Patientsäkerhetsberättelse

Vård- och omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2014 2015-02-17 Sammanställd av medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Perry 1

Organisation för patientsäkerhetsarbetet, patientsäkerhetsberättelse för 2014 samt plan för 2015 Inledning Patientsäkerhetslagen (2010:569), trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet är att främja patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården genom att tydliggöra vårdgivarens ansvar. Vårdgivaren ska arbeta förebyggande genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, beskriva hur det organisatoriska ansvaret är fördelat samt årligen upprätta patientsäkerhetsberättelse. Den nya lagen innebär även att ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården reformeras. Disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av en utökad klagomålshantering hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som får möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare. Patientens klagomål ska utredas förutsättningslöst av IVO. Patienten behöver inte själv ha kännedom om vem eller vad som har brustit i behandlingen utan det räcker att anmäla händelsen som sådan. Utökat patientinflytande Vårdgivaren ska göra det lättare för patienter och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet genom att till exempel uppmuntra dem att inkomma med synpunkter. Vårdgivaren får större och tydligare ansvar Vårdgivaren får ett tydligt ansvar för att utreda händelser, förebygga vårdskador och se till att personalens kompetens med mera tillgodoser kravet på god vård. En patient som drabbats av vårdskada ska snarast informeras om händelsen i sig samt bland annat vilka åtgärder vårdgivaren tänker vidta för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Årlig patientsäkerhetsberättelse Vårdgivaren ska årligen, senast den 1 mars, sammanställa en så kallad patientsäkerhetsberättelse som är en beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under föregående år. Patientsäkerhetsberättelsen ska bland annat göra det lättare både för vårdgivaren att ha kontroll över verksamhetens patientsäkerhetsarbete och för Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att utföra sin tillsyn. Det blir också enklare för andra att ta del av information om hur vårdgivaren arbetar med patientsäkerheten. Patientsäkerhetsberättelsen ska finnas tillgänglig för dem som önskar ta del av den. Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva vad man gjort för att identifiera, analysera och reducera risker, tillbud och negativa händelser i vården och vilka resultat vårdgivaren har uppnått i sitt patientsäkerhetsarbete. Det ska också finnas en beskrivning av hur man ska fullfölja de åtgärder som man inte kunnat göra omedelbart och när det ska ske. 2

Organisation för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren (Vård- och omsorgsnämnden i Sjöbo kommun)) Vårdgivaren ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Patienterna ska erbjudas trygg och lättillgänglig vård med god kontinuitet. Vården ska bedrivas med respekt för patienternas integritet och självbestämmande. Verksamhetschef Verksamhetschef för hälso- och sjukvård ansvarar för att vården drivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och rutiner fastställda av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk, till Socialstyrelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas) MAS bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden, hemsjukvård och dagverksamheter. I uppgifterna ingår att utarbeta rutiner bland annat för läkemedelshantering, delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter och dokumentation samt följa upp att dessa efterlevs. MAS ska på delegation från nämnden göra anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om en person i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal, d v s sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls samt rapportera risker och negativa händelser till MAS och verksamhetschef. Omsorgspersonal Omsorgspersonalen har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården. De ska medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker samt negativa händelser. Kvalitetsledningssystem Ledningssystemet beskriver hur de olika nivåerna i organisationen ska arbeta för att främja en hög patientsäkerhet. 3

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, började gälla 2012-01-01. Ledningssystemet beskriver hur de olika nivåerna i organisationen ska arbeta för att främja en hög patientsäkerhet och var klart i början av 2013. Uppföljning 2014: Under året har arbetet med att föra in ledningssystemet i dataprogrammet Ensolution pågått. Omfattningen av de processer som ska dokumenteras samt tekniska problem har gjort att arbetet inte slutförts under året. Det har även funnits vakanser som gjort att de resurser som hade behövts för att färdigställa ledningssystemet inte har varit tillgängliga. Plan för 2015: Resurser kommer att avsättas för att färdigställa ledningssystemet i Ensolution samt implementera detta i verksamheterna. Samverkan med andra vårdgivare En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är samverkan med andra vårdgivare. Nedan finns exempel på processer och dokument som ska säkra detta. Ledningskraft Sjöbo kommun deltar sedan början av 2012 i Ledningskraft, ett projekt där de olika vårdgivarna ska hitta samarbetsformer kring de mest sjuka äldre. I projektgruppen, team Sjöbo, ingår utvecklingsledare från kommunförbundet Skåne, medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef från Sjöbo kommun, läkare från Vårdcentralen i Sjöbo samt verksamhetschef från Lasarettet i Ystad. Arbetet ska leda till ett hållbart arbetssätt för att säkra en god och säker vård för de mest sjuka äldre. En årlig handlingsplan upprättas. Uppföljning 2014: Regelbundna möten har hållits. Arbetet har pågått enligt uppgjord handlingsplan (bilaga 1). De områden som ingår i handlingsplanen redovisas separat längre fram i patientsäkerhetsberättelsen. Under 2014 har möten även hållits på SÖSK nivå, det vill säga möten där teamen i de sydöstra kommunerna deltagit. Ett resultat av detta har t ex blivit att de fem kommunerna beslöt att införa beslutsstöd för sjuksköterskor och arrangerade gemensamma utbildningar för detta. Plan 2015: Arbeta enligt handlingsplanen (ännu ej upprättad). Fortsätta med gemensamma SÖSKmöten. Samordnad vårdplanering Samordnad vårdplanering (dock ej i psykiatrin) sker i ett webbaserat program, Mina Planer (tidigare SVPL-IT) som är Skånegemensamt. Vid utskrivning av patient från slutenvård överförs den information som behövs för ett patientsäkert omhändertagande i kommunens hemsjukvård och i primärvården. Uppföljning 2014: Ett stort antal avvikelser (ca 40 st.) har skrivits för att vårdplanen i samband med utskrivning inte följts. Det finns även ett stort mörkertal då den legitimerade personalen inte alltid hunnit skriva avvikelse. För att underlätta detta har en ny förenklad avvikelseblankett tagits fram. Bristerna har bestått av att läkemedel inte skickats med hem, ordinationshandlingar för läkemedel inte är korrekta, patienten inte kommit på överenskommen tid etc. Detta innebär en risk för patientsäkerheten samt skapar ett stort merarbete och ökad tidsåtgång för personalen. Plan 2015: Fortsatt arbete för att vårdplanen ska följas i samband med utskrivning. 4

Aktuella samverkansdokument Lokalt avtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården Ramavtal kring personer över 18 år med psykisk funktionsnedsättning/sjukdom Regelverk for Samordnad vårdplanering Riktlinjer for uppsökande tandvård i Skåne Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne Överenskommelse om palliativ vård i Skåne Överenskommelse om habilitering i Skåne Policy och allmänna riktlinjer för hjälpmedelsverksamheten i Skånes kommuner och Region Skåne Hjälpmedelsrekommendationer på produktnivå Sjöboprojektet. Sjöbo kommun har under året deltagit i Sjöboprojektet. Syftet var att hitta samverkansformer som kunde bidra till undvikvikbara inläggningar/återinläggningar eller besök på akutmottagningen på Lasarettet i Ystad för de mest sjuka äldre i Sjöbo kommun. Personerna inom målgruppen skulle erbjudas alternativ till sjukhusvård på ett säkert sätt genom ett proaktivt arbetssätt t ex samordnad individuell plan (SIP) eller hembesök av läkare. Målgruppen var äldre personer över 75 år som är multisjuka med diagnoser såsom t ex hjärtsvikt, lungsjukdom och återkommande infektioner. Målgruppen omfattade boende i Sjöbo kommun oavsett bostadsform och oavsett vilken hälsocentral som ansvarar. Samverkansparter var Sjöbo kommun, Vårdcentralen Sjöbo, Palliativ vård och ASIH/Ystad samt akutmottagningen på Lasarettet i Ystad. Projekttiden var 2014-04-01- -2015-01-31. Slutrapport kommer att skrivas efter projekttidens slut men under 2014 har ingen patient inkluderats i projektet. 5

Avvikelsehantering Syftet med avvikelsehantering är att genom systematiskt uppföljning av avvikelserna öka kunskapen hos personalen om risker i hälso- och sjukvården så att riskerna minimeras genom förebyggande åtgärder samt utveckling av metoder och arbetssätt. Avvikelser komplettera Under 2014 registrerade 1944 avvikelser, en ökning med 191 st. sedan 2013. 1052 av dessa var fallavvikelser, 621 var läkemedelsavvikelser, 113 rehabilitering/hjälpmedel och 38 medicinsk omvårdnad. 6 personer behövde akut läkarkontakt och 15 personer behövde sjukhusvård efter fallolycka. 3 personer behövde akut läkarkontakt pga. felaktig medicinering men ingen behövde sjukhusvård. Under året gjordes inga Lex Maria anmälningar. Totala antalet rapporterade avvikelser 2010-2014 Antal 2500 Antal avvikelser 2000 1500 1000 Serie 1 500 0 2010 2011 2012 2013 2014 År Antalet rapporterade avvikelser i förhållande till avslutade Läkemedel År Totalt antal Avslutade 2010 291 225 2011 383 369 2012 572 459 2013 532 457 2014 621 619 6

Fall År Totalt antal Avslutade 2010 810 496 2011 923 808 2012 967 780 2013 1152 1076 2014 1052 970 Uppföljning 2014: Plan för 2014 var att samtliga rapporterade avvikelser skulle bearbetas och avslutas. Antalet oavslutade läkemedelsavvikelser har minskat från 14 % 2013 till ca 0,4 %. Antalet oavslutade fallavvikelser har ökat obetydligt från 7 % 2013 till 8 % 2014. Verksamheterna arbetar kontinuerligt med att göra rutinerna kända samt öka efterlevnaden av dessa. Ca 86 % av läkemedelsavvikelserna består av att man glömt överlämna läkemedel eller glömt signera i samband med överlämnandet. En enhet på Björkbacken har testat ett datoriserat påminnelsesystem som är under utveckling. Ett sådant system skulle kunna förhindra dessa typer av avvikelser. Plan 2015: Målet är att alla avvikelser bearbetas och avslutas. Om vidare försök med påminnelsesystemet faller väl ut skulle detta ev. kunna införskaffas. Klagomål och synpunkter Rutin finns för klagomål och synpunktshantering. Uppföljning 2014: Under året har 5 klagomål inkommit. Av dess inkom ett ärende till Patientnämnden avseende patient i Sjöbo kommun samt ett klagomålsärende till Inspektionen för vård och omsorg. Plan för 2015: Fortsätta arbetet med att göra rutinen känd i verksamhet som bedrivs enligt HSL. Verksamhetshandbok I verksamhetshandboken på arbetsnätet finns rutiner tillgängliga men i ett system som inte är enkelt att söka i. Det finns även en manual som tydliggör ansvaret för och utseendet på dokumenten i verksamhetshandboken. Uppföljning för 2014: I samband med att kvalitetsledningssystemet kommer att läggas in i ett datoriserat program, Ensolution, finns möjlighet att på ett strukturerat sätt samla alla rutiner där. Det finns även en väl utvecklad sökfunktion i programmet. Detta har inte uppfyllts eftersom Ensolution inte är igång än. Plan för 2015: Samla alla rutiner i Ensolution; se ovan. 7

Förebyggande av vårdskador Riskbedömningar - Senior alert Riskbedömningen är en del av det preventiva arbetet för att förebygga vårdskador. Verksamheten ska utföra riskbedömningar på individnivå och vidta åtgärder vid förhöjd risk för trycksår, fall och undernäring. Under 2014 har arbetet med att göra riskbedömningar enligt Senior Alert gjorts på de särskilda boendena. En rutin för hur detta ska göras finns men har inte implementerats fullt ut. Under året har bedömningar gjorts på 49 % av de som bor på särskilt boende. Åtgärdsplaner har upprättats vid behov. % 70 60 50 Utförda riskbedömningar 50 59 49 40 35 30 20 10 0 2011 2012 2013 2014 År Hösten 2014 deltog Sjöbo kommun i punktprevalensmätning för trycksår. Mätningen gjordes i liten skala för att testa metoden och det går därför inte att dra några slutsatser kring resultatet. Plan för 2015: Målet är att 100 % av kunderna på särskilt boende ska erbjudas riskbedömning med eventuell åtgärdsplan 2014-12-31. Rutinen kommer att uppdateras för att tydliggöra de olika professionernas ansvar. Kvalitetsutvecklaren kommer att arbeta med implementeringen. Delta fullt ut i punktprevalensmätning för trycksår. 8

BPSD Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens Syftet med BPSD-registret är att kvalitetssäkra omvårdnaden av personer med demenssjukdom och att uppnå ett likvärdigt omhändertagande av denna patientkategori över hela landet. Förekomst av BPSD kan ses som ett mått på en försämrad livskvalitet för personen med demenssjukdom. Registret har en tydlig struktur som bygger på kartläggning av frekvens och allvarlighetsgrad av BPSD, checklista för tänkbara orsaker till BPSD, förslag på evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att minska BPSD samt utvärdering av interventionerna. Denna struktur genererar en individuell vårdplan som kan vara ett stöd i vården av personer med demenssjukdom. Uppföljning 2014: Under 2014 registrerades 117 bedömningar i BPSD. Alla har erbjudits skattning och flera personer har blivit skattade mer än en gång. Se jämförande diagram nedan. Plan för 2015: Alla kunder på demensboende ska ha erbjudits skattning och systematiskt arbete kring BPSD. Att erbjuda kunder som bor på särskilt boende och har demens skattning och systematiskt arbete kring BPSD. 9

Palliativt omhändertagande Registrering i det palliativa registret påbörjades 2013. En arbetsgrupp bestående av sjuksköterskor, undersköterska, MAS samt en läkare från Vårdcentralen har utifrån resultatet i dödsfallsenkäten valt att arbeta med införandet av smärtskattning.. Gruppen har en viktig roll i implementeringen av arbetet inom det palliativa området. Uppföljning för 2014: 60 % (målet var 70 %) av dödsfallen registrerades i det palliativa registret. Arbetet med smärtskattning har fortgått men det är fortfarande ett område som behöver utvecklas. Jämförande diagram finns nedan. Spindeldiagram som visar Socialstyrelsens indikatorer 2013 Spindeldiagram som visar Socialstyrelsens indikatorer 2014 10

Plan för 2015: 70 % av dödsfallen ska registreras i det palliativa registret. Brytpunktssamtal ska ha genomförts vid minst 60 % av de förväntade dödsfallen. Ökad användning av smärtskattning. Regelbundna möten med den palliativa gruppen. Läkemedelsgenomgångar Under 2014 genomfördes 47 st. läkemedelsgranskningar. Granskningarna genomfördes genom ett samarbete mellan Vårdcentralen i Sjöbo och apotekare utsedd av Region Skåne inom ramen för Skånemodell för läkemedelsgranskningar. 32 st. av de granskade var patienter på särskilt boende och 15 st. var patienter i hemsjukvården. Planen var att öka antalet läkemedelsgenomgångar vilket inte skett utan dessa har tvärtom minskat, se diagram nedan. Plan för 2015: Öka antalet läkemedelsgenomgångar; ska omfatta både Vårdcentralens och Novaklinikens patienter. Beslutsstöd för sjuksköterskor Bakgrund Inom ramen för Ledningskraft togs beslut att i de sydöstra kommunerna Simrishamn, Sjöbo, Skurup, Tomelilla och Ystad införa beslutsstöd för den kommunala sjuksköterskan. Beslutsstöd har tidigare införts i de nordöstra kommunerna Bromölla, Hässleholm, Kristianstad, Osby, Perstorp och Östra Göinge kommuner i samverkan med Region Skånes primärvård i nordost och sjukhusen i Hässleholm och Kristianstad. Införandet av beslutsstöd i de sydöstra kommunerna innebär att samtliga kommuner som samverkar med Skånevård KRYH kommer att arbeta med samma metod som stöd vid bedömning av patienter (varav majoriteten tillhör gruppen mest sjuka äldre ) så att patienten efter bedömning ges vård på optimal vårdnivå. Beslutsstödet är ett verktyg i form av en checklista för sjuksköterskan i den kommunala hälso- och sjukvården för att avgöra vad som är optimal vårdnivå för patienten vid hastigt försämrat allmäntillstånd. Syftet är att skapa trygghet för patienten, ge vård på optimal nivå utifrån behov och situation, samt att säkra informationsöverföringen då vårdansvaret går över från en huvudman till en annan genom att använda sig av SBAR för strukturerad kommunikation (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation). I samverkan mellan sydöstra Skånes kommuner genomfördes en gemensam utbildning för kommunernas sjuksköterskor under hösten 2014. Beslutsstödet började användas i Sjöbo kommun 2014-12-01. Uppföljning 2014: Uppföljning har gjorts via enkät med två frågor som sjuksköterska fyllt i efter användandet av beslutsstödet. Åtta enkäter inkom under december, se diagram nedan. 11

Plan för 2015: Fortsatt användande av beslutsstödet. Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter Nyanställd omvårdnadspersonal måste genomgå en obligatorisk utbildning i läkemedelshantering innan beslut fattas om delegering för att överlämna läkemedel till patient. I utbildningen ingår även praktiska moment som t ex puls- och blodtryckstagning. Innan sjuksköterskan fattar beslut om delegering genomförs en skriftlig kunskapstest. Sedan 2013 används en delegeringsmodul som finns i journalsystemet. Detta underlättar det administrativa arbetet med delegeringarna. Det innebär också att MAS och enhetschefer kan få en samlad bild av antal delegeringar på de olika enheterna. Det finns ca 400 personer med delegering för överlämnande av läkemedel. Plan för 2015: Översyn av Rutinen för delegering avseende vilka uppgifter som kan delegeras samt processen för förnyelse av delegering. 12

Säker läkemedelsförvaring Digitala låscylinder har installeras i befintliga läkemedelsskåp i lägenheterna på de särskilda boendena för att minska risken för stöld av läkemedel. Endast behörig personal kan öppna skåpet, vilket ger en ökad trygghet för såväl kund som anhöriga. Loggning görs när skåpet öppnas. Digitalt nyckelsystem installerades på Sandbäcksgården i början av 2013. Uppföljningen var mycket positiv och som ett resultat av detta beslöt ledningsgruppen att successivt införa detta även på de andra särskilda boendena. Systemet installerades i slutet av 2013 på Ängsgården. Uppföljning 2014: Installerat på Björkbacken. Ingen stöld av läkemedel har förekommit efter övergången till det digitala systemet. En bieffekt är att personalen upplever det mycket positivt att det blir mindre spring då man har en och samma nyckel under hela arbetspasset. Plan för 2015: Installation på resterande boenden dvs. Solkullen, Blentarpsgården samt Rosenlund. Smittskydd Rutin finns för Basal vårdhygien. En sjuksköterska med ansvarsområde hygien har möjlighet att delta på arbetsplatsträffar för att informera om basal vårdhygien. Sjöbo kommun har deltagit i punktprevalensmätning en gång per år sedan 2013 för att på så sätt kunna mäta hur rutinen efterlevs. För resultat, se tabell nedan. Bristerna fanns huvudsakligen i användning av desinfektionsmedel före och efter vårdkontakt samt användning av plastförkläde vid vårdnära arbete. Egenkontroller ska enligt rutinen för basal vårdhygien genomföras en gång per år. 2014 gjordes egenkontrollen på 5 särskilda boenden, ett LSS-boende och i två hemstjänstområden. Egenkontrollen visar att alla känner till rutinen om Basal vårdhygien är känd men det finns brister i efterlevnaden. Sedan hösten 2014 finns ett kommunalt vårdhygienteam bestående av 4 hygiensjuksköterskor och en läkare inom Vårdhygien Skåne. Uppgiften är bl a att vara rådgivande och stödjande för Skånes 33 kommuner samt kunna medverka vid kompetensutveckling inom området. Plan för 2015: Hygienansvarig sjuksköterska fortsätter att informera om Basal vårdhygien på arbetsplatsträffar. Delta i punktprevalensmätning. Utföra egenkontroller på samtliga arbetsplatser. 13