 förskrivningar (14%) av antalet bedömda recept gällde profylax Indikation 9 förskrivningar (33 %) gällde implantat 11 förskrivningar (41 %) gällde korrekta indikationer som diabetes, hjärtklaff, strålad, inför njurtransplantation och dialys 7 förskrivningar (26 %) gällde felaktiga indikationer som bisfosfonatbehandling, cytostatika, metallimplantat, ischemisk hjärtsjukdom, cystaoperation, benskörhet Preparat/dosering Flera olika varianter på doseringar förekommer i materialet. I de flesta fall, och speciellt i de fall där också indikationen har bedömts vara rätt, används engångsdos amoxicillin, vilket är enligt gällande rekommendation. 1.4.3 Daganteckningar saknas 11 förskrivningar (5,5 %) av alla utvalda recept kunde inte bedömas pga av att daganteckning saknades i journalen. 1.5 Slutsats Om man tittar allmänt till vilka preparat som tandläkare förskriver så är följsamheten till gällande rekommendationer mycket god. I några fall förskrivs klindamycin i situationer där PcV är förstahandsval, och detta utan kommentar i journalen. Detta bör självklart undvikas. Om inte rekommenderat förstahandspreparat skrivs ut ska man motivera valet (t ex överkänslighet, tidigare PcV-behandling med risk för selektion, etc.) i journalen. I daganteckningarna saknas ofta uppgift om antalet förskrivna och/eller behandlingstid. På ett recept räcker det att man anger antalet dagar eller antalet. I det senare fallet förutsätts patienten ta läkemedlet enligt föreskriven dosering tills läkemedlet är slut. I daganteckningen ska det framgå preparatets namn, läkemedelsform (tablett/lösning) styrka samt dosering och behandlingstid.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 6 (59) Vid en bedömning av aktuella förskrivningar är underlaget många gånger för liter för att säkerställa en korrekt bedömning. I en daganteckning ska det framgå varför antibiotika har satts in. Svullnad är t ex i sig ingen indikation men om det föreligger spridningsrisk kan indikation föreligga. Denna bedömning borde oftare journalföras. Antalet profylaxförskrivningar var förhållandevis få och här avspeglas bristen på nationella riktlinjer. Profylax vid implantatkirurgi är omdiskuterad och SBUrapporten är här oklar i sitt ställningstagande. Antalet profylaxförskrivningar är litet och det är svårt att dra några slutsatser men det kan ändå konstateras att om implantatkirurgin räknas bort så har 7 av 18 förskrivningar ändå en felaktig indikation 30 Korrekt behandling är extraktion 37 Amoxicillin är i dessa fall sämre än PcV 52 Patienten ska alternativt transporteras till sjukhus för bedömning och ev tillförsel av intravenös antibiotika 80 Är sannolikt en virusreaktivering och ska då ej beh med Pc 80 PcV eller amoxicillin gör ingen skillnad ur allergisynpunkt 90 300mg är sannolikt en onödigt hög dos men både 300mg och 150mg finns med i olika rekommendationer Rutinerna måste säkerställas så att det skapas en daganteckning varje gång det skrivs ut ett recept. Det är inte bra att 11 av 200 förskrivningar saknar daganteckning. Tandläkarna är duktiga på att väl rekommenderade preparat och de har också goda kunskaper om hur preparaten ska doseras. Möjligen skulle användningen av klindamycin kunna minskas. Det är intressant att konstatera att om Strama Tandvårds rekommendationer hade följts fullt ut sa hade antalet recept varit nästan halverat. Genom att informera och utbilda om korrekta indikationer för antibiotikabehandling och antibiotikaprofylax, bör förskrivningen av antibiotika kunna minskas påtagligt.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 7 (59) 2 Bilaga 2.1 Antibiotika (J01) förskrivet på recept Antibiotika (J01) förskrivet på recept av Folktandvården Kronoberg (arbetsplatskod 0704010000000) Uthämtat på apotek år 2010 Antal recept Kronor Antal DDD J01AA02 - doxycyklin 11 1 492 195 J01CA04 - amoxicillin 262 27 532 3 480 J01CE02 - fenoximetylpenicillin (pcv) 1 776 190 030 25 194 J01CF05 - flukloxacillin 4 1 543 80 J01CR02 - amoxicillin och enzymhämmare 1 182 18 J01DB05 - cefadroxil 2 299 15 J01EE01 - sulfametoxazol och trimetoprim 1 84 10 J01FA01 - erytromycin 4 480 18 J01FF01 - klindamycin 342 76 595 2 039 J01MA02 - ciprofloxacin 1 63 10 Källa Apotekens försäljningsstatistik, Concise 2011-05-25 Varurader, AUP exkl moms, DDD for Folktandvården - arbpl (ATC 7) 2010 2010 2010 Varurader AUP exkl moms DDD J01AA02 - doxycyklin 11 1492 195 J01CA04 - amoxicillin 262 27532,49 3479,5 J01CE02 - fenoximetylpenicillin (penivil 1776 190030 25194,13 J01CF05 - flukloxacillin 4 1543 80 J01CR02 - amoxicillin och enzymhämmare 1 182 17,5 J01DB05 - cefadroxil 2 299 15 J01EE01 - sulfametoxazol och trimetoprim 1 84 10 J01FA01 - erytromycin 4 480 17,5 J01FF01 - klindamycin 342 76594,5 2039

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 8 (59) J01MA02 - ciprofloxacin 1 63 10 2.2 Antibiotikabehandling utifrån de Nationella riktlinjerna för vuxentandvård 2011 Leg. Tandläkare Haydar Alawini Medicinsk grupp tandvården Landstinget Kronoberg Maj 2011 Parodontal abscess Tillstånd Åtgärd Rekommendation Symtomatisk apikal parodontit med spridning och påverkat allmäntillstånd Dränage och systemisk antibiotikabehandling Antibiotikabehandling och dränage 2 2 Nekrotiserande gingivit och parodontit Infektionskontroll - mekanisk och medikamentell 2 Aggressiv parodontit Periimplantit Symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd Kronisk parodontit Kronisk parodontit Kronisk parodontit Aggressiv parodontit Periimplantit Systemisk tilläggsbehandling med antibiotika Systemisk tilläggsbehandling med antibiotika Enbart systemisk antibiotikabehandling Lokal tilläggsbehandling med antibiotika Systemisk tilläggsbehandling med antibiotika Systemisk tilläggsbehandling med antiinflammatoriskt preparat (doxycyklin i låg dos) Lokal tilläggsbehandling med antibiotika Lokal tilläggsbehandling med antibiotika 5 6 9 10 10 10 10 10

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 9 (59) Tillstånd Åtgärd Rekommendation Symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd Aggressiv parodontit Periimplantit Periimplantit Symtomatisk pulpit där kariesskadans uppmjukningszon eller annan mikrobiell invasion nått pulpan Systemisk antibiotikabehandling som tillägg till rensning av rotkanalssystemet Systemisk tilläggsbehandling med antiinflammatoriskt preparat (doxycyklin i låg dos) Systemisk tilläggsbehandling med antiinflammatoriskt preparat (doxycyklin i låg dos) Systemisk behandling med antibiotika som enda behandling Symtomatisk behandling - systemisk antibiotikabehandling 10 FoU FoU Icke-göra Icke-göra Diskussion och motivering till rekommendationer: Vid en parodontal abscess leder ett dränage av mjukvävnadsabscessen och vid behov i kombination med en systemisk antibiotikabehandling till eliminering av smärtan och svullnaden. Åtgärden bedöms generera en låg kostnad per vunnen effekt. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 1,2, 3. Vid en symtomatisk apikal parodontit med spridning och ett påverkat allmäntillstånd ger dränage i form av en incision och/eller rensning av rotkanalsystemet, i kombination med en systemisk antibiotikabehandling, en god symtomlindring inom två tre dagar och en hög andel med symtomfrihet efter fem dagar. Åtgärden bedöms generera en låg kostnad per vunnen effekt. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 4,5,6. Vid Nekrotiserande gingivit och parodontit tillståndet har en mycket stor påverkan på den orala hälsan. Mekanisk infektionskontroll, vid behov i kombination med en medikamentell behandling (systemisk antibiotikabehandling), har en god effekt och möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg. Effekten av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt. Vid nekrotiserande gingivit och parodontit leder lokala sårdebrideringar och infektionskontroller och vid behov i kombination med systemiska antibiotikabehandlingar med metronidazol eller V-penicillin till eliminering av smärtan samt utläkning av nekrotiska sår i gingivan (expertgruppsbedömning). Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52. Vid aggressiv parodontit ger systemiska antibiotikabehandlingar som ett tillägg till mekaniska infektionsbehandlingar ett förbättrat läkningsresultat med 0,5 mm i fickdjupsreduktion och 0,4 mm i vinst i klinisk tandfästenivå (gott vetenskapligt underlag). I förhållande till andra jämförbara tilläggsbehandlingar ger denna metod en något högre effekt. Metoden bedöms därför generera en låg kostnad per förhindrad tandförlust. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på expertgruppens slutsats.7,8,9,10,11,12

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 10 (59) Vid periimplantit har systemiska tilläggsbehandlingar med antibiotika vid ickekirurgiska eller kirurgiska mekaniska infektionsbehandlingar en låg till måttlig effekt på utläkningen av periimplantitläsionen och stabiliseringen av bennivån kring tandimplantat (expertgruppsbedömning). Kostnaden per vunnen effekt förväntas därför bli måttlig. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 13,14,15,16,17. Vid en symtomatisk apikal parodontit utan något påverkat allmäntillstånd kan en systemisk antibiotikabehandling leda till symtomlindring inom tre tio dagar för en hög andel av patienterna, i en akut vårdsituation i avvaktan på vidare behandling (expertgruppsbedömning), behandlingen genererar en låg kostnad per vunnen effekt. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 18. Vid kronisk parodontit har systemiska antibiotikabehandlingar som ett tillägg till mekaniska infektionsbehandlingar ingen till låg positiv effekt på den kliniska tandfästenivån (visst vetenskapligt underlag), Systemiska tilläggsbehandlingar med antibiotika visar ingen skillnad i minskning av ficksonderingsdjupet och förbättring av den kliniska tandfästenivån jämfört med enbart mekaniska infektionskontroller (SBU evidensstyrka 1). Metoden leder till ökade kostnader. Saknar effekten någon klinisk signifikans är metoden inte kostnadseffektiv. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på expertgruppens slutsats. 19,20,21,22. Vid kronisk parodontit ger tilläggsbehandlingar med doxycyklin i låg dos efter ickekirurgiska infektionsbehandlingar en låg till måttlig positiv korttidseffekt på reduktionen i ficksonderingsdjupet och på vinsten i den kliniska tandfästenivån (visst vetenskapligt underlag). Metoden ger en tilläggseffekt till en högre kostnad. Metoden kan vara kostnadseffektiv jämfört med övriga antiinflammatoriska tilläggsbehandlingar med läkemedel men det är svårt bedöma kostnadseffektiviteten på grund av oprecisa effektdata. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på expertgruppens slutsats. 23,24,25,26,27. Vid aggressiv parodontit har lokala behandlingar med antibiotika som en tilläggsbehandling till en mekanisk infektionsbehandling låg effekt på tillståndets kliniska symtom (expertgruppsbedömning), åtgärden bedöms generera en hög kostnad per vunnen effekt. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 28,29,30. Vid periimplantit har lokala tilläggsbehandlingar med antibiotika efter en submukosal mekanisk infektionsbehandling ingen till låg effekt på tillståndets kliniska symtom (expertgruppsbedömning). Detta medför därför en hög till mycket hög kostnad per vunnen effekt. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 31,32,33,34. Vid en symtomatisk apikal parodontit utan något påverkat allmäntillstånd ger en symtomatisk behandling med ett systemiskt antibiotikum ingen tilläggseffekt till en rensning av rotkanalssystemet (expertgruppsbedömning) och är därför inte kostnadseffektiv. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 35,36,37. Vid aggressiv parodontit saknas det underlag för att bedöma effekten av en systemisk tilläggsbehandling med ett antiinflammatoriskt preparat (doxycyklin i låg dos) varför någon bedömning av kostnadseffektiviteten inte är aktuell. 38.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 11 (59) Vid periimplantit saknas det underlag för att bedöma effekten av systemiska tilläggsbehandlingar med ett antiinflammatoriskt preparat (doxycyklin i låg dos), varför någon bedömning av kostnadseffektiviteten inte är aktuell. 39,40. Vid periimplantit har systemiska behandlingar med antibiotika som enda behandling ingen kliniskt signifikant effekt på sjukdomstillståndet (expertgruppsbedömning) och åtgärden är därför inte kostnadseffektiv. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 41,42,43. Vid symtomatisk pulpit där kariesskadans uppmjukningszon eller någon annan mikrobiell invasion har nått pulpan ger en systemisk antibiotikabehandling ingen smärtlindrande effekt (expertgruppsbedömning). Vid tandvärk på grund av pulpit då kariesskadans uppmjukningszon har nått pulpan har en systemisk antibiotikabehandling ingen effekt och metoden är därför inte kostnadseffektiv. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på en expertgruppsbedömning. 44. 2.3 Referenser 1. Lewis, MA, McGowan, DA, MacFarlane, TW. Short-course high-dosage amoxycillin in the treatment of acute dento-alveolar abscess. Br Dent J. 1986; 161(8):299-302. 2. Lewis, MA, Carmichael, F, MacFarlane, TW, Milligan, SG. A randomised trial of co-amoxiclav (Augmentin) versus penicillin V in the treatment of acute dentoalveolar abscess. Br Dent J. 1993; 175(5):169-74. 3. Herrera, D, Roldan, S, O'Connor, A, Sanz, M. The periodontal abscess (II). Short-term clinical and microbiological efficacy of 2 systemic antibiotic regimes. J Clin Periodontol. 2000; 27(6):395-404. 4. Gilmore, WC, Jacobus, NV, Gorbach, SL, Doku, HC, Tally, FP. A prospective double-blind evaluation of penicillin versus clindamycin in the treatment of odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg. 1988; 46(12):1065-70. 5. Fazakerley, MW, McGowan, P, Hardy, P, Martin, MV. A comparative study of cephradine, amoxycillin and phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute dentoalveolar infection. Br Dent J. 1993; 174(10):359-63. 6. Kuriyama, T, Absi, EG, Williams, DW, Lewis, MA. An outcome audit of the treatment of acute dentoalveolar infection: impact of penicillin resistance. Br Dent J. 2005; 198(12):759-63; discussion 4; quiz 78. 7. Haffajee, AD, Socransky, SS, Gunsolley, JC. Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Ann Periodontol. 2003; 8(1):115-81. 8. Hellden, LB, Listgarten, MA, Lindhe, J. The effect of tetracycline and/or scaling on human periodontal disease. J Clin Periodontol. 1979; 6(4):222-30. 9. Palmer, RM, Watts, TL, Wilson, RF. A double-blind trial of tetracycline in the management of early onset periodontitis. J Clin Periodontol. 1996; 23(7):670-4.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 12 (59) 10. Sigusch, B, Beier, M, Klinger, G, Pfister, W, Glockmann, E. A 2-step nonsurgical procedure and systemic antibiotics in the treatment of rapidly progressive periodontitis. J Periodontol. 2001; 72(3):275-83. 11. Guerrero, A, Griffiths, GS, Nibali, L, Suvan, J, Moles, DR, Laurell, L, et al. Adjunctive benefits of systemic amoxicillin and metronidazole in non-surgical treatment of generalized aggressive periodontitis: a randomized placebocontrolled clinical trial. J Clin Periodontol. 2005; 32(10):1096-107. 12. Xajigeorgiou, C, Sakellari, D, Slini, T, Baka, A, Konstantinidis, A. Clinical and microbiological effects of different antimicrobials on generalized aggressive periodontitis. J Clin Periodontol. 2006; 33(4):254-64. 13. Mombelli, A, Lang, NP. Antimicrobial treatment of peri-implant infections. Clin Oral Implants Res. 1992; 3(4):162-8. 14. Khoury, F, Buchmann, R. Surgical therapy of peri-implant disease: a 3-year follow-up study of cases treated with 3 different techniques of bone regeneration. J Periodontol. 2001; 72(11):1498-508. 15. Leonhardt, A, Dahlen, G, Renvert, S. Five-year clinical, microbiological, and radiological outcome following treatment of peri-implantitis in man. J Periodontol. 2003; 74(10):1415-22. 16. Romeo, E, Ghisolfi, M, Murgolo, N, Chiapasco, M, Lops, D, Vogel, G. Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part I: clinical outcome. Clin Oral Implants Res. 2005; 16(1):9-18. 17. Lindhe, J, Meyle, J. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl):282-5. 18. Adriaenssen, CF. Comparison of the efficacy, safety and tolerability of azithromycin and co-amoxiclav in the treatment of acute periapical abscesses. J Int Med Res. 1998; 26(5):257-65. 19. SBU. Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling. Rapport nr 169. 2004: 20. Haffajee, AD, Socransky, SS, Gunsolley, JC. Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Ann Periodontol. 2003; 8(1):115-81. 21. Herrera, D, Alonso, B, Leon, R, Roldan, S, Sanz, M. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl):45-66. 22. Sanz, M, Teughels, W. Innovations in non-surgical periodontal therapy: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl):3-7.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 13 (59) 23. Reddy, MS, Geurs, NC, Gunsolley, JC. Periodontal host modulation with antiproteinase, anti-inflammatory, and bone-sparing agents. A systematic review. Ann Periodontol. 2003; 8(1):12-37. 24. Preshaw, PM, Hefti, AF, Novak, MJ, Michalowicz, BS, Pihlstrom, BL, Schoor, R, et al. Subantimicrobial dose doxycycline enhances the efficacy of scaling and root planing in chronic periodontitis: a multicenter trial. J Periodontol. 2004; 75(8):1068-76. 25. Emingil, G, Atilla, G, Sorsa, T, Luoto, H, Kirilmaz, L, Baylas, H. The effect of adjunctive low-dose doxycycline therapy on clinical parameters and gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8 levels in chronic periodontitis. J Periodontol. 2004; 75(1):106-15. 26. Gurkan, A, Cinarcik, S, Huseyinov, A. Adjunctive subantimicrobial dose doxycycline: effect on clinical parameters and gingival crevicular fluid transforming growth factor-beta levels in severe, generalized chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2005; 32(3):244-53. 27. Needleman, I, Suvan, J, Gilthorpe, MS, Tucker, R, St George, G, Giannobile, W, et al. A randomized-controlled trial of low-dose doxycycline for periodontitis in smokers. J Clin Periodontol. 2007; 34(4):325-33. 28. Agan, S, Sonmez, S, Serdar, M. The effect of topical doxycycline usage on gingival crevicular fluid MMP-8 levels of chronic and aggressive periodontitis patients: a pilot study. Int J Dent Hyg. 2006; 4(3):114-21. 29. Hanes, PJ, Purvis, JP. Local anti-infective therapy: pharmacological agents. A systematic review. Ann Periodontol. 2003; 8(1):79-98. 30. Pavia, M, Nobile, CG, Bianco, A, Angelillo, IF. Meta-analysis of local metronidazole in the treatment of chronic periodontitis. J Periodontol. 2004; 75(6):830-8. 31. Tang, Z, Cao, C, Sha, Y, Lin, Y, Wang, X. Effects of non-surgical treatment modalities on peri-implantitis. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2002; 37(3):173-5. 32. Renvert, S, Lessem, J, Dahlen, G, Lindahl, C, Svensson, M. Topical minocycline microspheres versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement of incipient peri-implant infections: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2006; 33(5):362-9. 33. Renvert, S, Lessem, J, Dahlen, G, Renvert, H, Lindahl, C. Mechanical and repeated antimicrobial therapy using a local drug delivery system in the treatment of peri-implantitis: a randomized clinical trial. J Periodontol. 2008; 79(5):836-44. 34. Buchter, A, Meyer, U, Kruse-Losler, B, Joos, U, Kleinheinz, J. Sustained release of doxycycline for the treatment of peri-implantitis: randomised controlled trial. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004; 42(5):439-44.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 14 (59) 35. Fouad, AF, Rivera, EM, Walton, RE. Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996; 81(5):590-5. 36. Henry, M, Reader, A, Beck, M. Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth. J Endod. 2001; 27(2):117-23. 37. Matthews, DC, Sutherland, S, Basrani, B. Emergency management of acute apical abscesses in the permanent dentition: a systematic review of the literature. J Can Dent Assoc. 2003; 69(10):660. 38. Reddy, MS, Geurs, NC, Gunsolley, JC. Periodontal host modulation with antiproteinase, anti-inflammatory, and bone-sparing agents. A systematic review. Ann Periodontol. 2003; 8(1):12-37. 39. Preshaw, PM. Host response modulation in periodontics. Periodontol 2000. 2008; 48:92-110. 40. Karring, ES, Stavropoulos, A, Ellegaard, B, Karring, T. Treatment of periimplantitis by the Vector system. Clin Oral Implants Res. 2005; 16(3):288-93. 41. Sanz, M, Teughels, W. Innovations in non-surgical periodontal therapy: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl):3-7. 42. Leonhardt, A, Renvert, S, Dahlen, G. Microbial findings at failing implants. Clin Oral Implants Res. 1999; 10(5):339-45. 43. Quirynen, M, Teughels, W. Microbiologically compromised patients and impact on oral implants. Periodontol 2000. 2003; 33:119-28. 44. Nagle, D, Reader, A, Beck, M, Weaver, J. Effect of systemic penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 90(5):636-40. 45. Duckworth, R, Waterhouse, JP, Britton, DE, Nuki, K, Sheiham, A, Winter, R, et al. Acute ulcerative gingivitis. A double-blind controlled clinical trial of metronidazole. Br Dent J. 1966; 120(12):599-602. 46. Pindborg, JJ, Thorn, JJ, Schiodt, M, Gaub, J, Black, FT. [Acute necrotizing gingivitis in an AIDS patient]. Tandlaegebladet. 1986; 90(10):450-3. 47. Williams, CA, Winkler, JR, Grassi, M, Murray, PA. HIV-associated periodontitis complicated by necrotizing stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990; 69(3):351-5. 48. Gowdey, G, Alinian, A. Necrotizing ulcerative periodontitis in an HIV patient. J Calif Dent Assoc. 1995; 23(1):57-9. 49. Patton, LL, McKaig, R. Rapid progression of bone loss in HIV-associated necrotizing ulcerative stomatitis. J Periodontol. 1998; 69(6):710-6.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 15 (59) 50. Plemons, JM, Benton, E, Rankin, KV, Steinig, TH. Necrotizing ulcerative periodontitis: a case report. Tex Dent J. 2003; 120(6):508-13. 51. Meister, F, Rank, DF, Davies, EE. Importance of patient motivation in the treatment of acute necrotizing ulcerative gingivitis. Quintessence Int Dent Dig. 1981; 12(2):199-203. 52. Kaplan, D. Acute necrotizing ulcerative tonsillitis and gingivitis (Vincent's infections). Ann Emerg Med. 1981; 10(11):593-5. 2.4 Antibiotikaprofylax Medicinsk grupp tandvård 20100429 Granskat av Medicinsk grupp för infektionssjukdomar Antibiotikaprofylax till medicinska riskpatienter i tandvården. Antibiotikabehandling vid akuta bakteriella infektioner i munhålan Riktlinjerna ska ses som ett ramverk för den individuella bedömning, som alltid måste göras. Vid tveksamhet skall behandlande läkare rådfrågas. Antibiotikaprofylax Det är av största vikt att medicinska riskpatienter är infektionsfria i munhålan. Den odontologiska behandlingen skall inriktas på optimal oralhygien samt eliminering av eventuella infektionsfoci. Den viktigaste effekten av antibiotika i detta sammanhang är att antibiotika försämrar bakteriers förmåga att adherera till skadat endotel och till konstgjorda material, dvs. minskar risken för t.ex. endokardit. En god munhygien är av stor vikt och det bästa skyddet mot bakteriemi. Patienten ska vara sanerad och infektionsfri före medicinsk behandling som medför lokal eller systemisk immunosuppression. Graden av blödning i samband med ingreppet överensstämmer inte med graden av bakteriemi. Blödning i frisk vävnad utgör endast en liten risk. Grundprinciper: 1. Endosprofylax ska ges så att maximal koncentration uppnås vid själva ingreppet. Antibiotikakoncentrationen ska upprätthållas 5-6 timmar efter ingreppet. 2. Flerdosprofylax - skydd under en längre tid beroende på ingrepp. Skyddar mot infektion i såret och bakteriemi som kan uppstå fram till full läkning. 3. Båda principerna kan bli aktuella på samma patient. Exempel 1: Det kan vara indicerat att ge en patient med hjärtklaffsjukdom endosprofylax inför ett kirurgiskt ingrepp och att sedan fortsätta med flerdosprofylax tills läkning har skett.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 16 (59) Exempel 2: Det bör observeras att det kan vara indicerat med endosprofylax till en patient även om patienten redan behandlas med antibiotika t.ex. för en infektion i en tå. Patienter där endosprofylax ska ges 1. Patienter med hjärtklaffsprotes eller efter hjärtklaffskirurgi 2. Patienter med svår (vanligtvis medfödd) cyanotisk hjärtklaffssjukdom 3. Patienter med tidigare genomgången endokardit Patienter där endosprofylax skall övervägas: Vid major surgery. Patientens egna bakterier invaderar såret. Det kan därför ibland vara indicerat med endosprofylax vid operativa ingrepp som är mer än tre timmar även till en frisk patient. Endosprofylax behöver inte ges till patienter: 1. med pacemaker 2. som är by pass opererade 3. med genomgången hjärtinfarkt 4. med inopererad stent eller shunt 5. med CVK eller liknande 6. med inopererad ledprotes (äldre än tre månader) 7. vid insättandet av titanfixturer Patienter där flerdosprofylax alltid ska övervägas. 1. Patienter som genomgått strålbehandling mot käkarna. Vid ingrepp i munhålan som innebär risk för traumatisering av bestrålat ben skall antibiotikaprofylax insättas. Då man nu effektivt kan begränsa strålfältets storlek bör man förvissa sig om vilken del av munhålan som är att betrakta som bestrålad. Endast vid ingrepp i detta område är det nödvändigt med antibiotikaprofylax. 2. Vid cellgiftsbehandling, högdos kortisonbehandling (mer än 20 mg prednisolon/dag), malign blodsjukdom eller organtransplanterade. Kontakt ska alltid tas med ansvarig läkare. 3. Vid trauma i käkområdet och med öppen förbindelse till sårområdet. Profylax är alltid nödvändigt till patient som strålats mot käkarna vid ingrepp i munhålan som innebär risk för traumatisering av ben. en påbörs minst en timma före avsatt tid med dosering enligt flerdosförfarande. Vid extraktion krävs 10-14 dagars skydd tills primär slemhinneläkning skett. Vid rotbehandling, grav parodontit med mycket exudatsten samt djupdepurering krävs 7 dagars skydd. Odontologiska ingrepp där flerdosprofylax bör övervägas till medicinska riskpatienter 1. Kirurgiska ingrepp t ex extraktion och implantatkirurgi. 2. Subgingival depuration. 3. Endodontiska ingrepp vid nekrotiska pulpor och exacerberande apikal osteiter

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 17 (59) Med flerdosprofylax vill vi skydda en patient med uttalad immundefekt även under upprepade postoperativa bakteriemier, vilka kan ge upphov till sepsis, och lokala sårinfektioner. Exempel på medicinska riskpatienter är patient med svårinställd diabetes, patienter som behandlas med immundämpande läkemedel (högdos kortison, TNF hämmare, azathioprin). Patienter som behandlas med bisfosfonater När det gäller patienter som behandlas med bisfosfonater, finns det inte någon vetenskap bakom påståendet att antibiotikaprofylax skyddar mot osteonekroser. Detta gäller oavsett administrationssätt av bisfosfonater. Sannolikt är den kirurgiska tekniken av större betydelse för risken att det ska utvecklas osteonekroser, än eventuell antibiotikaprofylax. Det kan därför vara lämpligt att alla patienter efter långvarig eller intravenös behandling med bisfosfonater remitteras till specialist inför tandextraktion. För fördjupad information se separat PM om bisfosfonatbehandlade patienter. Preparatval De flesta munhålebakterier är penicillinkänsliga. Amoxicillin (Amimox, Imacillin, Amoxicillin ) är att föredra vid endokarditprofylax framför fenoximetylpenicillin () då Amoxicillin har bättre absorption och en längre halveringstid. Amoxicillin är syrastabilt och absorberas nästan fullständigt (ca 90 %) vid peroral tillförsel. Maximal koncentration i serum nås inom 2 timmar. Absorptionen påverkas inte av samtidigt födointag. Fenoximetylpenicillin ( ) har ett bra spektrum men är ett tveksamt preparatval för antibiotikaprofylax ur absorption och tidsaspekt. är vattenlösligt och syrastabilt samt absorberas till 50 %. Samtidigt födointag medför minskad absorptionsgrad och lägre maximal serumkoncentration. Klindamycin (Dalacin ) absorberas snabbt och når maximala plasmakoncentrationer efter mellan 30 minuter och 2 timmar. Absorptionen påverkas inte av samtidigt födointag. Flukloxacillin (Heracillin) är ett antibiotikum mot stafylokocker. Stafylokocker finns normalt inte i munhålan. Vid operativa ingrepp i övriga delar av kroppen kan stafylokocker infektera såret. Det finns mycket sällan någon indikation att sätta in Heracillin inför ett tandingrepp i munhålan.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 18 (59) sdos vid endosprofylax Alla doseringar förutsätter att patienten är njurfrisk. 1. Amoxicillin (Amimox, Imacillin, Amoxicillin ) 2g i engångsdos 1 timma före behandlingen (barn 50 mg/kg kroppsvikt som engångsdos.) 2. Vid penicillinallergi: klindamycin (Dalacin ) 600 mg i engångsdos 1 timma före behandling ( barn 20 mg/kg kroppsvikt som engångsdos ) sdos vid flerdosprofylax Alla doseringar förutsätter att patienten är njurfrisk. 1. Amoxicillin (Amimox, Imacillin, Amoxicillin ) 500mg 3 gånger dagligen. (barn 40-50mg/kg kroppsvikt uppdelat på 3 intag per dag i 7dagar) 2. Vid penicillinallergi: klindamycin (Dalacin ) 150 mg 3 gånger dagligen i 7 dagar. (barn 15 mg/kg kroppsvikt uppdelat på 3 intag per dag i 7 dagar) vid akut bakteriell infektion i munhålan hos barn och vuxen i övrigt frisk patient: 1. Penicillin V ( ) 1 g x 3 i 7-10 dagar. Om utebliven effekt efter 4-5 dygn: tillägg av metronidazol (Flagyl ) 400 mg x 3 i 7-10 dagar. (För barn: Penicillin V ( ) 25 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen i 7-10 dagar) 2. Vid penicillinallergi: klindamycin (Dalacin ) 150 300 mg x 3 i 7-10dagar. (barn15 mg/kg kroppsvikt uppdelat på 3 intag per dag i 7-10 dagar)

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 19 (59) 2.5 Antibiotikaförbrukning FTV Kronoberg Sammanställning av genomgångna journaler. Nr Antibiotika Orsak Dosering Utskriven på korrekt Korrekt dosering tandläkare / Styrka och mängd grund profylax 1 Värk, kraftig svullnad 1g 1 tabl 3ggr/dag 7-10 dagar ok. 30 Hö uk, pus regio 44 30 st ok 2 Ömhet kvarstår efter 1g 1 tabl 3ggr/dag Ja om pc varit op exregio 48. ej 30 st indicerat kommit till kliniken. Ska till Thailand 3 Preoperativt 1g 1tabl 3ggr/dag Diskussion om pre- Nej.Engångsdos Profylax implantatop tot 20 st. s- operativ profylax är diskuteras men inte tid framgår inte i indicierat vid implan- behandling 1 vecka. dagant i T4 tatop. SBU rapport Liten evidens för att 2g Amoxicillin 1 timme 1g. 1 tabl x 3 i en preop minskar risken vecka. Tot 14 tabl. för förlust av fixtur. Kollat antalet 14 i Cambio 20 i T4. Dagant stämmer inte med recept 4 Ej fullständig läkning 1g 1tabl 3ggr/dag Ja, 7-10 dagar ok. efter op ex regio 38. Antal förskrivna tablet- 30 ok pustömning ter och behandlings- dagar ej noterat i dag- ant 1g. 1 tabl x3 i 10 dagar. Tot 30st

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 20 (59) 5 Smärta och svullnad 1g 1tabl 3ggr/dag Ja, 7-10 dagar ok. efter op ex 38 Antal förskrivna tablet- 30 ok ter och behandlings- dagar ej noterat i dag- ant 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. Tot 30 st 6 Pericoronit 38. Svullen smär 1g 1tabl 3ggr/dag i 7 Ja, 7 dagar ok. smärta dagar. 20 ok Antal förskrivna tablet- ter ej noterat i dag- ant 1g. 1 tabl x3 i en vecka Tot 20 st 7 Pericoronit 38. 1g 1tabl 3ggr/dag i 7 Nej. Graden av pericoronit Har skrivit ut ett för dagar. framgår inte i dagant. lågt antal för Antal förskrivna tablet- behandlingstiden ter ej noterat i dag- ant 1g. 1 tabl x 3 i en vecka. Tot 14 tabl. Kollat antal samt datum. Skrivit olika Antal i T4 och recept 8 Värk hö ök. Tuggöm. 1g 1tabl 3ggr/dag i 10 oklart 15 apikalt. Ska dagar. på semester Antal förskrivna tablet- ter ej noterat i dagant 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 21 (59) 9 Akut värk, svullen 1g 1tabl 3ggr/dag i Ja, 10 dagar ok. Regio 36,35 10 30 ok dagar. Antal förskrivna tablet- ter ej noterat i dag- ant 1g. 1 tabl x3 i 10 dagar. 10 Amoxicillin Mylan Preop implantatop 500mg x 4, 1 timme Diskussion om pre- Liten evidens för att 2g Profylax före op. Tot 6 tabl. operativ profylax är Amoxicillin 1 timme indicierat vid implan- preop minskar risken tatop. SBU rapport för förlust av fixtur. 6 tabl ok. 11 Postop besvär efter 1g 2 tabl 2ggr/dag i 10 Nej, finns ingen not- Nej. ex 47. Alveolit dagar.tot 40 st ering om svullnad Ej dosering eller allmänpåverkan 2 tabl x 2 12 Frukt Svullen hö uk 50mg/ml. 10 ml 2 ggr Ja Ja dagligen Vikt 20 kg Tot 200 ml 13 Finns ingen notering i Dagant saknas om orsak Dagant saknas dagant i T4. Enligt 1g. 1 tablett x3 i 10 till tandvårdsbesöket Cambio Cosmic dagar. Tot 30 st tandinfektion. Kollat journal i T4 2010-04-20. Ingen dagant om recept 14 Diffusa besvär regio 25-261g 1tabl 3ggr/dag i 10 Bihåleinflammation och 26.Bihåleinfl? dagar. Antal förskrivna tablet- ter ej noterat i dag- ant

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 22 (59) 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 15 Dalacin Finns ingen dagant Dagant saknas om orsak till Dagant saknas om förskrivning av Kapslar 300 mg. tandvårdsbesöket recept 2010 1 kasel x2 Tot 32 kaslar 16 Postop värk regio 48. 1g 1tabl 3ggr/dag i 10 Nej, enligt torr alveol. Lite dagar.tot 30 st Nationella riktlinjer, svullen intraoralt ingen allmänpåverkan 17 Pericoronit regio 48 1g 1tabl 3ggr/dag i 10 Ja. 10 dagar ok Öm mot halsen. Sväljningsproblem dagar.tot 30 st 30 tabl ok 18 Värk hö ök. 15 osteit. 1g 1tabl 3ggr/dag i 10 ingen svullnad noterad dagar.tot 30 st Ej tid att extrahera 19 Ex 16.separation av 1g 1tabl 3ggr/dag i 7 rötter. Skrivs ut om svullnad skulle uppstå dagar. Antal förskrivna ej noterat i dagant 1g. 1 tabl x 3 i en vecka. Tot 20 tabl 20 Pericoronit 38. Svullet 1g 1tabl 3ggr/dag i 10 Nej? Är det indicerat i gingivan. Ej påverkat allmäntillstånd dagar. Antal förskrivna tablet- vid svullnad i gingivan? ter ej noterat i dagant 1g. 1 tabl x3 i en vecka. Tot 20 st Kollat antalet i journal samt datum. Har skrivit olika behandlingstid i T4 och recept

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 23 (59) 21 Värk vä sida ök. 24 800mg 1tabl 3ggr/dag i 10 Varför 800 mg på osteit. Pat ska på dagar. Antal förskrivna vuxen frisk pat? semester och behand- lingstid ej noterat i dagant 800 mg. 1 tabl x 3 i 10 dagar.tot 30 st 22 Dalacin Finns ingen dagant Det saknas uppgift Dagant saknas om förskrivning av Kapslar 150 mg. 1 om orsak till tandvårds- recept Dalacin kapsel x 3 i en vecka. besöket. (Nr 23 fallit bort. Finns 20101216 Tot 32 kapslar Sist i tabellen) 24 Ex 27. Skrivs ut om 1g 1tabl 3ggr/dag. svullnad skulle uppstå Tot 30 st antalet dagar. 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 25 Preop implantatop 1g, 1 tabl 3 ggr/dag Diskussion om pre- Nej, möjligen Profylax Väsentligen frisk enl. med börn 1 timme operativ profylax är engångsdos. För stort anamnes före op och en veckas indicierat vid implan- antal tabl. behandling vid varje tatop. SBU rapport operationstillfälle. Tot 40 st. 26 Ihopbitnings trauma. 1g 1tabl 3ggr/dag i 7 22 ej vital. Upp- dagar. Antal förskrivna klarning apikalt 21 ej noterat i dagant 1g. 1 tabl x 3 i en vecka.

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 24 (59) 27 Dalacin 36 och 34 fraktur. 150 mg 1x3 tot 40st Är rotfyllda men med stid ej ej utläkta osteiter. noterat i dagant Apikalöm kapslar150 mg 1 kapsel x 3 i 10 dagar Tot 40 st 28 Besvär regio 25 1g 1tabl 3ggr/dag i 10 Ej vital vid test. dagar. Antal förskrivna Recept om värk innan ej noterat i dag- tid kan fås hos ord. tdl ant. 29 Värk, svullnad regio 1g 1tabl 3ggr/dag i 10 Ja. 10 dagars behandl 38. Svårt att gapa och dagar. Antal förskrivna Ok. 30 tabl ok sväl ej noterat i dag- ant 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 30 Dalacin Trauma 61. pus. Värk. Äter Överkänslig Alvedon. mot pc. Rodnad slemhinna, infektion Dalacin 15mg/ml Nej 80 ml ord. 3,5 ml x 3 i 7 dagar. 31 Dalacin 27 fraktur.värk. Dalacin 300mg 1x3. Parodfickor 26 tot 32 st. stid ej noterat i dagant Kapslar 150 mg. 1 kapsel x 3 i 10 dagar. Tot 32 kapslar. Kollat. Skrivit 300mg

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 25 (59) i journal och 150 mg i Cambio samma datum 32 Dalacin Svullen i munbotten kapsel 150 mg 1 kapsel Ja. Bra att fördela tegio 41. fistel med pus. 4 ggr per dag i 7 doseringen flera ggr Vestibulär svullnad dagar. under dagen uk-front För få för 10 150 mg. 1 kapsel x 4 i dagar 10 dagar. Tot 32 st Skrivit 7 dagar i dagant och 10 dagar recept 33 Dalacin Medicinerar med 150 mg 2 kapslar 1 Nej Ingen antibiotika Profylax Fosamax mot ben- timme före behandling Indicerat vid perorala Skörhet Som profylax Bisfosfonater. För stor 300 mg. 2 kapslar 1 mängd utskrivet. timme före beh. Tot 32 kapslar Kollat. Skrivit i T4 150 mg och recept 300n mg 20101110 34 Värk regio 46. 1 tablett 3 ggr/dag i 10 Nej osteit dagar. Ingen Sökt jour. Ingen tand- notering om antalet behandling utförd förskrivna tabl 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. Tot 30 st. 35 Intraoral svullnad regio 1 tablett 3 ggr per dag Ja. Beh 10 dagar ok 37 Ingen 30 tabl ok notering om antalet förskrivna tabl

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 26 (59) 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 36 extraoral svullnad 36 1 tablett 3 ggr per dag öm i munbotten i 10 dagar tot 30 st. 37 Amoxicillin Mylan Värk 36. 500 mg 1 tabl 3 ggr Ja Ja. Antalet tabl ok Kraftig svullnad regio per dag i 7 dagar. 36 och i buccan. Står på och 500 mg. 1 tabl x 3 i 7 Flagyl sedan 2 dagar. dagar. Tdl byter till Tot 28 tabl Amoxicillin och Flagyl 38 Inför implantatop 1g, 1 tablett 3 ggr Diskussion om pre- Nej, möjligen Profylax dagligen med börn operationsdagen. operativ profylax är engångsdos Tot 20 st. Står ingen notering om behand- indicierat vid implan- tatop. SBU rapport 39 lingstid 1g. 1 tabl x 3 i en vecka. Tot 20 tabl Besvär regio 38 Endast notering om ev Antibiotikakur i T4 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. Nej. Ingen svullnad eller allmänpåverkan. 40 Dalacin Fistel vid rotspetsen 300 mg 1 kapsel 3 ggr Nej, ingen spridning Nej, 150 mg x 3 regio 25.inga symptom dagligen i 7 dagar. inte påverkat all- rekommenderas besvärsfri Bytt ut Ingen mäntillstånd. Bättre till Dalcin. notering om antalet rotbehandla tanden 18/3 förskrivna tabl Dalacin 12/4 Kapsel 300 mg. 1 kapsel x3 i en

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 27 (59) vecka. Tot 20 st 41 Värk och svullnad efter Ja, 10 dagar ok Op ex 38.extra- och 30 tabl ok Intraoral svullnad. Ingen Allmänpåverkad notering om antalet förskrivna tabl Från cambio Cosmic 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 42 Värk. Svullnad vä Endast noterat Ja. 10 dagar ok kind regio 34-38 i 10 dagar 30 tabl ok i T4 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 43 Pericoronit 38. All- mänpåverkad med i 7 dagar tot 20 st feber, 44 Svullnad regio pre- 1g 1 tabl 3 ggr dagl molaromr, infekt i i 10 dagar tot 30 st vävnaden 45 Värk 38 och 48 Nej, ingen svullnad Dagant saknas antibiotika i T4. 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. Tot 30 st. 46 Värk regio 36.Apikal- 1g, 2 tabl 2 ggr dagl och perköm. Jour i 10 dagar4. tot 40st 47 Värk regio 36. Helg, 1g, 1 tabl 3 ggr dagl i

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 28 (59) Skriver om pat skulle 10 dagar. bli allmänpåverkad Ingen notering om antalet förskrivna tabl 1g. 1 tabl x3 i 10 dagar. Tot 30 st 48 Pericoronit regio 38 1g, 2 tabl 2 ggr Nej. Dosering bör Svullen, pus dagligen ske 1 tabl x3. Tot 40 st 49 37 mobil grad 3. 1g, 1 tabl 3 ggr dagl Svullet kring 37. Tdl Tot 30st vill ex. Pat vill pc 50 Värk 48, svullen, all- mänpåverkad Tot 30 st 51 Värk 17, kraft infl, 1g, 1 tabl 3 ggr per Ja. 7 dagar ok. 20 tabl allmänpåverkad dag i 7 dagar ok Ingen notering om antalet förskrivna tabl 1g. 1 tabl x 3 i en vecka. Tot 20 tabl 52 Värk 46, svullen intra- t. Ja, ev till sjukhus för Har skrivit ut ett för och extraoralt.svårt Tot 30 st iv antibiotika lågt antal. att sväl. Jour Står ingen notering om behand- lingstid

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 29 (59) B1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. Tot 14 tabl Kolla antal. 14 i Cambio 53 Trauma mot ök-fronten. Mobila tänder.miss- i 7 dagar. tanke om fraktur av Står ingen alveolarutskottet. notering om behand- Jouren lingstid 1g. 1 tabl x 3 i en vecka. Tot 20 tabl 54 Svullnad, värk vä sida Allmänpåverkad, feber i 10dagar. Står ingen notering om antal förskrivna tabl 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 55 Värk regio 37-36. Perköm. jour Står ingen notering om antal förskrivna tabl Från cambio Cosmic 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 56 Dalacin Värk, svullnad hö uk Dalacin kapslar. Ja, fast varför Dalacin 150 mg 3 ggr per dag i ingen överkänslighet 10 dagar. för PcV Står ingen

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 30 (59) notering om antal förskrivna kapslar. Ingen överkänslighet PcV i hälsodeklaration i T4 Kapsel 150 mg. 1 kapsel x 3 i 10 dagar Tot 32 kapslar. 57 Dalacin Värk, svullen efter op 1 kapsel 150 mg Ja. Tveksamt ex 38. Allergiska utslag 3 ggr per dag i 10 av. dagar. Tot 32 st Därav byte till Dalacin 58 Värk, svullen regio 45 1g, 1 tablett 3 ggr per dag 59 Värk regio 36-37. Perköm, jour tot 30 st. Står ingen notering om behand- lingstid 60 Svullen regio 22, Abscess och pus. tot 30 st. Står ingen notering om behand- lingstid

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 31 (59) 1 g. 1 tabl x 3 i 10 dagar 61 Dalacin Svullen extra- och Dalacin kapslar. Ja, fast varför Dalacin Intraoralt regio 37 150 mg 3 ggr per dag Ingen överkänslig mot tot 32 st PcV Står ingen notering om behandlingstid. Ingen överkänslighet PcV i hälsodeklaration i T4 Kapsel 150 mg. 1 kapsel x 3 i 10 dagar Tot 32 kapslar 62 36 under rensning, fistel försvunnit, Står ingen svullnad b? Inga notering om antal symptom förskrivna tabl. 63 Preop implantatop Diskussion om pre- Nej, möjligen Profylax Tot 20 st operativ profylax är engångsdos Står ingen indicierat vid implan- notering om behand- tatop. SBU rapport lingstid 1g. 1 tabl x 3 i en vecka.tot 20 tabl 64 Värk, svullen regio 36 Nej, tveksamt

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 32 (59) Ner mot omslagsvecket Står ingen notering om antal förskrivnina tabl 1g. 1 tabl x 3 under 10 dagar. 65 Värk 48, perköm, pulpit Tot 30 st 66 Värk regio 47, pus Svullen buccalt Står ingen notering om antal förskrivnina tabl Tot 30 st 67 Värk, svullnad efter 20 tabl hade varit Op ex 36 i 7 dagar. bättre Står ingen notering om antal förskrivnina tabl 1g. 1 tabl x3 i en vecka. Tot 2 x 14 tabl 68 Amoxicillin Mylan Svårinställd diabets. 2g, Amoxicillin Ja beroende på tandbeh Ja?? profylax Enl läkarkontakt 1 timme före ex. Och patientens all- antibiotikaprof.vid Står inte noterat Mäntillstånd. infektionsrisk Dosering i T4. Tveksamt i detta fall Avser okomplicerad Ex av rotrest 500 mg. 1 tabl x 3 med Läkarord vid infektions börn behandlings

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 33 (59) risk dagen och i en vecka. Tot 28 69 46 nekros. Nej, för litet antal i 7 dagar. tabl Står ingen notering om antal förskrivnina tabl 1g. 1 tabl x 3 i en vecka. Tot 14 tabl 70 Värk, svullen regio 35 pus Tot 30 st 71 Svullen, värk vä uk Står ingen notering om antal förskrivnina tabl 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 72 25 gravt karierad, osteit ex i 7 dagar. Står ingen notering om antal förskrivnina tabl 1g. 1 tabl x 3 i en vecka. Tot 20 tabl 73 Trauma ök-front. Jour Ja? För litet underlag 11, 21 extruderat. Tot 30 st Reponering och

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 34 (59) fixering 74 Amimox Medicinerar med Amimox 750 mg. tot Profylax Bisfosfonater. 14 st. 1 tabl 2 ggr per Planerad ex dag i 7 dagar. 75 Parodontala problem Regio 24 25. Kronisk parodontit Står ingen notering om antal förskrivnina tabl 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 76 Värk regio 46 1g, 2 tabl 2 ggr per dag perköm Tot 40 st 77 Amoxicillin Sandoz 46 nekrotisk.mekanisk 3 tabl 750 mg Ja. Bättre med färre Profylax hjärtklaff. Amoxicillin. Recept utskrivna tabl Amoxicillin 1 timme 1g tot 14 st före tandbehhandling. 78 Amoxicillin Sandoz Ex 41. Strålbeh 2g 1 timme före Ja till primärläkning Profylax mot käkarna. tandbeh.ex 41 750 mg 1 tablett 3 ggr per dag I 10 dagar till läkning. Tabl 750 mg. 1 tabl x 3 Tot 20 plus 14 tabl 79 Pericoronit 48. Intra- och extraoral svullnad Tot 30 st Nedsatt gapförmåga Står ingen notering om behand- lingstid

LANDSTINGET KRONOBERG 2011-08-19 35 (59) 1g. 1 tabl x 3 i 10 dagar. 80 Amoxicillin Mylan Kvarstående beövningskänsla Amoxicillin 500 mg Ja Ja, fast varför -känsla i uk, blåsor, kapslar. 1 kapsel 3 ggr Amoxicillin och svullen intra- och extra- per dag i 7 dagar. inte kåvepenin oralt vä sida Avser antibiotika efter tandbeh i narkos. Står ingen notering om antal förskrivna kapslar. Ingen överkänslighet enligt hälsodeklaration i T4 500 mg. 1 tabl x 3 i en vecka. Tot 28 tabl 81 Värk 46, osteit, svullen hals och kind Står ingen notering om antal förskrivna. 82 Värk 48,pericoronit, påverkat i 7 dagar. allmäntillstånd Står ingen notering om antal förskrivna 1g. 1 tabl x 3 i en vecka. Tot 20 tabl 83 svullen regio 16, pus 1g, 2 tabl 2 ggr per dag Ja, för litet underlag Tot 40 st 84 Svullnad hö sida Apikal parodontit 13