Kvalitetsledningssystem för vård- och omsorgsförvaltningen enligt SOSFS 2011:9

1 (13) Kvalitetsledningssystem för vård- och omsorgsförvaltningen enligt SOSFS 2011:9 Dokumenttyp: Riktlinje Beslutad av: Vård- och omsorgsnämnden (2014-10-08, 146 ) Gäller för: Vård- och omsorgsförvaltningen Giltig fr.o.m.: 2014-10-08 Senast reviderad: 2014-09-16 Dokumentansvarig: Verksamhetsutvecklare FO Version nr: 1 Vetlanda här växer människor och företag

2 Innehållsförteckning Kvalitetsledningssystem för vård- och omsorgsförvaltningen enligt SOSFS 2011:9... 1 Ledningssystem för kvalitet... 3 Inledning... 3 Tillämpning i verksamheten... 3 Utgångspunkter för kvalitetsarbete... 3 Roller och ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet... 4 Grundprinciper i verksamheten... 6 Helhetssyn och samordning... 6 Externa utförare... 7 Processer och rutiner... 7 Systematiskt förbättringsarbete... 9 Dokumentation av kvalitetsarbete... 12 Vetlanda kommuns samlade IT-system för uppföljning... 13 Referenser... 13

3 Ledningssystem för kvalitet Inledning Med ledningssystem avses ett system för att fastställa principer för ledning av verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS med fokus på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas. Ledningssystem möjliggör ordning och reda i verksamheten så att händelser som kan leda till vårdskador, missförhållanden eller andra avvikelser från krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamheter inom LSS kan förebyggas. Alla vårdgivare såväl privata som kommunala som bedriver verksamhet inom vård- och omsorg ansvarar för att det finns ett ledningssystem för kvalitet. Syftet är att skapa en grundläggande ordning och reda i verksamheterna att dokumentera på ett strukturerat sätt att rutiner och riktlinjer följs och utvecklas med förändrade behov Tillämpning i verksamheten Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet genom att planera leda kontrollera följa upp utvärdera Utgångspunkter för kvalitetsarbete Med kvalitet avses att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter. Socialstyrelsens författning SOSFS 2011:9 ska hjälpa enheterna att säkerställa det systematiska kvalitetsarbetet. Föreskrifterna måste tillämpas i verksamheter som omfattas av: 31 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 16 tandvårdslagen (1985:125), 6 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, 3 kap. 3 tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) 2. Föreskrifterna ska även tillämpas i det systematiska patientsäkerhetsarbetet som vårdgivare ska bedriva enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Övriga utgångspunkter för kvalitetsarbete Nationella riktlinjer

4 Kvalitetsdokument Mål och strategi Servicedeklarationer med värdighetsgarantier Ansvarsfördelning och organisation för kvalitetsarbete Verksamhetsutvecklare ska stödja verksamheterna inom förvaltningen genom omvärldsbevakning, nationella och regionala jämförelser. De är en länk mellan kommunens övergripande kvalitetsarbete och det arbete som bedrivs på förvaltningen. Roller och ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet Ett välfungerande kvalitetsarbete förutsätter att det finns en tydlig ansvarsfördelning och tydliga befogenheter för att implementera, utveckla och vidta åtgärder inom verksamheterna. Vård och omsorgsnämnden Vård och omsorgsnämnden har ett övergripande ansvar för att fullgöra de uppgifter inom socialtjänsten och kommunal hälso- och sjukvård som kommunfullmäktige delegerar till nämnden. Vård och omsorgsnämnden ska fastställa mål för verksamheten. Förvaltningschef Förvaltningschef ansvarar för att leda och fördela förvaltningens kvalitetsutvecklingsarbete i enlighet med nämndens direktiv och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt att kvalitetsutvecklingen omsätts i praktisk handling. Analyser och rapportunderlag lämnas till vård och omsorgsnämnden och kommunledningen samt intern kontroll av verksamheten sker systematiskt och kontinuerligt. Verksamhetsutvecklare Uppdraget som verksamhetsutvecklare är att på förvaltningsledningens uppdrag analysera idéer, frågor och trender och föra dem till förvaltningsledningen. Befattningen innebär också övriga utredningsuppgifter på uppdrag av förvaltningschef. Verksamhetsutvecklare ansvarar och genomför uppdrag i samverkan med förvaltningsledning och eller funktionschefer. Socialt ansvarig samordnare (SAS) SAS ansvarar för att utveckla ett evidensbaserat arbetssätt för att säkerställa en socialtjänst med god kvalitet och att stödja chefer och medarbetare i det systematiska kvalitetsarbetet. SAS ansvarar även för tillsyn av verksamheten, handläggning av sociala avvikelser samt utreda inkomna lex Sarahrapporter. SAS, i samråd med förvaltningschef, ansvarar också för att anmälan görs till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). I uppdraget ingår också att bedriva omvärldsbevakning och ta fram aktuella rutiner, processer och göra dessa lättillgängliga för verksamheten.

5 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS har ett övergripande tillsynsansvar för patientsäkerhet och kvalitet i kommunens hälso- och sjukvård. Det innebär att utarbeta och följa upp rutiner inom områden som läkemedelshantering, avvikelserapportering, delegering samt att utöva verksamhetstillsyn och säkerställa dokumentation enligt patientdatalagen. MAS ansvarar också för att anmälan görs till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Det finns en målsättning inom vård och omsorg att i framtiden också ha en tjänst som MAR. Funktionen som MAR ansvarar för att patienten får en säker och ändamålsenlig rehabilitering av god kvalitet. I arbetet ingår fortlöpande utvecklings- och uppföljningsarbete. MAR ansvarar för att det finns ändamålsenliga riktlinjer och rutiner inom habiltering, rehabilitering, hjälpmedel samt medicintekniska produkter. MAR arbetar stödjande till funktions- och områdeschefer. Funktionschef I uppdraget ingår att ta fram mål och ansvara för att funktionens verksamhetsnära mål och riktlinjer är väl kända. Funktionschefen ska genom en god omvärldsbevakning och helhetssyn planera och bygga upp långsiktiga strategier och driva utvecklings- och kvalitetsarbete för att uppnå funktionens mål och vision. Funktionschefen ansvarar för att det systematiska kvalitetsarbetet genomförs, dokumenteras samt att åtgärdsplan upprättas för förbättringsarbete inom det egna ansvarsområdet. Verksamhetschef för hälso- och sjukvård (SOSFS 2008:14, 6 ) är funktionschefen för hälso- och sjukvård. Beslut i Vård- och omsorgsnämnden (VON) 2009-08-27 171. Områdeschef I uppdraget ingår att ta fram verksamhetsnära mål och ansvara för att de är väl kända inom ansvarsområdet. Områdeschefen ska tillsammans med medarbetarna driva enhetens utvecklings- och kvalitetsarbete, samt ansvara för sin tilldelade budget. Områdeschefen ska ha en helhetssyn och ett övergripande ansvar som syftar till att enheten lever upp till gällande lagstiftning, politiska beslut, samt kommunens riktlinjer och styrdokument. Områdeschef ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Medarbetare Medarbetare har ansvar för att vara uppdaterad (VINNA) och arbeta i enlighet med riktlinjer och rutiner. Samtliga medarbetare har skyldighet att rapportera avvikelser, missförhållanden enligt lex Sarah. Medarbetaren ska delta i arbetet med genomförande, uppföljning av mål och resultat samt kontinuerligt vidareutveckla sina yrkeskunskaper.

6 Grundprinciper i verksamheten Helhetssyn och samordning Vård- och omsorgsförvaltningen är en sammanhållen verksamhet med ett gemensamt uppdrag. Verksamheten är uppdelad i olika funktioner med särskilt fokus och uppdrag där helhet och samarbete krävs. Vård- och omsorgsförvaltningens värdegrund Vision: Vi ska inspirera och motivera människor till ett självständigt liv med livskvalitet. Verksamhetsidé: Vi ska genom förebyggande och individuella insatser skapa trygghet och delaktighet för individer och grupper med olika behov. Verksamheten ska bedrivas med god kvalitet, ett bra bemötande och respekt för den enskilde. Värdegrund: Du och dina närstående ska utifrån dina egna förutsättningar få känna trygghet, bevara din integritet och leva det liv, socialt och praktiskt, som du själv önskar. Med lyhördhet och respekt i verksamheterna ska detta göras möjligt. Vetlanda kommuns värdegrund enligt personalpolitiska programmet innebär att vi ser varje medarbetares lika värde, där alla vill kan och får ta ansvar. Delaktighet och integritet Delaktighet och integritet innebär att kunden är med och kan påverka planeringen av insatser i genomförandeplanen. Trygghet och säkerhet Kunden får i kontakten med vård- och omsorgsförvaltningen veta sina rättigheter och skyldigheter bland annat genom upprättade servicedeklarationer med värdighetsgaranti. Evidensbaserad verksamhet Verksamheten bedrivs evidensbaserad och är aktiv i det regionala forsknings- och utvecklingsarbetet som bland annat bedrivs via FoUrum, Regionförbundet, Jönköpings län. Kundens perspektiv tas tillvara och analyseras genom årliga brukarundersökningar. Tillgänglighet Verksamhetens arbetssätt ska präglas av en hög servicenivå både i kontakt med medborgare, kunder, närstående och mellan kollegor samt samarbetspartner. Förbättringsarbete Verksamheten arbetar med ständiga förbättringar och arbetet följs upp löpande och utvärderas.

7 Medarbetarskap och ledarskap Medarbetar- och ledaruppdraget utgår från ett medborgar- och kundperspektiv som kännetecknas av medansvar och förtroende. Ett gott medarbetarskap/ledarskap utövas av människor som vill, kan och får påverka resultat och utveckling enligt Vetlanda kommuns personalpolitiska program. Externa utförare Policy och riktlinjer för alternativa driftformer i Vetlanda kommun finns och är beslutad av kommunfullmäktige. Vid verksamhetsuppföljningar ska ledningssystemet gälla oavsett utförare. Sedan 2011 finns nämndbeslut om LOV (lag om valfrihet) inom hemtjänst och entreprenad enligt LOU (lag om offentlig upphandling) för äldreboende. Processer och rutiner En viktig del i förvaltningens kvalitetsarbete är att de olika verksamheternas processer är kartlagda och rutiner fastställda. Ofta leder andra delar av kvalitetsarbetet fram till att en process behöver kartläggas, en befintlig rutin måste revideras eller att nya rutiner måste tas fram och beslutas i ledningsgruppen De processer och rutiner som vård- och omsorgsförvaltningen har för att säkra verksamhetens kvalitet kommer att finnas tillgängliga för alla medarbetare på Vetlanda kommuns intranät VINNA. Processkartläggningen bygger på en modell med utgångspunkter i ett länsövergripande samarbete inom regionförbundet.

8 Vård- och omsorgsförvaltningens ledning och medarbetare ska arbeta aktivt med att kartlägga verksamheternas olika processer och ta fram de rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten bedrivs med god kvalitet. Processer finns på olika nivåer. Strävan i arbetet ska vara att göra så allmänna processbeskrivningar som möjligt och präglas av kundfokus. Organisationen kan ändras medan vård- och omsorgsförvaltningens uppdrag och ansvar finns kvar. Samverkan Arbetet med att säkerställa att processer och rutiner för samverkan är prioriterat. Patienter/kunder med hälso- och sjukvårdsinsatser har ofta behov av insatser från olika vårdnivåer, det vill säga slutenvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Utifrån patientens/kundens behov sker samverkan mellan huvudmännen. En samverkansgrupp bestående av verksamhetschefer från samtliga vårdcentraler i kommunen, MAS och funktionschef för hälso- och sjukvården träffas fyra gånger per år och vid behov. Samverkansavtal gällande läkarmedverkan finns upprättat. Funktionschef för myndighetskontoret, MAS och SAS har regelbundet samverkansmöten med externa utförare. Vård- och omsorgsförvaltningen samverkar regelmässigt med övriga kommunala förvaltningar och kommunala bolag kring kvalitetsfrågor. Samverkansavtal finns med FoUrum, Regionförbundet i Jönköpings län, för utveckling av kvalitet inom socialtjänsten i länet.

9 Handläggning och dokumentation Processen för myndighetsutövning är central i vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetsarbete. Den enskildes rättssäkerhet och medverkan är grundläggande i hela processen från ansökan, via utredning, till beslut och genomförande av insatser. På nationell nivå, men även på regional nivå pågår ett arbete med att utveckla en standardiserad modell ÄBIC (Äldres behov i centrum). I Jönköpings län kallas det för IBIC (Individens Behov i Centrum). Modellen utgår från kundens behov. Dokumentation följer strukturen i världshälsoorganisationen WHO ICF -klassifikation. Den är ett verktyg för ett gemensamt språk för dokumentation om kundens hälsorelaterade tillstånd, aktivitet och delaktighet. Handläggning av dokumentation följs kontinuerligt upp inom egenkontrollen. En dokumenthanteringsplan finns upprättad för att tydliggöra hur dokumentationen ska hanteras. Personal- och kompetensförsörjning En väl fungerande och systematisk personal- och kompetensförsörjning är en viktig del i vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetsarbete. Kommunens komptensanalys för respektive befattning ska användas vid rekrytering. De enskilda medarbetarna är en viktig tillgång i arbetet med att kvalitetssäkra verksamheten. Varje medarbetare ska ha en individuell kompetensutvecklingsplan. Relevant och individanpassad introduktion ska ges till nyanställda medarbetare samt till dem som varit lediga under längre tid. Medarbetare inom vård och omsorg ska arbeta för att vara en lärande organisation där goda exempel ska tas tillvara. Goda resultat som ger en bättre kvalitet för kund ska uppmärksammas och belönas Systematiskt förbättringsarbete Vård- och omsorgsförvaltningen arbetar utifrån Vetlanda kommuns generella kvalitetsarbete med ständiga förbättringar. Kvalitetsmedvetenhet hos alla medarbetare ska genomsyra allt arbete inom vård- och omsorgsförvaltningen. Riskanalys Verksamheter ska identifiera, analysera och bedöma risker för kunder på individ- och gruppnivå, utföra särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten samt utföra systematiskt arbetsmiljöarbete.

10 Utredning av avvikelser En avvikelse är ett samlingsbegrepp för risk, tillbud och negativ händelse. Avvikelser rapporteras till medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, när det gäller hälsooch sjukvård. Händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska rapporteras till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria och i vissa fall till Läkemedelsverket. Avvikelser rapporteras till social ansvarig samordnare, SAS, när det gäller Socialtjänstlagen och Lagen om stöd och service. Händelse som innebär ett misstänkt missförhållande eller missförhållande för kund ska rapporteras enligt lex Sarah. Om det är ett allvarligt missförhållande ska anmälan lämnas till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Social avvikelse allmän och social avvikelse kost rapporteras till SAS. När avvikelser från det som är beslutat eller planerat i kundens genomförandeplan inträffar, ska berörd personal i samråd med sin områdeschef göra en avvikelserapportering. Det kan vara allmän avvikelse eller kostavvikelse i formulär på VINNA. Exempel på sociala avvikelser är händelser kopplade till verksamhetens organisation, metoder, rutiner, bemanning och kompetens. Det kan vara glömd insats, att man inte har läst en daganteckning eller missat åtgärda larm. För kostrapporten kan det exempelvis vara förväxlad kost, försenad kost. Avvikelserapporter sammanställs årligen och redovisas i förvaltningens kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse.

11 Utredning av synpunkter och klagomål Utarbetade rutiner för hantering av synpunkter och klagomål från medborgare och kunder finns i verksamheten och hanteras i kommunens gemensamma system Synpunkt Vetlanda. Synpunkter och klagomål ska besvaras skyndsamt. Bekräftelse skickas, av registrator, ut på att synpunkten är mottagen och med besked om ansvarig handläggare inom två arbetsdagar. Inom tio arbetsdagar ska ett svar ha lämnats från ansvarig handläggare. Vård och omsorgschef, funktionschefer och områdeschefer är ansvariga att utreda och besvara synpunkter och klagomål som inkommer till förvaltningen. Synpunkter och klagomål följs upp både på förvaltningsnivå per kvartal och redovisas i vård- och omsorgsförvaltningen och för kommunen totalt årligen. Egenkontroll/internkontroll Egenkontroll görs genom Kvalitetsuppföljning vård omsorg ett antal verksamhetsspecifika frågeställningar skickas via enkätsystem till respektive chef två gånger per år. Utskick enkät december Rapport vård- och omsorgsnämnden i september Analys enkät januari-februari Analys enkät juni-augusti Rapport vårdomsorgsnämnden i april Utskick enkät maj För vård- och omsorgsförvaltningen upprättas också årligen en internkontrollplan. Planen innehåller uppgifter om vem som ansvarar för respektive område och hur riktlinjer har följts. Uppföljning på individnivå görs genom den årliga nationella brukarundersökningen för äldre och med förvaltningens framtagna kundkort. Förvaltningen följer även upp aktuella servicedeklarationer.

12 Förutom ovanstående sker uppföljning, mätningar och analyser utifrån fastställda mål och nyckeltal på förvaltningsnivå och funktionsnivå. Som underlag används resultat från det lokala uppföljningssystemet Kvalitet Uppföljning Vård och Omsorg. Socialstyrelsens Öppna jämförelser för äldre och funktionshindrade, nationella brukarundersökningar för äldre och andra nationella mått och nyckeltal ska användas. Som jämförelsekommuner används länets kommuner. Årliga länsrapporter för Öppna jämförelser görs inom Regionförbundet FoUrum. Till KKIK (kommunens kvalitet i korthet), redovisas årligen uppgifter som också ger en vägledning för hur kommunens kvalitet förhåller sig till riket och andra kommuner. Här redovisas inga mått för kommunal hälso- och sjukvård. Nationella kvalitetsregister Vård- och omsorgsförvaltningen arbetar med nationella kvalitetsregister enligt framtagna rutiner. Exempel på register är: Senior alert (Nationellt register för riskbedömning av fall, nutrition, trycksår och munhälsa) BPSD (Beteende och Psykiska Symtom vid Demens) Svenska palliativregistret Dokumentation av kvalitetsarbete För att kunna bedöma om verksamheten uppfyller kraven för god kvalitet krävs metoder för analys, uppföljning och utvärdering samt en systematisk dokumentation av detta arbete. Dokumentationen ska göras fortlöpande i verksamheten men ska varje år sammanställas i en kvalitetsberättelse enligt SOSFS 2011:9 och patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelsen är en del av det ledningssystemet som vårdgivaren är skyldig att inrätta enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). För vård- och omsorgsförvaltningen ansvarar medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, för att upprätta en årlig patientsäkerhetsberättelse. Berättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår. Vårdgivaren ska beskriva vad verksamheten har gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården, och för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Vårdgivaren ska också tala om hur och när man ska fullfölja de åtgärder som man inte kunnat göra omedelbart. Berättelsen ska innehålla en beskrivning av vilka resultat vårdgivaren har uppnått i sitt patientsäkerhetsarbete. Exempel på resultat kan vara att antalet fallskador eller vårdrelaterade infektioner.

13 Kvalitetsberättelse Socialt ansvarig samordnare, SAS, ansvarar för att en samlad kvalitetsberättelse görs årligen för vård- och omsorgsförvaltningens olika verksamheter. Kvalitetsberättelsen ska ha en så hög detaljeringsgrad att det går att bedöma hur systematiskt och fortlöpande kvalitetsarbetet har bedrivits. Av kvalitetsberättelse ska också framgå vilka utvecklingsområden för kommande år som kan tänkas bli aktuella utifrån uppnådda resultat. Verksamhetsberättelse Kvalitet Uppföljning Vård och Omsorg och Socialstyrelsens årliga kommun- och enhetsundersökning (Öppna jämförelse) används som underlag för respektive utförares årliga verksamhetsberättelse. Vetlanda kommuns samlade IT-system för uppföljning IT-stödet ska framöver användas i alla verksamheter inom kommunen för analys och uppföljning. Målet är att användningen av stödet ska underlätta för chefer och medarbetare, att redovisa, följa upp mål och analysera resultat, utfall och aktiviteter/åtgärder för sin verksamhet. Referenser Patientsäkerhetslag 2010:659 Socialtjänstlagen, 2001:453 SOSFS 2005:28, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd enligt lex Maria SOSFS 2011:5, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah SOSFS 2011:9, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsen, (2013), Handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah Socialstyrelsen, (2012), Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Vetlanda kommun personalpolitiskt program, http://vetlanda.se/download/18.1d9538811428d489bfc360c/1386510536409/personal politiskt+program+broschyr.pdf.pdf http://www.socialstyrelsen.se/publikationer/2012/2012-6-53 http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2011-9