BEHANDLINGSUTFALL VID TILLÄGG MED INKRETINER TILL PATIENTER MED TYP 2 DIABETES, LISTADE PÅ SVARTBÄCKENS VÅRDCENTRAL, UPPSALA EN RETROSPEKTIV STUDIE VID SVARTBÄCKENS VÅRDCENTRAL I UPPSALA PROJEKTARBETE UNDER ST-UTBILDNING TILL ALLMÄNLÄKARE, 2014-02-26 Sven Einerth, ST-läkare, allmänmedicin, Svartbäckens vårdcentral, Uppsala Handledare, Jan Stålhammar, distriktsläkare, Eriksbergs vårdcentral, Uppsala
Inledning Sedan flera decennier har den gängse behandlingen vid typ 2 diabetes varit läkemedel tillhörande gruppen biguanideroch från gruppen SU (sulfonureider) (1). Vid otillräcklig effekt har behandling med insulin ordinerats. En modernare grupp läkemedel är de inkretinbaseradepreparaten. SU-preparaten har biverkningar som ex risk för viktuppgång och hypoglykemi (2). Därför kan det ej uteslutas att användningen av SU-preparat kommer att minska och inkretiner att öka (2). Det är, således, viktigt att undersöka om behandlingsutfallen vid inkretinbaserad terapi är på samma nivå i den kliniska vardagen som i vetenskapliga rapporter. GLP-1 (Glukagon-liknande-peptid-1) tillhör gruppen inkretinhormoner. Frisättning sker från tarmen. Efter matintag medför detta ökad frisättning av insulin. En annan effekt av GLP-1 är minskning av frisatt glukagon, och sänkt hastighet av tömning av magsäcken. Att snabbare bli mätt anses vara orsak till viktminskning efter GLP-1-baserad behandling. Eftersom GLP-1 har så kort halveringstidhar GLP-1-analoger utvecklats.liraglutide (Victoza)är ett exempel på ett sådant läkemedel (3,4,5). Det andra angreppssättet, inom de inkretinbaserade läkemedlen, har gällt att minska nedbrytningen av GLP-1. Ett enzym som benämns DPP-4 (dipeptidyl peptidas-4) orsakar den snabba nedbrytningen av GLP-1. Som exempel p å DPP-4-hämmare kan nämnas Sitagliptin (Januvia) (6). Inkretiner kan ordineras som tillägg till behandling med Metformin och/eller SU-preparat och/eller insulin (7). Effekten av behandling med GLP-1-analoger är något bättre än för DPP-4 hämmare (8). Vad gäller biverkningar är illamående vanligt när behandling med GLP-1-analog påbörjas (8). Denna biverkan brukar dock vara övergående (8). Behandling med DPP-4-hämmare orsakar inte illamående (8). Hypoglykemi är mycket ovanligt vid behandling med GLP-1-analoger (8). Syftet med projektarbetet Syftet har varit att göra en journalstudie avseende samtliga patienter med typ 2 diabetes, listade på Svartbäckens vårdcentral, som har ordinerats läkemedel tillhörande gruppen inkretiner. Detta för att klargöra om vetenskapligt publicerade resultat, gällande förbättring av Hba1c, efter sex månaders behandling med inkretiner, överensstämmer med den kliniska vardagen. Vetenskapliga publicerade resultat anger förbättring av Hba1c på 12mmol/mol med behandling med GLP-1-analoger (8) och 9mmol/mol med DPP-4-hämmare (9). Frågeställningar Är den genomsnittliga förbättringen avseende Hba1c efter sex månaders behandling med GLP-1- analoger en minskning på minst 12 mmol/mol? 1
Är den genomsnittliga förbättring avseende Hba1c efter sex månaders behandling med DPP-4- hämmare en minskning på minst 9 mmol/mol? Material och metod Studien är en retrospektiv journalstudie. Den undersökta gruppen är samtliga patienter, listade vid Svartbäckens vårdcentral, Uppsala, med diagnosen diabetes typ 2, och som har ordinerats behandling med inkretinbaserade läkemedel (DPP-4-hämmare eller GLP-1-analoger). Genomsnittlig förbättring efter sex månaders behandling med inkretinbaserade läkemedel undersöks. Relabilitet och validitet är ej optimala avseende utvärdering av behandling med GLP-1-analoger. Detta på grund av det låga antalet patienter, listade på Svartbäckens vårdcentral, som har ordinerats behandling med GLP-1-analoger. Efter godkännande av primärvårdsdirektör Per Elovsson har projektarbetets författare genomfört inhämtning och analys av uppgifter från journalsystemet, Cosmic. Förkortningar: GLP: Glukagon liknande peptid. DPP-4: Dipeptidylpeptidas 4. Etiska överväganden För att ej gynna/missgynna olika läkemedelstillverkare kommer denna studie inte att påvisa för-, eller nackdelar med identifierbara läkemedel. Endast resultaten av behandling med läkemedelsgrupperna DPP-4-hämmare, eller GLP-1-analoger kommer att diskuteras. Dessutom kommer komplikationen med ett lågt antal patienter, som ordinerats behandling med GLP-1-baserad behandling, att framhållas. Om olämplig behandling skulle upptäckas vid granskning av journaler kommer projektarbetets författare att kontakta ansvarig läkare. Inhämtade journaluppgifter avidentifieras, genom kodning Resultat Efter granskning av 416 journaler har följande framkommit. På Svartbäckens vårdcentral har 51 patienter ordinerats behandling med läkemedel tillhörande gruppen inktretiner (se figur 1). DPP-4-hämmarna är dominerande. 45 patienter har ordinerats behandling med DPP-4-hämmare, och 6 patienter har GLP-1-baserad behandling. Bortfallet är 30 patienter. Orsakerna är avsaknad av uppgifter om tid förbehandlingsstart och kort uppföljningstid. 2
För 24 av patienterna med DPP-4-hämmare har det ej varit möjligt att inhämta uppgifter avseende behandlingsstart. 5 av patienterna har påbörjat behandling så pass nyligen att uppföljande kontroll avseende Hba1c ännu ej har genomförts. Således har behandlingen av 16 patienter, med DPP-4-hämmare, utvärderats. Den genomsnittliga förbättringen efter sex månaders behandling med DPP-4-hämmare är 9,5 mmol/mol (se figur 2). Avseende GLP-1-baserad behandling har förändringen hos 5 patienter beräknats. För en patient framkom inga uppgifter gällande tid för behandlingsstart. Den genomsnittliga förbättringen efter sex månaders behandling med GLP-1-baserad terapi är 23,2 mmol/mol (se figur 2). 3
Diskussion Som tidigare nämnts under Syftet med projektarbetet anger vetenskapligt publicerade resultat förbättring av Hba1c på 9 mmol/mol med behandling med DPP-4-hämmare och 12 mmol/mol med GLP-1-analoger. Behandlingsresultaten från denna studien är såväl likvärdiga som bättre än värdena, ovan. Det som I mycket hög grad) överensstämmer att behandlingseffekten av behandlingseffekten av behandling med DPP-4-hämmare. När det gäller behandling med GLP-1-analoger visade denna studie mycket bättre resultat än vetenskapliga artiklar. Tänkbara resultat till denna studies goda resultat bedöms sammanfalla med studiens svagheter. Svagheterna är orsakade av den begränsade tiden för studiens Den dominerande svagheten är att eventuell dosjustering av andra mediciner mot diabetes ej har undersökts. Det samma gäller förekomst av förbättrade livsstilsfaktorer. När en patient ställs inför utsikten att behandlingsstart med insulin ej är alltför avlägsen kan ju detta motivera till förbättrad livsstil. Ytterligare svagheter med studien är att endast 16 behandlingsresultat av DPP-4-hämmare, och ännu färre (5) gällande GLP-1-analoger, har studerats. Denna studie kan betraktas som en pilotstudie. Motsvarande studier är lätta att genomföra på andra vårdcentraler.resultaten från denna studie, och från vetenskapliga artiklar, ger anledning att se framtiden en med tillförsikt. Fortsatta studier är motiverade. Sammanfattningsvis har denna retrospektiva studie visat generaliserbarhet av behandling med DPP- 4-hämmare. Gällande behandling med GLP-1-analoger visar denna studie bättre resultat än från vetenskapliga artiklar. Att i detalj klargöra orsakerna härför kommer att vara ämne för framtida underökningar. 4
Litteratur 1. Jan Stålhammar, Drug treatment practice in diabetes mellitus during 1975-1994: Populationbased pharmacoepidemilogical studies, 2000. 2. Mari Vahmanen, Diabetesförbundet i Finland, 18.03.2010 3. Owens DR, Monnier L, Bolli GB, Differential effects of GLP-1 receptor agonists on components of dysglycaemia in individuals with type 2 diabetes mellitus, Diabetes Metab2013, oct 21, pii: 1262-3636. 4. Ross SA, Ballantine J, Early use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs) in Type 2 diabetes, Curr Med Res Opin, 2013 Sep 25 5. Ponzani P, Long-term effectiveness and safety of liraglutide in clinical practice, Minerva Endocrinol, 2013 Mar, 38 (1): 103-12 6. Capuano A, Sportiello, Maiorino MI et al, Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes therapy focus on alogliptin, Dru Des DevelTher. 2013 Sep 17;7: 989-1001 7. Bo Ahren, Nyheter inom inkretinområdet och långsiktig säkerhet med inkretiner, ADA 2013. 8. Camilla Kappe. Från inkretiner och inkretinbehandling vid diabetes till molekylär reglering av tillväxt, viabilitet och funktion av GLP-1-producerade celler, Vaskulär medicin, 2013, volym29, nr 2, 92-95 9. Umpierrez GE, Menghini L, Reshaping diabetes care: the fundamental role of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and glucagon-like-peptide-1-receptor agonists in clinical practice, EndocrPract. 2013 jul- aug 19 (4): 718-28 5
Tabell 1 Patienter med typ 2 diabetes, listade på Svartbäckens vårdcentral, som har ordinerats behandling med inkretiner. Ålder Män med Kvinnor med Totalt inkretinbehandlng inkretinbehandling -54 år 7 0 7 55-74 år 20 15 35 75-, år 5 4 9 Totalt 32 19 51 6
Tablell 2 Resultat: Förändring av Hba1c efter 6 månaders behandling med inkretiner (GLP-1-analoger och DPP4-hämmare). N=21. Hba1c, mmol/mol 7