SBU-rapporten Mat vid Diabetes Christian Berne Institutionen för Medicinska Vetenskaper Uppsala universitet
Fördelning av makronutrienter i diabeteskosten det senaste seklet
SBU-gruppens medlemmar Kjell Asplund, Stockholm (ordf.) Mette Axelsson, dietist, Göteborg Göran Berglund, internmedicinare, Malmö Christian Berne, internmedicinare, diabetolog, Uppsala Brita Karlström, dietist, Uppsala Bernt Lindahl, allmänläkare, beteendemedicinare,umeå Eva Toft, internmedicinare, diabetolog, Stockholm Inge Bert Täljedal, diabetesforskare, Umeå Alicja Wolk, epidemiolog, Stockholm Från SBU: Jonas Lindblom, informatiker, projektledare Måns Rosén, SBUs chef, bitr projektledare Ewalotte Ränzlöv, projektassistent Anders Norlund, hälsoekonom
Externa granskare Hans Arnqvist Mai-Lis Hellenius Staffan Lindeberg Ingrid Larsson Uffe Ravnskov
RAPPORTEN - UPPLÄGG
PRIMÄRA FRÅGESTÄLLNINGAR Vilka koster och drycker har dokumenterade effekter på livskvalitet, komplikationer och död vid diabetes? Vilka koster och drycker kan förhindra övergång från nedsatt glukostolerans till manifest diabetes? SEKUNDÄRA FRÅGESTÄLLNINGAR Långtidseffekter ( 24 veckor) på vikt, laboratorievariabler och behov av läkemedel Systematisk genomgång av den hälsoekonomiska litteraturen Etiska frågor ÖVRIGA PERSPEKTIV
Interventioner Koster definierade utifrån makronutrienter, livsmedel, fiberinnehåll och/eller vanliga drycker Inte koster där enbart mikronutrienter förändras VLCD eller liknande kosttillskott sötningsmedel
Rapportens huvudsakliga kostteman Lågfettkost ( 30 E%) fett) Lågkolhydratkost ( 40 E% kolhydrat) Livsmedel och kostmönster (medelhavskost, CHO med lågt GI) Dryck (alkohol, kaffe, thé mjölk, läskedrycker, juice Kostbehandling kombinerat med motion
Primära utfallsmått För personer med diabetes: Total och orsaksspecifik mortalitet Total morbiditet Insjuknande i kardiovaskulär sjukdom och cancer Specifika diabeteskomplikationer Livskvalitet Följsamhet, tolerabilitet Biverkningar För personer med IGT/IFG: Övergång till diabetes
Sekundära utfallsmått Glukoskontroll: HbA1c, fp-glukos, behov av läkemedel Kroppsvikt, BMI Lipider Blodtryck Antropometriska mått, t ex bukomfång Fasteinsulin, olika mått på insulinkänslighet Fibrinolytiska variabler
Kontroller Inom grupper med konventionell diabeteskost: relation mellan följsamhet och utfall För nya koster: jämförelse med konventionell diabeteskost Head-to-head-jämförelser mellan nya koster för personer med diabetes
Avgränsningar För alla studier: Tidsperiod: 1980 och framåt Uppföljningstid: 1 år för primära utfall, 24 veckor för sekundära För kontrollerade kliniska prövningar: Studiestorlek: 50 personer i varje interventionsgrupp om poweranalys saknas För prospektiva observationsstudier: 100 personer med diabetes
STUDIEKVALITET OCH EVIDENSSTYRKA
Studiekvalitet och evidensstyrka Studiekvalitet Den vetenskapliga kvaliteten hos en enskild studie Studiens förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt Evidensstyrka Hur starkt det sammanlagda vetenskapliga underlaget för att tillförlitligt besvara en viss fråga?
Evidensgradering enligt GRADE Litteratursökning finmaskigt nät Abstracts Full text Bedömnning av studiekvalitet enligt förutbestämda kriterier (krav) Evidensgradering med GRADE
Litteratursökning C:a 17 000 abstracts (eller titlar) 917 fulltextartiklar 57 uppfyllt inklusionkriterierna (kvalitetsgranskats) 34 hög eller medelhög kvalitet (underlag för evidensgradering enl GRADE) 23 låg kvalitet
Exampel på sökstrategi - RCT
Ackumulerat antal publicerade studier Diabeteskosten forskningens inriktning
Evidensgradering enligt GRADE Litteratursökning finmaskigt nät Abstracts Full text Bedömning av studiekvalitet enligt förutbestämda kriterier (Hög, Medelhög. Låg ) Evidensgradering med GRADE
Minimikrav för hög studiekvalitet - RCT Följande frågor skall besvaras med Ja eller Ej tillämpligt : 1. Har randomisering skett på ett adekvat sätt? 2. Har följsamhet uppmätts på adekvat sätt och redovisats? 3. Är bortfallet lågt (6 mån <20 procent, 12 mån <30 procent, 24 mån <40 procent)? 4. Är personer med primärt effektmått adekvat identifierade/ diagnostiserade? 5. Är metoden för kostregistrering valid? Minimikrav för medelhög studiekvalitet hos prospektiv observationsstudie var att följande frågor besvarades med ett Ja eller Ej tillämpligt : 1, 3 och 4 av de ovanstående
Minimikrav för hög studiekvalitet hos prospektiv observationsstudie Följande frågor skall besvaras med Ja eller Ej tillämpligt : 1. Justering för skillnader i utbildning eller socioekonomisk status? 2. Justering för andra viktiga förväxlingsfaktorer ( confounders )? 3. Är personer med primärt effektmått adekvat identifierade/ diagnostiserade? 4. Är metoden för kostregistrering valid? Minimikrav för medelhög studiekvalitet hos prospektiv observationsstudie var att följande frågor besvarades med ett Ja eller Ej tillämpligt : 2 och 3 av de ovanstående
Relevans Hög ja på samtliga frågor Medelhög relevans ja på 3 frågor Låg relevans ja på minst en fråga Är studiepopulationen jämförbar med den aktuella svenska populationen? Är de undersökta kosterna tydligt definierade avseende makronutrienter,energiinnehåll, livsmedel och/eller fiberinnehåll? Kan interventionen genomföras under svenska förhållanden med rimliga insatser? Ger studien grund för breda kostrekommendationer (dvs avser inte ett enskilt livsmedel)?
Evidensstyrka enligt GRADE
GRADE olika typer av evidens Evidens Stark Begränsad Otillräcklig Studiedesign RCT Observationsstudie Annan evidens
Evidensstyrka enligt GRADE i SBUrapporten Evidens n 1 7 7 10
Höja eller minska evidensstyrka enligt GRADE Guyatt GH et al BMJ 2008;336:924-26
GRADE öka eller minska Minskade GRADE Ökade GRADE Item Antal Item Antal Studiekvalitet 31 (2, -2) Överensstämmelse 31 Överförbarhet 13 Dos-respons 5 Effektstorlek 4 Precision låg 6 Relevans 1
Evidensstyrka tabell alkohol
Evidensstyrka tabell mättat fett från fisk
Sammanfattning - GRADE-metoden för koststudier Pro Strukturerad Transparent Lätt att tillämpa Observationsstudier inte bara RCTs Focus på utfall av vikt för patienten Con(?) Proof-of-concept studier uteslutna Alltför strikta kriterier för inklusion av studier Nästa steg rekommendationer Stark Vi rekommenderar Svag Vi föreslår
EVIDENSGRADERADE RESULTAT
Nedsatt glukostolerans (IGT) Lågfettkost eller annan kost
Mål för interventionen Diabetes Prevention Study (Finland) Viktreduktion <5% Fettintag < 30 % Mättat fett < 10 % Fiberintag > 15g/1000 kcal Fysisk aktivitet > 30 min/dag Ofta äta fullkornsprodukter, grönsaker, frukt, lättmjölk, magert kött, mjuka margariner, vegetabilisk olja rik på MUFA
Nedsatt glukostolerans (IGT) dryck
Diabetes lågfettkost effekt på diabeteskomplikationer och död
Diabetes lågfettkost effekt på laboratorievariabler och kroppsvikt
Lågkolhydratkost litteratursökning och urval Antal abstracts i primärsökningen 1985 Antal beställda artiklar 54 Inkluderade studier 2 Exkluderade abstracts (ej relevanta) 1931 Exkluderade artiklar (ej relevanta) 52 Låg studiekvalitet 0 Medelhög studiekvalitet 2 Hög studiekvalitet 0
51,9 vs 39,3 E% Am J Clin Nutr 2008;87:114 25 Diabetes Care 32:1147 1152, 2009 50,1 vs 33,4 E%
Diabetes måttlig lågkolhydratkost (30-40 %) Jämförelse mellan måttlig lågkolhydratkost och högkolhydratkost (50 60 E%) under 1 år visar likartade effekter på HbA1c, kroppsvikt, LDL-kolesterol och triglycerider ( О). något bättre effekt av lågkolhydratkost på HDL-kolesterol ( О).
2000 kcal kost Europeiska diabeteskostriktlinjer, traditionell high-carb diet 30 E% fett 12 E% protein 60 E% kolhydrater Europeiska diabeteskostriktlinjer, low glycemic load 35 E% fett 20 E% protein 45 E% kolhydrater Joslin Guidelines för diabeteskost 30 E% fett 30 E% protein 40 E% kolhydrater Viktoria Schiöler
Diabetes extrem lågkolhydratkost (10-20 %) Effekterna kan inte bedömas beroende på otillräckligt vetenskapligt underlag ( ООО). Det saknas underlag för att bedöma den långsiktiga säkerheten vid måttlig såväl som extrem lågkolhydratkost. Exempelvis insjuknande i hjärt-kärlsjukdom eller andra följdsjukdomar till diabetes.
LCHF-studier Westman EC et al.the effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab (Lond) 2008;5:36 84 personer, RCT, 24 veckor, 58 % fullföljde LCHF < 20 g CHO/dag lågt GI -500 kcal/dag LCHF CHO/P/FETT 13 E%/28 E%/59 E% L-GI CHO/P/FETT 44 E%/20 E%/36 E% HbA1c -1.0 procentenhet HDL-chol +0,14 mmol/l Vikt -4,2 kg
Kodama at al. Diabetes Care 2009;32:959-65
22 studier (306 patienter) Intervention 10 dagar till 6 veckor Antal patienter 8 till 42 Ålder 55±5 år, män 63 %, BMI 28±3 kg/m2 Ingen beskrev randomiseringen, bara häften angav drop outs 80 % var cross over studier LCHF C/F/P 30-50%/32-50 %/15-25 % HCLF C/F/P 53-73%/10-30 %/15-27 % Kodama at al. Diabetes Care 2009;32:959-65
Sammanfattning av systematiska översikter low-carb (LC) vs high carb (HC) Väsentligen samma grad av viktreduktion över längre tid Samma effekt på glukoskontroll vid diabetes Många slutar långtidsbehandling - båda Andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom LDL-kolesterol - HC marginellt bättre HDL-kolesterol - LC marginellt bättre Triglycerider - LC marginellt bättre Blodtryck samma Långtidssäkerhet utöver 1-2 år oklar
N Engl J Med 2006;355:1991-2002
Effekt av kost med lägre kolhydratinnehåll energiinnehåll (E%) 1 percentil E% 10 percentil E% CHO 60,8 37,2 Fett (animaliskt) 12,9 25,2 Fett (vegetabiliskt) 12,9 14,7 Protein (animaliskt) 9,6 17,8 Protein (vegetabiliskt) 5,4 4,5 Fung TF et al. Ann Int Med 2010;153:289-298
Effekt av kost med lägre kolhydratinnehåll på dödlighet Total dödlighet Kardiovaskulär dödlighet Cancer dödlighet Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Total mortalitet 1,07 1,19* 1,00 1,15* 1,10 1,32* Animaliskt baserad kost Vegetabiliskt baserad 1,17 1,31* 1,07 1,21* 1,15* 1,45* 0,79* 0,81* 0,77* 0.77* 0,94 1.00 Fung TF et al. Ann Int Med 2010;153:289-298
Grönsaker, frukt och baljväxter Hos personer med icke insulin-behandlad diabetes kan ett högt intag av grönsaker och baljväxter minska risken att dö i hjärt-kärlsjukdom (begränsat vetenskapligt underlag OO). Underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av grönsaker, baljväxter och frukt hos personer med insulinbehandlad diabetes ( OOO). Diabeteskokboken, ICA förlag
Nötter/jordnötter Det går inte att avgöra om konsumtion av nötter och jordnötter minskar förekomsten av hjärtkärlsjukdom vid diabetes. För kvinnor med typ 2-diabetes är det vetenskapliga underlaget otillräckligt ( OOO). För kvinnor med typ 1-diabetes och för män saknas studier.
Fisk Hos kvinnor med typ 2-diabetes är hög konsumtion av fisk kopplat till lägre totaldödlighet och risk för hjärt-kärlinsjuknande (begränsat vetenskapligt underlag OO). Det saknas underlag för att dra slutsatser om effekten av fiskintag hos män samt personer med typ 1-diabetes (studier saknas). Diabeteskokboken, ICA förlag
Fullkorn Underlag saknas för att bedöma effekten av fullkornsprodukter hos personer med diabetes (studier saknas). En stor studie med positivt utfall har tillkommit efter rapportens publicering:
Omättade fetter Hos kvinnor med typ 2-diabetes är hög konsumtion av n-3-fettsyror från fisk kopplad till lägre totaldödlighet (begränsat vetenskapligt underlag OO). Det saknas underlag för att dra slutsatser om effekten av intag av n-3-fettsyror hos män samt personer med typ 1-diabetes (studier saknas).
Lågt glykemiskt index Personer med tablettbehandlad typ 2-diabetes som sänker GI med storleksordningen 14 enheter, förefaller uppnå förbättrad glykemisk kontroll och högre HDL-kolesterol (begränsat vetenskapligt underlag OO). Underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av en sänkning av GI med storleksordningen 8 enheter på glykemisk kontroll eller serumlipider hos personer med kostbehandlad typ 2- diabetes ( OOO). Det saknas underlag för att dra slutsatser om effekten av ett sänkt GI hos personer med typ 1-diabetes (studier saknas).
Medelhavskost Personer med nydebuterad typ 2-diabetes som får råd om medelhavskost förefaller ha mindre behov av perorala antidiabetika, bättre glukoskontroll, högre HDLkolesterol och lägre triglycerider, än personer som får råd om fiberrik och fettreducerad kost (begränsat vetenskapligt underlag OO). Det saknas underlag för att dra slutsatser om effekten av medelhavskost hos personer med diabetes med samtidig tablett- eller insulinbehandling (studier saknas).
Sammanfattning: Vetenskapligt underlag för råd om livsmedel och kostmönster Typ 1 och typ 2 diabetes Grönsaker Begränsat stöd (++) Baljväxter Begränsat stöd (++) Nötter/jordnötter Otillräckligt stöd (+) Fisk / n 3 fettsyror Begränsat stöd hos kvinnor (++) Fullkornsrika livsmedel Studier saknas Lågt glykemiskt index Begränsat stöd vid typ 2 diabetes (++) Låg glykemisk belastning Otillräckligt stöd (+) Medelhavskost Begränsat stöd hos personer med nydebuterad typ 2 diabetes (++ )
Diabetes - alkohol Personer med diabetes som regelbundet konsumerar alkohol har lägre risk för hjärt-kärlinsjuknanden, död i hjärt-kärlsjukdom (måttligt starkt vetenskapligt underlag) och lägre totaldödlighet (begränsat vetenskapligt underlag) än vad icke-konsumenter av alkohol har (3 studier av måttlig + 2 av hög kvalitet). Det saknas underlag för att säkert dra säkra slutsatser om effekten av alkohol på utveckling av ögonbottenförändringar eller andra diabeteskomplikationer utöver hjärt-kärlsjukdom (studier av acceptabel kvalitet saknas).
Dryck vid diabetes: Kaffe Personer med diabetes som konsumerar mer än två koppar kaffe per dag har lägre risk för död i kranskärlssjukdom och lägre totaldödlighet än patienter som dricker mindre mängder kaffe (måttligt starkt vetenskapligt underlag; 2 studier av måttlig + 2 av hög kvalitet). Det saknas studier över effekter på utveckling av andra diabeteskomplikationer.
SBU slutsats Så kallad livsstilsbehandling, där råd om kost med reducerat fettinnehåll och ökat fiberinnehåll kombineras med ökad fysisk aktivitet, skyddar mot utveckling av diabetes hos personer som har nedsatt förmåga att ta hand om och omsätta glukos.
Sammanfattning - SBU slutsats Vid typ 2-diabetes har lågfettkost (<30 E% fett) respektive måttlig lågkolhydratkost (30 40 E% kolhydrat) likartade gynnsamma effekter på HbA1c och kroppsvikt ( ). Det saknas studier av tillräcklig kvalitet för att kunna bedöma långtidseffekterna hos personer med diabetes av mer extrem lågkolhydratkost (10-20 E%), med högt fettintag, exempelvis så kallad LCHF-kost. Säkerhetsaspekterna blir därför särskilt viktiga vid klinisk uppföljning av de personer som själva väljer extrem lågkolhydratkost.
Sammanfattning - SBU slutsats Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att grönsaker, baljväxter och fisk skyddar mot hjärt-kärlsjukdom och död vid diabetes ( ). Dessa livsmedel ingår som viktiga beståndsdelar i dagens kostrekommendationer vid diabetes Litteraturgenomgången har inte funnit underlag för slutsatser om andra centrala komponenter i kostrekommendationerna, som fullkornsprodukter*, fettmängd och mättat fett. *ny studie från NHS efter SBU-rapporten
Sammanfattning - SBU slutsats Personer som har typ 2-diabetes och som regelbundet konsumerar måttlig mängd alkohol löper lägre risk att insjukna och avlida i hjärtkärlsjukdom än de som inte konsumerar alkohol ( ). Givetvis måste rådgivning om alkohol ta hänsyn till graviditet eller risk för missbruk. Kaffekonsumenter har lägre risk för hjärtkärlsjukdom än de som inte dricker kaffe ( )..
Sammanfattning - SBU slutsats Så kallad livsstilsbehandling, där råd om kost med reducerat fettinnehåll och ökat fiberinnehåll kombineras med ökad fysisk aktivitet, skyddar mot utveckling av diabetes hos personer som har nedsatt förmåga att ta hand om och omsätta glukos ( ).
Sammanfattning - SBU slutsats Inget vetenskapligt stöd har framkommit vare sig för eller emot en ändring av dagens diabeteskostrekommendationer. Ett stort antal studier av olika koster vid diabetes genomförs för närvarande. Allt eftersom resultaten av högkvalitativa studier blir tillgängliga, måste det finnas beredskap att ompröva slutsatserna i denna rapport.
Kunskapsluckor - SBU slutsats Saknas studier av tillräcklig kvalitet för: effekt av kost vid typ 1-diabetes effekt av kost på livskvalitet effekt av kost på mikrovaskulära komplikationer betydelsen av näringsintagets fördelning under dygnet intag av proteiner
For weight loss, either low-carbohydrate, low-fat calorie-restricted, or Mediterranean diets may be effective in the shortterm (up to 2 years). (A) For patients on low-carbohydrate diets, monitor lipid profiles, renal function, and protein intake (in those with nephropathy) and adjust hypoglycemic therapy as needed. (E) DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011
SOCIALSTYRELSEN VÄGLEDNING MAT VID DIABETES (HÖSTEN 2011)