Motiverande samtal som hjälp vid inspektion

Transkript

1 Tillsynsutveckling I Väst Seminarium Goda Exempel 23 maj 2013 Motiverande samtal som hjälp vid inspektion Effektiv Miljötillsyn (EMT) Vad är Motiverande Samtal? Om utbildningen Om resultaten med kommentarer från deltagande kommuner: Ingela Eriksson, insp., Ale kommun Jari Hiltula, miljöchef, Östersund kommun Leg psykolog/jägmästare Hans Wickström Karolinska institutet/kbt-analys hans.wickstrom@kbtanalys.se

2 EMT Effektiv Miljötillsyn Forskningsprogram Naturvårdsverket

3 Syfte och mål med EMT Syftet med forskningsprogrammet är att ta fram kunskap som kan lägga grunden till ett effektivt genomförande av miljötillsyn. Målet är att resultaten ska användas som underlag i Naturvårdsverkets arbete med tillsynsvägledning och därmed bidra till att utveckla den svenska miljötillsynen. Målgrupp: tjänstemän på Naturvårdsverket, länsstyrelser och kommuner samt andra aktörer som innefattas av tillsyn. - Från Naturvårdsverkets utlysningstext

4 Tre delprojekt WP1: Kommunikationen mellan inspektör och verksamhetsutövare. WP2: Tillsynens institutionella ram ledningsfrågor. WP3: Informationssystemsprototyp

5 MOTIVERANDE SAMTAL Miller & Rollnick, 2010

6 Tänk dig att du har ett viktigt dilemma i ditt liv professionellt eller privat Du har debatterat med dig själv ett tag, ingen vet så mycket om det. Vissa aspekter gör att du får ångest, andra att du kanske skäms, du känner dig perplex. Vad ska du göra? Dilemmat dominerar dina tankar. Eftersom du inte kommer fram till något själv har du bestämt dig för att ta hjälp av någon för att kunna lösa ditt dilemma; en kamrat, kollega eller proffs. Utan att diskutera med någon annan skriver du ned: 1.Vilken är den viktigaste egenskapen denna person ska ha? 2.Vad skulle vara det allra minst hjälpsamma? Ref: Allison, J.

7 Om du vore verksamhetsutövare hur vill du bli bemött av en miljöinspektör? hur vill du inte bli bemött av en miljöinspektör?

8 Varför ändrar man sig inte? Vid en hjärtinfarkt vad gäller fysisk aktivitet När man riskerar att bli blind vid diabetes Vid hot om skiljsmässa när man dricker för mycket

9 Varför ändrar man sig inte..avseende egenkontroll när man inte har ordning på sina siffror.och skaffar bättre kylutrustning när maten riskerar att bli dålig.när man bidrar till att barnbarnen får ta hand om växthuseffekten, även om känner till riskerna.när man kan tjäna både tid och pengar på att införa städrutiner.när man riskerar att förorena vattendragen.när man fortsätter påverka miljön negativt

10 Vad är Motiverande Samtal? Samtal kring specifikt beteende (målbeteende) som man vill påverka hos den andre Vad syftar det till? Öka sannolikheten för att den man samtalar med förändrar målbeteendet, EFTER att vi har träffat dem Hur? Genom att väcka och stärka den egna motivationen till förändring Varför miljöinspektörer? Evidens inom annan beteendeförändring, bättre än traditionell rådgivning

11 Att påverka beteenden - inlärningspsykologiska aspekter -

12 Målbeteenden; från golvbrunn till ozonskikt Anledningar att utföra målbeteenden; - -kort- och långsiktiga konsekvenser -yttre- och inre konsekvenser

13 Kort och långsiktiga konsekvenser Konsekvenser som ligger nära i tid och är säkra är kraftfullare än de som ligger långt bort och är osäkra. Äta kaka nu eller evig lycka och framgång? Äta kaka nu! Det mesta vi gör, gör vi för att slippa obehag eller få något positivt på kort sikt

14 Verbal förmåga långsiktiga tänkta konsekvenser Tack vare vår verbala förmåga kan vi även styras av långsiktiga, tänkta konsekvenser Leva hälsosamt [för att undvika sjukdomar i framtiden] Spara pengar [till senare njutningar] Sopsortera [för en bättre miljö för barnbarnen]

15 1. Nämn några miljöbeteenden som du vill påverka hos VU? 2. Vad kan vara förstärkande? FÖRSTÄRKNING Kort sikt FÖRSTÄRKNING Lång sikt KONKRETA?? SOCIALA?? INRE??

16 VAD ÄR MI (1) kort Motiverande samtal är ett samarbetsprojekt, det är en samtalsform där den man talar med är i centrum och där man försöker vägleda eller guida den andre, samtalsformen syftar till att få fram och att stärka den andres motivation till förändring. Miller & Rollnick (2012) Riktning mot specifikt målbeteende, tex; Sluta m alkohol Äta sina mediciner Upprätta egenkontroll Kemikaliehantering enligt rek Minimera miljöpåverkan Leg. Psykolog Hans Wickström

17 MI i sammanfattning ett fokuserat framlockande samarbetsprojekt MÅLBETEENDE Det specifika beteende som man vill påverka hos VU. FRAMLOCKANDE Locka fram och utveckla VU s egna skäl till förändring, uppmuntra att ta steg Kommunikationsfärdigheter Bekräfta Öppna frågor Reflektioner Sammanfattningar FOKUSERAT Styra samtalet i riktning mot målbeteendet SAMARBETSPROJEKT Samarbete (bjuda in, lyssna, förmedla jämlikhet) Empati (anstränga sig för att förstå, bekräfta) Autonomi (främja VU s upplevelse av kontroll)

18 Be om lov + informationsutväxling (UEU) - en strategi i god samarbetsanda Be om lov -Vill du veta mer om? + Utforska nuläget -Vad känner du till om? Erbjud mer info, kort -Det stämmer dessutom vet man att. Utforska igen -Vad tänker du om det jag sa? Informera exvis om: -miljöeffekter -hälsorisker -lagar

19 Meny/Agenda - en till strategi i god samarbetsanda 1. Detta är områden som jag gärna vill att vi tar upp idag, 2. Vad är viktigt för dig att ta upp? 3. Var ska vi börja? Nya lagar Egenkontroll Tidigare åtgärder Rutiner

20 Att uttrycka empati, vad är det? Förmedla förståelse för VU s utgångspunkt Aktivt intresse för att bli säker på att förstå Empati är INTE - Att hålla med - Att tycka om - Att vara genuin - Att vara engagerad Får VU att känna sig förstådd och lyssnad på

21 Olika typer av tal Neutralt tal Förändringstal (skäl att förändra) Motståndstal oenighet Bibehållandetal (skäl att ha det som det är) 22

22 .talar FÖR en förändring i riktning mot målbeteendet Skäl att förändra; vilja behöva kunna Problemigenkänning Åta sig att göra en förändring Ta steg i riktning mot målbet. FÖRÄNDRINGSPRAT? Sådant VU säger som.talar MOT en förändring i riktning mot målbeteendet + - Skäl att inte förändra; inte vilja inte behöva inte kunna Negligera problem Åta sig att inte förändra Ta steg i riktning från målbet.

23 Att känna igen förändringsprat: + eller -? FÖRÄNDRINGSPRAT övning 1. Vi har inte tid att lägga ner så mycket arbete på det 2. Jag har inte märkt av några negativa hälsoeffekter 3. Vi skulle kunna anstränga oss mer 4. Det går fortare utan all administration 5. Kanske skulle vi tjäna tid på att förbättra egenkontrollen

24 FÖRÄNDRINGSPRAT När du känner igen förändringsprat: FÖRSTÄRK DETTA HOS VU; bekräfta, fråga, utforska Om du inte hör något förändringsprat: LOCKA FRAM DETTA HOS VU; öppna frågor, nyfikenhet, intresse Obs! Förändringsprat har samband med beteendeförändring

25 Motståndsbeteenden 4 kategorier Säga emot Ifrågasätter, utmanar, nedvärderar Avbryter Faller i talet, klipper in Förnekar Ovilja att vidkännas problem, samarbeta, acceptera ansvar Ignorerar-tystnar Ouppmärksam, icke-svar, byta ämne

26 Motstånd kan tex uttryckas som argumenation, tystnad, förnekelse.men vad kan det vara uttryck för? Minskar motst. Uttryck för Ökar motst. Ref: Sanner, S.

27 Motstånd kan tex uttryckas som argumenation, tystnad, förnekelse.men vad kan det vara uttryck för? Minskar motst. Uttryck för Ökar motst. -Utforska vad de vet -Ge info om det behövs -Lyssna -Tydliggöra -Visa förståelse -Förklara -Lyssna -Kolla av vad de tror/tänker okunskap rädsla -Byråkratiska -Info utan att checka av -Ännu mer info - Skrämma, hota -Prata utan att lyssna

28 STRÄVA EFTER Förenligt med MI Särskilda beteenden i samklang med MI Fråga om tillåtelse att informera, ge råd Bekräfta individen med något positivt Understryka individens kontroll du är den som vet vad som är bäst Stödja individen med deltagande/sympati jag vet att det kan vara stressigt

29 MINIMERA Oförenligt med MI Beteenden som inte överensstämmer med MI Ge råd utan tillåtelse Konfrontera individen göra ivändningar, kritisera, moralisera Styra individen order, befallning, uppmaning.

30 Sammanfattning av MI ATT UTFORSKA och STÄRKA VU s MOTIV Fokus på VU Nyfiken, öppen, lyhörd, intresserad Utforska möjliga förstärkningsaspekter Ta reda på vad som förstärker just denna VU Tillföra kunskap om den efterfrågas Tydlig OCH utforskande Egna skäl och motiv starkare än andras ökar sannolikhet för bestående förändring

31 MI-STUDIEN I EMT upplägg kommer att publiceras i Effektiv Miljötillsyn i rapportserie Naturvårdsverket våren 2013

32 MI-utbildningen - UPPLÄGG

33 MIC Lab en web-baserad tjänst kodning av samtal och telefonhandledning Med bidrag från Statens folkhälsoinstitut, Beroendecentrum Stockholm & Statens institutionsstyrelse

34 MI-följsamhet och MI-träning MIC lab (KI) kodar samtal Operationaliserad MI = MITI, definierar verbala beteenden Kvalitetsindikator Reliabla mått Ex: empati, locka fram, autonomi, MI-oförenliga, reflektioner, öppna frågor Vetenskap och Klinisk feedback Träning med feedback (bäst stöd) (Miller et al., 2004; Forsberg, Ernst, Farbring, 2011) Leg. Psykolog Hans 35 Wickström

35

36 LÄTT TEORI SVÅR ATT LÄRA Färdighetsutveckling Empati 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Rådgivare Alkohollinjen Forsberg et al. (2010) sep 19-sep 25-okt 24-nov mar sep 30-sep 11-nov maj Empathy Leg. Psykolog Hans 37 Wickström

37 KODNING AV INSPELADE SAMTAL på MIC lab 3 samtal per inspektör före resp efter utbildning Fokusindivider: 3 samtal inför varje utbildningstillfälle Övriga: 1 samtal Kodningsvariabler: Övergripande (1-5): Beteendefrekvenser (antal) EMPATI Öppna frågor MI-ANDA Slutna frågor -SAMARBETE Enkla reflektioner -AUTONOMI Slutna reflektioner -LOCKA FRAM Information STYRNING MI-förenliga yttranden MI-oförenliga yttranden

38 HUR VAR DET ATT GÅ UTBILDNINGEN? HUR ANVÄNDBAR ÄR MI KUNSKAPEN I ARBETET SOM INSPEKTÖR?

39 MI-STUDIEN I EMT resultat publicerade i Effektiv Miljötillsyn i rapportserie Naturvårdsverket våren 2013

40 MI-utbildningen - DATAINSAMLING Utbildningsenkät Enkäter efter varje utbildningstillfälle Kodningar Inspektionsenkät Kodning av inspelade inspektioner Webenkät efter inspektion Kommuner Ale, Nybro, Älmhult, Östersund

41 UTBILDNINGSENKÄT 5 frågor på 6-gradig skala 4 öppna frågor Skala 1)Nyttan med feedback 2)Nyttan med teorigenomgångar 3)Utbildningsdagen som helhet 4)Kommer du kunna tillämpa dina kunskaper I ditt arbete 5)Lärarens insats Öppna frågor (fritext) 1)Detta var bra med dagens utbildning 2)Detta var mindre bra 3)Detta tror jag kan vara användbart I mitt arbete som inspektör 4)Råd och tips inför liknande utbildning

42 Utb.enk. fritext: Detta var bra med dagens utbildning Bra med dagens utbildning (n=102) Lyssna på inspelning, diskutera kodning, kritik, kollegial feedback, alla lyssnar tillsammans (35) Checklista, kom-ihåg-lista, sammanfatta allt (6) Repetition (11) Allt / MI (5) Locka-fram strategier, hitta VU motiv (10) Ta del av egna inspektioner, bra diskussioner (9) Öppna och slutna frågor, tips på frågeställningar (9) Sammanfattningar (4) Ha målbeteende (2) Ambivalensutforskning (2) VU s synvinkel, lyssna, reflektera (8) Vikten av att hjälpa (1)

43 Utb.enk. fritext: Detta var mindre bra med dagens utbildning Mindre bra med dagens utbildning (n=64) Ont om tid (22) Rastlös (2) För mycket repetition (9) För många inlägg av deltagare (1) Dålig utskrift / svårt ta till sig utskrift (5) forskning om MI (1) Ont om tid att lyssna, bla på egen inspeln. (4) Vore bra lyssna på olika inspektionsområden (1) Teknikstrul (4) För lite neg.feedback på inspeln (1) Svårt förändra sig, ta till sig (4) För lite repetition (1) Kunde ej spela in (1)

44 Utb.enk. Fråga 4. Kommer du kunna tillämpa dina nya kunskaper I ditt arbete? Utb.dag 1 Utb.dag 2 Utb.dag 3 Utb.dag 4 Utb.dag 5 Utb.dag 6

45 Förstärkningstänket 4 Bjuda in till samarbete 1 Utb.enk. fritext: Detta tror jag kan vara användbart för mig I mitt arbete som inspektör Kategori Antal svar Kategori Antal svar MI helhet/allt/motivera/bemöta VU Kunskap om VU-persp, lyssna o reflektera 26 Att VU ska tänka själv, ej mata på, rulla m motstånd 24 Hur andra uppfattar mig 3 Samtalstekniker 12 Ambivalensutforskning 3 Förändringstal 5 Målbeteende 2 Viktigt vilka frågor som ställs 5 Kom-ihåg-lista 2 U-E-U, informationsutbyte 5 Inte värdera VU 1 Sammanfatta 4 Bekräftelse/VU-förståelse 1 4

46 Utbildningsenkät, frågor 1-3. Medeltal för alla kommuner 1, Mkt liten/dålig --- 6, Mkt stor/bra Nytta av feedback på inspelade samtal Nytta teori och övningar 6 Utbildningsdagen som helhet

47 Kodning av STYRNING Medeltal för alla inspektörer över tid (289 kodningar) 5,00 Signifikant ökning av styrning mellan tillfällen (p<0,05) 4,00 3,00 2,00 1,00 Före utbildning Efter utbildning

48 Kodning av EMPATI, LOCKA FRAM, SAMARBETE, AUTONOMI Medeltal för alla inspektörer över tid (289 kodningar) 5,00 4,00 Empati, Locka fram, samarbete signifikant förändring mellan tillfällen Lika utveckling mellan orterna 3,00 2,00 Empati_1 Locka_fram_1 Samarbete_1 Autonomistöd_1 1,00

49 Kodning av MI-förenliga och MI-oförenliga yttranden Medeltal för alla inspektörer över tid (289 kodningar) 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 MI-förenligt MI-oförenligt 1,00 0,50 0,00 Före utb Efter utb

50 Kodning av Informationsyttranden Medeltal för alla inspektörer över tid (289 kodningar) 20 n=68 n=32 18 n=42 n=40 n=32 16 n=26 n= Före utbildning (1) Efter utbildning (7)

51 Kodning av EMPATI och STYRNING Medeltal för fokusindividerna över tid jämförelse livsmedel och övriga 5 4,5 4 3,5 3 2,5 Signifikant skillnad mellan grupperna avseende Empati, tendens till skillnad avseende Styrning Empati (Livs) Empati (Övriga) Styrning (Livs) Styrning (Övriga) 2 1,5 1 Före utb Efter utb

52 Kodning av EMPATI, LOCKA FRAM, SAMARBETE, AUTONOMI Medeltal för inspektor X1(L) över tid (20 kodningar, livsmedel) 5,00 4,00 3,00 Empati_1 Locka_fram_1 Samarbete_1 Autonomistöd_1 2,00 1,00 Före utb Efter utb

53 Kodning av MI-oförenligt & MI-förenligt Medeltal för inspektor X1 (L) över tid (20 kodningar) 12,00 10,00 8,00 6,00 MI-förenligt MI-oförenligt 4,00 2,00 0,00 Före utb Efter utb

54 Kodning av EMPATI, LOCKA FRAM, SAMARBETE, AUTONOMI Medeltal för inspektor X2 (Ö) över tid (17 kodningar) 5,00 4,00 3,00 Empati_1 Locka_fram_1 Samarbete_1 Autonomistöd_1 2,00 1,00 Före utb Efter utb

55 INSPEKTIONSENKÄT 18 frågor som web-enkät -8 objektiva frågor om inspektionstyp och VU -10 subjektiva frågor om inspektörens bedömning Objektiva frågor: Inspektion eller annat besök? Förstagångsbesök? Typ av verksamhet? Föranmält? Tillståndspiktigt? Typ av VU (privat/offentlig)? Storlek? Besökt under EMT-tiden?

56 INSPEKTIONSENKÄT Objektiva frågor på 5-gradig skala: Stämmer inte alls inte så bra varken bra el dåligt ganska bra mkt bra I början var VU positivt inställd till inspektionen 10.VU har tillräcklig kunskap om den egna verksamhetens effekter på miljön 11.VU visade tydligt att de förstått den info jag velat förmedla 12.VU har utfört åtgärder I riktning mot minimerad miljöpåverkan 13.VU behöver genomföra åtgärder 14.VU kommer att utföra åtgärder 15.VU har förmedlat egna skäl och motiv att utföra åtgärder 16.VU uttryckte intresse för att bidra till en positiv miljöutveckling 17.Jag är tillfreds med min egen arbetsinsats 18.Efter mötet uppfattade VU inspektionen som positiv

57 Fråga 17: Jag är tillfreds med min egen arbetsinsats under inspektionen Stämmer. 60 stämmer inte alls inte så bra varken bra el dåligt ganska bra mycket bra Procent (%) Före utb Efter utb

58 Fråga 18 och 9: Inspektörens bedömning av VU s inställning efter resp inför möte. 80 VU mer negativ efter inspektion lika VU mer positiv efter inspektion Procent (%) Före utb Efter utb

59 VAD HÄNDE SE N? HUR HAR MAN GÅTT VIDARE I DE OLIKA KOMMUNERNA?

60 Lästips Observera att material är skrivet främst för hälso- och sjukvård. Huvudboken skriven av metodens grundare varifrån teoridelarna är hämtade: Miller, W. R. och Rollnick, S. (2010). Motiverande samtal : att hjälpa människor till förändring. Natur & Kultur. En enkel sammanfattning av MI (för hälso- och sjukvård): Holm Ivarsson, B. (2012). MI : motiverande samtal i hälso- och sjukvården : praktisk handbok för hälso- och sjukvården. Gothia. MI-studien inom ramen för EMT-programmet: Wickström, H., Forsberg, L. & Källmén, H. (2013). Kapitel 8 i rapporten Effektiv Miljötillsyn. Naturvårdsverket (ännu ej publicerad). Kapitlet beskriver MI-studiens syfte, upplägg och resultat. Däri finns också en kortfattad beskrivning av MI. Här görs viss anpassning till inspektörens kontext.

61 Referenser - Centrala MI-artiklar 1. Apodaca TR, Longabaugh R. (2009). Mechanisms of change in motivational interviewing: A review and preliminary evaluation of the evidence. Addiction;104: [PubMed: ] 2. Miller WR, Rose GS. Am Psychol. (2009). Toward a theory of motivational interviewing. Sep;64(6): doi: /a Review. 3. Moyers & Miller (2012). Is Low Therapist Empathy Toxic? Psychology of addictive behaviours. Advance online publication. doi: /a Moyers T.B., Martin T., Manuel J.K., Miller W.R., Ernst D. (2007). Revised Global Scales: Motivational Interviewing Treatment Integrity 3.0 (MITI 3.0). Översättning: Forsberg, L. G., Forsberg, L. and van Loo, T. (2008). MITI kodningsmanual 3.0, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm.

62 Referenser - Metaanalyser 1. Burke BL, Arkowitz H, Menchola M The efficacy of motivational interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials. J. Consult. Clin. Psychol. 71: Hettema, J., Steele, J. and Miller, W. R. (2005). Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, Lundahl, B.W, Kunz C., Brownell, C, Tollefson D. and Burke B.L. (2010). A Meta-Analysis of Motivational Interviewing: Twenty-Five Years of Empirical Studies Research on Social Work Practice : 137 originally published online 11 January 2010 DOI: / Rubak S., Sandbaek A., Lauritzen T. and Christensen B. (2005). Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practitioner, 55,