v Motiverande samtal i arbete med återfall i alkohol missbruk HUR?
Liria Ortiz leg psykolog, leg psykoterapeut och handledare (KBT), utbildar och handleder i MI (MINT) E-mail: Liria.Ortiz@gmail.com Hemsida: www.liriaortiz.com Twitter: @PsykologLiria Finns också på Facebook, Instagram och LinkedIn
N Y H E T
Ny manual som integrerar MI och ÅP Ortiz, L. och Wirbing, P. (2013). Att förebygga återfall. Manual för kursledare. Färdighetsträning vid problem med alkohol och narkotika. Statens institutionsstyrelse-sis Reviderad Version. Till manualen finns powerpoint bilder som man kan hämta hem på SiS intranät, DVD-filmen ÅP på institution, och en arbetsbok för klienter. Ortiz, L. och Wirbing, P. (2013). Att förebygga återfall. Arbetsbok för kursdeltagare. Färdighetsträning vid problem med alkohol och narkotika. Statens institutionsstyrelse-sis. Reviderad version. Tillgång till manualen, mm? Anders.Willander@stat-inst.se
Här menas med KBT = Återfallprevention (ÅP) Samtalsledare = Behandlare, rådgivare, terapeut, vårdpersonal, behandlingsassisten
MI och KBT (=ÅP) Allt vanligare att man kombinerar motiverande samtal och ÅP/kognitiv beteendeterapi! 1. MI som förbehandling 2. Integrerad i ÅP/KBTbehandlingen
Varför ska man använda MI och ÅP/KBT tillsammans? MI och ÅP/KBT är evidensbaserade metoder som har styrkor och begränsningar Kombineras metoderna förstärker och kompletterar de varandra MI som tillägg till före eller under en behandling ökar effekten av interventionen Källa: Hettema, J., Steele, J, & Miller, W.R. (2005). Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91-111.
Styrkor och begränsningar med MI respektive KBT
Styrkor och begränsningar med KBT Styrkor med KBT: Ger verktyg till klienten, konkret och pedagogisk utformad. Inriktad mot förändring, här och nu, stärker tilltro till den egna förmågan, effektivt. Begränsningar med KBT: Uppmärksammar inte särskilt motivation och motstånd. Förutsätter att klienten är redo att lära sig färdigheter och använda dem.
Styrkor och begränsningar med MI Styrkor med MI: Tydliggör och förstärker motivation, målinriktad, motstånd normaliseras och hanteras: den uppstår i eller förstärks i relationen, effektiv. Begränsningar med MI: Förutsätter färdigheter/resurser hos klienten. Ger inga verktyg eller nya kunskaper för att klienten ska kunna genomföra förändringen. Svarar inte på frågan HUR gör jag?
Fallbeskrivning Klient som dricker för att hantera påträngande tankar om alkohol
Instruktioner Läs dialogen för varandra i de fyra följande bilderna Vad känner du igen av MI och av KBT/ÅPåterfallsprevention i det här samtalet?
Fallbeskrivning Samtalsledaren: Du berättade förra gången vi sågs om dina påträngande tankar om att dricka för att hålla kontroll på dig själv. Utan alkohol kan det bli farligt, sade du. Vill du prata mer om det nu eller är det något annat som är viktigare för dig? (Sammanfattar. Bjuder in till samarbete om agendan/fokus för samtalet) Klienten: Jag vet inte, jag har inte hunnit tänka så mycket på det. Samtalsledaren: Det är mycket annat som händer nu. (Rullar med motståndet med en reflektion). Hur ser du på att fortsätta att prata om det? (Öppen utforskande fråga)
Fallbeskrivning Klienten: Jag vet inte. Jag är inte säker på om det kommer att hjälpa mig. Och när du säger att jag ska ändra mina tankar känns det ganska omöjligt. Men jag vill få bättre koll på mina tankar om alkohol, de är jobbiga! Samtalsledaren: Så att ändra ditt sätt att tänka känns just nu ganska svårt, samtidigt är det viktigt för dig att ha bättre koll på dina tankar om alkoholen. (Gör en dubbelsidig reflektion som bekräftar klientens ambivalenta känslor)
Fallbeskrivning Fort. Samtalsledaren: Vad skulle kunna vara ett hjälpsamt sätt för dig för att hantera dina tankar om alkohol? Du vet bäst själv. (Öppen fråga för att framkalla klientens egna idéer. Betonar klientens autonomi) Klienten: Jo, jag har märkt att jag ibland gör saker och tänker på ett sätt som gör att jag får koll på läget. Jag skulle nog hellre vilja jobba med det.
Fallbeskrivning Samtalsledaren: OK, spännande. Du gör saker och du har hittat sätt som får dig att ha bättre koll på dina tankar och som fungerar bra för dig. Är det ok om vi sätter igång och arbetar med det nu? (Bekräftelse, enkel reflektion, be om lov frågan inriktad mot att ge plats för ett åtagande i stunden)
Hur kan MI och ÅP integreras vid motstånd?
Några exempel på samtalsbeteenden som kan utlösa eller förstärka klientens motstånd Att förutsätta att klienten är beredd till förändring Att inte validera eller bekräfta svårigheterna med att förändra sig Att uppmana att prata om skälen till förändring, men inte lyssna på status quo Att ha en rigid agenda eller behandlingsplanering Att inte uppmärksamma och hantera ambivalensen Att inte ge plats för klientens autonomi Att argumentera för inslag i behandlingen Att upprepa interventioner som inte fungerat tidigare Att tro att låg motivation handlar om bristande insikt, förnekande eller ovilja
MI integrerat med ÅP. HUR?
Hur integrera MI och ÅP? Att framkalla förändringsprat SIS, Statens institutions styrelse Anders.Willander@stat-inst.se
MI integrerat med ÅP några förslag Anpassa dig till klienternas förkunskaper (U-T-U) Sträva efter att få klienten att prata mer än dig (Öppna frågor) Låt klienten berätta för dig eller gruppen hur innehållet och varje övning i ÅP passar in i hans verklighet
MI integrerat med ÅP HUR? Skapa en jämlik relation, d.v.s. undvik att uppträda som den som vet bäst Förmedla nyfikenhet och intresse, ha en utforskande och samarbetande stil Stärk självtilliten Undvik rättningsreflexen Framkalla förändringsprat
MI integrerat med ÅP HUR? Exempel på MI interventioner i ÅP-kurs: Hur tror ni att igenkännande av tidiga varningssignaler kan vara till hjälp för er? Öppen fråga Hur har ni tidigare hanterat suget? Framkalla egna resurser Vilket sätt kan fungera bäst för er? Utforskandestil Så det som verkar bra med. och det som verkar mindre användbart är Sammanfattning av ambivalensen Stämmer det? Hur tänker ni om det? Utforskandestil
MI integrerat med ÅP HUR? Exempel på egen utvärdering efter en lektion: I vilken grad använde jag öppna frågor? I vilken mån summerade jag det som blev sagt? I vilken omfattning använde jag tekniken att framkalla förändringsprat? I vilken mån stödde jag självtilliten? I vilken mån hejdade jag min aut. Rättnings- eller korrektionsreflexen?
Litteratur MI + KBT Malteby, N. & Tolin, D.F. (2005). A brief motivational intervention for treatment-refusing OCD patients. Cognitive Behaviour Therapy, vol 34 no 3, pp 176-184. Murphy, R.T. (2004). Readiness to change PTSD symtoms and other problems among veterans participating in a motivational enhancement group. The Behaviour Therapist, 27, 33-36. Westra, H.A. Phoenix, E. (2003). Motivational enhancement therapy in two cases of anxiety disorder: New responses to treatment refractoriness. Clinical Case studies 2, 306-322 Westra, H.A. (2012). Motivational interviewing in the treatment of anxiety. New York: Guilford Press.
Några artiklar om KBT + MI Arkowitz, H., Westra, H.A., Miller, W.R. and Rollnick, S. (2008). Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. The Guilford Press. Burke, B.L. (2011). What Can Motivational interviewing Do for You? Cognitive and Behavorial Practice, 18, 74-81. Driessen, E. & Hollon, S.D. (2011). Motivational interviewing from a cognitive behavioral perspective. Cognitive and Behavorial Practice, 18, 70 73. Flynn, H.A (2011). Setting the stage for the integration of Motivational Interviewing with Cognitive Behavioral Therapy in the treatment of depression. Cognitive and Behavorial Practice, 18, 46 54. Geller, J, and Dunn, E.C. (2011). Integrating Motivational interviewing and Cognitive Behavioral Therapy in the treatment of eating disorders: tailoring interventions to patient readiness for change. Cognitive and Behavorial Practice, 18, 5 15. Hettema, J., Steele, J, & Miller, W.R. (2005). Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91-111.
Några artiklar om KBT + MI Maltby, N. & Tolin, D.F. (2005). A brief motivational intervention for treatment-refusing OCD patients. Cognitive Behaviour Therapy, vol 34, no 3, pp 176-184. Merlo, L.J. m.fl. (2010). CBT plus MI. Improves outcome för pediatric OCD: A preliminary study. Cognitive Behaviour Therapy, 39, (1), 24-27. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press. Moyers, T and Houck, J. (2011). Combining Motivational Interviewing whit Cognitive-Behavioral treatments for substance abuse: lessons from the COMBINE research projekt. Cognitive and Behavorial Practice, 18, 38 45. Murfhy, R.T. (2004). Readiness to change PTSD symptoms and other problems among veterans participating in a motivational enhancement group. The Behavior Therapist, 27, 33-36.
Några artiklar om KBT + MI Ortiz, L. (2008). MI och KBT, olika sätt att kombinera två evidensbaserade metoder. Tidskrifts Sokraten, 2. Prescott, P. (2005). Similarities and differences between congnitive therapy and MI. I Hihlights of the anual meeting of the motivational interviewing network of trainers. September 1-3, 2005. Simpson, H.B. and Suckoff, A. (2011). Using Motivational Interviewing to enhance treatment outcome in people with Obsessive-Compulsive Disorder- OCD. Cognitive and Behavorial Practice, 18, 28 37.
Några artiklar om KBT + MI Westra, H.A., Phoenix, E. (2003). Motivational enhancement therapy in two cases of anxiety disorder: New responses to treatment refractoriness. Clinical Case Studies, 2, 306-322. Westra, H.A & Arkowitz, H. (2011). Integrating Motivational interviewing with cognitive behavioral therapy for a range or mental health problems. Cognitive and Behavorial Practice, 18, 1-4.
Litteratur KBT Kåver, A. (2006). KBT i utveckling. En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Natur och Kultur. ISBN 91-27-10893-7 Wadström, O. (2004). Att förstå och påverka beteendeproblem. Psykologinsats. ISBN 91-631-2835-7
Litteratur MI och video Barth, T. och Näsholm, Ch. (2006). Motiverande samtal - MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Studentlitteratur. Bill Miller och Stephen Rollnick (2003). Motiverande samtal. Kriminalvården. ISBN: 91-85187-02-X. www.kvv.se Barth, T., Bortveit, T. och Prescott, P. (2003). Förändringsinriktad rådgivning. Liber. Lars Forsberg (2001). Motiverande samtal vid behandling av alkoholproblem. CAN & SAD, rapport 18. Katarina Johansson och Peter Wirbing (2005). Riskbruk och missbruk. Natur och Kultur. ISBN: 91-27-09865-6 www.motivationalinterview.org Videon Att dricka lite mindre. Folkhälsoinstitutet och STAD
Litteratur MI och samsjuklighet Handmaker et al (2002). MI in the treatment of dual disorders. I Motivational interviewing Miller & Rollnick. Miller, W.R. (Ed.). (in press). Project COMBINE. Combined behavioral intervention: Therapist manual. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
Vetenskapliga artiklar och metaanalyser Hettema J, Steele J, Miller WR. (2005). Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, Department of Psychology, University of New Mexico, Albuquerque, New Mexico (87131-1161). Hettema JE, Hendricks PS. (2010). Motivational Interviewing for smoking cessation: A meta-analytic review. Journal of Conculting and Clinical Psychology, Vol. 78 (6), 868-884. Lundahl B, Burke BL. (2009). The effectiveness and applicability of motivational interviewing: A practice-friendly review of four meta-analyses. Journal of Clinical Psychology. DOI: 10.1002/jclp.20638. Lundahl BW, Kunz C, Brownell C, Tollefson D, Burke BL. (2010). A Meta-Analysis of Motivational Interviewing: Twenty- Five Years of Empirical Studies. Research on Social Work Practice 2010 (20:137). DOI: 10.1177/1049731509347850.
Vetenskapliga artiklar och metaanalyser Heckman CJ, Egleston BL, Hofmann MT. (2010). Efficacy of motivational interviewing for smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Tob Control 2010 (19), 410-416. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. (2005). Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Department and Research Unit of General Practice, University of Aarhus, Denmark. Lai DTC, Cahill K, Qin Y, Tang J-L. (2010). Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006936. DOI: 10.1002/14651858.CD006936.pub2.
FRÅGOR? Liria Ortiz leg psykolog, leg psykoterapeut och handledare (KBT), utbildar och handleder i MI, (MINT) E-mail: Liria.Ortiz@gmail.com