Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Uppföljning och utvärdering. Det innebär att den innehåller uppföljningar och utvärderingar av reformer, lagstiftning och/eller verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller utveckla verksamheten. Kraven på vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN 91-7201-930-1 Artikelnr 2004-103-19 Publicering www.socialstyrelsen.se, december 2004 2
Förord Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera läkemedelsanvändningen inom äldreområdet och, om brister konstateras, lämna förslag till åtgärder för att avhjälpa dessa. I denna rapport presenteras en kartläggning och analys av omfattningen och kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning i särskilt och ordinärt boende. Denna kartläggning baseras huvudsakligen på de under året publicerade projekten Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning, KÄLLA-projektet och Läkemedelsanvändning inom äldrevården, Rapport från nationell tematisk verksamhetstillsyn. Vidare redovisas i rapporten resultaten av en enkätundersökning till landets samtliga vårdcentralschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och ordförandena i läkemedelskommittéer. I enkäten ställdes frågor om dels kunskapen om och tillämpningen av de kvalitetsindikatorer som Socialstyrelsen utarbetat, dels hur äldres läkemedelsanvändning följs upp i särskilt och ordinärt boende. Uppföljningen visar att läkemedelsanvändningen hos äldre är omfattande och har kvalitetsbrister, framför allt i särskilt boende. Socialstyrelsen avser därför att vidta vissa åtgärder för att förbättra kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning och föreslår även åtgärder som det ankommer på andra aktörer att vidta. Rapporten har utarbetats av Johan Fastbom (projektledare), Ingrid Schmidt, Helén Lieberman-Ram, Helena Petterson, Karin Hedner och Britt- Marie Hellner. Projektets styrgrupp har bestått av Monica Albertsson (ordförande), Gunilla Hulth-Backlund, Ulla Höjgård och Torsten Mossberg. En referensgrupp bestående av Magnus Thyberg och Gabriella Kollander-Fållby, Sveriges kommuner och landsting, Eva Nilsson-Bågenholm, Läkarförbundet, Carin Lyckéus, Vårdförbundet, Inger Kristoffersson, Kommunalarbetareförbundet och Bodil Lidström, Apoteket AB har under utredningsarbetet lämnat värdefulla synpunkter. Kjell Asplund Generaldirektör 3
4
Innehåll Förord...3 Sammanfattning...7 Kartläggningen av äldres läkemedelsanvändning...7 Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning...8 Bedömning och förslag till åtgärder...9 Inledning...11 Uppdrag och syfte...11 Rapportens uppläggning...11 Bakgrund...13 Läkemedelsanvändning hos äldre...13 Varför uppstår läkemedelsproblem hos äldre?...13 Läkemedelsbiverkningar hos äldre...14 God läkemedelsterapi hos äldre...15 Kvalitetsindikatorer för utvärdering av äldres läkemedelsterapi...16 Metoder för uppföljning av läkemedelsanvändningen...16 Lagstiftning...18 KÄLLA-projektet...19 Metod...19 Val av studiepopulation...19 Beställning av data...19 Bearbetning och analys av data...19 Analys av läkemedelsanvändningens kvalitet...20 1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger....20 1.5 Polyfarmaci...20 1.6 Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse..20 Resultat...21 Analys med kvalitetsindikatorer...22 Antal förskrivande läkare...23 Läkemedelsanvändningen hos hemmaboende äldre...24 Sammanfattande kommentarer...25 Antal läkemedel...26 Användning av psykofarmaka...26 Användning av hjärtkärl-läkemedel...28 Analys med kvalitetsindikatorer...28 Sambandet med antal förskrivare...29 Läkemedelsanvändningen hos hemmaboende äldre...29 Slutsatser...30 Verksamhetstillsynen (RT/VT-projektet)...31 Metod...31 1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger....32 1.5 Polyfarmaci...32 1.6 Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse..32 5
Resultat...32 Analys med kvalitetsindikatorer...33 Sammanfattande kommentarer...34 Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning i landsting och kommuner...35 Metod...35 Resultat...36 Öppna frågor och kommentarer...44 Exempel på svar/kommentarer:...44 Exempel på svar/kommentarer:...45 Exempel på kommentarer:...46 Sammanfattande kommentarer...48 Kvalitetsindikatorerna kända av majoriteten...49 Brister i uppföljning av äldres läkemedelsanvändning förbättringar behövs...49 Ovanligt med systematiska instrument för uppföljning...50 Flera positiva initiativ...50 Läkarkontinuitet...51 Läkemedelskommittéernas roll...52 Ansvaret för uppföljning av äldres läkemedelsanvändning...53 Den boendes och de anhörigas delaktighet patientens ställning...55 Sammanfattande slutsatser och förslag...56 En och samma läkare ska ha ansvaret för den äldres läkemedelsbehandling...56 Bestämmelse införs i föreskrift om uppföljning av äldres läkemedelsbehandling...58 Indikatorer för att bedöma kvaliteten i äldres läkemedelsterapi bör implementeras i verksamheterna...59 Utbildning och fortbildning av läkare och annan vårdpersonal...60 Gemensam läkemedelslista och datoriserade förskrivarstöd...61 Referenser...63 Enkät om uppföljning av läkemedelsbehandling av äldre...67 6
Sammanfattning Socialstyrelsen fick 2004 i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera läkemedelsanvändningen inom äldreområdet och, om brister konstateras, lämna förslag till åtgärder för att avhjälpa dessa. Föreliggande rapport baseras på resultaten av en kartläggning av läkemedelsanvändningen hos äldre och en analys av dess kvalitet baserad på de kvalitetsindikatorer som Socialstyrelsen har utarbetat. Dessutom har en enkätundersökning till landets samtliga vårdcentralschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och läkemedelskommittéer genomförts, med frågor om kunskapen om och tillämpningen av nämnda kvalitetsindikatorer, och hur äldres läkemedelsanvändning följs upp i särskilt och ordinärt boende. En sammantagen bedömning av resultaten från dessa undersökningar pekar, i likhet med många andra studier, på stora kvalitetsbrister i äldres läkemedelsanvändning, och att uppföljning av kvaliteten och säkerheten i användningen inte sker rutinmässigt. Däremot visar flera lokala initiativ på positiva resultat när det gäller utveckling av nya arbetsmodeller för uppföljning och omprövning. Kartläggningen av äldres läkemedelsanvändning Läkemedelsanvändningen hos äldre i särskilt boende kartlades i två olika undersökningar. Den ena studien (KÄLLA-projektet) baserades på en datoriserad analys av data från Apotekets ApoDos-databas och omfattade 3705 personer 65 år och äldre, boende på kommunala äldreboenden i Jönköpings län. Den andra undersökningen genomfördes inom ramen för ett tillsynsprojekt och omfattade totalt 240 äldre personer på äldreboenden knutna till 43 vårdcentraler, fyra geriatriska kliniker och en hemsjukvårdsenhet slumpvis utvalda från hela landet. Båda undersökningarna visade en omfattande läkemedelsanvändning liksom brister i dess kvalitet. KÄLLA-projektet visade att äldre i särskilt boende använde i medeltal 10 preparat per person. Fyra av fem hade psykofarmaka, och nära var tredje hade tre eller fler sådana medel samtidigt. Var femte äldre hade preparat som bör undvikas p.g.a. risk för förvirring. I genomsnitt hade varje boende tre olika förskrivare. Det fanns också ett samband som visade att förekomsten av kvalitetsbrister ökade med antalet förskrivare. Tillsynsprojektet visade likartade resultat. Antalet läkemedel per person (9 preparat) och förekomsten av kvalitetsbrister var dock generellt något lägre, vilket kan förklaras av att medelåldern i denna studiepopulation var betydligt högre än i KÄLLA-projektet (96 jämfört med 85 år). I ett senare delprojekt i KÄLLA har läkemedelsanvändningen kartlagts med samma metod bland äldre i ordinärt boende. Totalt undersöktes 4823 personer, 65 år och äldre i Göteborg. Läkemedelsanvändningen var lika omfattande som i studien i särskilt boende 10 preparat per person. Användningsmönstret var dock något annorlunda, med bl.a. en lägre förekomst av 7
flertalet typer av psykofarmaka och en högre användning av vissa hjärtkärlläkemedel. Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning Den enkätundersökning som Socialstyrelsen genomförde vände sig till landets samtliga vårdcentralchefer i öppen vård, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och ordföranden i landstingens läkemedelskommittéer. Huvudfrågeställningarna i enkäten var om man kände till de kvalitetsindikatorer Socialstyrelsen nyligen utvecklat, i vilken utsträckning man arbetar med uppföljning och omprövning av äldres läkemedelsanvändning och om man ansåg att rutinerna/metoderna för detta kunde förbättras. Samtliga läkemedelskommittéeordföranden och 80 procent av medicinskt ansvariga sjuksköterskor kände till indikatorerna och en majoritet ansåg att de var användbara i arbetet med att följa upp och ompröva äldres läkemedelsanvändning. Svarsfrekvensen bland vårdcentralscheferna var betydligt lägre än för de båda andra grupperna och färre kände till indikatorerna; cirka hälften av dem som svarade på enkäten. De flesta uppgav att uppföljningar av äldres läkemedelsanvändning genomförs, och att det framför allt sker vid patientens besök hos doktorn eller i kommunikation med närmast ansvarig sjuksköterska. En mindre andel uppgav att uppföljningar genomförs i ett multiprofessionellt samarbete. Samtliga läkemedelskommittéordföranden svarade att det finns behov av att förbättra rutinerna för uppföljning och omprövning av äldres läkemedelsbehandling. Över 90 procent av de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna och över 80 procent av de vårdcentralschefer som svarade hade denna uppfattning. Drygt hälften av vårdcentralscheferna och de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna menade att den huvudsakliga orsaken till att systematiska läkemedelsuppföljningar inte görs inom ramen för ordinarie verksamhet är brist på tid. Motsvarande andel för läkemedelskommittéordförandena var drygt 80 procent. Organisatoriska problem uppfattades som den viktigaste orsaken bland 11 procent av vårdcentralscheferna, 27 procent av de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna och 40 procent av ordförandena i läkemedelskommittéerna. Femton procent av vårdcentralscheferna angav ekonomiska begränsningar som huvudsaklig orsak, medan motsvarande siffra för kommittéordföranden och de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna var 40 procent. En majoritet av de svarande använder inte något särskilt instrument eller formulär vid uppföljning av patienters läkemedelsbehandling. Tolv procent av vårdcentralscheferna och 19 procent av de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna angav att de ibland eller alltid använder instrument eller formulär vid uppföljning av läkemedelsbehandlingar. Nästan hälften av vårdcentralscheferna uppgav att de inte har något särskilt avtal mellan kommun och landsting som innefattar uppföljning av läkemedelsbehandlingen, medan drygt 30 procent uppgav att de har ett sådant avtal. Närmare 60 procent av de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna och 40 procent av ordförande i läkemedelskommittéerna angav att de inte tecknat särskilt avtal där uppföljning av läkemedelsbehandling ska ingå. 8
Bedömning och förslag till åtgärder Landstingen (motsvarande) ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 5 ) organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstingen får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Det är dock fortfarande en minoritet av landstingen som i praktiken uppfyller denna lagstadgade skyldighet. Ofta prioriterar dock landstingen äldre i särskilda boenden för en sådan kontakt, vilket är positivt. Det är dock av stor vikt att den fasta läkaren tar det medicinska ansvaret för uppföljning av behandlingen av den enskilde, även när flera olika läkare, t.ex. specialister inom slutenvården, har ordinerat läkemedel. Socialstyrelsen avser att i samband med en översyn av läkemedelshanteringsföreskriften tydliggöra att den fasta läkarkontakt som alla, som så önskar, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 5 ) skall kunna ha tillgång till i primärvården, har ett samordnande ansvar för patientens läkemedelsanvändning. År 1996 utfärdade Socialstyrelsen en rekommendation till verksamheterna att organisera och genomföra regelbundna uppföljningar av läkemedelsanvändningen i särskilda boenden. Det övergripande syfte var att förbättra kvaliteten i läkemedelsanvändningen, särskilt genom att minska användningen av olämpliga läkemedel, men det finns fortfarande omfattande kvalitetsbrister. Det finns i olika föreskrifter detaljerade bestämmelser om hur man skriver ett recept och hur man hanterar och förvarar läkemedel. Däremot finns ingen bestämmelse som tydligt ålägger verksamheterna att genomföra regelbundna uppföljningar av äldre med omfattande läkemedelsbehandling. De kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsbehandling som Socialstyrelsen har utarbetat erbjuder instrument som kan användas för att detektera kvalitetsbrister vid läkemedelsgenomgångar, ge upplysningar och varningar vid förskrivning av läkemedel, samt kartlägga och följa kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. Trots att indikatorerna publicerades för mindre än ett år sedan, känner många till dem, har tagit del av dem och anser att de är användbara. Framför allt gäller det landets läkemedelskommittéer. Socialstyrelsen avser att i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvård (SOSFS 2000:1, ändrad och omtryckt genom SOSFS 2001:17) tydliggöra vårdgivarnas ansvar för att organisera regelbundna uppföljningar av läkemedelsanvändningen hos äldre inom kommunal vård och omsorg samt hemsjukvård i landstingets regi, verka för att de kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsterapi, som Socialstyrelsen utarbetat, kommer till rutinmässig användning i förskrivarstöd och vid uppföljning av läkemedelsbehandlingen hos äldre. Verksamhetscheferna i kommuner och landsting är skyldiga att se till att personalen har erforderlig kompetens inom relevanta områden. Läkemedelsbehandling är den vanligaste medicinska behandlingsåtgärden inom 9
äldreomsorgen. Det är viktigt att kunskaperna och kompetensen inom detta område upprätthålls genom kontinuerlig fortbildning. I detta sammanhang vill Socialstyrelsen också fästa uppmärksamheten på grundutbildningarna. Socialstyrelsen föreslår att berörda vårdutbildningar och apotekarutbildningen ses över för att stärka undervisningen i ämnet äldre och läkemedel. Detta kan t.ex. ske i samband med den översyn som skall göras av de flesta vårdutbildningar år 2006. att sjukvårdshuvudmännen även fortsättningsvis uppmärksammar behovet av fort- och vidareutbildning i ämnet äldre och läkemedel för såväl läkare som annan hälso- och sjukvårdspersonal. I kommunerna kan utbildning för vårdpersonal t.ex. organiseras inom ramen för kompetensstegen. Kvalitetsbrister i äldres läkemedelsanvändning, såsom läkemedelsinteraktioner och dubbelanvändning, kan bero på att deras läkemedel ordineras av flera olika förskrivare som inte har tillgång till den äldres hela läkemedelslista. En gemensam läkemedelslista skulle, förutom att minska risken för olämplig och/eller felaktig förskrivning, också underlätta uppföljningen av läkemedelsordinationer, genom att den kan kopplas till journalmoduler med krav på dokumentation av viktig information om bl.a. förskrivningsorsak, behandlingstid och plan för uppföljning, samt till datoriserat förskrivarstöd. Socialstyrelsen stödjer det förslag om gemensam läkemedelslista som ingår i en aktuell lagrådsremiss (Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet, lagrådsremiss, 23 juni 2004). 10
Inledning Uppdrag och syfte Socialstyrelsen erhöll i regleringsbrevet för 2004 regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera läkemedelsanvändningen inom äldreområdet. Om Socialstyrelsen bedömer att det finns brister i denna skall förslag till åtgärder för att avhjälpa bristerna lämnas. Uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 31 december 2004. Syftet med denna uppföljning och utvärdering har varit att: Följa upp läkemedelsanvändningen hos äldre med avseende på såväl omfattning som kvalitet. Att beskriva vilka åtgärder/strategier kommuner och landsting arbetar med vid uppföljning av kvaliteten och säkerheten i äldres läkemedelsanvändning. Identifiera problemområden samt föreslå åtgärder med syfte att förbättra huvudmännens rutiner och arbetssätt vad gäller äldres läkemedelsanvändning. Rapportens uppläggning Rapporten redovisar omfattningen och kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning i särskilt och eget boende, samt pågående insatser för att höja dess kvalitet, med särskild hänsyn till de kvalitetsindikatorer som Socialstyrelsen har utarbetat. I rapporten beskrivs läkemedelsanvändningen med avseende på medicinsk kvalitet, inte ekonomi. Läkemedelsbehandling utvärderas inte heller i relation till andra behandlingsformer. I rapporten presenteras data från ett antal genomförda projekt inom området. I den första delen återfinns resultat från studier av äldre med dosexpedition, s.k. Apodos. I ett samarbete mellan Aging Research Center (ARC) vid KI, Apoteket AB och Socialstyrelsen genomfördes 2003 ett projekt i Jönköpings län respektive Göteborg, där omfattningen av och kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre kartlades genom datoriserade analyser av uppgifter från Apotekets ApoDos-databas. Undersökningarna omfattade äldre i både särskilt och eget boende [1]. I den andra delen av rapporten presenteras resultat från ett projekt som genomförts inom ramen för Socialstyrelsens tillsynsavdelning, det s.k. RT/VT-projektet (regionala tillsynsenheternas verksamhetstillsyn) där en riksomfattande uppföljning av äldres läkemedelsanvändning i särskilt boende med hjälp av kvalitetsindikatorer har genomförts [2]. Den tredje delen av rapporten beskriver genomförande och resultat av en enkätundersökning riktad till landets alla ordförande för läkemedelskommittéer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunens verksamhet samt vårdcentralschefer. Ett syfte med enkätundersökningen var att ta reda på hur pass väl kända de ovan nämnda kvalitetsindikatorerna är bland dessa grup- 11
per och i vilken utsträckning de tillämpas och i förekommande fall på vilket sätt. Ett annat syfte var att kartlägga omfattningen av insatser för att höja kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning i landet. Enkäten omfattade frågor om såväl särskilt som eget boende. Frågorna handlade bl.a. om vad som görs, vem som beställer och vem som betalar, samt vilket resultat verksamheten har gett, med avseende dels på vårdtagarnas hälsa, dels på personalens kompetens och engagemang. I slutet av var och en av dessa tre delar finns en sammanfattning och diskussion kring de resultat som redovisats i respektive undersökning. Det sista kapitlet i rapporten ägnas åt en övergripande gemensam diskussion med Socialstyrelsens slutsatser samt förslag på åtgärder för att förbättra kvaliteten i läkemedelsanvändningen. 12
Bakgrund Läkemedelsanvändning hos äldre Läkemedelsanvändningen är omfattande hos äldre och har ökat under senare år. De som är 75 år och äldre utgör ungefär nio procent av befolkningen men konsumerar mer än en fjärdedel av alla mediciner i Sverige. Under 90- talet har läkemedelsanvändningen ökat i denna grupp, i synnerhet inom de särskilda boendeformerna, där de äldre idag använder i genomsnitt 8 10 preparat per person [3 8]. En orsak till denna ökning är att nya läkemedel introducerats och därmed nya behandlingsmöjligheter [3]. Det finns dock andra, oönskade faktorer som bidrar till denna polyfarmaci (samtidig användning av flera läkemedel), exempelvis bristande läkarkontinuitet, avsaknad av gemensam läkemedelslista, bristande dokumentation av läkemedelsordinationer samt brist på rutiner för uppföljning och omprövning. Mängden preparat är emellertid bara en aspekt. Det föreligger också brister med avseende på vilka läkemedel som används och hur de används, doseras och kombineras. Den omfattande användningen av neuroleptika på sjukhem är ett exempel på detta [4, 5]. Den omfattande läkemedelsanvändningen är inte unik för äldre i särskilt boende. Flera undersökningar av hemmaboende multisjuka äldre [9 11] har visat en användning på i genomsnitt tio läkemedel per person med en rad brister i kvaliteten. Varför uppstår läkemedelsproblem hos äldre? Förändrad känslighet för läkemedel Många av de förändringar som sker i kroppen med stigande ålder, påverkar läkemedlens kinetik, dvs. hur de tas upp, fördelas, omvandlas och utsöndras från kroppen [12]. Ofta blir resultatet att läkemedel dröjer kvar längre i kroppen. Detta kan i sin tur medföra att de får en förlängd verkan, men också att halten av dem byggs upp till alltför höga nivåer med risk för biverkningar. Åldrandet påverkar också läkemedels verkan på kroppen [13]. Det kan bero på att cellernas känslighet ökar eller minskar, eller på en nedsatt kapacitet i olika organ eller i kroppens reglerfunktioner. Bl.a. ökar hjärnans känslighet för många läkemedel, såsom psykofarmaka och smärtstillande medel, med ökad risk för trötthet, förvirring och fall. Regleringen av blodtrycket påverkas vilket ökar risken för blodtrycksfall vid användning av läkemedel med blodtryckssänkande effekter. Magsäckens skyddsmekanismer försämras med ökad risk för magsår och blödningar vid användning av antiinflammatoriska medel (NSAID). 13
Polyfarmaci Läkemedelsbehandlingen av äldre kompliceras ytterligare av det faktum att de ofta använder många olika preparat. Användning av många läkemedel brukar benämnas polyfarmaci och är ofta förenad med olämplig läkemedelsanvändning exempelvis att preparat används i avsaknad av eller på felaktig indikation, eller att olämpliga eller kontraindicerade läkemedel används [14]. Polyfarmaci ökar på många sätt risken för läkemedelsproblem: Risken för biverkningar ökar (exponentiellt) med antalet läkemedel. Antal läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar hos äldre. Även risken för läkemedelsinteraktioner ökar, dvs. att läkemedel kan påverka varandras omsättning eller effekter, med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd. Patientens följsamhet till ordination minskar också påtagligt med ökande antal läkemedel. Förutom den ökade risken för läkemedelsproblem, så komplicerar polyfarmacin vården av den äldre patienten. Effekterna av läkemedelsbehandling blir svåra att förutsäga och bedöma. Eventuella biverkningar blir svåra att identifiera och kan t.o.m. misstolkas som ett symptom som kan föranleda ytterligare läkemedelsordinationer. En viktig anledning till polyfarmaci hos äldre är givetvis att många har flera diagnoser/symtom som kräver behandling med mediciner. Utvecklingen av nya läkemedel leder också till att allt fler tillstånd blir behandlingsbara. Det finns dock en rad andra faktorer som bidrar till den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre: Okunskap, bl.a. om alternativa behandlingsformer. Att äldre ofta behandlas för symptom, istället för att få en behandling grundad på omsorgsfull diagnos av bakomliggande orsaker. Att varje sjukdom/symtom behandlas för sig istället för att man skräddarsyr en behandling grundad på en helhetsbedömning av patientens sjukdomsbild. Att äldre får mediciner utskrivna av flera olika läkare som inte känner till varandras ordinationer, på grund av att en gemensam läkemedelslista saknas. Bristande dokumentation och överföring av information om patienters läkemedelsordinationer, mellan olika vårdformer. Att en biverkan av ett läkemedel misstolkas som en ny åkomma som behandlas med ytterligare läkemedel den s.k. förskrivningskaskaden. Att många läkemedelsordinationer inte omprövas, utan förnyas slentrianmässigt. Läkemedelsbiverkningar hos äldre Ett flertal studier har visat att läkemedelsbiverkningar är vanligare hos äldre än hos yngre individer, något som främst förklaras av ökad sjuklighet och polyfarmaci, snarare än åldern i sig. De flesta biverkningsstudier är gjorda på sjukhus och har visat en förekomst på upp till 35 procent [15]. 14
Studier både internationellt och i Sverige har visat att upp till 20 procent av alla sjukhusinläggningar av äldre orsakas helt eller delvis av läkemedelsbiverkningar. Merparten av dem är av typ A, dvs. beror på kända farmakologiska effekter av läkemedlen, och de flesta bedöms vara möjliga att förebygga. [16 20]. I flertalet fall är det hjärt-kärlmedel som är orsaken. Andra läkemedel som kan ligga bakom dessa biverkningar är blodförtunnande läkemedel, NSAID, diabetesmedel och psykofarmaka. God läkemedelsterapi hos äldre I WHO:s monografi Drugs for the Elderly, från 1997 talas det om tre typer av orsaker till svårigheterna i förskrivningen av läkemedel till äldre: Svårigheter relaterade till patienten, till förskrivaren och dennes val av preparat, samt till läkemedlen med deras effekter, biverkningar och interaktionsmöjligheter. Valet av rätt läkemedel i varje situation kräver kunskap om preparat, doseringar och farmakokinetik och -dynamik. För en optimal läkemedelsförskrivning krävs en sammanvägning av faktorer på dessa tre nivåer [21]. Multisjukligheten hos äldre bidrar till att fler läkemedel kan vara indicerade, men samtidigt uppvisar äldre, som tidigare nämnts, en större känslighet för läkemedel och därmed större risk för biverkningar. Symtom som yrsel, falltendens, blodtrycksfall, nedsatt aptit, förstoppning, inkontinens, förvirringstillstånd och allmän trötthet kan ofta vara relaterade till läkemedelsanvändningen. Man måste också ta hänsyn till nedsatt allmäntillstånd, vikt och njurfunktion. Många gånger ses kombinationer av dessa ibland diffusa geriatriska problemområden, vilket kan leda till ett ökat vårdbehov och akutbesök och/eller sjukhusinläggningar [22]. Grunderna för en god läkemedelsanvändning hos äldre är: att indikation för behandlingen finns, att sjukdomen/symptomen påverkas av behandlingen, att behandlingen ger så få biverkningar, eller annan slags olägenhet, som möjligt. För att detta ska kunna uppfyllas krävs att man som förskrivare följer ett antal principer. En noggrann diagnostik och en utförlig läkemedelsanamnes, som också omfattar receptfria preparat och naturläkemedel, är utgångspunkten. Några väsentliga åtgärder därutöver är bl.a.: att överväga icke-farmakologiska behandlingsalternativ, att göra ett korrekt läkemedelsval utifrån patientens ofta komplexa bild med multisjuklighet och tidigare medicinering, att beakta den äldres livskvalitet, bl.a. väga risken för biverkningar mot den förväntade effekten av behandlingen, att utvärdera effekten av nyinsatt medicinering med tidsbegränsad behandlingstid och uppföljning, och därefter ta ställning till fortsatt behandling, att regelbundet ompröva läkemedelsordinationerna och indikationen för fortsatt behandling för varje preparat. 15
Kvalitetsindikatorer för utvärdering av äldres läkemedelsterapi För att kunna beskriva läkemedelsanvändning i termer av kvalitet, och för att kunna bedöma och åtgärda en äldre patients medicinering, krävs ett underlag. Många forskare och aktörer inom läkemedelsområdet har försökt definiera vad en kvalitetsmässigt god förskrivning egentligen innebär. En strategi har varit att utveckla kriterier eller indikatorer baserade på den kliniska litteraturen och expertrekommendationer för att sedan få dessa accepterade av olika grupper av kliniker och experter [23 27] En annan metod att bedöma läkemedelsanvändningens kvalitet har varit att arrangera lokala expertpaneler som tillsammans har utvärderat ett antal patienters läkemedelsförskrivning i relation till diagnoser och patienterna kliniska status. Dessa utvärderingar har baserats på aktuell läkemedelskunskap, samt kliniska ställningstaganden i det enskilda fallet. Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen, utarbetat förslag till indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre [28]. Indikatorerna baseras dels på internationellt publicerade explicit criteria, dels på svenska rekommendationer från bl.a. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU. Kvalitetsindikatorerna indelas i dels läkemedelsspecifika, för val av läkemedel, behandlingsregim, dosering, och läkemedelskombinationer, dels diagnosspecifika, där användningen av läkemedel vid olika diagnoser bedömts utifrån ändamålsenlighet och risker. Kvalitetsindikatorerna kan tilllämpas på olika nivåer. De kan användas av till exempel läkemedelskommittéer vid uppföljning av förskrivningsmönster, eller för att följa kvaliteten på landstingsnivå och nationell nivå. Indikatorerna kan också användas vid lokala uppföljningar, t.ex. läkemedelsgenomgångar i olika boendeformer för äldre. Slutligen kan de fungera som stöd för förskrivaren i valet av lämplig läkemedelsbehandling och ge en återkoppling på det egna förskrivningsmönstret. Kvalitetsindikatorerna kan således både fungera som uppföljningsinstrument och ge stöd för förbättrad kvalitet i äldres läkemedelsterapi. Metoder för uppföljning av läkemedelsanvändningen En åtgärd som används för att förbättra kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre och förhindra läkemedelsrelaterad sjuklighet, är regelbundna uppföljningar av läkemedelsanvändningen. I regeringens proposition De nya läkemedelsförmånerna (2001/02:63), framhålls vikten av läkemedelsgenomgångar för patienter som behandlas med många läkemedel. Äldres läkemedelsbehandling kan följas upp på olika sätt. Syftet med kontinuerlig uppföljning av patientens läkemedelsanvändning är i första hand att försäkra sig om att insatt behandling ger avsedd effekt och att de läkemedel som används har en korrekt och aktuell indikation (förskrivningsorsak). Några exempel på tillvägagångssätt för systematiska genomgångar är: att läkaren regelbundet träffar en ansvarig sjuksköterska för genomgång av patienternas läkemedelsbehandling. att läkaren själv gör regelbundna genomgångar med patienten. 16
att ansvarig sjuksköterska går igenom läkemedelsbehandling för patienterna med apotekare och/eller annan personal och rapporterar till ansvarig läkare som därefter gör justeringar i läkemedelsordinationerna. att läkemedelsgenomgångar utförs i ett team där apotekare och närmast vårdande personal deltar i uppföljningarna tillsammans med läkare och ansvarig sjuksköterska. Rutiner för hur uppföljningen ska gå till varierar mellan olika typer av boende och också mellan olika delar i landet. Ett antal studier visar att modellen med multidisciplinära team fungerar väl [29 31]. Syftet med en teamorienterad vårdlagsmodell är att olika yrkeskategorier i samarbete under vårdprocessen fokuserar på problemet och bidrar med sin specifika kompetens. Den ansvariga läkaren har med denna modell möjlighet att få en helhetsbild av patientens situation. Apotekaren bidrar med specifika läkemedelskunskaper. Sjuksköterskans roll är självklar med sitt övergripande ansvar för patientens omvårdnad. Det är även angeläget att undersköterskor och vårdbiträden är representerade vid detta arbete eftersom det oftast är de som är närmast patienten och därmed har möjlighet att upptäcka biverkningar eller andra läkemedelsproblem. Ett exempel på en variant av läkemedelsgenomgång, presenteras i ett samarbetsprojekt mellan Hässleholms sjukhusorganisation, Primärvården Nordost, Kommunerna i nordöstra Skåne och Apoteket AB [32]. Målet för projektet har varit att utveckla en arbetsmodell för läkemedelsgenomgångar för personer som bor i särskilda boendeformer, på distans. Modellen går ut på att en arbetsgrupp, bestående av apotekare, geriatriker och sjuksköterska, får sig tillskickat information om patienters läkemedelsordinationer, diagnoser och andra väsentliga uppgifter, går igenom dem systematiskt och ger förslag på interventioner. Förslagen skickas sedan till de aktuella boendena där läkare och sjuksköterskor fattar beslut om, utför och följer upp dem. Ett annat intressant projekt genomförs på en vårdcentral i Gislaved, där en apotekare genomför läkemedelsgenomgångar med patienterna vid vårdcentralen. Vid dessa genomgångar upptäcks ofta ett antal läkemedelsrelaterade problem som till stor del har att göra med patientens kunskap om och inställning till sina läkemedel och varför hon har fått dem. Andra vanliga problem där apotekaren ger förslag på förändringar i ordinationerna, kan handla om dosering, interaktioner, dubbelförskrivning och kontraindikationer. En utvärdering av detta arbete har visat flera positiva effekter på patienternas läkemedelsbehandling och deras följsamhet till läkemedelsordinationerna [33]. Det finns också exempel på projekt där läkare på egen hand på ett strukturerat sätt gör genomgångar av äldres läkemedel (Niels Andreasen, geriatriska kliniken Huddinge Sjukhus, pers. medd.), (Kurt Magnusson, Läkemedelskommittén, Gävleborg, pers. medd.) [34]. Apoteket AB har sammanställt 80 rapporter om läkemedelsgenomgångar för över 3000 patienter under tiden januari 2002 juni 2003. Man fann att antalet läkemedel i genomsnitt för varje patient varierade mellan 5,6 och 18,6 före genomgångarna och mellan 5,2 och 15,7 efter genomgångarna. 17
Den besparing på läkemedelsnotan som genomgångarna medförde var enligt vissa beräkningar i genomsnitt cirka 1400 kronor per patient och år [35]. Lagstiftning Svensk hälso- och sjukvård regleras, utöver lagar och förordningar, av föreskrifter och allmänna råd, huvudsakligen framtagna av Socialstyrelsen. Dessa sätter upp kriterier för hur sjukvården ska bedrivas, hur kvaliteten och patientsäkerheten ska hållas hög och hur det ska säkerställas att alla får lika vård på samma villkor. Vissa delar av läkemedelsanvändningsprocessen finns reglerade i föreskrifter. Av kvalitetssystemföreskriften (SOSFS 1996:24.) framgår att det ankommer på verksamhetschefen eller motsvarande att ta fram och fastställa ändamålsenliga kvalitetssystem för att kontinuerligt följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten, för att nå de uppsatta kvalitetsmålen, liksom verksamhetschefens ansvar för att personalen har den kompetens som krävs för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. I delegeringsföreskriften (SOSFS 1997:14) anges under vilka omständigheter delegering av arbetsuppgifter till annan personal kan bli aktuell och i läkemedelshanteringsföreskriften (SOSFS 2000:1 ändrad och omtryckt genom SOSFS 2001:17) finns reglerat vem som får iordningställa och administrera läkemedel när patienten själv inte har ansvar för sin läkemedelshantering. Dessutom finns det noga reglerat i Läkemedelsverkets receptföreskrifter om hur förordnande och utlämnade av läkemedel ska ske (LVFS 1997:10), hur ett recept ska utformas, vilka uppgifter om läkemedlet som måste anges och hur det ska anges. I USA infördes i början av 90-talet en lagstiftning som kallas OBRA (Omnibus Budget Reconciliation Act). Syftet med denna lag är bl.a. att reglera användningen av psykofarmaka på amerikanska sjukhem. Lagen innebär t.ex. krav på regelbundna översyner av läkemedelsanvändningen på sjukhemmen. Ett flertal studier har visat att OBRA-lagen resulterat i en minskad användning av psykofarmaka, i synnerhet om den kombinerats med utbildning till berörd personal [36]. Någon motsvarighet till detta har emellertid inte funnits i Sverige. I motsats till den noggranna regleringen av läkemedelshanteringen (se ovan), finns det idag inget regelverk kring läkemedelsordination, dvs. hur den ska följas upp, utan det förutsätts ingå i den behöriga förskrivarens yrkesansvar precis som uppföljning av övriga insatta behandlingsåtgärder [Lag om (1998:531) yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS]. 18
KÄLLA-projektet Metod Val av studiepopulation Källa-projektet genomfördes i Jönköpings län, där en stor andel äldre (omkring 70 procent) i särskilt boende är ApoDos-användare (personer som får sina läkemedel expedierade i dospåsar). Som underlag användes ApoDos-systemets ordinationskort. Kortet ger en samlad bild av den enskildes medicinering och uppdateras kontinuerligt. Expeditionen av läkemedelsdoserna sker utifrån dessa ordinationskort. Alla uppgifter på ordinationskorten finns i Apotekets datalager (ADL). De data som ligger till grund för projektet erhölls huvudsakligen från dosapoteket DosCenten i Jönköping som tillsammans med de mindre dosapoteken i Eksjö, Tranås och Värnamo ger service till nästan 4000 personer på kommunala äldreboenden i länet. Beställning av data En beställning gjordes till nationellt dataansvariga dosmedarbetare, baserad på respektive äldreboendes kundnummer. Följande uppgifter beställdes: Äldreboendets namn och kundnummer. Avdelningsnamn. Patientens; löpnummer, födelseår och kön. För vart och ett av patientens läkemedel; varumärkesnamnet, beredningsform (t.ex. tablett el mixtur), styrka (t.ex. 15 mg), varunummer, varu-id, ATC-kod, ordinationstyp (t.ex. vid behovsmedicinering), kortdos (anger när på dygnet läkemedlet ges), långdos (innehåller en skriven ordination/dosering), utfärdarens initialer samt tid för insättning och utsättning av medicineringen. Uppgift om typ av boende (demensboende eller vanligt äldreboende) gick inte att direkt härleda från uppgifterna i ADL-databasen, utan inhämtades separat från medicinskt ansvariga sjuksköterskor i respektive område. Datauttaget gjordes på IT-enheten, vid Apotekets huvudkontor i Stockholm i november 2002, och överlämnades till projektledarna i form av textfiler för vidare databarbetning. Löpnumren och kundnumren kodades om, så att de ingående individernas identitet inte ska kunna röjas av utomstående. Därefter exkluderas patienter som var yngre än 65 år. Bearbetning och analys av data Datafilerna, kördes nu i ett specialgjort dataprogram (Monitor). Programmet läste igenom datafilen och omvandlade rådata i ApoDos-format till vari- 19
abler som kunde importeras till ett statistikprogram, exempelvis SPSS. Dels analyserades förekomsten av läkemedel/läkemedelsgrupper på valfri ATCnivå, dels förekomsten av olika kvalitetsindikatorer (se nästa avsnitt). Till dessa uppgifter fogades demografiska data (ålder, kön, boendetyp) samt uppgifter om förskrivare. Resultatfilen från denna bearbetning öppnades sedan i SPSS, där deskriptiv statistik med avseende på antal läkemedel och kvalitet, liksom statistisk analys, enkelt kunde genomföras. Analys av läkemedelsanvändningens kvalitet Denna analys baserades på ett urval av de läkemedelsspecifika indikatorer som ingår i Socialstyrelsens förslag till kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsterapi [28]. Dessa indikatorer rör val av läkemedel, hur läkemedel doseras och hur länge (regim), i vilken dygnsdos de ges, samt hur läkemedel kombineras med varandra. De är inte avhängiga vilken/vilka diagnoser patienten har, utan kan betraktas som allmängiltiga för äldre. För beskrivning av indikatorerna se Socialstyrelsens förslag [28]. Följande indikatorer har använts: 1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger. Läkemedel med betydande antikolinerga effekter. Bensodiazepiner med lång halveringstid. 1.5 Polyfarmaci Samtidig regelbunden användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp. Samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka. 1.6 Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse C-interaktioner D-interaktioner Den aktuella studien har granskats av Karolinska Institutets forskningsetikkommitté (Dno 03-500). Projektet bedömdes som kvalitetssäkring och ansågs därmed falla utanför forskningsetikkommitténs verksamhet. Kommittén fann dock inga etiska problem i projektet. 20
Resultat Av de 3705 personer som ingick i studien var 72 procent kvinnor. Medelåldern var 85 år (65 103 år). Cirka en tredjedel av den totala populationen var mellan 85 89 år. Andelen personer med demensboende utgjorde 21 procent. Vårdtagarna använde i medeltal 10 läkemedel (tabell 1). Skillnaden mellan personer på demensboende och äldreboende var ringa. Av de använda läkemedlen var i genomsnitt 2,1 preparat ordinerade för att tas vid behov. Män och kvinnor använde i genomsnitt lika många läkemedel. Individer i åldersintervallet 65 74 år uppvisade det högsta antalet läkemedel (11,2). Tabell 1. Läkemedelsanvändningen hos äldre i särskilt boende, uttryckt som medelantal läkemedel per person, uppdelad på boendeform, kön och åldersgrupp. Grupp Total Äldreboende Demensboende Totalt 10,3 10,6 9,4 Kön Kvinnor 10,4 10,6 9,4 Män 10,3 10,5 9,3 Åldersgrupp 65 69 11,3 11,6 9,6 70 74 11,1 11,7 9,1 75 79 10,5 10,8 9,4 80 84 10,5 10,8 9,6 85 89 10,4 10,7 9,2 90 9,8 9,8 9,5 Tabell 2 visar de 20 vanligaste läkemedelsgrupperna i studiepopulationen. De två vanligaste grupperna var laxermedel samt lätta analgetika och antipyretika (smärtstillande och febernedsättande medel innehållande paracetamol eller acetylsalicylsyra, t.ex. Alvedon och Bamyl). Användningen av psykofarmaka var mycket omfattande. Andelen individer som använde ett eller flera psykofarmaka (neuroleptika, lugnande medel, sömnmedel, antidepressiva,) regelbundet eller vid behov, var på demensboende 85 procent och på äldreboende 80 procent. Andra vanliga läkemedel var antikoagulantia, där användningen dominerades av acetylsalicylsyra i lågdosberedning, samt diuretika (urindrivande medel). 21
Tabell 2. De 20 vanligaste läkemedelsgrupperna och deras användning (andel individer i procent) hos äldre i särskilt boende. I tabellen visas också användningen av ACE-hämmare och medel vid demenssjukdomar Läkemedelskategori ATC Totalt Äldreboende Demensboende Laxantia A06A 65,8 65,9 65,3 Lätta analgetika och antipyretika N02B 63,6 64,1 61,8 Sömnmedel och lugnande medel N05C 51,1 50,7 52,7 Antikoagulantia B01A 50,7 52,4 44,2 Loop-diuretika C03C 49,6 52,6 37,8 Antidepressiva medel N06A 43,8 42,8 47,5 Medel vid megaloblastanemier B03B 38,5 36,3 46,9 Lugnande medel, ataraktika N05B 35,8 34,9 39,1 Opioider N02A 31,8 34,4 22,2 Neuroleptika N05A 25,9 22,9 37,5 Östrogener G03C 24,6 24,4 25,1 Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar C01D 24,0 25,4 18,9 Beta-receptorblockerande medel C07A 23,6 25,0 18,4 Medel vid magsår A02B 18,0 19,0 14,1 Glukokortikoider D07A 13,5 13,1 15,0 Expektorantia, exkl. kombin.m.hosth.m. R05C 13,1 13,9 10,0 Utvärtes medel vid hudmykoser D01A 12,9 13,0 12,6 Hjärtglykosider C01A 12,8 13,4 10,7 Medel vid glaukom samt miotika S01E 12,3 13,0 9,4 Kaliumsparande diuretika C03D 12,1 13,6 6,1 ACE-hämmare C09A 9,7 10,3 6,8 Medel vid demenssjukdomar N06D 5,9 3,5 15,4 Analys med kvalitetsindikatorer Tabell 3 visar resultaten av en analys av läkemedelsanvändningen med hjälp av ett urval av de kvalitetsindikatorer som Socialstyrelsen utarbetat. Långverkande bensodiazepiner användes av 15,4 procent i hela studiepopulationen, Nära var fjärde användare av lugnande medel eller sömnmedel hade långverkande preparat. Förekomsten av dessa preparat var lägre på demensboende. Läkemedel med betydande antikolinerga effekter användes av 20 procent. Skillnaden i användning mellan demensboende och äldreboende var liten. Det vanligaste antikolinerga läkemedlet var hydroxizin (Atarax), tricykliska antidepressiva samt medel mot inkontinens. Förekomsten av samtidig regelbunden användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp (dubbelanvändning) var totalt 14 procent. Andelen skiljde sig inte nämnvärt mellan personer på demensboende och äldreboende. Dubbelanvändningen var vanligast inom gruppen sömnmedel, följt av lugnande medel, neuroleptika, antidepressiva och opioider. Tjugoåtta procent använde tre eller fler psykofarmaka. Förekomsten var högre på demensboende (35 procent) jämfört med äldreboende. 22
Slutligen analyserades förekomst av läkemedelskombinationer som kan leda till läkemedelsinteraktioner av klinisk betydelse. Potentiella C- interaktioner förekom hos 41 procent av hela studiepopulationen. Andelen var något lägre på demensboende jämfört med på äldreboende. D- interaktioner förekom hos 8,7 procent. Förekomsten var lägre på demensboende jämfört med äldreboende. Generellt var förekomsten av de olika kvalitetsindikatorerna högre hos de yngre-äldre (65 79 år) jämfört med de äldre-äldre (80+) oavsett boendeform (Tabell 3). Tabell 3. Förekomst av läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer hos äldre i särskilt boende. Indikator Total Äldreboende Demensboende Långverkande bensodiazepiner (LB) 15,4 16,4 11,7 65 79 år 19,9 16,4 80+ 15,5 10,5 LB/ N05B + N05C 23,3 25,2 16,6 65 79 år 30,7 20,5 80+ 23,9 15,4 Antikolinerga läkemedel 20,3 20,7 18,5 65 79 år 28,2 21,4 80+ 18,8 17,8 Dubbelanvändning 14,4 14,6 13,6 65 79 år 21,1 21,4 80+ 12,9 11,5 C Interaktioner 41,2 41,9 38,7 65 79 år 47,6 37,7 80+ 40,4 39,0 D Interaktioner 8,7 9,4 5,6 65 79 år 9,7 7,6 80+ 7,7 5,1 Psykofarmaka, 3 eller fler 27,6 25,6 35,3 65 79 år 34,9 46,5 80+ 23,3 32,4 LB: diazepam, nitrazepam and flunitrazepam. C-interaktioner: Kombinationen kan kräva dosanpassning enligt FASS D-interaktioner: Kombinationen bör undvikas enligt FASS. Antal förskrivande läkare Antalet förskrivare var i medeltal 3,1±1,8 (medelvärde±sd) (spridning 1 14 st.) per individ i hela undersökningsmaterialet; 2,9±1,6 (1 9) på demensboende och 3,2 ±1,9 (1 14) på äldreboende. En statistisk analys visade att antalet förskrivande läkare per patient korrelerade med såväl antalet läkemedel som förekomsten av kvalitetsbrister utifrån samtliga använda kvalitetsindikatorerna. 23
Läkemedelsanvändningen hos hemmaboende äldre I en ännu inte publicerad studie har man kartlagt läkemedelsanvändningen hos äldre som bor i ordinärt boende (Olsson J, Bergman Å, Bernsten CB, Carlsten A, Oke T, Schmidt IK, Olme B Fastbom J, manuskript). Studien som är genomförd på samma sätt som KÄLLA-projektet i Jönköping, baseras på ApoDos-data insamlade i Göteborg i april 2003. Totalt ingick 4823 personer 65 år och äldre i studien. Medelåldern var 82 (65 105) år. Sextiosex procent var kvinnor och 67 procent äldre-äldre. I medeltal användes 10,4 preparat per person, varav 2,1 var ordinerade för användning vid behov. De vanligaste läkemedelsgrupperna och deras användning visas i tabell 4. Vissa skillnader observerades jämfört med ovan nämnda studie i särskilt boende. Med undantag för antidepressiva medel (42,9 jämfört med 43,8 procent i särskilt boende), var användningen av psykofarmaka i synnerhet neuroleptika (16,3 jämfört med 25,9 procent) lägre i ordinärt boende. Användningen av laxermedel och smärtstillande medel var också lägre, medan användning av beta-receptorblockerande medel, ACE-hämmare och medel vid magsår var vanligare i ordinärt boende. Tabell 4. De 20 vanligaste läkemedelsgrupperna och deras användning (andel individer i procent) hos äldre i ordinärt boende. I tabellen visas också användningen av medel vid demenssjukdomar Läkemedelskategori ATC Användning Antikoagulantia B01A 59,3 Sömnmedel och lugnande medel N05C 46,3 Loop-diuretika C03C 46,3 Antidepressiva medel N06A 42,9 Laxantia A06A 41,5 Beta-receptorblockerande medel C07A 39,9 Lätta analgetika och antipyretika N02B 37,9 Medel vid megaloblastanemier B03B 35,0 Lugnande medel, ataraktika N05B 27,9 Vitamin B-komplex, inkl kombinationer A11E 25,6 Opioider N02A 25,1 Medel vid magsår A02B 24,3 Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar C01D 22,4 Calcium A12A 19,6 Hudskyddande och uppmjukande medel D02A 17,6 Neuroleptika N05A 16,3 Expektorantia, exkl kombin.m.hosth.m. R05C 15,7 ACE-hämmare C09A 15,2 Tyreoideahormoner H03A 15,2 Hjärtglykosider C01A 14,7 Medel vid demenssjukdomar N06D 9,1 Tabell 5 visar förekomsten av olika kvalitetsindikatorer hos äldre i ordinärt boende. Användningen av långverkande bensodiazepiner liksom antikolinerga läkemedel var lägre än i ovan nämnda studie i särskilt boende. Det var 24
också färre som hade tre eller fler psykofarmaka. Däremot var förekomsten läkemedelskombinationer som kan leda till läkemedelsinteraktioner högre i ordinärt boende. Liksom i särskilt boende var förekomsten av dessa kvalitetsindikatorer generellt högre hos de yngre-äldre jämfört med de äldre-äldre individerna. Tabell 5. Förekomst av läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer (andel i procent) hos äldre i ordinärt boende. Indikator Förekomst Långverkande bensodiazepiner (LB) 11,9 65 79 år 15,8 80+ 10,0 Antikolinerga läkemedel 16,8 65 79 år 23,8 80+ 13,2 Dubbelanvändning 13,1 65 79 år 18,1 80+ 10,6 C Interaktioner 48,0 65 79 år 51,6 80+ 46,2 D Interaktioner 12,9 65 79 år 15,4 80+ 11,6 Psykofarmaka, 3 eller fler 21,9 65 79 år 30,4 80+ 17,7 LB: diazepam, nitrazepam and flunitrazepam. C-interaktioner: Kombinationen kan kräva dosanpassning enligt FASS D-interaktioner: Kombinationen bör undvikas enligt FASS. Sammanfattande kommentarer I denna studie analyserades läkemedelsanvändningen hos äldre med Apo- Dos på särskilda kommunala boenden i ett län. Studien är unik i flera avseenden. Detta dels för att det är det den första detaljerade kartläggningen av läkemedelsanvändningen och dess kvalitet hos äldre, baserad på data från ApoDos-databasen, dels för att en ny metodik tillämpas för datoriserad analys av registerbaserade läkemedelsdata, som skulle kunna utnyttjas vid framtida kvalitetsanalyser av läkemedelsanvändningen i särskilt boende och eget boende. Vidare har få tidigare studier av äldres läkemedel inkluderat både yngre-äldre (65 79 år) och äldre-äldre (80+). Dessutom erhålls ny och värdefull kunskap om läkemedelsanvändningen och dess kvalitet genom att det har varit möjligt att skilja på individer på demensboende och äldreboende. 25
Till skillnad från den information som kan utvinnas ur hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister medger ApoDos-databasen studier av läkemedelsanvändningen på individnivå, och ger dessutom en bild av individernas hela läkemedelsanvändning. Databasen innehåller inga uppgifter om diagnoser, vilket är en klar begränsning då det utesluter analys med avseende på Socialstyrelsens diagnosspecifika kvalitetsindikatorer. Det finns dock möjlighet att studera läkemedelsanvändningen utifrån boendetyp, vilket kan ge en viss information. Det är således möjligt att i viss mån visa hur individer med demensdiagnos behandlas med läkemedel genom att studera äldre på demensboende. Antal läkemedel De äldre i denna studie använde i medeltal tio läkemedel vilket är högre än vad som tidigare beskrivits i särskilt boende [5, 37, 38]. En studie av användningen av antidepressiva på sjukhem 2003 [39] en revisionsrapport från Norrbottens läns landsting, 2003 [7] och en nyligen publicerad studie från Skåne [8] redovisar dock likartade siffror. Medelantalet använda läkemedel var något högre hos yngre-äldre jämfört med äldre-äldre. En förklaring till detta kan vara att läkaren är mer försiktig i sin förskrivning till äldre-äldre. En annan förklaring kan vara att de äldsta åldersgrupperna innehåller en selektion av individer som lever länge med lägre sjuklighet och därav ett färre antal läkemedel. Antalet läkemedel var något lägre hos individer på demensboende jämfört med äldreboende. Orsakerna till detta kan vara dels att läkarna är något mer återhållsamma i sin förskrivning till patienter med demensdiagnos, dels att det är en selektion av patienter med lägre somatisk (kroppslig) sjuklighet på demensboende. Det sistnämnda stämmer väl överens med att man samtidigt med en mer omfattande användning av psykofarmaka hos dementa jämfört med icke-dementa äldre, funnit en lägre användning av många somatiska läkemedel hos de dementa [40]. En sannolik förklaring till dessa skillnader är att äldre utan demenssjukdom som bor i särskilt boende, vanligen vårdas där på grund av multipel och/eller svår somatisk sjuklighet, medan äldre med demens kan vistas i särskilt boende enbart på grund av demenssjukdomen. Användning av psykofarmaka Användningen av psykofarmaka, dvs. neuroleptika, lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva, var mycket hög 85 procent på demensboende och 80 procent på äldreboende och betydligt högre än vad som visats i flertalet andra studier i särskilt boende [4, 41]. I Kungsholmsprojektet rapporterades att användningen av psykofarmaka på institution (gruppboende och sjukhem) från slutet av åttiotalet till mitten av nittiotalet stigit från 60 procent till 71 procent, huvudsakligen till följd av en nära dubblerad användning av lugnande medel och en mer än tiofaldig ökning av antidepressiva [4]. Resultaten från föreliggande studie tyder på att användning av psykofarmaka i särskilt boende ökat ytterligare. Denna ökning beror huvudsakligen på att användningen av antidepressiva läkemedel ökat, från drygt 20 26