Kvinnlig urininkontinens Utredning och behandling i primärvården Fatima Taheri-Johansson Kvinnokliniken Värnamo 2013
Definition Enligt ICS: Ofrivilligt urinläckage, att inte nå toaletten i tid Varningstiden,dvs tiden mellan första trängning och det ögonblick då blåsan absolut måste tömmas skall vara så lång att toaletten kan nås.
Statistik 200 miljoner i världen (1998) 500,00 pat i Sverige 274000 kvinnor, 93000 män använder hjälpmedel i Sverige
Ålder 20 år 3-5 % 40 år 10% 80 år 25% 1/10 av kvinnor i Sverige drabbas av UI.
Socioekonomiska effekten 14% av kvinnor med UI är hindrade av att träffa andra människor 10 % klarar inte att handla 19% kan inte motionera eller idrotta Endast 6 % sökte hjälp för sina besvär! Kostnader år 2000 var 2-4 miljarder/år Inkontineshjälpmedelkostnad 10 ggr >läkemedelskostnader
Olika former UI Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens Balndinkontinens Overflow inkontinens Nocturnal enures Kontinuerlig inkontinens koital inkontinens Insensible inkontinens
Utfyllnadsfas trängning signaler Inhibitor signaler överaktvblåsa sympatisk stressinkontinens somatisk
Voidingfas urinretention overflow inkontinens Kontraktion detrusor Relaxering av sfinkter+bäckenbotten
Ansträngningsurininkontinens SUI Ofrivilligt läckage av urin vid hastig ökning av intraabdominella trycket som vid ansträngning, hosta, nysning, skratt. Etiologi: försvagning av ligament och muskler runt urinröret leder till dålig slutning av urinröret vid ökat buktryck. Försvagningen är sekundär till skador i samband med förlossningen eller åldrandet. Ärftlighet. Vanligaste formen hos yngre och medelålder kvinnor
Trängningsinkontinens UUI (urgency urinary incontinence) Ofrivilligt läckage av urin i samband eller omedelbart åtföljt av trängning Temporär vs kronisk Vanligt hos kvinnor med stigande åldern och hos män är det vanligaste formen av UI.
Trängningsinkontinens Etiology Temporär : infektioner, patologi i urinblåsa konkrement, tumör Kronisk: Överaktiv blåsa, neurologiska sjukdomar som MS, Parkinson, stroke, DM, demens, diskbråck,ryggskador, fistlar
Blandinkontinens Mixed Urinary Incontinene, MUI Symptom på både ansträngnings och trängningsinkontinens Vanligaste formen hos äldre kvinnor
Overflow inkontinens
Terminology Frekvency: Ökat antal miktion Nocturi: nattliga vattenkastningar Urgency: Plötsligt kraftig trängning som är svårt att avleda Polyuri : ökad urinmängd 40ml/kg (3 l/d) Överaktiv blåsa(oab): Urinträngningar oftast tillsammans med ökad miktionsfrekvens och nocturi, med eller utan trängningsinkontinens.
Frågor som ska besvaras vid utredning Temporärt eller långvarigt? Vilken typ av urininkontinens Urininkontinens eller trängningar är isolerad symtom eller är (del ) symptom av andra tillstånd ex UVI, tumör, konkrement, urin retention, neurologiska sjukdomar, fistlar osv Behöv av vidare remittering till gyn eller urolog kan behandling initieras i primärvården
Utredning Basal utredning av urininkontinens är standardiserat och ska utföras via primärvården 1)anamnes, miktionanamnes, graviditeter,tidigare operationer, aktuell medicinering. 2) Buk och gyn us (atrofi, prolaps, resistens) 3)urinprov, u-sticka, ev urin odling, resurin 4)miktionlistor,blöjväggstest
utredning Mer avancerad urininkontinesutredning: Utvidgag gyn undersökning Ultraljud cystoscopi, alt stresstest urodynamik
Utredning Inkontinens ssk Anamnes Information om anatomi, etiologi Lämna miktionanamnes, miktionslista, Vätskelista,blöjväggstest U-sticka, ev u-odling Residualurin med bladderscan Information om olika behandlingsmöjligheter Information, och utlämning av hjälpmedel
Utredning& beh urininkontinens SSK uppföljningskontroll Sammanställning och genomgång av miktionlistor,vätskelista Utprovning, beställning av hjälpmedel Påbörja behandling enligt nedan
Behandlig hos inkontinenssköterska BBT Blåsträning Toaletträning Justera vätskeintag Kostråd Utprovning av hjälpmedel ( skydd, kontinensbåg) Optimera omgivningsfaktorer ( förflyttning till toa)
Utredning& behandling urininkontinens (läkare) Utvärdera miktion, vätskelista, formulär Anamnes och status, buk palp, pat funktionsförmåga,gyn us, lokal neurologiskt stauts. Ev medicin justering: diuretika, sedativa, SSRI, diabetes reglering, obstipation beh.kronisk hosta. Viktreduktion Ställningstagande till läkemedelsbeh( lokal östrogen,antikolinergika, Betmiga,Minirrin). Remiss för BBT, blåsträning Uppflöljning av effekten Ställningstagande till remiss till gynekolog eller urolog.
Diagnossättning Ansträngningsinkontinens Trängning med eller utan inkontinens Blandinkontinens Neurogen Overflow inkontinens
Bedömning av miktionlista Dygnsmängd urin 1000-2000 ml Antal miktioner 4-8 Max volym 400-500 ml Medelvolym 250-300 ml Nocturi 0-2 Vid trängningsinkontines, överaktivblåsa: Ökad frekvens,låg miktionsvolym Ansträngningsinkontinens : normal miktionslista Ökad vätskeintag, diuretika : ökad frekvens, samt ökad-normal miktionsvolym Nocturi: överaktivblåsa, ödem, Hjärtsvikt,minskad ADH.
Behandling Ansträngningsinkontinens Konservativ Bäckenbottenträning hos sjukgymnast, utvärdering efter 3 månader. Inkontinensring eller båge. Viktreduktion Lokal östrogenbeh hos postmenopausala kvinnor Medicinskjustering för KOL,obstipation
Behandling Ansträngningsinkontinens Konservativ Kirurgisk Intravaginal slyngplastik TVT( tensionfree vaginal tape), TVT-O,TOT Kolposuspension Transuretral injektioner av bulkmedel
Behandling överaktivblåsa Konservativ Genomgång av miktionslistan, vätskekarens ffa till kvällen Bäckenbottenträning Blåsträning. Hjälper pat att successivt öka miktionsintervallen och därmed blåscapacitet Toalettassistans med regelbundna rutiner for kognitiv handikappade patienter. Lokal östrogenbeh, Farmakologisk beh.
Behandling överaktivblåsa Farmakologisk behandling Antikolinergika: hämmar blåskontraktioner genom blocering av kolinerga nervsystemet till detrusor. Biverkningar som muntorrhet, obstipation är vanliga. Tolterodine,Fesoterodine,solifenacine Beta-3 adrenrgic receptor stimulerare ( Betmiga): relaxerar detrusor muskel. Tabl 50mgx1 Kombinationsbeh antikolinergika samt B-3 stimulerare.
Antimuskarin biverkningar
Överaktivblåsa forts beh Elektrostimulering: aktiverar reflexmekanismer med hämmande effekt på blåsan. Elektroder placeras i vagina och/eller anus. Beh hos uroterapeut. Apparaten för hemmabruk. TENS: transkutan elektrostimulering av nervbanor utgående från S2-S3 (Båda metoder kontraindicerat vid graviditet och pacemaker ) Akupunktur: kontraindicerat vid graviditet,ökad blödningsbenägenhet,infektionskänslighet, hjärtklaffop, kronisk urinsjd, HIV,hepatit. Sacral nerv modulering
Beh trängningsinkontinens Botox Botulinumtoxin injiceras i trigonum (i 10-30 ställen)vilket blockerar acetylkolinreceptorer i detrusor och resulterar i muskelpares. Effekten sitter i 4-6 månader. Patienten kan drabbas av urinretention, därför skulle informerats och tränat självtappning innan botox behandling.
Beh trängningsinkontinens Kirurgisk Rekonstruktiv kriurgi
Beh trängningsinkontinens Optimering, justering av behandling av övriga sjukdomar hos pat Diabetes Hjärtsvikt, venösinsufficiens ger nykturi Hem miljöanpassning för rörelsehandikapp Toalettträning för pat med nedsatt blåsfyllnadkänsla Obstipation förvärrar urininkontinens Rökning, kroniskhosta
Beh nykturi Vid reducerad blåskapacitet vätskekarens påkvällen Vid överaktivblåsa antikolinergika Nattlig polyuri: Minirin (desmopressin), risk för hyponatremi, kontroll s-na. Hos äldre med hjärtsvikt, ödemabsorption, diuretika ;justering av mediciner.
Beh blandinkontinens Utredning enligt riktlinjer för ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens. Pat behandlas i förstahand för trängningsinkontinens med blåsträning,bbt, ev antikolinergika Utvärdering efter 3 månader för ställningstagande till operativ åtgärd av ansträngningskomponenten.
Remissen Anamnes, symptom Preliminär diagnos Längd och vikt, BMI Miktionlistor, formulär, blöjväggstest Genomförda behandlingar och resultat Aktuella mediciner Övriga sjukdomar/ mediciner av betydelse för inkontinens.
Fall beskrivning Lotta 55 år Tidigare frisk 2 normala förlossningar Läcker urin vid hosta, nysning sedan sista partus Undviker motionera, dansa eller leka med barnbarn pga urin läckaget
Fallbeskrivning Ingrid 61 år Tidiagre frisk Sedan flera år urinläckage som blivit mer besvärlig Läckerurin när hon blir kissnödig utan närhet till toa Trängningar vid situationer som rinnande vatten, när hon kommer hem sätter nyckeln i dörren Kissa ofta dagtid, också 2-3 ggr/ natt Undviker sociala aktiviteter pga urinläckage
residualurin Hos yngre friska < 50 ml Hos äldre mer 60 år < 150-200 ml Volymen ställs i relation till blåsan max kapacitet. Felvärde om pat kissar på uppmaning,utan att ha behov att tömma blåsan. spänd, stressad.