Bensår på Skillingaryds vårdcentral

Bensår på Skillingaryds vårdcentral Följer vi regionala riktlinjer?, ST-läkare, Skillingaryds vårdcentral December 2014 Helena.Jollivet@rjl.se Handledare Mikael Olsson, Med. Dr., spec. i allmänmedicin, Smålandsstenars vårdcentral Per Andersson, spec. i allmänmedicin, Skillingaryds vårdcentral

Sammanfattning Bakgrund: Svårläkta bensår är en av våra folksjukdomar som drabbar 1-2 % av den vuxna befolkningen. Kostnaden för samhället är stort, likaså det personliga lidandet. Trots detta är bensår lågprioriterat inom vården, det finns förhållandevis lite forskning kring ämnet och inom primärvården saknas ofta någon som tar övergripande ansvar för denna grupp patienter. Bensårsproblematiken är komplex och bensår ska ses som ett symptom på en bakomliggande sjukdom vars etiologi ska fastställas och behandlingen riktas. Syfte: Studera hur vi på Skillingaryds vårdcentral följer regionala riktlinjer när det gäller diagnossättning, behandling och uppföljning av patienter med bensår. Metod: Studien är en retrospektiv, deskriptiv journalstudie där studiematerial utgörs av alla patienter som registrerats under en ben- eller fotsårsdiagnos under 2013 tillhörande Skillingaryds vårdcentral. Resultat och diskussion: Det inkluderades 30 patienter, i allt 31 sår i studien. Könsfördelningen var 16 kvinnor och 14 män, medelålder 78 år. Etiologisk diagnos var satt vid 81 % av besöken, där når vi inte riktigt upp till målet på 100 %. Venös etiologi sågs hos 45 %, 16 % var arteriella och 19 % av annan etiologi. Mätning av ankel/arm index gjordes hos 60 % av patienterna, mål på 100 %. Kompressionsbehandling ordinerades till alla venösa bensår, 100 %. Läkningstiden avviker väsentligt mot regionala mål på 50 % läkta inom 3 månader, vi lyckades läka endast 25 %. Möjliga orsaker är bristande diagnosticering med risk för felbehandling, sviktande compliance till kompressionsbehandling, ostrukturerat omhändertagande av bensårspatienter där ingen har ett övergripande ansvar på vårdcentralen och att läkare involveras för lite. Även om majoriteten av patienter med bensår hade ett läkarbesök under året, 70 %, skedde flera ostrukturerat och inte sällan i form av ett kort besök för att bedöma om en infektion förelåg. Antibiotikaförskrivningen till misstänkta sårinfektioner var hög. I studien behandlades 60 % av patienterna vid minst ett tillfälle med antibiotika. Uppgifter om intensifiering av lokal behandling innan antibiotika sattes in saknades ofta, detta rekommenderas för att minska antibiotikaförskrivning och bör användas oftare. Val av antibiotika skiljde sig något från rekommendationerna med en hög förskrivning av klindamycin och cefalosporiner, några fall med kinoloner och tetracykliner, bör granskas närmare. I allt skickade vi 8 remisser till slutenvården, flest till hudkliniken. Alla remisser till kirurgkliniken gällde arteriella bensår men ingen remitterades för venös kirurgi även om detta förbättrar läkningstiden, minskar recidiv och är kostnadseffektivt. Slutsats: Frånsett ordinerad kompressionsbehandling når vi inte helt upp till de regionala målen mätt genom kvalitetsindikatorer där framför allt mätning av ankel/arm index och läkningstiden är avvikande. Det saknas någon med övergripande ansvar för patienterna med bensår. Allmänläkaren behöver engagera sig mera då komplexiteten är stor, etiologin bakom bensåren måste fastställas och läkningshämmande faktorer identifieras för att kunna ge patienterna en riktad behandling och läka såren snabbare. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 4 Sårtyper... 4 Behandling... 5 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Material och metod... 8 Resultat... 9 Studiepopulation... 9 Etiologisk diagnos... 9 Sårduration och läkningstid... 10 Kompressionsbehandling... 12 Infektioner... 12 Remisser... 13 Läkarbesök... 13 Kvalitetsindikatorer... 14 Diskussion... 15 Studiepopulation... 15 Diagnosticering och läkarbesök... 15 Sårduration och läkningstid... 17 Kompressionsbehandling... 18 Infektioner... 19 Remisser... 20 Framtiden... 21 Slutsats... 22 Referenslista... 23 Bilaga 1: diagnoser... 25 Bilaga 2: Studieprotokoll... 26 3

Bakgrund Svårläkta fot- och bensår definieras som sår nedom knäleden som inte har läkt inom sex veckor. Såren är oftast ett symptom på bakomliggande sjukdom i vener, artärer eller mikrocirkulationen. Venösa bensår står för 50-70 % av såren, arteriell insufficiens 10-20 %, resten utgörs av kombinerade venösa-arteriella sår, diabetessår, hydrostatiska sår, småkärlssjukdom inkl. vaskulitsår och tumörsår (1). Svårläkta sår är en av våra folksjukdomar där 1-2 % av den vuxna befolkningen någon gång drabbas, kraftigt stigande prevalens med ålder. Medianåldern för bensårspatienter ligger i större forskningsmaterial på 75-80 år (2). Kvinnodominansen stiger med åldern, vid 75 år eller äldre är ca 70 % kvinnor (3). Den årliga kostnaden för att behandla bensår i Sverige har beräknats till 964 miljoner (4), drygt 2 % av hälso- och sjukvårdsbudgeten. Både förekomst och kostnaden beräknas stiga då antalet äldre och antalet personer med diabetes ökar(5). Den dominerade kostnaden utgörs av personalkostnader i samband med såromläggningen, ca 50-55% (4). Frånsett den ekonomiska kostnaden är det personliga lidandet stort. Nedsatt mobilitet, smärtor, svullna ben, problem med skor och kompressionsbehandling, sömnstörning, lukt från såret och social isolering nedsätter livskvaliteten betydligt i denna grupp (6). Sårtyper För att kunna sätta in rätt behandling för ett bensår är det av stor vikt att den/de bakomliggande faktorerna kartläggs. Med hjälp av anamnes (tidigare DVT, kärlsjuka, diabetes, inflammatorisk systemsjukdom, smärta och dess relation till låg- respektive högläge av benet ), inspektion (varikösa vener, ödem, perifer blekhet, nedsatt hudtemperatur, pigmentering, lokalisering, eksem) och undersökning (perifera pulsar, venös inkompetens, perifer neuropati, handdopplerundersökning av ankel/arm index, ev. tåtrycksmätning) kan man kategorisera de flesta sår (7). Venösa bensår är slutstadium av venös insufficiens där första tecknet är ödem, efterföljande ses pigmentering, utveckling av dermatoskleros och atrophie blanche (ärromvandling i subcutis och dermis) (7). Eksem förekommer ofta. Såret är typiskt lokaliserat kring den mediala malleol, kan vara tämligen stort, men aldrig så djupt att senor exponeras. Såret är oftast smärtsamt och högläge lindrar smärtan. Av de venösa bensåren orsakas 40-50% av en ytlig insufficiens medan 50-60% har en bakomliggande djup venös insufficiens varav hälften av dessa haft en genomgången djup ventrombos (8). Det arteriella fotsåret uppkommer p.g.a. ateroskleros i benens kärl som medför nedsatt blodtillförsel perifert och en kronisk ischemi (2). Såren är oftast perifert lokaliserade på fotrygg och tår, djupare än det venösa och inte sällan belagt med svart nekros. Palpabel fotpuls saknas i regel, och foten bleknar vid elevation. Såret är smärtsamt, speciellt nattetid 4

då foten är i planläge. Diagnosen verifieras av ett sänkt ankel/arm index, eller hos diabetiker sänkt tåtryck. Diabetessår ses hos något yngre patienter än den vanliga bensårspatienten, sitter längre perifert och uppkommer oftast som en kombination av arteriell insufficiens och neuropati. Den motoriska neuropatien leder till förändrad fotarkitektur med olämpliga belastningsförhållanden och sensorisk neuropati leder till nedsatt förmåga att registrera skadligt tryck och friktion (1). Såren är oftast svårläkta och bör handläggas inom särskilda fot team. Övriga orsaker till bensår är mindre vanliga men bör tas i beaktning när såret inte ser ut eller läker som förväntat. Vaskulitsår och tumörsår verifieras med hjälp av hudbiopsier och handläggs framför allt av dermatologer (7). Behandling Behandlingen riktas i första hand mot bakomliggande etiologiska faktorer och eliminering av läkningshämmande faktorer. Enligt SBUs rapport om svårläkta sår hos äldre (5) är det vetenskapliga underlaget mycket begränsat när det gäller prevention och behandling. Den primära behandlingen för de arteriella såren är kirurgi med förbättring av den arteriella blodcirkulationen genom endovaskulär behandling eller by-pass kirurgi (9). Även vid venösa bensår kan kirurgi av ytlig venös insufficiens medföra en högre andel av läkta sår jämfört med konservativ behandling (10). En tydlig vinst med venös kirurgi ser man framförallt vid recidivfrekvensen av bensår. I en studie fann man att recidivfrekvensen efter ett år var betydligt lägre efter kirurgi jämfört med enbart kompression, 12 % jämfört med 28 % (11). Åderbråckskirurgi som behandling av venösa bensår är dessutom kostnadseffektiv (5). Ödem är den enskilt viktigaste läkningshämmande faktorn vid sår på nedre extremitet, vätskan från mikrocirkulationen ökar avståndet mellan det nutritiva flödet i kapillärerna och cellerna (7). En Cochrane rapport (12) sammanfattar det nuvarande kunskapsläget med att kompression ökar graden av läkning av svårläkta sår, fler-lager lindor är mer effektiva än enkellager och elastiskt bandage är bättre än de icke-elastiska. Lindningstekniken är viktig och välutbildade sjuksköterskor är en förutsättning för ett gott resultat (2). Fortsatt kompression efter det att såret läkt är viktigt för att förhindra recidiv (13). Vid behov av ytterligare kompression och när kontinuerlig kompression inte är möjlig pga. kombinationssår med nedsatt arteriell cirkulation så kan pumpstövel (intermittent pneumatisk kompression) vara ett alternativ. Pumpstöveln består av en dubbelväggig plastvävsstövel som pumpas upp med jämnt tryck under 30-60 sekunder varefter luften automatiskt släpps ut under lika lång tid, kompressiontrycket är justerbart (2). Stöveln sitter på ca 30min-1h oftast två gånger dagligen. Vid undersökningar jämförs oftast tillägg av pumpstövelbehandling till kompressionsbehandling med lindor, då ses tendens att fler sår läker vid kombinationsbehandling (14). 5

Ett kroniskt bensår är alltid kontaminerat/ koloniserat av bakterier men mer sällan infekterat. En kontamination innebär förekomst av bakterier i såret utan tillväxt, vid kolonisation ses en tillväxt och vid en infektion har bakterierna dessutom orsakat en inflammation i/kring såret eller en mer spridd reaktion. Enbart sårodling kan inte användas som diagnostiskt instrument (15). Förskrivningen av antibiotika är hög, enl. en svensk undersökning behandlades 60 procent av bensårspatienter under en sexmånaders period med antibiotika att jämföra med 30 procent av motsvarande åldersgrupp som referens (16). Det finns inget vetenskapligt stöd att antibiotikabehandling utan klar infektion främjar läkning, endast vid en klinisk klar infektion kan det vara indikation för behandling (17). I svenska studier omfattande 382 respektive 482 patienter med bensår noterades kliniska tecken till infektion hos 4-8,5 % procent (18,19), punktprevalens. Vid erysipelas, feber, allmänpåverkan eller spridd infektion tas odling och antibiotikabehandling sätts in (15). En lokalt begränsad sårinfektion med symtom som: nytillkommen/ökad/ändrad smärtbild, ökad rodnad runt såret, ökad/ändrad sekretion, illaluktande sår, fördröjd sårläkning, ödem runt såret behandlas med lokal rengöring och mekanisk upprensning, ökad omläggningsfrekvens och förbandsmaterial väljs med hänsyn till sårstatus och misstänkt agens. Vid försämring eller utebliven förbättring inom 2-3 veckor tas ställning till sårodling och ev. systemisk antibiotikabehandling (15). Vid fynd av streptokocker grupp A ges penicillin, vid Staph aureus, som återfinns i ca 50 % av alla odlingar, ges flukloxacillin medan gramnegativa bakterier i regel inte behöver behandlas (20). Pseudomonasinfektioner kan oftast behandlas lokalt med ättiksyra (16). Frånsett de lokala faktorerna som påverkar läkning: venös/arteriell insufficiens, ödem, infektion, nekroser, bör det även tas hänsyn till mer generella riskfaktorer som kan påverkar och medverka till en fördröjd läkning av bensåret. Malnutrition, vitamin/mineralbrist, vissa läkemedel, dysreglerat blodsocker, alkoholmissbruk och rökning kan påverka läkningsprocessen. Det finns mycket kunskap och en del riktlinjer kring hur patienter med svårläkta sår bör omhändertas. Inom Sydöstra sjukvårdsregionen finns ett vårdprogram för svårläkta sår (8) och mer lokalt finns FAKTA dokument i Jönköpings läns landsting (21) som reglerar fördelningen mellan patienter på vårdcentraler och sjukhus samt ställer upp kvalitetsindikatorer där följsamheten till riktlinjer kan mätas. Detta arbete kommer att ta utgångspunkt i dessa kvalitetsindikatorer med ett särskilt avsnitt kring antibiotikabehandling och infekterade bensår. Bensår är ett lågprioriterat område med en väsentlig och växande patientgrupp som kräver mycket resurser och bland patienterna orsakar ett stort lidande. Som med all annan vård ska vi inom bensårsvården arbeta evidensbaserat och ge dessa patienter de bästa förutsättningarna att läka sina bensår och minska lidandet. Om vi avviker från riktlinjer bör detta analyseras och bli en bakgrund till förbättringsarbete. 6

Syfte Syftet med studien är att undersöka hur vi följer regionala riktlinjer när det gäller diagnossättning, behandling och uppföljning av bensårspatienter på Skillingaryds vårdcentral. Frågeställningar 1. Hur stor del av patienterna har en etiologisk diagnos inklusive uppmätt ankel/arm index? 2. Hur lång är läkningstiden? 3. Hur stor andel av patienterna med venösa bensår ordineras kompressionsbehandling? 4. Hur ofta ordineras antibiotika? Vilka preparat används? Hur ofta tas sårodling? Finns beskrivning om kliniskt infektionsstatus? Finns uppgifter om intensifierad lokalbehandling innan antibiotika behandling? 5. Hur många remisser skickas till sjukhusmottagningar? (hud, kirurgi, infektion, diabetes fot team) 6. Hur stor andel av patienterna med bensår hade ett läkarbesök under en 12 månaders period? (där bensåret bedöms) 7

Material och metod Studien är en retrospektiv, deskriptiv journalstudie, studiematerial utgörs av alla patienter som registrerats med en ben- eller fotsårsdiagnos under perioden 2013-01-01 tom 2013-12- 31. Bensår med debut 6 veckor innan studiens avslut är exkluderade. För diagnoser, se bilaga 1. Patientdata fås genom sökning i Diver-portalen. Urval: Patienter som tillhör Skillingaryds vårdcentral under den angivna tidsperioden och som under tidsintervallet vid minst ett tillfälle registrerats med en eller flera av diagnoskoder enl. bilaga 1. Sökningen är gjord i journalsystemet Cosmic. Det kalkyleras ett bortfall från hemsjukvård eller privat vårdgivare med annat journalsystem. Inte heller patienter som tillhör en annan vårdcentral med tillfälligt besök på Skillingaryds vårdcentral tas med. Sår med annan lokalisation än underbenen exkluderas. Samtliga journaler genomläses, får löpande ett kodnummer. Önskade variabler förs in i studieprotokoll (bilaga 2.). Resultaten bearbetas med hjälp av Excel. 8

Resultat Studiepopulation Genom sökning i Diverportalen identifierades 32 patienter med bensår som uppfyllde angivna inklusionskriterier. Under 2013 avled 3 av patienterna, 2 av dessa med ett pågående sår, dessa 2 exkluderades därför ur studien. Totalt utgjordes studiepopulationen av 30 patienter, varav en patient hade två tydligt åtskiljda sårepisoder under året, i allt 31 bensår. Med 5516 patienter listade på Skillingaryds vårdcentral ger det en bensårsprevalens på 0,6 % under 2013. Av studiepopulationen var 16 kvinnor och 14 män. Medelålder var 78 år (46-93 år) med något äldre kvinnor än män, medelålder på 81 respektive 74 år. Etiologisk diagnos Tabell 1: Diagnossättning relaterat till läkarbesök Läkarbesök Inget läkarbesök Diagnos 23 2 Ingen diagnos 2 4 Totalt hade 25 av bensåren en etiologisk diagnos (81 %). Av alla bensåren var 14 venösa (45 %), 5 arteriella (16 %) och 6 hade annan etiologi. 9

Diagram 1: Fördelning av etiologiska diagnoser Etiologisk diagnos Venöst Arteriellt Hydrostatiskt Giktsår Bullae diabeticum Kombinerat venöst/arteriellt Saknar diagnos På 7 av patienterna hade man mätt arm/ankelindex under mätåret, ytterligare 11 patienter hade fått det mätt någon gång sedan införandet av Cosmicjournalen 2008. Totalt fanns registrerat 18 mätvärden, motsvarande 60 % av alla inkluderade patienter. I undersökningen registrerades förekomsten av diabetes i den undersökta populationen, då detta förväntas bidraga till etiologin. I undersökningen hade 12 av patienterna diabetes (40 %), varav 8 män. Medelåldern hos sårpatienterna med diabetes var lägre än bland dem utan diabetes, 73 år jämfört med 78 år. Sårduration och läkningstid Vid journalgranskningen uppstod situationer där det var svårt att utläsa ur journalen hur länge ett sår funnits eller när det läkt. Om uppgifter saknades angående hur länge patienten haft såret när denna kom till vårdcentralen första gången så användes detta datum som sårets första dag. Angavs några veckor eller några månader noterades 2 veckor respektive 2 månader som duration innan första kontakt. Vid de tillfällen då patienten avslutades för att såret nästan var läkt lades 1 vecka till läkningstiden. Hos 3 av patienterna var siffrorna så osäkra att dessa exkluderats från denna del av undersökningen gällande sårduration och läkningstid. Ytterligare en patient exkluderas då denna genomgick en underbensamputation under året p.g.a. gangrän. De 4 exkluderade patienterna hade en 10

6-10 21-30 41-50 61-70 81-90 101-110 121-130 141-150 161-170 181-190 201-210 221-230 241-250 261-270 281-290 301-310 321-330 341-350 361-370 381-390 401-410 421-430 441-450 Antal bensår sårduration på minst 21 veckor och max 65 veckor. I allt baseras sårduration och läkningstid på 26 patienter, 27 sår. Bensåren följdes från angivet startdatum i journalen fram till 2013-12-31. Diagram 2: Duration av sår/ läkningstid 12 10 8 6 4 Oläkt bensår Läkt bensår 2 0 // Sårduration (veckor) Diagrammet visar antal bensår inom varje tidsintervall, blå markerar läkt bensår, röd oläkt bensår Den genomsnittliga sårdurationen beräknades till 76 veckor (7 till >442), medianduration 31 veckor. Bland de undersökta såren fanns beskrivning om läkning av 14 sår (52 %) under observationstiden. Genomsnittstiden för läkning var 22 (7-111) veckor, med en medianläkningstid på 10 veckor. Av de 12 venösa bensår i dessa beräkningar var den genomsnittliga sårdurationen 103 veckor (7 till >442), läkningsfrekvensen 42 procent. Den genomsnittliga läkningstiden hos de venösa bensår som läkte var 34 veckor (7-111). Antal venösa bensår som läkte inom 3 månader var 25 %. Bara 4 arteriella bensår ingick i beräkningarna, av dessa läkte ett under studieåret, vilket ger en läkningsfrekvens på 25 %. Genomsnittlig sårduration för de arteriella bensåren beräknades till 63 veckor (49-87). 11

Kompressionsbehandling 20 av patienterna (67 %) hade ordinerats kompression. Bland patienterna med den etiologiska diagnosen venöst bensår gick det att finna ordinerad kompressionsbehandling hos alla (100 %). Behandling med pumpstövel hade ordinerats till 3 patienter, alla dess hade venösa bensår med duration mer än 4 år. Ordinationen av pumpstövel skedde i samtliga fall från hudkliniken. Infektioner Tabell 2: Antal beskrivna episoder med infektionsstatus, intensifierad lokalbehandling, sårodling och antibiotikaförskrivning visat i antal patienter och totalt antal. Antal patienter Totalt antal Infektionsstatus 16 37 Intensifierad lokalbehandling 4 8 Sårodling 18 38 Antibiotika 18 44 Ex hos 16 patienter beskrevs infektionsstatus under året vid minst ett tillfälle, sammanlagt bland de 16 patienterna beskrevs 37 episoder med infektion under året Bland de sår som beskrevs som infekterade var 7 sår infekterade en gång och 9 sår 2 eller flera gånger. Som mest beskrev man sårinfektion totalt 7 gånger hos en och samma patient. Antibiotika förskrevs vid 44 tillfällen. Fördelningen mellan antibiotika var följande: vid 4 tillfällen ordinerades V-penicillin (9 %), vid 20 tillfällen flukloxacillin (45 %) och vid 20 tillfällen ordinerades annat preparat. Under ett år antibiotikabehandlades 18 patienter (60 %) minst en gång för sina bensår, 4 av patienterna fick endast en antibiotikakur medan 2 av patienterna fick behandling 6 respektive 7 gånger under året. 12

Diagram 3: Fördelning av antibiotika på olika preparat Antibiotikaförskrivning V-penicillin Flukloxacillin Klindamycin Cefalosporiner Kinoloner Tetracykliner Amoxicillin+klavulansyra Remisser I allt skickades 8 remisser till slutenvården under det undersökta året, 5 remitterades till hudkliniken, 2 till kirurgiska kliniken, 1 till infektionskliniken (som dock avvisar och omdirigerar till hudkliniken, ingår bland de 5) men ingen remiss skickas till diabetesfotteamet. Remisserna till kirurgkliniken gällde arteriella bensår. Läkarbesök Under det undersökta året hade 21 av 30 patienter (70 %) minst ett läkarbesök inom primärvården, ytterligare 3 patienter träffade läkare på hudmottagning eller medicinkliniken. Vid besöken på vårdcentralen var antingen bensåret anledningen till besöket eller så hade bensåret bedömts under läkarbesök bokat av annan orsak. Ibland bedömdes såret i en konsultation inne hos distriktsköterska, även dessa besök är medräknade om de genererat en läkaranteckning i Cosmic. Läkarbesök under året där man nämner men inte bedömer såret är inte medtagna. Bland de 6 patienterna som inte alls fick en läkarbedömning av såret under året hade 5 haft såret i 10 veckor eller mindre, en patient hade haft såret i mer än 8 år. Sistnämnde var på ett årligt läkarbesök där bensåret nämndes men ej bedömdes. 13

Kvalitetsindikatorer Diagram 4: Resultat relaterat till FAKTAs kvalitetsindikatorer 120% 100% 80% 60% 40% FAKTA mål Skillingaryds vårdcentral 20% 0% Etiologisk diagnos Ankel/arm index Kompression vid venöst bensår Andel venösa bensår som läker på 3 månader Diagrammet visar hur vi på Skillingaryds vårdcentral uppnår de regionala målen som definieras genom kvalitetsindikatorer i FAKTA dokument. 14

Diskussion Studiepopulation I denna undersökning ingick 30 patienter med bensår, en prevalens bland våra listade patienter under 2013 på 0,6 %. Uppskattningsvis får 1-2 % av den vuxna befolkningen någon gång bensår (2), och punktprevalensen i äldre undersökningar anges till 0,1-0,3 % (5). Siffrorna är inte helt jämförbara men med detta som bakgrund uppskattas att vi ligger på en liknande nivå på Skillingaryds vårdcentral som resten av Sverige. Liksom vid andra studier ligger medelåldern högt, 78 år, och kvinnodominansen ökar med åldern (2). En svaghet i studien är att några patienter med bensår behandlas inom hemsjukvården som är kommunal och har ett annat journalsystem än vårt. Detta har troligen lett till visst bortfall av hemsjukvårdspatienter med bensår och som inte har haft kontakt med vårdcentralen under året. Bland de som haft en kontakt med vårdcentralen och ingår i studien, 6 patienter, saknas tillgång till sjuksköterskeanteckningar med hänsyn till såret, där viktig information kan gå förlorad. Samtidigt var det viktigt att dessa patienter ingick i undersökningen för att undvika selektionsbias då hemsjukvårdspatienterna utgör en grupp med ofta långdragna sår. Flera av patienterna med långvariga bensår som behandlas på vårdcentralen blir så småningom föremål för hemsjukvård. Diagnosticering och läkarbesök Etiologisk diagnos var satt hos 81 % av patienterna, där uppnår vi inte regionala mål på 100 %. Fördelningen mellan olika sårtyper var 45 % venösa och 16 % arteriella, liknande prevalenssiffror som i litteraturen där man uppskattar venösa bensår till 50-70 % och arteriella 10-20 %. Möjligen är flera odiagnostiserade sår på vårdcentralen venösa, men en viss skevhet i prevalens kan bero på urvalets storlek. För att kunna behandla ett sår på rätt sätt krävs en etiologisk diagnos då behandlingsregimerna kan skilja sig åt väsentligt. I diagnostiken ingår att ankel/armindex mäts systematiskt på alla bensårs patienter, i denna studie fanns mått på detta hos endast 60 %. Det noteradedes dessutom att bara 7 av de 18 patienter som hade ett registrerat ankel/arm index hade ett aktuellt värde från 2013, resterande upp till 5 år gamla. Rekommendationer enl. FAKTA dokument (21) är att värdet kontrolleras årligen. Rutiner för detta saknas på vårdcentralen. Ett problem som uppkom i journalsökningen var att hitta värdet för ankel/arm index. I Cosmicjournalen finns ett särskilt sökord för detta men värdet stod oftast angivet under status i löpande journaltext. Benämningen på ankel/arm index var inte enhetlig: ankel/brachial index, dopplermätning, dopplerindex, ankelmätning var olika benämningar som användes. Ibland angavs värdet numerärt, men inte sällan angavs att värdet var ua (utan anmärkning), senare nämnda är en subjektiv (och kanske ibland felaktig?) bedömning varför ankel/arm index ska anges i kvot. På Skillingaryds vårdcentral sätter både läkare och sjuksköterskor etiologisk diagnos på bensår. Undersökningen visar att patienter som fått såret bedömt av läkare under året har 15

en större sannolikhet att ha en etiologisk diagnos jämfört med de patienter som inte har träffat läkare, 92 % jämfört med 33 %. Skillnaden bedöms ligga i läkares utbildning, uppdrag och vana att diagnostisera medan diagnostisering inte är lika centralt i sjuksköterskors arbetsuppgifter. Det har inte förts några diskussioner mellan grupperna hur man diagnostiserar ett bensår eller när läkare bör involveras. Flertalet patienter hade dock träffat läkare under året, 80 %, varav 70 % på vårdcentralen. Siffrorna kommer inte helt upp till samma nivå som vid en svensk enkätstudie från Blekinge var 89 % av patienterna varit i kontakt med läkare på grund av bensåret under ett år (22). Sannolikheten för att såret blir bedömt av läkare ökar med sårdurationen, 5 av de 6 patienter som inte fick såret bedömt av läkare hade en sårduration upp till 10 veckor. Förklaringen kan vara att distriktssjuksköterskan anser att såret är litet eller i god läkning och att det kommer att läka okomplicerat utan läkares involvering. En del av läkarkontakterna på vårdcentralen är ett kort besök inne hos distriktsköterska för att bedöma en ev. infektion i bensåret, ibland sker kontrollen i samband med ett allmänt årsbesök medan en mer systematisk bedömning av bensåret görs mer sällan och utan regelbundenhet. Bedömning av bensår är komplext och många faktorer måste tas i beaktning. Många av dessa faktorer är troligen inte kända för alla inblandade i vården av bensårspatienter. Ålder är den största riskfaktorn till att utveckla bensår samtidigt är åldern i sig en faktor som ger en försämrad läkning genom en allmän minskning av cellaktiviteten (2). Den dåliga sårläkningen är ofta relaterat till malnutrition. Brist på vitaminer och mineraler kan likaså fördröja läkningen. Vitamin A och C är betydelsefull för kollagensyntesen, järn och koppar likaså och zink är nödvändig för proteinsyntes och proliferation av både fibroblaster och epidermala celler(2). Vissa läkemedel kan försämra sårläkningen, såsom cytostatika, glukokortikoider och antikoagulansmedel. Högt blodsocker resulterar i försämrad sårläkning pga. nedsatt funktion hos vita blodkroppar och bindvävsceller samt försämrad tillgång till tillväxtfaktorer (2). Missbruk av alkohol och tobak har en negativ effekt på sårläkningen p.g.a. ett ofta medföljande tillstånd av undernäring och dåligt allmäntillstånd. Rökning i sig orsakar en kraftig sammandragning av de perifera artärerna och därmed sämre läkningsbetingelser. Vid endast ett tillfälle diskuteras det vid ett läkarbesök att den dysreglerade diabetesen försvårar sårläkningen. I övrigt ses inga anteckningar om att några av ovanstående läkningshämmande faktorer tas i beaktning. Som ansvarig läkare och sjuksköterska måste den komplexa bilden tolkas och rätt insatser sättas in. Då allmänläkare ser relativt få bensårspatienter är erfarenheten svår att bygga upp. Ett lyckat exempel på hur man samlat kompetansen kring bensår är i Blekinge där man 2003 startade sårcentrum, ett primärvårdslett center som servar primärvården, slutenvården, hemsjukvården och privata vårdgivare i Blekinge län. Patienter med svårläkta sår remitteras, 16

en fjärdedel söker själva, och bedöms och behandlas i ett team med allmänläkare, sjuksköterska och undersköterska. Mycket goda resultat har uppmätts vid denna behandlingsform där man visat att både läkningstiden förkortas och reducerade behandlingskostnader på 7 miljoner årligen i Blekinge (150 000 invånare) (3). Sårduration och läkningstid Studien var utformad så att all informationssamling kring såren avslutades 2013-12-31. Såren som inkluderades i studien sent under året hade kortare tid på sig att läka, ibland mindre än 3 månader innan mätningarna avslutades. Hade dessa sår följts längre hade möjligen ytterligare något sår setts läka, likaså hade sårdurationen förändrats. Detta ses som en brist i utformningen av studien, och studien hade vunnit på att få med även de sista bensåren. Den mest osäkra variabel i studien gällde journaluppgifter kring läkningstiden och sårdurationen där journalföringen var otydlig eller bristfällig, ibland grundat en osäker information från patienten. För att göra resultaten mer tillförlitliga var det därför nödvändigt att exkludera fyra patienter från dessa beräkningar, i de fall uppgifterna var för osäkra. Den genomsnittliga sårdurationen beräknades till 76 veckor med en stor spridning, 7- >442 veckor. 17 % hade haft sår i mer än två år, detta är något färre jämfört med en svensk studie där 27 % av patienterna haft såret längre än 2 år (22). En anledning kan vara att det endast fanns 6 patienter med från hemsjukvården. Grundat på statistik från 2014 då hemsjukvården hade 18 patienter med bensår mellan januari-oktober, får man förmoda att man även i 2013 hade fler än 6 patienter med bensår. Flera av dessa har inte kommit till vår kännedom då de ej haft kontakt med vårdcentralen under året. Hälften av patienterna från hemsjukvården som var med i studien hade en sårduration på mer än två år. Bland de undersökta såren var läkningsfrekvensen 52 % med en genomsnittlig läkningstid på 22 veckor. Även här var spridningen stor sträckande sig från 7 till 111 veckor. Ett regionalt kvalitetsmått (21) är att 50 % av de venösa bensåren ska vara läkta inom 3 månader, detta nådde vi inte upp till, endast 25 % av våra venösa sår läkte under den tiden. Inga studier på primärvårdsnivå har hittats där läkningsfrekvensen har undersökts, men i många vårdprogram runt om i landet anges just 50 % läkning på 3 månader som en önskvärd nivå. Inom kärlkirurgi utförs många studier där läkning relateras till behandling. ESCHAR studien jämför venös kirurgi med enbart kompression (11), då fann man en 24 veckors läkningsfrekvens av venösa bensår på 65 % i båda grupper, men betydligt lägre recidiv i den opererade gruppen. 24 veckors läkning i Skillingaryd är bara 25 %, en tämligen stor diskrepans. ESCHAR studien bygger dock på ett större antal deltagande med säker och kontrollerad kompressionsbehandling även i kontrollgruppen som nog kan förklara en del av skillnaden. Dessutom antas att patienter som remitteras till venös kirurgi skilja sig från ett oselekterat primärvårdsklientel med bensår. Men man får trots detta misstänka att vi läker för få bensår på vårdcentralen i Skillingaryd. Många faktorer kan ligga bakom: bristande 17

diagnosticering, fel eller otillräcklig behandling, compliance hos patienten till bl.a. kompressionsbehandling och att man inte tar hänsyn till tidigare nämnda och andra läkningshämmande faktorer i tillräcklig utsträckning. Vi har ingen sjuksköterska eller läkare som är överordnat ansvarig för vården kring våra bensårspatienter och erfarenheten per personal är inte så stor. I undersökningen ses endast ett sår som har en sårduration på mer än ett år att läka, detta läker efter 111 veckor. Denna patient får dock efter en månad tillbaka sitt sår på samma ställe som härefter förblir oläkt. Att ha haft ett sår i mer än ett år är onekligen en stark riskfaktor till att det förblir oläkt. Har såret funnits en längre tid och vi inte läker det med våra pågående behandlingar måste hela situationen ses över. Sjuksköterskor tillsammans med läkare bör då göra en grundlig genomgång av etiologi, nutritionsstatus, identifiera läkningshämmande faktorer och rikta behandlingen efter resultatet. Med riktad behandling kan fler sår läkas (3). En annan observation som gjorts i undersökningen är att 40 % av patienterna har diabetes. Ingen av patienterna har genomgått tå-trycksmätning som rekommenderas hos diabetiker då ankel/arm index kan vara falskt förhöjt p.g.a. mediaskleros och icke komprimerbara kärl i underbenen. En risk föreligger att etiologin till några bensår felbedömts och att även en viss arteriell komponent förekommer, därmed sämre förutsättningar att läka om detta inte uppmärksammas och behandlas. Kompressionsbehandling I många hänseenden saknas konsensus om bästa behandling av bensår men att kompression är en väsentlig och ofta avgörande förutsättning för läkning av venösa bensår står fast (7). Ödem är den enskilt största läkningshämmande faktorn. I denna undersökning hade alla patienter med venöst bensår ordinerats kompressionsbehandling. Även vid bensår av annan etiologi, speciellt hydrostatiska, är kompressionsbehandling väsentlig. I studien fann man att alla 3 hydrostatiska sår som ingick hade ordinerats kompressionsbehandling. Bland såren som saknade diagnos hade 2 av 6 ordinerats kompression. Här kan misstänkas underbehandling: en bristande diagnosticering som medför att relevant behandling inte ordineras, som man får förmoda, leder till en förlängd läkningstid. Det finns dock erfarenhetsmässigt skillnad mellan ordinerad kompression och vad som faktiskt utförs. Ibland kan det vara en bristfällig kunskap kring lindningsteknik bland sjukvårdspersonal, oftare en intolerans mot att få komprimera i tillräcklig omfattning på grund av obehag hos patienten. En ordentlig patientutbildning är här av största vikt. Pumpstövel användes sällan, endast 3 utav 30 patienter hade ordinerats pumpstövel, de som ordinerats hade mycket långdragna sår, mer än 4 år. Ordinationerna var gjorda på hudmottagningen, inga från primärvården. Behandling med pumpstövel ter sig vara en bortglömd behandling inom primärvåden, erfarenhet saknas både kring hur den ordineras och ska användas. Behandlingen är kortvarig och intermittent, tolereras vanligtvis bra av 18

patienten och undersökningar har visat att bensår läker i större utsträckning vid kombinationsbehandling med kompressionslindor jämfört med lindning allena (14). Pumpstövel bör således vara en del även i primärvårdsläkarens behandlingsarsenal vid bensår. Behandlingen kan även användas vid ödem när visst nedsatt tryck föreligger ex vid kombinerade arteriella/venösa sår, där kontinuerlig kompression är olämplig (2). Infektioner Med hänsyn till komplikation i form av infektion i bensåret så såg man i denna undersökning att 60 % av patienterna behandlades med antibiotika minst en gång under året, några patienter fick behandling upp till 5-6 gånger. Överförskrivningen av antibiotika till svårläkta bensår beskrivs oftast som för hög (16), samtidigt saknas undersökningar hur mycket som skrivs ut direkt till bensåren. Grundläggande är att man förstår och beaktar skillnaden i kontaminering, kolonisation och infektion av såret, att odling och ev. behandling endast är aktuellt i det senare nämnda (15). I rekommendationer anges att lokala infektioner i första hand ska behandlas med omläggningsåtgärder, uppgift om detta saknades i journalanteckningar och fanns endast beskrivet vid 8 tillfällen jämfört med 44 behandlingar med antibiotika. Här får misstänkas att man genom ökad lokal behandling skulle kunna minska antibiotikaförskrivningen. Visst bortfall av beskrivning av intensifierad lokal behandling kan ev. tillskrivas hemsjukvårdspatienter. 11 av infektionerna finns beskrivet hos hemsjukvårdspatienter, i allt 5 patienter. Vid inga av dessa fanns uppgifter om lokalbehandling före antibiotika då sjuksköterskor inom hemsjukvård använder ett annat journalsystem. Huruledes det förekom intensifierad lokalbehandling före sårodling och antibiotika eller om det förelåg infektioner som bara lokalbehandlats och därför inte kommer till kännedom i denna undersökning går inte att uttala sig om. En bidragande faktor till att det skrivs ut mycket antibiotika vid bensår kan vara hur den normala gången ofta ser ut vid misstänkt infektion: patienten kommer till en distriktssköterska som kanske har sett såret tidigare, det bedöms föreligga en infektion. En läkare tillkallas för bedömning, inte sällan som en konsultation intryckt i en annars fullbokad mottagning. Läkaren har troligtvis inte sätt såret tidigare för att kunna jämföra om det försämrats, om ingen erysipelas eller allmänpåverkan föreligger tas ofta en sårodling och antibiotika sätts in, direkt eller efter odlingssvar. När kontinuiteten hos omläggande sköterskor är låg och läkare ser få bensår och då under tidsnöd, kan man misstänka att risken för felbehandling ökar. Det finns skäl att överse val av antibiotika vid infektion, endast 54 % av infektionerna behandlas med flukloxacillin eller v-penicillin som rekommenderas (15). Högt förbruk sågs av framför allt klindamycin och cefadroxil, 32 % av infektionerna behandlades med dessa två preparat. Orsaken till klindamycinbehandling kan vara penicillinallergi, valet av cefadroxil är inte lika lätt att tolka. Cefalosporiner har ett brett spektrum och är inget förstahandsval, preparatet har en negativ inverkan på tarmfloran. Vid några tillfällen användes kinoloner som framför allt används till infektioner med gramnegativa bakterier, som i normalfallet inte 19

ska behandlas alls när de finns i bensår. En hög antibiotikaförbrukning leder till ökad resistens, kolonisation av bl.a. pseudomonasbakterier i såret samt kan ge systemiska biverkningar hos patienten inklusive klostridiekolit. Det finns andra medel att ta till när de vanliga omläggningsåtgärderna är uttömda och före, eller i stället för, behandling med antibiotika. Honung har använts sedan antiken för sina antimikrobiella egenskaper, bland annat vid svårläkta och infekterade sår. Användningen grundar sig i beprövad erfarenhet, det finns ännu inget vetenskapligt underlag som stödjer hypotesen att honung främjar läkningen, men få undersökningar är gjorda (23). Fluglarvers förmåga till att förhindra sårinfektioner och befrämja sårläkning finns beskrivet så tidigt som på 1800-talet. Larverna verkar genom att avlägsna nekrotisk vävnad, döda bakterier brett och befrämja sårläkning genom sekret som har en växtstimulerande effekt på humana fibroblaster (24). Sahlgrenska Universitetssjukhus har ett eget larvlaboratorium där man säljer larver till självkostnadspris till resten av Sverige och andra länder i Norden. 2007 genomförde man 185 behandlingar i Sverige. Fram till nu har det oftast använts som en sista utväg i infekterade och nekrotiska sår, oftare är läkare mer motvilliga än patienter (24), men med tanke på att det är så gott som biverkningsfritt och den ökade antibiotikaresistensen så kunde det användas oftare och i ett tidigare skede. Remisser Tidigare har hudkliniker inom slutenvården haft huvudansvar för utredning och optimerad sårvård med tillgång till konsultbedömning av kärlkirurg, röntgenolog, ortoped, reumatolog eller endokrinolog (5). De senaste åren har ansvaret för bensår skjutits över till primärvården var många behandlar få patienter och närheten till kollegor inom slutenvårdskliniker kan kännas längre. Vid behov skickas remisser till slutenvården, i denna undersökning skickades i allt 8 remisser varav 5 till hudkliniken. Efter en bedömning på hudmottagningen återremitteras vanligtvis patienten till primärvården med råd om vidare behandling. Bensår är, liksom inom allmänmedicinen, inte ett högprioriterat område inom dermatologin. Kanske borde fler remisser ha skickats till hudläkare, enl FAKTA dokument (21) ska sår som inte läker eller klart förbättras inom 3 månader remitteras. Endast 3 av våra 14 venösa bensår läkte, oklart hur många som klart förbättrades. Det gick dock att utläsa ur journalen att flera av de långvariga bensåren hade varit bedömda av hudläkare vid något tillfälle tidigare år, men härefter återremitterats. Remisserna till kirurgkliniken gällde alla arteriella bensår, vilka så gott som alltid ska remitteras till kärlkirurg för åtgärdsbedömning. Däremot glöms ofta bort att venös kirurgi kan förbättra läkning av venösa bensår och fram för allt förhindra recidiv (11), är dessutom samtidigt kostnadseffektivt (5). Vid stora sår och utdraget läkningsförlopp kan hudtransplantation övervägas (1), dessa remitteras till hudkliniken. 20

Remissen till infektionskliniken hade en frågeställning kring återkommande infektioner, denna refuserades och hänvisades till FAKTA dokument angående fördelning av bensårspatienter och patienten omdirigerades till hudkliniken. Inga andra remisser skickades och bedömdes av infektionsläkare, som framför allt behandlar akuta sårinfektioner vid behov av inneliggande vård, inte sällan hos diabetiker var infektionen snabbt kan bli allvarlig och utbredd (2). Inga remisser skickades till diabetes fotteamet under året, detta är något förvånande då undersökningen visade att 40 % av patienterna hade diabetes. Fotsår hos diabetiker är oftast svårläkta och bör handläggas av ett särskilt team av endokrinologer, hudläkare, infektionsläkare, ortopedtekniker, vid behov kärlkirurg och ortopeder (1,21). I denna undersökning preciseras inte lokalisationen på såret, troligen är flertalet sår bensår. Diabetiker har en större risk även att drabbas av venösa bensår. Det saknade utflödet av remisser till fotteamet bör dock disskuteras bland läkare och sjuksköterskor på vårdcentralen så att alla är införstådda med vilket remissförfarande som gäller. Fotsåren ska remitteras till fotteamet, men även en diabetiker med bensår bör uppmärksammas då patientens diabetes leder till sämre läkningsförhållanden framför allt vid dysregulerat blodsocker. Dessutom måste risken för en arteriell komponent värderas då även denna risk är större bland diabetiker och kan förbises när den perifera cirkulationen bedöms endast med ankel/arm index som kan var falskt förhöjt. Framtiden Under arbetet och litteraturgenomgång till denna studie framkommer att trots att bensår är en vanligt förekommande sjukdom som orsakar stora kostnader och orsakar mycket lidande finns det lite forskning inom detta område (5). Det finns gott om beprövad erfarenhet men om denna inte är ordentligt utvärderad finns alltid en risk att den leder till under-, över-, eller felbehandlingar samt en risk att resurser används på fel sätt. Bensår ska ses som ett symptom på en underliggande sjukdom där etiologin måste fastställas, läkningshämmande faktorer identifieras, behandlingsplan ska göras och följas upp samt läkares engagemang är viktig då situationen ofta är komplex. Det finns behov av fortsatt forskning inom området och framför allt på primärvårdsnivå där majoriteten av patienterna behandlas. Denna studie visar förhållanden på Skillingaryds vårdcentral, hur det ser ut på andra vårdcentraler runt om i landet är ovisst, men variationerna antas vara stora. Inom vår region har vi ett vårdprogram, i andra delar av landet saknas detta. Att ha ett skrivet vårdprogram är ett första steg, härefter är det av största vikt att detta implementeras i verksamheten. Här sviktar det på vår vårdcentral, vi har en del att göra för att nå upp till alla regionala mål. För att förbättra vården för patienterna med bensår på vårdcentralen måste vårdprogrammet bli känt av alla involverade, rutiner för omhändertagande utarbetas och med hjälp av årliga mätningar av kvalitetsindikatorer kan arbetet utvärderas. Samarbetet med sjuksköterskor inom hemsjukvården måste utvecklas. Här finns för oss på vårdcentralen ett mörkertal av 21

patienter med bensår som inte kommer till vår kännedom och inte får regelbundna läkarbedömningar. Slutsats Detta projekt har visat att vi på Skillingaryds vårdcentral inte når upp till de regionala målen genom de kvalitetsindikatorer fastställda i FAKTA dokument, frånsett kompressionsbehandling till venösa bensår var vi ordinerat detta till 100 %. Etiologisk diagnos saknas hos 19 %, framför allt hos de patienter som inte träffat läkare under året. Endast 60 % har ett uppmätt ankel/armindex. Andel venösa bensår som läker inom 3 månader är i studien endast 25 % där målet är 50 %. Studien har också visat att antibiotikaförskrivningen är hög. Under ett år antibiotikabehandlas 60 % av patienterna medan lokal antiseptisk behandling används mer sällan. Val av antibiotika faller delvis utanför ramarna av de rekommenderade preparaten. Anledningen till detta bör analyseras. En del remisser skickas till slutenvården men inga remisser för venös kirurgi skickades. Venös kirurgi ger god läkning av såret, förhindrar recidiv, är kostnadseffektivt och bör därför lyftas upp. De flesta sår bedömdes av läkare någon gång under året, men inte sällan endast när frågan om antibiotikabehandling kommer upp. Bensår ter sig även på vår vårdcentral vara lågprioriterat. Troligen saknas kunskap och erfarenhet. Det är ett område som bör upprioriteras och komplexiteten belysas. Läkare behöver bli mer delaktiga i vården. 22

Referenslista 1. Rorsman H, Björnberg A, Vahlquist A. Dermatologi och Venereologi, Lund: Studentlitteratur 2012: 229-238 2. Lindholm C. Sår. Lund: Studentlitteratur 2012: 85-173 3. Öien R. Allmänläkarens sårmottagning -en vinst för alla. Allmänmedicin 2011; 1: 26-28 4. Ragnarson Tennvall G, Andersson K, Bjellerup M, Hjelmgren J, Löien R. Venösa bensår kan behandlas både bättre och billigare, beräkningar av årliga kostnader baserad på en enkätstudie. Läkartidningen 2004; 101: 1506-13 5. Öien R, Apelqvist J, Lindholm C, Lindqvist K, Nelzén O, Sahlin N-E, Törnvall E. Svårläkta sår hos äldre- prevention och behandling. SBUs sammanfattning och slutsatser 2014: 13-28 6. Haram R, Nåden D. Hvordan pasienter opplever å leve med leggsår. Vård i Norden 2003; 23(68): 16-21 7. Bjellerup m, Lindholm C, Öien R. Bensår, fotsår hos diabetiker och trycksår. I: Ramström H (red): Läkemedelsboken. Läkemedelsverket 2014: 424-432 8. Regionala sårvårdsgruppen, Landstingen i Jönköping, Kalmar och Östergötland; Svårläkta sår, Vårdprogram för Sydöstra sjukvårdsregionen 2009: 6-54 9. Stranden E, Slagsvold C-E. Arteriella sår i underekstremiteten. Tidskrift för den norske legeforening 2005; 125: 895-8 10. Mauck K, Asi N, Undavalli C, Elraiyah T et al. Systematic review and meta-analysis of surgical interventions versus conservative therapy for venous ulcers. Journal of vascular surgery 2014; 60 (2S): 60S-70S 11. Barwell J, Davies C, Deacon J et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomized controlled trial. The Lancet 2004; 363: 1854-9 12. O Meara S, Cullum N, Nelson A, Dumville J. Compression for venous leg ulcers. Cochrane database for Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No. CD000265 13. Nelson A, Bell-Syer S. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No. CD002303 14. Nelson A, Hillman A, Thomas K. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No. CD001899 15. Apelqvist J et al. Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner- ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2009;5: 8-19 16. Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999; 96(1-2):42-46 23

17. O Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington L, Martyn-St James M, Richardson R. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No. CD003557 18. Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Br J Surg 1994; 81(2): 182-7 19. Öien R, Åkesson N. Bacterial cultures, rapid strep test, and antibiotic treatment in infected hard-to-heal ulcers in primary care. Scandinavian Journal of primary Health Care 2012; 30: 254-258 20. Norman C, Mölstad S. Bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i primärvård. Läkartidningen 2010; 107 (47): 2961-3 21. Lind H, Skogar G. Svårläkta sår. Fakta- allmänt kliniskt kunskapsstöd, medicinsk programgrupp hud- och primärvård, Jönköpings läns landsting. Reviderad 2014 http://plus.lj.se/infopage.jsf?childid=1562&nodeid=39790 22. Öien R, Håkansson A, Ovhed I, Hansen B: Förekomst och behandling av ben- och fotsår i Blekinge, läkartidningen 2001 volym98 nr 43, s 4718-22 23. Jull A, Walker N, Deshpande S. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No. CD005083 24. Falch BM, Weerd L, Sundsfjord A. Larveterapi i sårbehandling, Tidskrift for den norske legeforening, 2009;129:1864-7 24

Bilaga 1: diagnoser Fördelning av patienter på olika diagnoser under 2013 (antal patienter) E10.6D Diabetes mellitus typ 1 med fotsår (0) E 11.6D Diabetes typ 2 med fotsår (1) I83.0 Varicer i nedre extremiteterna med bensår (0) I83.2P Venöst bensår (4) L97 Bensår (27) L97.9 Bensår som ej klassificeras annorstädes (8) L97.9x Icke specificerat bensår som ej klassificeras annorstädes (1) L98.4 Kroniskt hudsår som ej klassificeras annorstädes (24) L98.4A Hudsår UNS (0) Alla satta diagnoser på Skillingaryds vårdcentral har gåtts igenom för att hitta de diagnoser som kan beskriva ett fot- eller bensår. 25

Sårinfektion (ett sår kan ha haft flera infektioner och behandlingar under perioden, därför anges antal) Infektionsstatus Lokalt sårstatus, ökad smärta, feber mm (antal ggr beskrivet) Lokalbehand ling Intensifierad lokal behandling vid infektion? (antal) Sårodling Antal, relatera till antibiotika -behandl. Antibiotikabehandling V- penicillin Ffa streptokocker ska behandlas erysipelas enl. STRAMA (antal) Flukloxa -cillinn 50% är staph. Aureus (antal) Annat Antal Läkarbesök m.h.t. bensår under perioden Ja eller nej, bensårs patienter ska behandlas i samarbete med läkare, ställa diagnos Hud Remiss sjukhusmottagning Kirurgi Fotteam Enl. Fakta till hud om ej läkt/förbättrats inom 3 mån, arteriella till kirurg ev. venös kirurgi, vid DM till fot team, alvarligare infektioner till Infektionskliniken Infektion Bilaga 2: Studieprotokoll 26